case report hnp

93
BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama : Tn. M Umur : 52 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ngadiluwih, Matesih Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Supir Truk Agama : Islam No. RM : 3526xx Tanggal masuk RS : 8 Desember 2015 II. Anamnesis Didapatkan secara (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Nyeri pada daerah pinggul menjalar sampai ke paha dan kaki kiri. a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang di IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri pada daerah pinggul yang menjalar sampai ke kaki kiri. Keluhan nyeri sudah dirasakan sejak satu bulan ini, lalu pasien berobat ke poliklinik saaraf dua kali namun belum ada perbaikan. Keluhan nyeri pinggang menjalar hingga ke kaki kiri memberat sejak satu minggu 1

Upload: rahma-lionita

Post on 28-Jan-2016

122 views

Category:

Documents


16 download

DESCRIPTION

fhnp

TRANSCRIPT

Page 1: Case Report HNP

BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Ngadiluwih, Matesih

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Supir Truk

Agama : Islam

No. RM : 3526xx

Tanggal masuk RS : 8 Desember 2015

II. Anamnesis

Didapatkan secara (Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri pada daerah pinggul menjalar sampai ke paha dan

kaki kiri.

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang di IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri

pada daerah pinggul yang menjalar sampai ke kaki kiri. Keluhan nyeri

sudah dirasakan sejak satu bulan ini, lalu pasien berobat ke poliklinik

saaraf dua kali namun belum ada perbaikan. Keluhan nyeri pinggang

menjalar hingga ke kaki kiri memberat sejak satu minggu SMRS. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri

bertambah berat terutama jika pasien dari posisi duduk yang lama. Pada

saat berbaring, pasien masih mampu untuk mengangkat kaki kanannya

namun terasa sakit di kaki kirinya. Nyeri pada daerah pinggul bertambah

jika kaki kiri digerakkan, nyeri terasa berkurang jika berbaring. Kaki kiri

pasien kadang terasa kesemutan dan tidak bisa diangkat terlalu tinggi.

1

Page 2: Case Report HNP

Tidak didapatkan gangguan sensibilitas pada kaki pasien. Nyeri lebih

terasa terutama jika pasien batuk, bersin dan mengejan.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak

mengeluhkan adanya mual, muntah, nyeri dada, nyeri perut, penurunan

berat badan, nyeri hebat pada malam hari, demam, batuk, pilek, keringat

berlebih, berdebar-debar gemetar, kejang,dan kelemahan anggota gerak.

Pasien mengaku buang air kecil dan buang air besar lancar.

Pasien merupakan seorang supir truk pengangkut pasir dari solo-

jogja-magelang-solo dalam sehari menurut pasien bisa menyetir selama

8-12 jam. Dan kadang pasien juga membantu menggangkut pasir

kedalam bak truknya.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : diakui, satu bulan terakhir dan

kambuh-kambuhan

Riwayat hipertensi :disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat asam urat tinggi :disangkal

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat cidera : disangkal

Riwayat mengangkat beban berat : diakui

Riwayat duduk lama : diakui

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi :disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

d. Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien bekerja sebagai supir truk, riwayat sering duduk

lama, sehari bisa duduk 8-12 jam/hari. Riwayat merokok disangkal.

2

Page 3: Case Report HNP

III. Anamnesis Sistem

a. Sistem Serebrospinal : penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-),

pusing (-), kejang (-)

b. Sistem Kardiovaskuler : pucat (-), akral hangat (+),kebiruan (-),

nyeri dada (-)

c. Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk berdahak(-), pilek (-),

napascupinghidung (-)

d. Sistem Gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (-), muntah (-),

makan/minum tersedak(-), buang air besar

lancar (+)

e. Sistem Musculoskeletal : kesemutan (+) kadang pada kaki kirinya,

kelemahan anggotagerak (-/-),

otot mengecil (-), tungkai bengkak (-), nyeri

pada daerah pinggul sampai kaki kiri (+).

f. Sistem Integumental : warna kulit sawo matang, ruam (-), gatal (-)

g. Sistem Urogenital : buang air kecil lancar (+)

IV. Resume Anamnesis

Pasien laki-laki usia 47 tahun, dirawat inap di RSUD Karanganyar

dengan keluhan nyeri radikuler pada regio gluteus sampai ekstremitas inferior

sinistra sejak beberapa satu bulan ini, sehari sebelum masuk rumah sakit

pasien pasien mengeluhkan nyeri yang tak tertahankan dan susah untuk

dibuat berjalan. Nyeri bertambah jika kaki kiri digerakkan. Pada saat

berbaring, pasien mampu mengangkat kaki kiri namun terasa sakit.

Pasien pernah mengalami keluhan serupa, kambuh kambuhan sejak ± 1

minggu terakhir. Didapatkan riwayat sering duduk dalam waktu yang lama

dan mengangkat beban berat..

V. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

3

Page 4: Case Report HNP

Keadaan Umum : cukup, compos mentis

BB : 60 kg

TB : I60

Status Gizi : Cukup

Vital Sign

Tekanan darah : 130/80mmHg

Nadi : 68 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,50C

Kepala : normocephal, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema

palpebra (-/-), reflekcahaya (+/+), pupil bulat isokor

3mm/3mm

Leher :bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks :

Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra,

kuat angkat (+)

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra

Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetris

Fremitus normal

Gerak dada simetris

Fremitus normal

4

Page 5: Case Report HNP

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen :

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan permukaan

dada, tidak ada sikatrik

Auskultasi Peristaltik (+) normal

Palpasi Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi Timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen

Ekstremitas :

Superior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Superior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inferior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inferior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

b. Status Psikis

Cara berpikir : baik

Orientasi : baik

Perasaan hati : normal

Tingkah laku : normoaktif

Ingatan : baik

Kecerdasan : baik

c. Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis

VAS : 8

GCS : 15 (E4V5M6)

