case report hnp
DESCRIPTION
fhnpTRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngadiluwih, Matesih
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Supir Truk
Agama : Islam
No. RM : 3526xx
Tanggal masuk RS : 8 Desember 2015
II. Anamnesis
Didapatkan secara (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Nyeri pada daerah pinggul menjalar sampai ke paha dan
kaki kiri.
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri
pada daerah pinggul yang menjalar sampai ke kaki kiri. Keluhan nyeri
sudah dirasakan sejak satu bulan ini, lalu pasien berobat ke poliklinik
saaraf dua kali namun belum ada perbaikan. Keluhan nyeri pinggang
menjalar hingga ke kaki kiri memberat sejak satu minggu SMRS. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
bertambah berat terutama jika pasien dari posisi duduk yang lama. Pada
saat berbaring, pasien masih mampu untuk mengangkat kaki kanannya
namun terasa sakit di kaki kirinya. Nyeri pada daerah pinggul bertambah
jika kaki kiri digerakkan, nyeri terasa berkurang jika berbaring. Kaki kiri
pasien kadang terasa kesemutan dan tidak bisa diangkat terlalu tinggi.
1
Tidak didapatkan gangguan sensibilitas pada kaki pasien. Nyeri lebih
terasa terutama jika pasien batuk, bersin dan mengejan.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak
mengeluhkan adanya mual, muntah, nyeri dada, nyeri perut, penurunan
berat badan, nyeri hebat pada malam hari, demam, batuk, pilek, keringat
berlebih, berdebar-debar gemetar, kejang,dan kelemahan anggota gerak.
Pasien mengaku buang air kecil dan buang air besar lancar.
Pasien merupakan seorang supir truk pengangkut pasir dari solo-
jogja-magelang-solo dalam sehari menurut pasien bisa menyetir selama
8-12 jam. Dan kadang pasien juga membantu menggangkut pasir
kedalam bak truknya.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : diakui, satu bulan terakhir dan
kambuh-kambuhan
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asam urat tinggi :disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat cidera : disangkal
Riwayat mengangkat beban berat : diakui
Riwayat duduk lama : diakui
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
d. Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai supir truk, riwayat sering duduk
lama, sehari bisa duduk 8-12 jam/hari. Riwayat merokok disangkal.
2
III. Anamnesis Sistem
a. Sistem Serebrospinal : penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),
pusing (-), kejang (-)
b. Sistem Kardiovaskuler : pucat (-), akral hangat (+),kebiruan (-),
nyeri dada (-)
c. Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk berdahak(-), pilek (-),
napascupinghidung (-)
d. Sistem Gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (-), muntah (-),
makan/minum tersedak(-), buang air besar
lancar (+)
e. Sistem Musculoskeletal : kesemutan (+) kadang pada kaki kirinya,
kelemahan anggotagerak (-/-),
otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), nyeri
pada daerah pinggul sampai kaki kiri (+).
f. Sistem Integumental : warna kulit sawo matang, ruam (-), gatal (-)
g. Sistem Urogenital : buang air kecil lancar (+)
IV. Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 47 tahun, dirawat inap di RSUD Karanganyar
dengan keluhan nyeri radikuler pada regio gluteus sampai ekstremitas inferior
sinistra sejak beberapa satu bulan ini, sehari sebelum masuk rumah sakit
pasien pasien mengeluhkan nyeri yang tak tertahankan dan susah untuk
dibuat berjalan. Nyeri bertambah jika kaki kiri digerakkan. Pada saat
berbaring, pasien mampu mengangkat kaki kiri namun terasa sakit.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa, kambuh kambuhan sejak ± 1
minggu terakhir. Didapatkan riwayat sering duduk dalam waktu yang lama
dan mengangkat beban berat..
V. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
3
Keadaan Umum : cukup, compos mentis
BB : 60 kg
TB : I60
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Tekanan darah : 130/80mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Kepala : normocephal, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), reflekcahaya (+/+), pupil bulat isokor
3mm/3mm
Leher :bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thoraks :
Cor Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra,
kuat angkat (+)
Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris
Fremitus normal
Gerak dada simetris
Fremitus normal
4
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen :
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan
dada, tidak ada sikatrik
Auskultasi Peristaltik (+) normal
Palpasi Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi Timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen
Ekstremitas :
Superior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Superior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Inferior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Inferior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
b. Status Psikis
Cara berpikir : baik
Orientasi : baik
Perasaan hati : normal
Tingkah laku : normoaktif
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik
c. Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis
VAS : 8
GCS : 15 (E4V5M6)
1. Kepala
- Bentuk : normocephal
5
- Simetri : simetris
2. Leher
- Sikap : normal
- Pergerakan : bebas
- Kaku kuduk : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Bentuk vertebra : normal
- Bising karotis : (-/-)
- Bising subklavia : (-/-)
VI. Meningeal Sign
a. Kaku kuduk : (-)
b. Brudzinski I : (-)
c. Brudzinski II : (-)
d. Brudzinski III : (-)
e. Brudzinski IV : (-)
f. Kernig : (-)
VII. Nervus Cranialis
a. Nervus I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Subyektif N N
Dengan Bahan N N
b. Nervus II (Optikus)
Kanan Kiri
Daya penglihatan 6/60 6/60
Pengenalan warna N N
Medan penglihatan N N
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
6
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri / vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Nervus III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Diplopia (-) (-)
Strabismus divergen (-) (-)
Gerak mata
(atas, medial, bawah)
N N
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat, isokor,
batas licin
bulat, isokor,
batas licin
Reflek cahaya direct (+) (+)
Reflek cahaya indirect (+) (+)
Reflek akomodatif N N
d. Nervus IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral bawah N N
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
e. Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Menggigit (+) (+)
Membuka mulut N N
Sensibilitas muka (+) (+)
Reflek kornea (+) (+)
Reflek bersin (+) (+)
7
Reflek maseter (-) (-)
Trismus (-) (-)
f. Nervus VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerak mata lateral N N
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
g. Nervus VII (Facialis)
Kanan Kiri
Kerutan dahi (+) (+)
Kedipan mata (+) (+)
Lipatan naso-labial (+) (+)
Sudut mulut (+) (+)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengerutkan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Meringis (+) (+)
Mengembangkan pipi (+) (+)
Tiks fasial (-) (-)
Lakrimasi N N
Bersiul (+) (+)
Daya kecap lidah 2/3 depan N N
Tanda Covstek (-) (-)
h. Nervus VIII (Akustikus)
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik N N
Mendengar detik arloji N N
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
i. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi
Arkus faring Uvula di tengah
Daya kecap lidah 1/3 belakang N
Reflek muntah (+)
Tersedak (-)
Sengau (-)
j. Nervus X (Vagus)
Interpretasi
Arkus faring Uvula di tengah
Nadi N
Bersuara (+)
Gangguan menelan (-)
k. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan Kiri
Memalingkan kepala (+) (+)
Sikap bahu N (simetris) N ( simetris)
Mengangkat bahu (+) (+)
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
l. Nervus XII (Hipoglossus)
Interpretasi
Sikap lidah N
Artikulasi N
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah N
9
Kekuatan lidah N
Trofi otot lidah N
Fasikulasi lidah N
VIII. Pemeriksaan Motorik
a. Badan
Interpretasi
Trofi otot punggung N
Nyeri membungkukkan badan (+)
Kolumna vertebralis Dalam batas normal
Trofi otot dada Eutrofi
Palpasi dinding perut Supel, distensi (-),nyeri tekan (-)
Gerakan Terbatas
Reflek dinding perut N
b. Anggota Gerak Atas
Interpretasi
Drop hand (-/-)
Pitcher hand (-/-)
Warna kulit Sawo matang
Claw hand (-/-)
Kontraktur (-/-)
Lengan Atas Lengan Bawah Tangan
Gerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas Bebas/Bebas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
10
Nyeri N/N N/N N/N
Taktil N/N N/N N/N
Termis N/N N/N N/N
Diskriminasi N/N N/N N/N
Posisi N/N N/N N/N
Biceps Triceps Radius
Reflek fisiologis (+) (+) (+)
Perluasan reflek (-/-) (-/-) (-/-)
Reflek silang (-/-) (-/-) (-/-)
Reflek patologis
Hoffman : (-/-)
Tromner : (-/-)
c. Anggota Gerak bawah
