KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT SARAF RS PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANGPERIODE 27 APRIL 2015 30 MEI 2015Nama Mahasiswa: Diporapdwijoyo SinoputroTanda Tangan: NIM: 112014333Dokter Pembimbing: dr. Endang Kustiowati, Sp.S (K), MSiMed

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. AHUmur: 50 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan : MenikahPendidikan : SMKPekerjaan: SwastaAlamat: Jl. Wonodri Baru No.44 RT 3/2No CM: 036893Perawatan: Rawat Jalan

DAFTAR MASALAHNoMasalah aktifTanggalNoMasalah tidak aktifTanggal

1.Lower Back Pain17-6-20151.Gastritis17-6-2015

2.Hipertensi17-6-2015

3.Ischialgia17-6-2015

SUBJEKTIF

1) AnamnesisDilakukan secara autoanamnesis pada hari Minggu, 21 Juni 2015 WIB2) Keluhan UtamaNyeri pinggang yang menjalar ke kaki kanan3) Riwayat Penyakit SekarangPasien mengaku merasakan rasa sakit yang menjalar dari pinggang ke sepanjang kaki kanan. Pasienberkata bahwa dia mengetahui bahwa dirinya terkena saraf kejepit sejak dulu. Pasien mengaku pernah dioperasi 2 kali pada tahun 2003 dan 2006. Pada kedua operasi tersebut rasa sakit yang dirasakan pasien menghilang sama sekali, namun kadang pasien merasa kesemutan. Pada tanggal 28 Maret, pasien merasakan rasa sakit yang dirasa tidak tertahankan sehingga pasien datang ke IGD dan dirawat inap selama 10 hari. Setelah pulang dari rawat inap, pasien mengaku rasa sakit yang dirasakannya sudah jauh berkurang. 4) Riwayat Penyakit DahuluHipertensi grade 1, Diabetes Mellitus (-), Sakit Jantung (-) 5) Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (-), Diabetes Mellitus (+), Sakit jantung (-), kelainan pembekuan darah (-)6) Riwayat Sosial, ekonomi, pribadiPasien merupakan seorang pegawai dengan seorang istri dan 2 orang anak. Pasien mengaku kondisi ekonominya cukup untuk menghidupi anak dan istrinya. Hubungan sosial pasien dengan keluarga dan lingkungannya baik. Pasien juga mengaku keadaan rumahnya cukup bersih dan lapang untuk ditinggali 4 orang. Kebersihan rumah dan diri pasien juga baik.OBJEKTIF

1) Status presens Keadaan umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tekanan darah: 140/90 Nadi: 90 kali/ menit Pernapasan : 20 kali/ menit Suhu: 36,7 oC Kepala: Normocephal, simetris Leher: Simetris, tidak teraba pembesaran KGB Dada: bentuk dada normal, simetris, vesikuler, tidak ada bunyi patologis Jantung: Bunyi jantung 1 dan 2 murni regular, murmur (-), gallop (-) Perut: bentuk perut membuncit, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

2) Status Psikis Cara berpikir: realistic, sesuai umur Tingkah laku: pasien sadar Ingatan: baik Kecerdasan: sesuai tingkat pendidikan

3) Status neurologikusa. Kepala Bentuk: Normosefali Nyeri tekan: (-) Simetris: (+)b. Leher Sikap: Simetris Pergerakan: bebas Kaku kuduk: (-)c. Urat Saraf Kepala

N I (Olfaktorius) Subjektif : baikObjektif ( teh, kopi, vanilla dan tembakau ): tidak dilakukan

N II (Optikus)KananKiriTajam penglihatantidak dilakukan Tidak dilakukanPengenalan warnatidak ada kelainantidak ada kelainanLapang pandangtidak ada kelainantidak ada kelainanFundus okulitidak dilakukantidak dilakukan N III (Okulomotorius)KananKiriKelopak mataTerbukaTerbukaGerakan mata:Superiortidak ada kelainantidak ada kelainanInferiortidak ada kelainantidak ada kelainanMedialtidak ada kelainantidak ada kelainanEndoftalmustidak ada tidak ada Eksoftalmustidak ada tidak ada Pupil:Diameter pupil3 mm3 mmBentukbulatbulatRefeleks terhadap sinarLangsung++Tidak langsung ++Strabismus--Nistagmus--Reflex konversitidak dilakukantidak dilakukanRefleks konsesuiltidak dilakukantidak dilakukanMelihat kembar- -