1. Kepala

- Bentuk : normocephal

5

Page 6: Case Report HNP

- Simetri : simetris

2. Leher

- Sikap : normal

- Pergerakan : bebas

- Kaku kuduk : tidak ada

- Nyeri tekan : tidak ada

- Bentuk vertebra : normal

- Bising karotis : (-/-)

- Bising subklavia : (-/-)

VI. Meningeal Sign

a. Kaku kuduk : (-)

b. Brudzinski I : (-)

c. Brudzinski II : (-)

d. Brudzinski III : (-)

e. Brudzinski IV : (-)

f. Kernig : (-)

VII. Nervus Cranialis

a. Nervus I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Subyektif N N

Dengan Bahan N N

b. Nervus II (Optikus)

Kanan Kiri

Daya penglihatan 6/60 6/60

Pengenalan warna N N

Medan penglihatan N N

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

Page 7: Case Report HNP

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arteri / vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Nervus III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)

Diplopia (-) (-)

Strabismus divergen (-) (-)

Gerak mata

(atas, medial, bawah)

N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat, isokor,

batas licin

bulat, isokor,

batas licin

Reflek cahaya direct (+) (+)

Reflek cahaya indirect (+) (+)

Reflek akomodatif N N

d. Nervus IV (Troklearis)

Kanan Kiri

Gerak mata ke lateral bawah N N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

e. Nervus V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Menggigit (+) (+)

Membuka mulut N N

Sensibilitas muka (+) (+)

Reflek kornea (+) (+)

Reflek bersin (+) (+)

7

Page 8: Case Report HNP

Reflek maseter (-) (-)

Trismus (-) (-)

f. Nervus VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerak mata lateral N N

Strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

g. Nervus VII (Facialis)

Kanan Kiri

Kerutan dahi (+) (+)

Kedipan mata (+) (+)

Lipatan naso-labial (+) (+)

Sudut mulut (+) (+)

Mengerutkan dahi (+) (+)

Mengerutkan alis (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Meringis (+) (+)

Mengembangkan pipi (+) (+)

Tiks fasial (-) (-)

Lakrimasi N N

Bersiul (+) (+)

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

Tanda Covstek (-) (-)

h. Nervus VIII (Akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar suara berbisik N N

Mendengar detik arloji N N

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8

Page 9: Case Report HNP

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. Nervus IX (Glossofaringeus)

Interpretasi

Arkus faring Uvula di tengah

Daya kecap lidah 1/3 belakang N

Reflek muntah (+)

Tersedak (-)

Sengau (-)

j. Nervus X (Vagus)

Interpretasi

Arkus faring Uvula di tengah

Nadi N

Bersuara (+)

Gangguan menelan (-)

k. Nervus XI (Aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala (+) (+)

Sikap bahu N (simetris) N ( simetris)

Mengangkat bahu (+) (+)

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

l. Nervus XII (Hipoglossus)

Interpretasi

Sikap lidah N

Artikulasi N

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah N

9

Page 10: Case Report HNP

Kekuatan lidah N

Trofi otot lidah N

Fasikulasi lidah N

VIII. Pemeriksaan Motorik

a. Badan

Interpretasi

Trofi otot punggung N

Nyeri membungkukkan badan (+)

Kolumna vertebralis Dalam batas normal

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-),nyeri tekan (-)

Gerakan Terbatas

Reflek dinding perut N

b. Anggota Gerak Atas

Interpretasi

Drop hand (-/-)

Pitcher hand (-/-)

Warna kulit Sawo matang

Claw hand (-/-)

Kontraktur (-/-)

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan

Gerakan Bebas/Bebas Bebas/Bebas Bebas/Bebas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

10

Page 11: Case Report HNP

Nyeri N/N N/N N/N

Taktil N/N N/N N/N

Termis N/N N/N N/N

Diskriminasi N/N N/N N/N

Posisi N/N N/N N/N

Biceps Triceps Radius

Reflek fisiologis (+) (+) (+)

Perluasan reflek (-/-) (-/-) (-/-)

Reflek silang (-/-) (-/-) (-/-)

Reflek patologis

Hoffman : (-/-)

Tromner : (-/-)

c. Anggota Gerak bawah

Interpretasi

Drop foot (-/-)

Palpasi (edema) (-/-)

Kontraktur (-/-)

Warna kulit Sawo matang

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

Gerakan Terbatas karena

nyeri

Terbatas karena

nyeri

Bebas/Bebas

Kekuatan 5/5 5/5 5/5

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Nyeri N/N N/N N/N

Taktil N/N N/N N/N

Termis N/N N/N N/N

11

Page 12: Case Report HNP

Diskriminasi N/N N/N N/N

Posisi N/N N/N N/N

Patella Achilles

Reflek fisiologik (+) (+)

Perluasan reflek (-) (-)

Reflek silang (-) (-)

Kanan Kiri

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Kanan Kiri

Tes Valsava (+) (+)

Tes Laseque (+) (+)

Tes Nafzigger (+) (+)

Tes O’Connel (+) (+)

Tes Patrick (+) (+)

Tes Kontra patrick (+) (+)

Tes Gaenslen Tidak dilakukan

IX. Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan

- Cara berjalan :tidak valid dinilai karena pasien tidak

mampu berdiri

- Tes Romberg :tidak valid dinilai karena pasien tidak

mampu berdiri

- Diadokokinesis : normal

12

Page 13: Case Report HNP

- Ataksia : (-)

- Dismetri : (-)

- Nistagmus :(-)

Gerakan Abnormal :

- Tremor (-)

- Atetosis (-)

Fungsi Otonom

- Miksi : Normal

- Defekasi : Normal

- Keringat berlebihan : (-)