Interpretasi
Drop foot (-/-)
Palpasi (edema) (-/-)
Kontraktur (-/-)
Warna kulit Sawo matang
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Gerakan Terbatas karena
nyeri
Terbatas karena
nyeri
Bebas/Bebas
Kekuatan 5/5 5/5 5/5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Nyeri N/N N/N N/N
Taktil N/N N/N N/N
Termis N/N N/N N/N
11
Diskriminasi N/N N/N N/N
Posisi N/N N/N N/N
Patella Achilles
Reflek fisiologik (+) (+)
Perluasan reflek (-) (-)
Reflek silang (-) (-)
Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Kanan Kiri
Tes Valsava (+) (+)
Tes Laseque (+) (+)
Tes Nafzigger (+) (+)
Tes O’Connel (+) (+)
Tes Patrick (+) (+)
Tes Kontra patrick (+) (+)
Tes Gaenslen Tidak dilakukan
IX. Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan
- Cara berjalan :tidak valid dinilai karena pasien tidak
mampu berdiri
- Tes Romberg :tidak valid dinilai karena pasien tidak
mampu berdiri
- Diadokokinesis : normal
12
- Ataksia : (-)
- Dismetri : (-)
- Nistagmus :(-)
Gerakan Abnormal :
- Tremor (-)
- Atetosis (-)
Fungsi Otonom
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Keringat berlebihan : (-)
- Berdebar-debar : (-)
X. Pemeriksaan Kolumna Vertebralis
Inspeksi : Bentuk dalam batas normal, tidak didapatkan deformitas vertebra
(lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-))
Palpasi : Tidak terdapat kelainan bentuk, krepitasi, nyeri tekan (+)
Perkusi : Nyeri ketuk (+) vertebra L4 – L5
XI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
8 Desember 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,1 (L) 14,00 – 18,00 g/dl
Hematokrit 38,4 (L) 42,00 – 52,00 %
Leukosit 6,15 5-10 103/ ul
Trombosit 138 L 150-300 103/ ul
Eritrosit 4,39 L 4,50 – 5,50 103/ ul
MPV 9,0 6,5 – 12,00 fL
PDW 16,2 9,0 – 17,0
INDEX
13
MCV 87,5 82,0 – 92,0 fL
MCH 29,8 27,0 – 31,0 Pg
MCHC 34,1 32,0 – 37,0 g/dl
HITUNG JENIS
Limfosit% 27,9 25,0 – 40,0 %
Monosit% 2,9 (L) 3,0 – 9,0 %
Eosinofil% 3,8 0,5 – 5,0 %
Basofil% 0,5 0,0 – 1,0 %
Gran% 64,9 50,0 – 70,0 %
GULA DARAH
Glukosa Darah
Sewaktu
105 70-150 mg/dl
Foto Rontgen
14
Kesan : Multiple spur corpus Vertebro Lumbal 4-5
Susp. HNP Vertebro Lumbal 4- Lumbal 5
XII. Usulan Pemeriksaan
MRI
XIII. Resume Pemeriksaan
a. Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
b. Tekanan darah pasien : 140/90 mmHg
c. VAS : 8
d. Meningeal sign : (-)
e. N. Cranialis : dalam batas normal
f. Gerakan badan : terbatas karena nyeri
g. Gerakan anggota gerak inferior
Kanan Kiri
Bebas Terbatas karena nyeri
h. Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5
i. Trofi
Kanan Kiri
Atas Eutrofi Eutrofi
Bawah Eutrofi Eutrofi
j. Tonus
Kanan Kiri
Atas N N
Bawah N N
15
k. Klonus
Kanan Kiri
(-) (-)
l. Reflek Fisiologis
Kanan Kiri
Atas (+) (+)
Bawah (+) ()
m. Reflek Patologis
Kanan Kiri
Atas (-) (-)
Bawah (-) (-)
n. Tes provokasi nyeri
Kanan Kiri
Tes Valsava (+) (+)
Tes Laseque (+) (+)
Tes Nafzigger (+) (+)
Tes O’Connel (+) (+)
Tes Patrick (+) (+)
Tes Kontra patrick (+) (+)
Tes Gaenslen Tidak dilakukan
o. Fungsi Vegetatif : dalam batas normal
p. Sensibilitas
16
- Sensibilitas ekstremitas superior : dalam batas normal*
- Sensibilitas ekstremitas inferior : dalam batas normal*
XIV. Diagnosis Akhir
a. Diagnosis Klinik
- Nyeri radikuler dari regio gluteus sampai ektremitas inferior sinistra
b. Diagnosis Topis
- Dermatom Radiks L4-L5
c. Diagnosis Etiologi
- Low Back Pain + Ischialgia ekstremitas inferior sinistra
- Penyempitan foramen intervertebralis L4-L5
XV. Diagnosis Banding
a. Hernia Nukleus Pulposus
b. Spondilitis
XVI. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum
- Observasi keluhan utama
- Berbaring diatas ranjang yang tidak terlalu lunak atau keras
- Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak
- Hindari aktifitas yang memberat nyeri
b. Penatalaksanaan Khusus
1. Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Inj ketorolac 1 amp/12jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj Sohobian 1 amp/24 jam drip
Alprazolam 0-0-1
Pregabalin 75 mg 2x1
2. Non-Medikamentosa
17
a) Tirah baring
b) Fisioterapi : stretching dan strengthening otot-otot pinggang,
tungkai dan abomen
c) Pemakaian korset pinggang
XVII. PROGNOSIS
- Death :ad bonam
- Disease :dubia ad bonam
- Disability :dubia ad bonam
- Discomfort :dubia ad bonam
- Dissatisfaction :dubia ad bonam
FOLLOW UP
18
8 Desember 2015
Subjek : pasien mengeluh nyeri pada daerah pinggul sampai ke paha kiri
bawah bagian belakang sejak satu bulan ini. kadang-kadang kaki
kiri disertai dengan rasa kesemutan. Nyeri dirasakan terus
terusan, bertambah saat bergerak. Pasien tidak dapat berjalan
karena nyeri, namun masih dapat mengangkat kaki dalam posisi
berbaring. Sudah pernah berobat namun belum ada perbaikan.
Keluhan lain nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat pada
malam hari (-), penurunan berat badan (-), kelemahan gerak
anggota badan (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-), demam
(-), pusing (-), cengeng (-) makan/minum (+/+), bab/bak (+/+),
riwayat cidera (-), riwayat keluhan serupa (+), riwayat
mengangkat beban berat (+), riwayat kebiasaan duduk lama (+).
