bab 1

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Gizi buruk merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada masa anak terutama pada negara-negara berkembang seperti di Indonesia.1 Di negara berkembang, dimana terdapat banyak anak yang kurang mendapatkan gizi yang cukup/sering lapar mengakibatkan anak-anak tersebut cenderung untuk medapat masalah kesehatan seperti penurunan berat badan, sakit kepala, dan infeksi.2 Lebih dari 90% anak di dunia lahir hidup di negara berkembang setiap tahun dan 35.000 dari mereka mati setiap hari karena problem yang umum seperti masalah gizi.1

Gizi buruk dapat terjadi akibat masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup, atau akibat penyerapan makanan yang tidak benar. Masukan makanan yang kurang dapat diakibatkan oleh kurangnya penyediaan makanan, kurangnya sumber makanan, faktor-faktor emosi, dan kebiasaan makan yang tidak teratur. Kebutuhan nutrien pokok dapat bertambah selama stres atau sakit serta selama pemberian antibiotik.1

Evaluasi status nutrisi yang tepat sangat sukar. Gangguan berat lebih mudah kita tentukan, tapi gangguan ringan dapat terabaikan. Diagnosis gizi buruk berdasar pada pemeriksaan fisik, data antropometri, dan riwayat makanan.1

Arti malnutrisi sebenarnya adalah gizi salah, yang mencakup gizi kurang maupun gizi lebih. Di Indonesia, dengan masih tingginya angka kejadian gizi kurang, istilah malnutrisi lazim dipakai untuk kejadian ini. Secara umum, gizi kurang disebabkan oleh kekurangan energi atau protein. Namun, keadaan di lapangan menunjukkan bahwa jarang dijumpai kasus yang menderita defisiensi energi murni ataupun yang menderita defisiensi protein murni. Anak dengan defisiensi protein murni biasanya disertai pula dengan defisiensi energi atau nutrien lainnya. Karena itu istilah yang lazim dipakai adalah Kurang Energi Protein (KEP) atau Kekurangan Kalori Protein.

BAB II

STATUS PASIEN

2

1. Identifikasi Pasien

Nama : Aditia bin Eko

Umur/ Tgl Lahir : 2 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nama Ayah : Eko

Nama Ibu : Leni

Bangsa / Suku : Indonesia / Musibanyuasin

Agama : Islam

Alamat : Indrawati Rt 9 Kel. Sungsang II Kecamatan

Banyuasin II Kabupaten Banyuasin

Transfered By : -

MRS / date of : 6 – 10 – 2014

2. Anamnesis

Tanggal : 17 – 10 – 2014

Diberikan oleh : Alloanamnesis terhadap ibu pasien

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : berat badan tidak naik-naik

2. Keluhan Tambahan : demam

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 20 hari SMRS penderita demam, tidak terlalu tinggi, demam naik turun, menggigil (-), kejang (-), ruam atau bintik merah di tangan (-), demam 2-3 x dalam seminggu. BAB cair (+) 3x/hari, ± 1 gelas aqua setiap BAB, lendir (-), darah (-), bau (-). Batuk (+) terutama pada malam hari, berdahak (+) warna putih, berkeringat malam hari (+), pilek (+), sesak napas (-). Mual muntah (+) ± 3 x/sehari, memuntahkan apa yang dimakan.

3

Penderita berobat ke bidan diberi obat demam dan oralit keluhan berkurang.

± 3 hari SMRS penderita tidak mau minum susu dan hanya diganti dengan air putih. Perut kembung (+), badan lemas (+), demam (+),tidak terlalu tinggi, demam naik turun, menggigil (-), kejang (-). Batuk (-),mual muntah (-), sesak napas (-), BAB dan BAK normal, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-). Ibu mengeluh berat badan anaknya tidak naik-naik. Berat badan tertinggi 3 bulan lalu 11 kg dan tidak naik dalam satu bulan terakhir. Penderita berobat ke RSMH.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kontak dengan penderita batuk (-).

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Ibu

Status :Penderita merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara

Masa kehamilan : 9 bulan, aterm

Partus : normal, langsung menangis

Ditolong oleh : bidan

Tanggal : 1-06-2012

BB : 4 kg

PB : -

Pemberian Vit K : -

R/ ibu demam (-), KPSW (-), ketuban kental (-), hijau (-), bau (-)

2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

4

Parotitis : tidak ada

Difteri : tidak ada

Tetanus : tidak ada

Campak : tidak ada

Varisela : tidak ada

Typhoid : tidak ada

Demam lama : tidak ada

Radang paru : tidak ada

TBC : tidak ada

Lumpuh : tidak ada

Otitis media : tidak ada

Muntah berak : tidak ada

Batuk/pilek : ada, tapi jarang

Kecacingan : tidak ada

Patah tulang : tidak ada

Jantung : tidak ada

Sendi bengkak: tidak ada

Kecelakaan : tidak ada

Operasi : tidak ada

Keracunan : tidak ada

Sakit kencing : tidak ada

Sakit ginjal : tidak ada

Alergi : tidak ada

Perut kembung: tidak ada

Malaria : tidak ada

DBD : tidak ada

Kejang : tidak ada

Asma : tidak ada

3. Riwayat Makanan

ASI : lahir – sekarang, 3x sehari

Bubur susu : 6- 8 bulan

Nasi Tim : 8 bulan – 1 tahun

Nasi biasa : 1 tahun – sekarang, frekuensi 1-2 x/hari porsi sedikit,

sayur-sayuran dan lauk, lebih senang makan mie atau

makanan ringan

Kesan : Asupan makan kurang

5

4. Riwayat Imunisasi

DASAR ULANGAN

Umur Umur Umur

BCG 1.