- Berdebar-debar : (-)

X. Pemeriksaan Kolumna Vertebralis

Inspeksi : Bentuk dalam batas normal, tidak didapatkan deformitas vertebra

(lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-))

Palpasi : Tidak terdapat kelainan bentuk, krepitasi, nyeri tekan (+)

Perkusi : Nyeri ketuk (+) vertebra L4 – L5

XI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

8 Desember 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,1 (L) 14,00 – 18,00 g/dl

Hematokrit 38,4 (L) 42,00 – 52,00 %

Leukosit 6,15 5-10 103/ ul

Trombosit 138 L 150-300 103/ ul

Eritrosit 4,39 L 4,50 – 5,50 103/ ul

MPV 9,0 6,5 – 12,00 fL

PDW 16,2 9,0 – 17,0

INDEX

13

Page 14: Case Report HNP

MCV 87,5 82,0 – 92,0 fL

MCH 29,8 27,0 – 31,0 Pg

MCHC 34,1 32,0 – 37,0 g/dl

HITUNG JENIS

Limfosit% 27,9 25,0 – 40,0 %

Monosit% 2,9 (L) 3,0 – 9,0 %

Eosinofil% 3,8 0,5 – 5,0 %

Basofil% 0,5 0,0 – 1,0 %

Gran% 64,9 50,0 – 70,0 %

GULA DARAH

Glukosa Darah

Sewaktu

105 70-150 mg/dl

Foto Rontgen

14

Page 15: Case Report HNP

Kesan : Multiple spur corpus Vertebro Lumbal 4-5

Susp. HNP Vertebro Lumbal 4- Lumbal 5

XII. Usulan Pemeriksaan

MRI

XIII. Resume Pemeriksaan

a. Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

b. Tekanan darah pasien : 140/90 mmHg

c. VAS : 8

d. Meningeal sign : (-)

e. N. Cranialis : dalam batas normal

f. Gerakan badan : terbatas karena nyeri

g. Gerakan anggota gerak inferior

Kanan Kiri

Bebas Terbatas karena nyeri

h. Kekuatan Otot

Kanan Kiri

5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5

i. Trofi

Kanan Kiri

Atas Eutrofi Eutrofi

Bawah Eutrofi Eutrofi

j. Tonus

Kanan Kiri

Atas N N

Bawah N N

15

Page 16: Case Report HNP

k. Klonus

Kanan Kiri

(-) (-)

l. Reflek Fisiologis

Kanan Kiri

Atas (+) (+)

Bawah (+) ()

m. Reflek Patologis

Kanan Kiri

Atas (-) (-)

Bawah (-) (-)

n. Tes provokasi nyeri

Kanan Kiri

Tes Valsava (+) (+)

Tes Laseque (+) (+)

Tes Nafzigger (+) (+)

Tes O’Connel (+) (+)

Tes Patrick (+) (+)

Tes Kontra patrick (+) (+)

Tes Gaenslen Tidak dilakukan

o. Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

p. Sensibilitas

16

Page 17: Case Report HNP

- Sensibilitas ekstremitas superior : dalam batas normal*

- Sensibilitas ekstremitas inferior : dalam batas normal*

XIV. Diagnosis Akhir

a. Diagnosis Klinik

- Nyeri radikuler dari regio gluteus sampai ektremitas inferior sinistra

b. Diagnosis Topis

- Dermatom Radiks L4-L5

c. Diagnosis Etiologi

- Low Back Pain + Ischialgia ekstremitas inferior sinistra

- Penyempitan foramen intervertebralis L4-L5

XV. Diagnosis Banding

a. Hernia Nukleus Pulposus

b. Spondilitis

XVI. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan umum

- Observasi keluhan utama

- Berbaring diatas ranjang yang tidak terlalu lunak atau keras

- Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak

- Hindari aktifitas yang memberat nyeri

b. Penatalaksanaan Khusus

1. Medikamentosa

Infus RL 20 tpm

Inj ketorolac 1 amp/12jam

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Inj Sohobian 1 amp/24 jam drip

Alprazolam 0-0-1

Pregabalin 75 mg 2x1

2. Non-Medikamentosa

17

Page 18: Case Report HNP

a) Tirah baring

b) Fisioterapi : stretching dan strengthening otot-otot pinggang,

tungkai dan abomen

c) Pemakaian korset pinggang

XVII. PROGNOSIS

- Death :ad bonam

- Disease :dubia ad bonam

- Disability :dubia ad bonam

- Discomfort :dubia ad bonam

- Dissatisfaction :dubia ad bonam

FOLLOW UP

18

Page 19: Case Report HNP

8 Desember 2015

Subjek : pasien mengeluh nyeri pada daerah pinggul sampai ke paha kiri

bawah bagian belakang sejak satu bulan ini. kadang-kadang kaki

kiri disertai dengan rasa kesemutan. Nyeri dirasakan terus

terusan, bertambah saat bergerak. Pasien tidak dapat berjalan

karena nyeri, namun masih dapat mengangkat kaki dalam posisi

berbaring. Sudah pernah berobat namun belum ada perbaikan.

Keluhan lain nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat pada

malam hari (-), penurunan berat badan (-), kelemahan gerak

anggota badan (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-), demam

(-), pusing (-), cengeng (-) makan/minum (+/+), bab/bak (+/+),

riwayat cidera (-), riwayat keluhan serupa (+), riwayat

mengangkat beban berat (+), riwayat kebiasaan duduk lama (+).