Objek : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis
Vital sign TD 140/90, N 68, RR 20, S 36.50C
Status Generalisata
Kepala ca (-/-), si (-/-)
Leher PKGB (-), JVP dbn
Cor BJ I-II murni regular
Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)
Abdomen dbn
Ekstremitas dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
VAS : 8
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kiri : Patrick (+), Kontra
patrick (+), Laseque (+)
19
Kekuatan otot R. fisiologis R patologis
Tonus Klonus Trofi
eutrofi
eutrofi
eutrofi Eutrofi
Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai
ekstremitas inferior sinistra
Dx Topic : dermatom radiks L4-L5
Dx Etiologi : LBP+Ischialgia
Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5
Susp HNP
Planning : Infus RL 20 tpm
Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip
`Inj Ketorolac 1 ampul/812jam
`Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
`Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Pregabalin 50 mg 2x1 (kapsul ulang)
`RoLumbosakral
20
555 555
555 555
+ +
+ ↓
- -
- -
N n
N n
- -
- -
N n
N n
FOLLOW UP (DPH 2)
9 Desember 2015
Subjek : pasien mengeluh masih terasa nyeri sedikit pada daerah pinggul
sampai ke paha kiri bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan
belum berkurang, belum berani untuk berjalan dan duduk.
Keluhan lain pusing (-) , tidak dapat tidur (+) nyeri dada (-),
nyeri perut (-), nyeri hebat pada malam hari (-), penurunan berat
badan (-), kelemahan gerak anggota badan (-), mual (-), muntah
(-), kesemutan (-), demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak
(+/+).
Objek : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis
Vital sign TD 130/90, N 64, RR 22, S 36.30C
Status Generalisata
Kepala ca (-/-), si (-/-)
Leher PKGB (-), JVP dbn
Cor BJ I-II murni regular
Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)
Abdomen dbn
Ekstremitas dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
VAS : 7
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra
patrick (+), Laseque (+)
21
Kekuatan otot R. fisiologis R patologis
eutrofi
eutrofi
eutrofi eutrofi
Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai
ekstremitas inferior dextra dan sinistra
Dx Topic : dermatom radiks L4-L5
Dx Etiologi : LBP+Ischialgia
Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5
HNP
Planning : Infus RL 20 tpm
Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip
Inj ketorolac 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Pregabalin 50 mg 2x1 (kapsul ulang)
22
555 555
555 555
+ +
+ ↓
- -
- -
N N
N N
- -
- -
N N
N N
FOLLOW UP (DPH 3)
10 Desember 2015
Subjek : pasien mengeluh masih terasa nyeri sedikit pada daerah pinggul
sampai ke paha kanan bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan
berkurang, belum berani untuk berjalan.Keluhan lain pusing (-)
dancengeng (-), susah tidur (+) nyeri dada (-), nyeri perut (-),
nyeri hebat pada malam hari (-), penurunan berat badan (-),
kelemahan gerak anggota badan (-), mual (-), muntah (-),
kesemutan (-), demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak (+/+),
Objek : Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 110/70, N 80, RR 20, S 36.50C
Status Generalisata
Kepala ca (-/-), si (-/-)
Leher PKGB (-), JVP dbn
Cor BJ I-II murni regular
Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)
Abdomen dbn
Ekstremitas dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
VAS : 5
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra
patrick (+), Laseque (+)
Kekuatan otot R. fisiologis R patologis
23
555 555
555 555
+ +
+ ↓
- -
- -
eutrofi
eutrofi
eutrofi eutrofi
Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai
ekstremitas inferior dextra dan sinistra
Dx Topic : dermatom radiks L4-L5
Dx Etiologi : Ischialgia e.c HNP
Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5
Planning : Infus RL 20 tpm
Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip
Inj Ketorolac 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Alprazolam 0,5mg 0-0-1
PGB 75 mg 2x1
Fisioterapi
24
N N
N N
- -
- -
N n
N N
FOLLOW UP
11 Desember 2015
Subjek : pasien mengeluh nyeri sedikit berkurang pada daerah pinggul
sampai ke paha kiri bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan
berkurang, sudah berani untuk berjalan.. Keluhan lain pusing (-),
sudah dapat tidur, nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat
pada malam hari (-), penurunan berat badan (-), kelemahan
gerak anggota badan (-), mual (+), muntah (+), kesemutan (-),
demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak (+/+)
Objek : Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 120/80, N 78, RR 20, S 360C
Status Generalisata
Kepala ca (-/-), si (-/-)
Leher PKGB (-), JVP dbn
Cor BJ I-II murni regular
Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)
Abdomen dbn
Ekstremitas dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
VAS : 4
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra
patrick (+), Laseque (+)
Kekuatan otot R. fisiologis R patologis
25
eutrofi
eutrofi
eutrofi eutrofi
Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai
ekstremitas inferior sinistra
Dx Topic : dermatom radiks L4-L5
Dx Etiologi : LBP+Ischialgia
Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5
Planning : Infus RL 20 tpm
Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip
Inj Ketorolac 1 ampul/12 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
PGB 75mg 2x1
Fisioterapi
Hasil Ro keluar konsul Sp. O
Jawaban konsultasi = OA Lumbal + HNP
FOLLOW UP
12 Desember 2015
26
555 555
555 555
+ +
+ ↓
- -
- -
n N
n N
- -
- -
N n
N N
Subjek : pasien sudah merasa enakan ketimbang kemarin. Nyeri yang
timbul tidak sesering kemarin, sudah berani dibuat jalan.