N IV (trochlearis)Pergerakan matatidak dilakukantidak dilakukanStrabisumus--Diplpopia--

N V ( Trigeminus)KananKiriMembuka muluttidak ada kelainantidak ada kelainanMengunyahtidak ada kelainantidak ada kelainanMenggigittidak ada kelainantidak ada kelainanSensibilitastidak dilakukantidak dilakukanRefleks korneatidak dilakukantidak dilakukanRefleks masettertidak dilakukantidak dilakukanMengunyahtidak ada kelainantidak ada kelainan

N VI ( abdusens )KananKiriGerak mata lateraltidak ada kelainantidak ada kelainanStrabismus--Diplopia--

N VII ( Fasialis)KananKiriMengerutkan dahitidak ada kelainantidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainantidak ada kelainanMemperlihatkan gigitidak ada kelainantidak ada kelainanBersiultidak ada kelainantidak ada kelainanPerasaan lidah bagian mukatidak dilakukantidak dilakukan

N VIII ( Vestibulokoklearis )KananKiriMendengar suara berisiktidak dilakukantidak dilakukanDetik arloji tidak dilakukantidak dilakukanWebbertidak dilakukantidak dilakukanRinnetidak dilakukantidak dilakukan

N IX ( Glosofaringeus )KananKiriPerasaan bagian lidah belakangtidak dilakukantidak dilakukanSensibilitastidak dilakukantidak dilakukanPharynxtidak dilakukantidak dilakukanRefleks muntahtidak dilakukantidak dilakukanTersedaktidak dilakukantidak dilakukan N X ( Vagus )KananKiriArkus faringtidak ada kelainantidak ada kelainanBicaratidak ada kelainantidak ada kelainanMenelantidak ada kelainantidak ada kelainan

N XI ( Asesorius )KananKiriMengangkat bahutidak ada kelainantidak ada kelainanMemalingkan kepalatidak ada kelainantidak ada kelainan

N XII ( Hipoglosus )KananKiriPergerakan lidahtidak ada kelainantidak ada kelainanTremor lidah tidak ada kelainantidak ada kelainanArtikulasibaik, tidak ada kelainanbaik, tidak ada kelainan

Badan dan Anggota Gerak Badan

MotorikRespirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisDuduk: dapat dilakukanBentuk columna vertebralis: NormalPergerakan columna vertebralis: sedikit berkurang SensibilitasKananKiriTaktilBaikBaikNyeriBaikBaikThermitidak dilakukantidak dilakukanDiskriminasitidak dilakukantidak dilakukanLokalisasibaikbaik

RefleksRefleks kulit perut atas: tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah: tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah: tidak dilakukanRefleks kremaster: tidak dilakukan

Anggota gerak atas

MotorikKananKiriPergerakanBebasBebasKekuatan5,5,55,5,5TonusnormotonusnormotonusAtrofitidak adatidak ada

SensibilitasKananKiriTaktilbaikbaikNyeribaikbaikThermitidak dilakukantidak dilakukanDiskriminasitidak dilakukantidak dilakukanLokalisasibaikbaik RefleksKananKiriBiceps++++Triceps++++Brachioradiolis++++

Anggota gerak bawah

MotorikKananKiriPergerakanbaikterbatasKekuatan5,5,55,5,5TonusNormotonusNormotonusAtrofitidak adatidak ada

SensibilitasKananKiri Taktil BaikbaikNyeriBertambah baikThermitidak dilakukantidak dilakukanDiskriminasitidak dilakukantidak dilakukanLokalisasibaikbaik

RefleksKananKiriPatella++++Achilles++++Babinski( - )( - )Tes Chaddoux( - ) ( - )Tes Laseque( + )( - )Tes Bragard( + )( - )Tes Patrick( - )( - )Tes Anti-Patrick( - )( - )

Alat Vegetativea. Miksi: baikb. Defekasi: baik

4) Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium:* TerlampirPemeriksaan MRI (2006):** Terlampir

RINGKASAN

1. SubjektifPasien datang untuk kontrol mengenai rasa sakit yang menjalar dari pinggang ke kaki kanannya.Pasien memiliki riwayat operasi penyakit HNP sebanyak 2 kali, yakni pada tahun 2003 dan 2006. Setelah operasi pasien merasa baik-baik saja meski kadang ada rasa kesemutan pada kakinya. Pada tanggal 28 Maret 2015 tiba-tiba pasien merasakan rasa sakit yang luar biasa sehingga pasien memutuskan untuk datang ke IGD dan dirawat inap.