Objek : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis

Vital sign TD 140/90, N 68, RR 20, S 36.50C

Status Generalisata

Kepala ca (-/-), si (-/-)

Leher PKGB (-), JVP dbn

Cor BJ I-II murni regular

Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)

Abdomen dbn

Ekstremitas dbn

Status Neurologis

GCS (E4V5M6)

VAS : 8

Kaku kuduk (-/-)

Rx meningeal (-/-)

N. Cranialis dbn

Test provokasi nyeri pada tungkai kiri : Patrick (+), Kontra

patrick (+), Laseque (+)

19

Page 20: Case Report HNP

Kekuatan otot R. fisiologis R patologis

Tonus Klonus Trofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi Eutrofi

Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai

ekstremitas inferior sinistra

Dx Topic : dermatom radiks L4-L5

Dx Etiologi : LBP+Ischialgia

Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5

Susp HNP

Planning : Infus RL 20 tpm

Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip

`Inj Ketorolac 1 ampul/812jam

`Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

`Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

Pregabalin 50 mg 2x1 (kapsul ulang)

`RoLumbosakral

20

555 555

555 555

+ +

+ ↓

- -

- -

N n

N n

- -

- -

N n

N n

Page 21: Case Report HNP

FOLLOW UP (DPH 2)

9 Desember 2015

Subjek : pasien mengeluh masih terasa nyeri sedikit pada daerah pinggul

sampai ke paha kiri bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan

belum berkurang, belum berani untuk berjalan dan duduk.

Keluhan lain pusing (-) , tidak dapat tidur (+) nyeri dada (-),

nyeri perut (-), nyeri hebat pada malam hari (-), penurunan berat

badan (-), kelemahan gerak anggota badan (-), mual (-), muntah

(-), kesemutan (-), demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak

(+/+).

Objek : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis

Vital sign TD 130/90, N 64, RR 22, S 36.30C

Status Generalisata

Kepala ca (-/-), si (-/-)

Leher PKGB (-), JVP dbn

Cor BJ I-II murni regular

Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)

Abdomen dbn

Ekstremitas dbn

Status Neurologis

GCS (E4V5M6)

VAS : 7

Kaku kuduk (-/-)

Rx meningeal (-/-)

N. Cranialis dbn

Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra

patrick (+), Laseque (+)

21

Page 22: Case Report HNP

Kekuatan otot R. fisiologis R patologis

eutrofi

eutrofi

eutrofi eutrofi

Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai

ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dx Topic : dermatom radiks L4-L5

Dx Etiologi : LBP+Ischialgia

Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5

HNP

Planning : Infus RL 20 tpm

Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip

Inj ketorolac 1 ampul/12 jam

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

Pregabalin 50 mg 2x1 (kapsul ulang)

22

555 555

555 555

+ +

+ ↓

- -

- -

N N

N N

- -

- -

N N

N N

Page 23: Case Report HNP

FOLLOW UP (DPH 3)

10 Desember 2015

Subjek : pasien mengeluh masih terasa nyeri sedikit pada daerah pinggul

sampai ke paha kanan bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan

berkurang, belum berani untuk berjalan.Keluhan lain pusing (-)

dancengeng (-), susah tidur (+) nyeri dada (-), nyeri perut (-),

nyeri hebat pada malam hari (-), penurunan berat badan (-),

kelemahan gerak anggota badan (-), mual (-), muntah (-),

kesemutan (-), demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak (+/+),

Objek : Keadaan umum baik, compos mentis

Vital sign TD 110/70, N 80, RR 20, S 36.50C

Status Generalisata

Kepala ca (-/-), si (-/-)

Leher PKGB (-), JVP dbn

Cor BJ I-II murni regular

Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)

Abdomen dbn

Ekstremitas dbn

Status Neurologis

GCS (E4V5M6)

VAS : 5

Kaku kuduk (-/-)

Rx meningeal (-/-)

N. Cranialis dbn

Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra

patrick (+), Laseque (+)

Kekuatan otot R. fisiologis R patologis

23

555 555

555 555

+ +

+ ↓

- -

- -

Page 24: Case Report HNP

eutrofi

eutrofi

eutrofi eutrofi

Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai

ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dx Topic : dermatom radiks L4-L5

Dx Etiologi : Ischialgia e.c HNP

Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5

Planning : Infus RL 20 tpm

Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip

Inj Ketorolac 1 ampul/12 jam

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Alprazolam 0,5mg 0-0-1

PGB 75 mg 2x1

Fisioterapi

24

N N

N N

- -

- -

N n

N N

Page 25: Case Report HNP

FOLLOW UP

11 Desember 2015

Subjek : pasien mengeluh nyeri sedikit berkurang pada daerah pinggul

sampai ke paha kiri bawah bagian belakang. Nyeri dirasakan

berkurang, sudah berani untuk berjalan.. Keluhan lain pusing (-),

sudah dapat tidur, nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat

pada malam hari (-), penurunan berat badan (-), kelemahan

gerak anggota badan (-), mual (+), muntah (+), kesemutan (-),

demam (-),makan/minum (+/+), bab/bak (+/+)

Objek : Keadaan umum baik, compos mentis

Vital sign TD 120/80, N 78, RR 20, S 360C

Status Generalisata

Kepala ca (-/-), si (-/-)

Leher PKGB (-), JVP dbn

Cor BJ I-II murni regular

Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)

Abdomen dbn

Ekstremitas dbn

Status Neurologis

GCS (E4V5M6)

VAS : 4

Kaku kuduk (-/-)

Rx meningeal (-/-)

N. Cranialis dbn

Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra

patrick (+), Laseque (+)

Kekuatan otot R. fisiologis R patologis

25

Page 26: Case Report HNP

eutrofi

eutrofi

eutrofi eutrofi

Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai

ekstremitas inferior sinistra

Dx Topic : dermatom radiks L4-L5

Dx Etiologi : LBP+Ischialgia

Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5

Planning : Infus RL 20 tpm

Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip

Inj Ketorolac 1 ampul/12 jam

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

PGB 75mg 2x1

Fisioterapi

Hasil Ro keluar konsul Sp. O

Jawaban konsultasi = OA Lumbal + HNP

FOLLOW UP

12 Desember 2015

26

555 555

555 555

+ +

+ ↓

- -

- -

n N

n N

- -

- -

N n

N N

Page 27: Case Report HNP

Subjek : pasien sudah merasa enakan ketimbang kemarin. Nyeri yang

timbul tidak sesering kemarin, sudah berani dibuat jalan.