Keluhan lain pusing (-) dancengeng (-), tidak dapat tidur (+)
nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat pada malam hari (-),
penurunan berat badan (-), kelemahan gerak anggota badan (-),
mual (-), muntah (-), kesemutan (-), demam (-),makan/minum
(+/+), bab/bak (+/+), riwayat cidera (-), riwayat keluhan serupa
(+), riwayat mengangkat beban berat (+), menstruasi (-).
Objek : Keadaan umum baik, compos mentis
Vital sign TD 190/120, N 64, RR 22, S 36.30C
Status Generalisata
Kepala ca (-/-), si (-/-)
Leher PKGB (-), JVP dbn
Cor BJ I-II murni regular
Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)
Abdomen dbn
Ekstremitas dbn
Status Neurologis
GCS (E4V5M6)
VAS : 3
Kaku kuduk (-/-)
Rx meningeal (-/-)
N. Cranialis dbn
Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra
patrick (+), Laseque (+)
Kekuatan otot R. fisiologis R patologis
27
555 555
555 555
+ +
+ ↓
- -
- -
eutrofi
eutrofi
eutrofi eutrofi
Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai
ekstremitas inferior dextra dan sinistra
Dx Topic : dermatom radiks L4-L5
Dx Etiologi : LBP+Ischialgia
Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5
Hipertensi
Planning : Infus RL 20 tpm
Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip
Inj Dexketoprofen 1 ampul/8 jam
Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
Captopil 25 mg 2x1
Gabapentin 150 mg 2x1
Clobazam 10 mg 0-0-1
Hidroklortiazid 1-0-0
Sucralfat Syrup 3xC1
Korset Pinggang
Fisioterapi
28
n N
n N
- -
- -
N n
N N
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah
suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam
kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang
diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus
yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal
dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung)
yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.
B. ANATOMI
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam
kejut (shock absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
· Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga
pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini
29
2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara
progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai
berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi
kurang elastic.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Gambar1. Herniated disc
30
C. ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :
1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3 Sering membungkuk.
4 Posisi tubuh saat berjalan.
5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6 Struktur tulang belakang.
7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.
D. EPIDEMIOLOGI
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja
tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia
lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.
E. PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
31
(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat
cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala
ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan
maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke
arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus
terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna
spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus
menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam
bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat
herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2
dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis
tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
32
Gambar 2. Patofisiologi HNP
F. KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus
33
pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada
satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa
sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.
2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.
Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4
dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.
3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan
schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat
thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh
dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama
.
34
G. MANIFESTASI KLINIS
Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah
lutut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk
akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang
dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
Tes laseque
Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.
Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.
Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup
90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang
jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan
pemeriksaan fisik saja.
35
Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam
bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah
iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu
untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.
Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :
1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks
Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :
1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang
sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3. Tes Lasegue
4. Tes Valsava
5. Tes Patrick
6. Tes Kontra Patrick
Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan
bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
36
b. Hernia servicalis
- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)
- Atrofi di daerah biceps dan triceps
- Refleks biceps yang menurun atau menghilang
- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.
c. Hernia thorakalis
- Nyeri radikal
- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis
- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
H. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
· Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
· Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
· Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah
· Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
37
· Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
· Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
· Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
· Batuk lama dan berulang
I. GAMBARAN RADIOLOGIS
Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur
formation” dan perkapuran dalam diskus.
Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang
biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.
J. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan
neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat
ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan
cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi
merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.
1. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri,
sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang
memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada
38
keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat
dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi
terjadinya herniasi.
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke
lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan
nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan
pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus
spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus
spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari
L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
39
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan
refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua
sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
3. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),
kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
4. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan
suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah
jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
40
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
K. DIAGNOSIS BANDING
1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein
tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.
L. TERAPI
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan
pembedahan.
Terapi konservatif untuk HNP meliputi:
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang
dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
41
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
Medikamentosa
· Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan
tersendiri atau kombinasi).
· NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat
COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).
· Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat
(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).
· Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi
3. Terapi fisik
4. Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan
korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
5. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
6. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
7. Latihan
42
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon
sehingga aliran darah semakin meningkat.
8. Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan
untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari
posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan
posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan
fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke
dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini
dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.