2. Objektif Keadaan umum: Tampak sakit ringan Kesadaran: compos mentis Tekanan darah: 140/90 Nadi: 90 kali/ menit Pernapasan : 20 kali/ menit Suhu: 36,7 oC Kekuatan dan gerakan pada anggota gerak bagian atas baik dan bawah kanan baik, anggota gerak bawah kanan ada terbatasnya gerakan karena rasa sakit.

3. AssesmentDiagnosis Klinis: Ischialgia dextraDiagnosis Topis:Radiks medulla spinalis setinggi L5-S1Diagnosis Etiologi: Hernia Nucleus Pulposus

4. Planning

a. Medika Mentosa Analgetik: Parasetamol 500 mg 3x/hari NSAID: Celecoxib 200 mg 2x/hari

b. Non Medika Mentosa Tirah baring Edukasi gaya hidup ( bekerja secara ergonomic, turunkan berat badan berlebih, olahraga berenang) Penggunaan lumbal korset Fisioterapi

PROGNOSISAd vitam: ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA----DEFENISIHernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.1,2

PATOFISIOLOGIFaktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya HNP :21. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus ( gel ) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.2 Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nyeri yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal ( mekanis, termal, kimiawi ). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.3Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.2,3

ETIOLOGIHernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2-4 Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat Riwayat trauma Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama. Sering membungkuk. Posisi tubuh saat berjalan Proses degeneratif ( usia 30-50 tahun ). Struktur tulang belakang. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus ( gel ) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.

FAKTOR RESIKOFaktor risiko yang tidak dapat dirubah :2-41. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi1. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita1. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :2-41. Pekerjaan dan aktivitasDuduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.3. MerokokNikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.5. Batuk lama dan berulang

GEJALA KLINISManifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.5Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia ( nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus ). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar ( A beta ) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.5Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :4,5 Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella ( KPR ) dan achilles ( APR ). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Pemeriksaan penunjang1-51. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi ( EMG )Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi1. Somato Sensoric Evoked Potential ( SSEP )Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati1. MyelogramBerguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer.1. MRI tulang belakangBermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.1. Pemeriksaan RadiologiFoto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.1. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP1. Pemeriksaan Laboratorium klinik1. Pemeriksaan lain, misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block ( melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana ).

TERAPIPada prinsipnya penanganan HNP dapat mencakup :2-41. MedikamentosaPemberian obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.2. Penanganan operatifTindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeriberat/intractable/menetap/ progresif. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif takberhasil. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologikdan radiologi.3. Rehabilitasi Medika. High frequency current ( HFC CFM)Arus kontinu elektromagnetik ( CEM ) berfrekuensi 27 MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : Mempercepat resolusi inflamasi kronik Mengurangi nyeri Mengurangi spasme Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrousb. Traksi MekanikTraksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi Peregangan terhadap diskus intervertebralis Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh4. PembedahanMerupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

Pencegahan3,4 Latihan Punggung Setiap Hari1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial, dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.2. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah3. Peganglah benda dekat perut dan dada4. Tekukkan lagi kaki saat menurunkan benda5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat bantu ( seperti ganjalan/bantalan kaki ) jika memang diperlukan.3. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik tidak teregang.5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.

PROGNOSISDengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motorisbiasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia lanjut,pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan takpasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Daripenelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.2-4

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta P. Neurologi klinis dasar edisi 4, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat; 1999. 87-95.2. Sidharta P. Sakit Neuromuskuler dalam praktek umum. Jakarta: PT Dian Rakyat. 182-2123. Nuarta B. Kapita selekta kedokteran: ilmu penyakit saraf edisi 3, jilid kedua, cetakan ke enam. Jakarta:Media Aesculapius; 2004. 54-594. Purwanto ET. Hernia nucleus pulposus. Jakarta: Perdosi5. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT Dian Rakyat; 2005. 197-215

Lampiran *

Lampiran

21