Keluhan lain pusing (-) dancengeng (-), tidak dapat tidur (+)

nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri hebat pada malam hari (-),

penurunan berat badan (-), kelemahan gerak anggota badan (-),

mual (-), muntah (-), kesemutan (-), demam (-),makan/minum

(+/+), bab/bak (+/+), riwayat cidera (-), riwayat keluhan serupa

(+), riwayat mengangkat beban berat (+), menstruasi (-).

Objek : Keadaan umum baik, compos mentis

Vital sign TD 190/120, N 64, RR 22, S 36.30C

Status Generalisata

Kepala ca (-/-), si (-/-)

Leher PKGB (-), JVP dbn

Cor BJ I-II murni regular

Pulmo SDV (+/+) Rh (-/-) Wz (-/-)

Abdomen dbn

Ekstremitas dbn

Status Neurologis

GCS (E4V5M6)

VAS : 3

Kaku kuduk (-/-)

Rx meningeal (-/-)

N. Cranialis dbn

Test provokasi nyeri pada tungkai kanan : Patrick (+), Kontra

patrick (+), Laseque (+)

Kekuatan otot R. fisiologis R patologis

27

555 555

555 555

+ +

+ ↓

- -

- -

Page 28: Case Report HNP

eutrofi

eutrofi

eutrofi eutrofi

Assesment : Dx Klinis : nyeri radikuler dari regio gluteus sampai

ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dx Topic : dermatom radiks L4-L5

Dx Etiologi : LBP+Ischialgia

Penyempitan diskus intervertebralis L4-L5

Hipertensi

Planning : Infus RL 20 tpm

Inj.Sohobion 1 amp/24jam/drip

Inj Dexketoprofen 1 ampul/8 jam

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Captopil 25 mg 2x1

Gabapentin 150 mg 2x1

Clobazam 10 mg 0-0-1

Hidroklortiazid 1-0-0

Sucralfat Syrup 3xC1

Korset Pinggang

Fisioterapi

28

n N

n N

- -

- -

N n

N N

Page 29: Case Report HNP

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam

kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang

diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus

yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal

dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung)

yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

B. ANATOMI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam

kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

· Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga

pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga

mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini

29

Page 30: Case Report HNP

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat

higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi

kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi

L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.

Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Gambar1. Herniated disc

30

Page 31: Case Report HNP

C. ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1. Riwayat trauma

2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi

dalam waktu lama.

3 Sering membungkuk.

4 Posisi tubuh saat berjalan.

5 Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6 Struktur tulang belakang.

7 Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D. EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling

jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja

tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia

lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

E. PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam

diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang

menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma

31

Page 32: Case Report HNP

(jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat

cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala

ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan

maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke

arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus

terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna

spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus

menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam

bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat

herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2

dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis

tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

32

Page 33: Case Report HNP

Gambar 2. Patofisiologi HNP

F. KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi

fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah

kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus

33

Page 34: Case Report HNP

pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus

posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus

dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,

fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada

satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa

sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.

Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang

Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4

dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan

tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu

diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat

menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang

paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat

thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh

dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama

.

34

Page 35: Case Report HNP

G. MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah

lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan

tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk

akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi

yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

Tes laseque

Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup

90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang

jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan

pemeriksaan fisik saja.

35

Page 36: Case Report HNP

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam

bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah

iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu

untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang

sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2. Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3. Tes Lasegue

4. Tes Valsava

5. Tes Patrick

6. Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

36

Page 37: Case Report HNP

b. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

- Atrofi di daerah biceps dan triceps

- Refleks biceps yang menurun atau menghilang

- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

- Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

H. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

· Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

· Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

· Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

· Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

37

Page 38: Case Report HNP

· Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

· Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

· Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

· Batuk lama dan berulang

I. GAMBARAN RADIOLOGIS

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur

formation” dan perkapuran dalam diskus.

Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang

biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

J. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat

dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi

terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat

ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan

cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi

merupakan penilaian yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

1. Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri,

sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang

memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada

38

Page 39: Case Report HNP

keluarga penderita penyakit yang sama. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat

dan berulangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi

terjadinya herniasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila

ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke

lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan

nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu

keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan

pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus

spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus

spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang

lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari

L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

39

Page 40: Case Report HNP

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan

refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua

sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

3. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

4. Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan

suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah

jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan

suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

40

Page 41: Case Report HNP

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

K. DIAGNOSIS BANDING

1 Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang berprotein

tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2. Arthiritis

3. Anomali colum spinal.

L. TERAPI

a. Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik

pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan

pembedahan.

Terapi konservatif untuk HNP meliputi:

Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

41

Page 42: Case Report HNP

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

Medikamentosa

· Analgetik standar (parasetamol, kodein, dan dehidrokodein yang diberikan

tersendiri atau kombinasi).

· NSAID : penghambat COX-2 (ibuprofen, naproxen, diklofenak) dan penghambat

COX-2 (nabumeton, etodolak, dan meloxicam).

· Analgesic kuat : potensi sedang (meptazinol dan pentazosin), potensi kuat

(buprenorfin, dan tramadol), dan potensi sangat kuat (diamorfin dan morfin).

· Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi

3. Terapi fisik

4. Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan

korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

5. Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada

keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.

Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

6. Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

7. Latihan

42

Page 43: Case Report HNP

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan

jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon

sehingga aliran darah semakin meningkat.

8. Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan

untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari

posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan

posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan

fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke

dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini

dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

9. Latihan penguatan

· Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari

posisi berbaring.

· Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

· Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai

dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada

lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

· Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung

menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

· Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot

hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada

anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi

43

Page 44: Case Report HNP

duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung

kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

· Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali.

· Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan

selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang

baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal

ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur.

Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk.

Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

44

Page 45: Case Report HNP

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk

sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.

b. Terapi Operatif

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah

defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

· Defisit neurologik memburuk.

· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

· Paresis otot tungkai bawah.

· Terapi Konservatif gagal

1. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral

2. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis

spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis,

mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan

radiks

3. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra

4. Disektomi dengan peleburan : Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang

digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan

peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi

kekambuhan.

45

Page 46: Case Report HNP

Berdasar lokasi herniasi penatalaksanaan dapat dibedakan menjadi :

a. Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan

dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-angsur dinaikkan 10

Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik salisilat

b.Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung glisson, berat

beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian

kepala harus ditinggikan supaya traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada daerah yang

rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus selalu diperhatikan.

M. KOMPLIKASI

1) Kelemahan dan atrofi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan

6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

N. PROGNOSIS

46

Page 47: Case Report HNP

Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan

yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat

menyebabkan atrofi otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit.

KESIMPULAN

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu

keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan

kompresi pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga

menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh

perubahan degeneratif pada proses penuaan.

HNP dapat dibedakan menjadi 3 macam, yaitu hernia lumbosacralis, hernia thoracalis,

dan hernia cervicalis. Masing-masing hernia tersebut memiliki gejala yang berbeda-beda,

tergantung dari radix syaraf yang lesi. Namun, gejala yang paling sering adalah

ischialgia, nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar, berdenyut, dan menjalar sampai

bawah lutut.

Untuk penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis

umum, pemeriksaan neurologik, dan pemeriksaan penunjang. Adapun beberapa

pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan radiologi, MRI, CT

Scan, mielogram, elektromiografi

BAB III

47

Page 48: Case Report HNP

ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien tersebut sudah benar?

Pasien ini didiagnosa ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus L5-S1 berdasarkan

anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Definisi : Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Gambar4. Nervus ischiadicus

Diagnosis

48

Page 49: Case Report HNP

Diagnosis kerja ke arah ischialgia dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-

tanda klinis ischialgia. Untuk mengkonfirmasi diagnosis dan penyebab ischialgia dapat

dilakukan rontgen vertebrae thorakolumbal AP dan lateral.

Pada pasien ini didapatkan:

Anamnesis

Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan nyeri pinggang bawah yang menjalar ke

telapak kaki sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan makin sering

dirasakan serta memberat dalam 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bertambah

berat terutama jika pasien duduk lama dan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring

sehingga pasien tidak kuat untuk berdiri. Nyeri tidak menjalar ke pinggang atas.

Kelemahan badan maupun lengan dan tungkai (-), gangguan buang air kecil (-) buang air

besar (+). Kesemutan atau rasa baal pada anggota gerak dan punggung bagian bawah(+)

pada betis hingga telapak kaki kiri. Nyeri kepala berulang dan muntah (-).

Nyeri masih sering dirasakan terus menerus, terutama jika pengaruh obat habis. Pasien

merupakan seorang ibu rumah tangga, ketika masih muda pasien sering bergantian

dengan suami untuk menyetir truk antar kota dan antar provinsi . Satu tahun yang lalu

pasien mengeluh nyeri pinggang ketika mengangkat tabung gas 12 kg dan terdengar suara

“krek”

Dari pemerikasaan fisik didapatkan

Lasegue : +/+

Kernig : +/+

Patrick : +/+

Kontrapatrick : +/+

Sensibilitas : hipoestesi pada sisi luar kaki kiri, punggung kaki kiri dan telapak kaki kiri

Reflek achiles -/-

Reflek patella -/-

49

Page 50: Case Report HNP

Gambar 5. Dermatom

Pemerikasaan penunjang

Hasil MRI :

Spondiosis deformans vertebra lumbalis

Protrude disc pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai hernia nucleus pulposus ke arah

posterior dan postero lateral kanan yang menekan canalis spinalis dan radix spinalis

kanan serta menyebabkan stenosis canalis di daerah tersebut

Disc bulging pada discus intervertebralis L4-L5 dengan peregangan ligamentum anular

yang masih utuh

Tarlov cyst a/r extradural radix spinalis segmen L5 kiri

50

Page 51: Case Report HNP

2. Apakah tatalaksana pasien diatas sudah benar?

a. Pada pasien diatas dianjurkan untuk melakukan Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama

yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot

melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut

dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra

lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi

jaringan yang meradang.

b. Medikamentosa

Pada pasien diatas diberikan natrium diclofenak yang merupakan obat NSAID .

sebenarnya NSAID merupakan kontraindikasi diberikan pada penderita gastritis.

Namun pada pasien ini diberikan karena gejala gastritis tidak ditemukan dan untuk

meminimalisir efek samping dari pemakaian NSAID, maka pasien juga diberikan

omeprazol. Dapat juga diberikan sukralfat untuk melindungi serangan dari asam

lambung, peptin dan garam empedu. Vitamin diberikan untuk memelihara

kesehatan dan mencegah terjadinya kerusakan saraf

Apakah operasi perlu dilakukan?

Tujuan dilakukan operasi adalah untuk mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk

mengurangi nyeri dan mengubah defisit neurologik.

Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

· Defisit neurologik memburuk.

· Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

· Paresis otot tungkai bawah.