9. Latihan penguatan
· Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
· Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
· Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai
dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada
lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
· Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung
menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
· Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot
hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada
anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi
43
duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung
kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
· Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
· Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan
selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang
baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal
ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.
Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.
Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
44
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk
sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.
b. Terapi Operatif
Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah
defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
· Defisit neurologik memburuk.
· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
· Paresis otot tungkai bawah.
· Terapi Konservatif gagal
1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral
2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis
spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,
mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan
radiks
3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra
4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang
digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan
peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi
kekambuhan.
45
Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :
a. Hernia Lumbosacralis
Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan
dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10
Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat
b.Hernia Servicalis
Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat
beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian
kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.
Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang
rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.
M. KOMPLIKASI
1) Kelemahan dan atrofi otot
2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
3) Kehilangan kontrol otot sphinter
4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan
5) Perdarahan
6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal
N. PROGNOSIS
46
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan
yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat
menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.
KESIMPULAN
Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu
keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh
menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan
kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga
menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh
perubahan degeneratif pada proses penuaan.
HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis,
dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda,
tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah
ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai
bawah lutut.
Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis
umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa
pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT
Scan, mielogram, elektromiografi
BAB III
47
ANALISIS KASUS
1. Apakah diagnosis pasien tersebut sudah benar?
Pasien ini didiagnosa ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus L5-S1 berdasarkan
anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Definisi : Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
Gambar4. Nervus ischiadicus
Diagnosis
48
Diagnosis kerja ke arah ischialgia dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-
tanda klinis ischialgia. Untuk mengkonfirmasi diagnosis dan penyebab ischialgia dapat
dilakukan rontgen vertebrae thorakolumbal AP dan lateral.
Pada pasien ini didapatkan:
Anamnesis
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri pinggang bawah yang menjalar ke
telapak kaki sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan makin sering
dirasakan serta memberat dalam 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah
berat terutama jika pasien duduk lama dan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring
sehingga pasien tidak kuat untuk berdiri. Nyeri tidak menjalar ke pinggang atas.
Kelemahan badan maupun lengan dan tungkai (-), gangguan buang air kecil (-) buang air
besar (+). Kesemutan atau rasa baal pada anggota gerak dan punggung bagian bawah(+)
pada betis hingga telapak kaki kiri. Nyeri kepala berulang dan muntah (-).
Nyeri masih sering dirasakan terus menerus, terutama jika pengaruh obat habis. Pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga, ketika masih muda pasien sering bergantian
dengan suami untuk menyetir truk antar kota dan antar provinsi . Satu tahun yang lalu
pasien mengeluh nyeri pinggang ketika mengangkat tabung gas 12 kg dan terdengar suara
“krek”
Dari pemerikasaan fisik didapatkan
Lasegue : +/+
Kernig : +/+
Patrick : +/+
Kontrapatrick : +/+
Sensibilitas : hipoestesi pada sisi luar kaki kiri, punggung kaki kiri dan telapak kaki kiri
Reflek achiles -/-
Reflek patella -/-
49
Gambar 5. Dermatom
Pemerikasaan penunjang
Hasil MRI :
Spondiosis deformans vertebra lumbalis
Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah
posterior dan postero lateral kanan yang menekan canalis spinalis dan radix spinalis
kanan serta menyebabkan stenosis canalis di daerah tersebut
Disc bulging pada discus intervertebralis L4-L5 dengan peregangan ligamentum anular
yang masih utuh
Tarlov cyst a/r extradural radix spinalis segmen L5 kiri
50
2. Apakah tatalaksana pasien diatas sudah benar?
a. Pada pasien diatas dianjurkan untuk melakukan Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot
melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut
dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
b. Medikamentosa
Pada pasien diatas diberikan natrium diclofenak yang merupakan obat NSAID .
sebenarnya NSAID merupakan kontraindikasi diberikan pada penderita gastritis.
Namun pada pasien ini diberikan karena gejala gastritis tidak ditemukan dan untuk
meminimalisir efek samping dari pemakaian NSAID, maka pasien juga diberikan
omeprazol. Dapat juga diberikan sukralfat untuk melindungi serangan dari asam
lambung, peptin dan garam empedu. Vitamin diberikan untuk memelihara
kesehatan dan mencegah terjadinya kerusakan saraf
Apakah operasi perlu dilakukan?
Tujuan dilakukan operasi adalah untuk mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk
mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
· Defisit neurologik memburuk.
· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
· Paresis otot tungkai bawah.
51
· Terapi Konservatif gagal
Pasien direncanakan untuk Laminektomi guna mengangkat tumor dan lamina untuk
memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk
menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan
menghilangkan kompresi medula dan radiks. Operasi dilaksanakan karena terapi
konservatif yang sudah dilaksanakan selama 1 tahun gagal, dapat dilihat dari nyeri pada
pinggang ke bawah pasien yang tidak kunjung sembuh dan pasien sulit untuk berjalan.
Pasien juga memiliki riwayat muntah darah karena gastritis. Gastritis merupakan
kontraindikasi penggunaan NSAID , dikhawatirkan gastritis pada pasien semakin
memburuk. Sehingga operasi merupakan pilihan yang cocok untuk penatalaksanaan pada
pasien ini.
52
DAFTAR PUSTAKA
1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,
Mcgraw-Hill.
2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight
Edition, McGraw-Hill.
3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta
5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL
: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm
6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :
https://profreg.medscape.com/px/
8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed
Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-
nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htm
9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL
53
http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus
10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the
literature.http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degenerati
on.pdf
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Low Back Pain
a. Definisi
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung
bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering
disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang
lebih dari 6 bulan disebut kronik.
b. Low Back Pain menurut perjalanan klinik dibedakan menjadi dua yaitu :
1. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang
waktunyakurang dari 6 minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau
sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada
kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
54
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan
awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian
analgesic.
2. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri
yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang
klasik yang juga dapat dikaitkan LBP.
Klasifikasi tersebut adalah :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Neoplasma
4. Degenerasi
5. Kongenital
c. Low Back Pain menurut patofisiologinya :
1. Nyeri Pinggang Spesifik (Specific low back pain)
Gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang
spesifik, seperti hernia nuclei pulposi (HNP), infeksi, osteoporosis,
rheumatoid arthritis, fraktur, atau tumor. Dalam praktek klinis,
adanya bendera merah (red flag) merupakan indikasi adanya proses
patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf.
2. Nyeri Pinggang Non Spesifik (Non-specific low back pain)
Gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri
pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan
eklusi dari patologi spesifik.
d. Pembagian etiologi berdasarkan system anatomi:
1. LBP Viserogenik (organ abdomen)
55
Berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor
retroperitoneal, fibroid retrouteri.
2. LBP Verkulogenik (pembuluh darah)
Aneurisma di abdomen, penyakit vaskuler perifer, insufiensi
dari arteri glutea superior.
3. LBP Neuvogenik
Tumor yang letaknya ekstradural/intradural sering menyebabkan
low back pain karena menekan radik.
4. LBP Spondilogenik, berasal dari :
- Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolik dan
spondilolistesis)
- Sendi-sendi sakroiliaka
- Jaringan lunak (degenerasidiskus, apturdiskus, penjepitan akar
saraf akibat stenosis spinalis.
5. LBP Psikogenik
Disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan, maupun neurosis.
e. Faktor Risiko
Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat
badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang
berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal
lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang
meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita
tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun
kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.
f. Lokasi
Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah,
biasanya disertai penjalaran ke daerah lain, antara lain sakroiliaka,
koksigeus, pantat, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.
g. Manifestasi Klinis
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis.
56
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik.
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
4. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1
atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya
keterlibatan neurologis.
5. Gejala : nyeri yang menjalar ke lutut, tungkai, kaki, ataupun adanya
rasa baal di daerah nyeri.
6. Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik atau reflex.
h. Derajat Keparahan Low Back Pain
1. Red Flags
a. LBPdengan adanya cidera atau kondisi patologis yang berat
pada spine
b. Karakteristik : trauma fisik (jatuh atau kecelakaan)
c. Nyeri non mekanik, konstan, progresif
d. Nyeri abdominal
e. Nyeri torakal
f. Nyeri hebat pada malam hari
g. Riwayat kanker
h. Penurunan berat badan
i. Menggigil/demam
j. Flexi lumbal terbatas
k. Saddle anastesia
l. Inkontinensia urine
m. Resiko kondisi yang lebih berat adalah awitan pada usia<20
tahun atau >50 tahun.
2. Yellow Flags
a. Dengan keterlibatan neurologis
57
b. Nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki, atau rasa baal pada
daerah nyeri
c. Tanda iritasi radikuler
d. Gangguan motorik
e. Gangguan sensorik
f. Gangguan refleks
3. Green Flags
a. Nyeri pada lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran
b. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu tergantung
aktifitas fisik
c. Kondisi umum baik
i. Diagnosis
Anamnesis
1. Apakah terasa nyeri ?
2. Dimana terasa nyeri ?
3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
6. Adakah keluhan lain?
7. Apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.
Pemeriksaan neurologi meliputi test provokasi nyeri, reflek fisiologis,
reflek patologis, kekuatan otot, dan sensibilitas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP), lateral, dan
bila perlu oblique kanan dan kiri.Foto rontgen (plain photos) sering
terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor
58
spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
2. MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan
lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
3. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama
pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau
dengan alat fiksasi metal.
4. Elektromiografi (EMG)
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis
sindroma radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari
setelah onset defisit neurologis, dan dapat menunjukkan tentang
kelainan berupa radikulopati, fleksopati ataupun neuropati.
5. Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu
saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik
dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga
dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang
seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV
59
normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada
kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.
j. Pengobatan
1. Bed rest biasanya 1-3 hari, istirahat yang terlalu lama akan
menyebabkan kelemahan otot dan dapat meningkatkan kekakuan
otot yang dapat menimbulkan nyeri dan rasa tidak nyaman.