51

Page 52: Case Report HNP

· Terapi Konservatif gagal

Pasien direncanakan untuk Laminektomi guna mengangkat tumor dan lamina untuk

memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk

menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan

menghilangkan kompresi medula dan radiks. Operasi dilaksanakan karena terapi

konservatif yang sudah dilaksanakan selama 1 tahun gagal, dapat dilihat dari nyeri pada

pinggang ke bawah pasien yang tidak kunjung sembuh dan pasien sulit untuk berjalan.

Pasien juga memiliki riwayat muntah darah karena gastritis. Gastritis merupakan

kontraindikasi penggunaan NSAID , dikhawatirkan gastritis pada pasien semakin

memburuk. Sehingga operasi merupakan pilihan yang cocok untuk penatalaksanaan pada

pasien ini.

52

Page 53: Case Report HNP

DAFTAR PUSTAKA

1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,

Mcgraw-Hill.

2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology, Eight

Edition, McGraw-Hill.

3. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian

Rakyat:Jakarta.

4. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

5. Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery. URL

: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

6. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

7. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for

lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :

https://profreg.medscape.com/px/

8. Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed

Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-

nucleus-pulposus-slipped-disk-dictionary.htm

9. Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL

53

Page 54: Case Report HNP

http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus

10. Martin, Michael D. 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a review of the

literature.http://scottsevinsky.com/pt/reference/spine/lumbar/lumbar_disc_degenerati

on.pdf

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Low Back Pain

a. Definisi

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung

bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau

keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat

bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering

disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang

lebih dari 6 bulan disebut kronik.

b. Low Back Pain menurut perjalanan klinik dibedakan menjadi dua yaitu :

1. Acute low back pain

Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang

waktunyakurang dari 6 minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau

sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka

traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat

hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak

jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada

kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan

54

Page 55: Case Report HNP

spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan

awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian

analgesic.

2. Chronic low back pain

Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri

yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya

memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.

Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,

rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan

tumor.

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang

klasik yang juga dapat dikaitkan LBP.

Klasifikasi tersebut adalah :

1. Trauma

2. Infeksi

3. Neoplasma

4. Degenerasi

5. Kongenital

c. Low Back Pain menurut patofisiologinya :

1. Nyeri Pinggang Spesifik (Specific low back pain)

Gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang

spesifik, seperti hernia nuclei pulposi (HNP), infeksi, osteoporosis,

rheumatoid arthritis, fraktur, atau tumor. Dalam praktek klinis,

adanya bendera merah (red flag) merupakan indikasi adanya proses

patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf.

2. Nyeri Pinggang Non Spesifik (Non-specific low back pain)

Gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri

pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan

eklusi dari patologi spesifik.

d. Pembagian etiologi berdasarkan system anatomi:

1. LBP Viserogenik (organ abdomen)

55

Page 56: Case Report HNP

Berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor

retroperitoneal, fibroid retrouteri.

2. LBP Verkulogenik (pembuluh darah)

Aneurisma di abdomen, penyakit vaskuler perifer, insufiensi

dari arteri glutea superior.

3. LBP Neuvogenik

Tumor yang letaknya ekstradural/intradural sering menyebabkan

low back pain karena menekan radik.

4. LBP Spondilogenik, berasal dari : 

- Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolik dan

spondilolistesis)

- Sendi-sendi sakroiliaka

- Jaringan lunak (degenerasidiskus, apturdiskus, penjepitan akar

saraf akibat stenosis spinalis.

5. LBP Psikogenik

Disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan, maupun neurosis.

e. Faktor Risiko

Faktor risiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat

badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang

berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal

lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki risiko nyeri pinggang

meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita

tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun

kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.

f. Lokasi

Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah,

biasanya disertai penjalaran ke daerah lain, antara lain sakroiliaka,

koksigeus, pantat, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

g. Manifestasi Klinis

1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran

atau keterlibatan neurologis.

56

Page 57: Case Report HNP

2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung

dari aktivitas fisik.

3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.

4. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1

atau lebih tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya

keterlibatan neurologis.

5. Gejala : nyeri yang menjalar ke lutut, tungkai, kaki, ataupun adanya

rasa baal di daerah nyeri.

6. Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun

sensorik atau reflex.

h. Derajat Keparahan Low Back Pain

1. Red Flags

a. LBPdengan adanya cidera atau kondisi patologis yang berat

pada spine

b. Karakteristik : trauma fisik (jatuh atau kecelakaan)

c. Nyeri non mekanik, konstan, progresif

d. Nyeri abdominal

e. Nyeri torakal

f. Nyeri hebat pada malam hari

g. Riwayat kanker

h. Penurunan berat badan

i. Menggigil/demam

j. Flexi lumbal terbatas

k. Saddle anastesia

l. Inkontinensia urine

m. Resiko kondisi yang lebih berat adalah awitan pada usia<20

tahun atau >50 tahun.

2. Yellow Flags

a. Dengan keterlibatan neurologis

57

Page 58: Case Report HNP

b. Nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki, atau rasa baal pada

daerah nyeri

c. Tanda iritasi radikuler

d. Gangguan motorik

e. Gangguan sensorik

f. Gangguan refleks

3. Green Flags

a. Nyeri pada lumbal atau lumbosakral tanpa penjalaran

b. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu tergantung

aktifitas fisik

c. Kondisi umum baik

i. Diagnosis

Anamnesis

1. Apakah terasa nyeri ?

2. Dimana terasa nyeri ?

3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?

4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)

5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?

6. Adakah keluhan lain?

7. Apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri

pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeletal.

Pemeriksaan neurologi meliputi test provokasi nyeri, reflek fisiologis,

reflek patologis, kekuatan otot, dan sensibilitas.

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP), lateral, dan

bila perlu oblique kanan dan kiri.Foto rontgen (plain photos) sering

terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan

intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor

58

Page 59: Case Report HNP

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

2. MRI(akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. MRI sangat berguna bila:

         vertebra dan level neurologis belum jelas

         kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

         untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

         kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

3. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama

pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau

dengan alat fiksasi metal.