2. Fisioterapi, stretching dan strengthening otot-otot pinggang, tungkai
dan abomen sangat penting. Dapat dilakukan traksi pelvis, gentle
massage, therapy panas dan dingin, ultrasound, stimulasi elektrik
otot.
3. Pemberian obat-obat anti inflamasi (NSAID) dan relaksan otot. Bila
nyerinya berat dapat ditambah dengan analgetik.
4. Injeksi local kortikosteroid.
5. Pemberian muscle relaxan.
k. Edukasi
1. Pemakaian korset pinggang.
2. Larangan untuk :berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti
jongkok, membawa beban yang berat, duduk terlalu lama, tidur tanpa
menggunakanalas di permukaan yang keras atau menggunakan kasur
yang terlalu empuk.
l. Prognosis
Kebanyakan pasien akan membaik keadaannya kepada aktivitas
normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam
hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi
kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi.
60
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini didapatkan resume masalah sebagai berikut :
1. Nyeri pada daerah pinggul sampai ke paha kanan bawahdan kaki kiri
sehingga pasien tidak mampu berjalan.
2. Nyeri dirasakan terus-terusan, nyeri pada daerah pinggul bertambah jika
kedua kaki digerakkan.
3. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya beberapa bulan ini,
kambuh kambuhan.
4. Skor VAS saat awal masuk didapatkan 8, dan saat pulang menjadi 3.
5. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
6. Riwayat hipertensi, tanpa pengobatan rutin.
7. Gerakan badan dan anggota gerak bawah terbatas karena nyeri.
8. Test provokasi nyeri pada tungkai kanan dan kiri Laseque (+), Patrick (+),
Kontra Patrick (+).
9. Pada hasil rontgen lumbosakral didapatkan penyempitan foramen
intervertebra L4-L5.
Nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah
muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen
lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang
belakang, masalah diskus intervertebralis). Penyebab lainnya meliputi obesitas,
gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal, dan
masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan
muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan
lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas.
Berdasarkan anamnesis didapatkan beberapa faktor risiko yang dapat
menimbulkan gangguan musculoskeletal pada pasien ini, antara lain
adalah :riwayat cedera, riwayat pekerjaan pernah mengangkat beban berat dan
61
usia yang menua.Terdapat riwayat trauma 2 tahun yang lalu. Pada hasil rontgen
lumbosakral didapatkanpenyempitan foramen intervertebra L4-L5.
Hasil test provokasi yang positif pada tungkai kanan dan kiri dan keluhan
nyeri pada daerah pinggul yang menjalar sampai ke paha kanan bawah bagian
belakang dan kaki kiri menunjukkan adanya iritasi pada sesuai dermatom.
Usia tua (proses degenerasi)
(Penurunan kalsium, kekurangan vitamin D, gangguan fungsi hormon paratiroid
dan kalsitonin, kelemahan otot abdominal, masalah struktur)
Perubahan struktur diskus intervertebralis
Stress mekanik
Inflamasi dan penekanan pada akar saraf
Nyeri radikuler
Nyeriakan sembuh dalam 6minggu dengan tirah baring, pengurangan stress
dan relaksasi.Pasien dianjurkan untuk tidur dengan alas yang padat dan
menggunakan korset pinggang. Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi
nyeri dan spasme otot.
Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri.Relaksan otot danpenenang
digunakan untuk mengurangi spasme otot dan membuat pasien
62
rileks.Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan
mencegah timbulnya neurofibrosis.
Berdasarkan resume masalah diatas, didapatkan:
Dx Klinis : - nyeri radikuler dari regio gluteus sampai ekstremitas inferior
dextra dan sinistra
Dx Topic : - dermatom radiks L4 – L5
Dx Etiologi : - LBP + Ischialgiaekstremitas inferior
dextra dan sinistra
- Penyempitan foramen intervertebralis L4 – L5.
Dx Lain : - Hipertensi.
63
64
DAFTAR PUSTAKA
Bratton, Robert L., 2009.Assessment And Management Of Acute Low Back Pain.
The American Academy Of Family Physician
Dewanto G., Wita J.S., Budi R., Yuda T., 2009. Diagnosis dan Tata Laksana
Penyakit Saraf. Jakarta : EGC pp 98-105
Koes B.W., Van Tulder M.W., Thomas S., 2008.Clinical review: Diagnosis and
Treatment of Low Back Pain. BMJ
Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf Kapita Selekta Kedokteran Edisi
III Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius pp 54-59
Sidharta, Priguna., 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum Edisi III. Jakarta
: PT Dian Rakyat pp 203-205
Sinaki, M., 2007. Low Back Pain and Disorders of The Lumbar Spine. In :
Braddon R.L., editor. Physical Medicine and Rehabilitation 2ndEdition.
Philadelphia: W.B Saunders Company pp 57-65
65