4. Elektromiografi (EMG)

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan

elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis

sindroma radiks.Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari

setelah onset defisit neurologis, dan dapat menunjukkan tentang

kelainan berupa radikulopati, fleksopati ataupun neuropati.

5. Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu

saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik

dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga

dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang

seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV

59

Page 60: Case Report HNP

normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada

kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.

j. Pengobatan

1. Bed rest biasanya 1-3 hari, istirahat yang terlalu lama akan

menyebabkan kelemahan otot dan dapat meningkatkan kekakuan

otot yang dapat menimbulkan nyeri dan rasa tidak nyaman.

2. Fisioterapi, stretching dan strengthening otot-otot pinggang, tungkai

dan abomen sangat penting. Dapat dilakukan traksi pelvis, gentle

massage, therapy panas dan dingin, ultrasound, stimulasi elektrik

otot.

3. Pemberian obat-obat anti inflamasi (NSAID) dan relaksan otot. Bila

nyerinya berat dapat ditambah dengan analgetik.

4. Injeksi local kortikosteroid.

5. Pemberian muscle relaxan. 

k. Edukasi

1. Pemakaian korset pinggang.

2. Larangan untuk :berdiri terlalu lama tanpa diselingi gerakan seperti

jongkok, membawa beban yang berat, duduk terlalu lama, tidur tanpa

menggunakanalas di permukaan yang keras atau menggunakan  kasur

yang terlalu empuk.

l. Prognosis

Kebanyakan pasien akan membaik keadaannya kepada aktivitas

normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam

hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi

kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi.

60

Page 61: Case Report HNP

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini didapatkan resume masalah sebagai berikut :

1. Nyeri pada daerah pinggul sampai ke paha kanan bawahdan kaki kiri

sehingga pasien tidak mampu berjalan.

2. Nyeri dirasakan terus-terusan, nyeri pada daerah pinggul bertambah jika

kedua kaki digerakkan.

3. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya beberapa bulan ini,

kambuh kambuhan.

4. Skor VAS saat awal masuk didapatkan 8, dan saat pulang menjadi 3.

5. Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

6. Riwayat hipertensi, tanpa pengobatan rutin.

7. Gerakan badan dan anggota gerak bawah terbatas karena nyeri.

8. Test provokasi nyeri pada tungkai kanan dan kiri Laseque (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+).

9. Pada hasil rontgen lumbosakral didapatkan penyempitan foramen

intervertebra L4-L5.

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah

muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen

lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang

belakang, masalah diskus intervertebralis).  Penyebab lainnya meliputi obesitas,

gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal, dan

masalah psikosomatik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan

muskuloskeletal akan diperberat oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan

lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas.

Berdasarkan anamnesis didapatkan beberapa faktor risiko yang dapat

menimbulkan gangguan musculoskeletal pada pasien ini, antara lain

adalah :riwayat cedera, riwayat pekerjaan pernah mengangkat beban berat dan

61

Page 62: Case Report HNP

usia yang menua.Terdapat riwayat trauma 2 tahun yang lalu. Pada hasil rontgen

lumbosakral didapatkanpenyempitan foramen intervertebra L4-L5.

Hasil test provokasi yang positif pada tungkai kanan dan kiri dan keluhan

nyeri pada daerah pinggul yang menjalar sampai ke paha kanan bawah bagian

belakang dan kaki kiri menunjukkan adanya iritasi pada sesuai dermatom.

Usia tua (proses degenerasi)

(Penurunan kalsium, kekurangan vitamin D, gangguan fungsi hormon paratiroid

dan kalsitonin, kelemahan otot abdominal, masalah struktur)

Perubahan struktur diskus intervertebralis

Stress mekanik

Inflamasi dan penekanan pada akar saraf

Nyeri radikuler

Nyeriakan sembuh dalam 6minggu dengan tirah baring, pengurangan stress

dan relaksasi.Pasien dianjurkan untuk tidur dengan alas yang padat dan

menggunakan korset pinggang. Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi

nyeri dan spasme otot.

Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri.Relaksan otot danpenenang

digunakan untuk mengurangi spasme otot dan membuat pasien

62

Page 63: Case Report HNP

rileks.Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan

mencegah timbulnya neurofibrosis.

Berdasarkan resume masalah diatas, didapatkan:

Dx Klinis : - nyeri radikuler dari regio gluteus sampai ekstremitas inferior

dextra dan sinistra

Dx Topic : - dermatom radiks L4 – L5

Dx Etiologi : - LBP + Ischialgiaekstremitas inferior

dextra dan sinistra

- Penyempitan foramen intervertebralis L4 – L5.

Dx Lain : - Hipertensi.

63

Page 64: Case Report HNP

64

Page 65: Case Report HNP

DAFTAR PUSTAKA

Bratton, Robert L., 2009.Assessment And Management Of Acute Low Back Pain.

The American Academy Of Family Physician

Dewanto G., Wita J.S., Budi R., Yuda T., 2009. Diagnosis dan Tata Laksana

Penyakit Saraf. Jakarta : EGC pp 98-105

Koes B.W., Van Tulder M.W., Thomas S., 2008.Clinical review: Diagnosis and

Treatment of Low Back Pain. BMJ

Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf Kapita Selekta Kedokteran Edisi

III Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius pp 54-59

Sidharta, Priguna., 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum Edisi III. Jakarta

: PT Dian Rakyat pp 203-205

Sinaki, M., 2007. Low Back Pain and Disorders of The Lumbar Spine. In :

Braddon R.L., editor. Physical Medicine and Rehabilitation 2ndEdition.

Philadelphia: W.B Saunders Company pp 57-65

65