DPT 1 2. DPT2 3. DDPT 3 4.

Polio 1 5. Polio 2 6. P Polio 3 7.

Hepatitis

B1

8. Hepatitis B2 9. Hepatitis B3 10.

CaCampak 11.

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap

12. Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap : 4bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 13 bulan

Kesan : perkembangan fisik dalam batas normal

13. Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : tidak ada

Ngompol : tidak ada

Aktivitas : aktif

Membangkang : tidak ada

etakutan : tidak ada

6

Kesan : perkembangan mental dalam batas normal

14. Riwayat Keluarga

Jumlah saudara : 5

Riwayat penyakit :Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga tidak ada.

Pedigree :

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: pasien

15. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Posisi : supinasi

BB : 7,4 kg

PB : 81 cm

BB/U : di bawah -3 SD

PB/U : di antara -2 dan -3 SD

7

BB/PB : di bawah -3SD

Kesan status gizi : gizi buruk

Edema : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Dispnea : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Pucat : tidak ada

Suhu : 37,80C

Frekuensi napas : 32 x/menit

Tipe pernapasan : torakoabdominal

Nadi

Frekuensi : 112 x/menit

Isi : cukup

Equalitas : equal

Regularitas : reguler

Pulsus defisit : tidak ada

Pulsus alternans : tidak ada

Pulsus paradox : tidak ada

Pulsus tardus : tidak ada

Pulsus celler : tidak ada

Pulsus magnus : tidak ada

Pulsus parvus : tidak ada

Pulsus bigeminus : tidak ada

Pulsus trigeminus : tidak ada

Kulit

Warna : kuning langsat

Hiperpigmentasi : tidak ada

Hipopigmentasi : tidak ada

Eritema : tidak ada

Makula, papula : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Pustula : tidak ada

Sikatrik : tidak ada

Edema : tidak ada

Turgor : baik, cubitan kulit perut kembali cepat

Hemangioma : tidak ada

Ptekie, purpura : tidak ada

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Ubun-ubun : rata

Lingkar kepala : 46 cm

Wajah : seperti orang tua

Mata

Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : bulat, isokor

Diameter : 3mm/3mm

Refleks cahaya : +/+

Hidung

Bentuk : normal

Napas cuping hidung : tidak ada

Sekret :tidak ada

Mulut

Bibir

Bentuk : normal

Warna : merah muda

Ukuran :3,5 cm

Ulkus : tidak ada

Rhagaden : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Cheilosis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Labioschizis : tidak ada

Bengkak : tidak ada

Vesikel : tidak ada

Oral trush : tidak ada

Trismus : tidak ada

Bercak Koplik : tidak ada

Palatoschizis : tidak ada

Gigi

Kebersihan : cukup

Karies :tidak ada

Hutchinson : tidak ada

Gusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada

Lidah

Bentuk : normal

Gerakan : normal

Tremor : tidak ada

Warna : merah muda

Selaput : tidak ada

Hiperemis : tidak ada

Atrofi papil : tidak ada

Makroglosia :tidak ada

Mikroglosia : tidak ada

Faring Tonsil

Warna : merah muda

Edema : tidak ada

Selaput :tidak ada

Pembesaran tonsil : tidak ada

Ukuran : T1-T1

Simetris :simetris

Telinga

Bentuk : normal

Aurikula : normal

Cairan : tidak ada

Serumen : dalam batas normal

Leher

Inspeksi

Struma : tidak ada

Bendungan vena : tidak ada

Limphadenopati : ada

Tortikolis : tidak ada

Bullneck : tidak ada

Parotitis : tidak ada

Palpasi

Kaku kuduk : tidak ada

Pergerakan : luas

Struma : tidak ada

Thoraks Depan dan Paru

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Simetris : simetris

Vousure cardiac : tidak terlihat

Clavicula : normal

Sternum : normal


Tumor : tidak ada

Sela iga : normal, iga gambang (+)

Inspeksi Dinamis

Gerakan : simetris

Bentuk pernapasan : torakoabdominal

Retraksi :tidak ada

Palpasi

Nyeri tekan : tidak ada

Fraktur iga : tidak ada

Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor

Nyeri ketuk : tidak ada

Tumor : tidak ada

Auskultasi

Bunyi napas pokok :vesikuler (+) normal

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak ada

Wheezing :tidak ada

Jantung

Inspeksi

Vousure cardiac : tidak terlihat

Ictus cordis : tidak terlihat

Pulsasi jantung : tidak terlihat

Palpasi

Ictus cordis : tidak teraba

Thrill : tidak teraba

Perkusi

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra

Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi

Bunyi jantung I

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Bunyi jantung II

Mitral : normal

Trikuspid : normal

Irama derap : tidak ada

Opening snap : tidak ada

Click : tidak ada

Bising jantung : tidak ada

Thoraks Belakang

Inspeksi Statis

Bentuk : normal

Processus spinosus : tidak terlihat

Scapula : normal

Skoliosis : tidak ada

Kifosis : tidak ada

Lordosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Palpasi


Tumor : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi

Bunyi ketuk : sonor / sonor


Auskultasi

Bunyi napas pokok : vesikuler (+) normal

Bunyi napas tambahan

Ronkhi : tidak ada

Wheezing : tidak ada

Abdomen

Inspeksi

Bentuk : cembung

Umbilikus : normal

Ptekie : tidak ada

Spider nevi : tidak ada


Gambaran usus : tidak ada

Palpasi


Nyeri lepas : tidak ada

Defans muscular : tidak ada

Meteorismus : tidak ada

Perkusi : timpani


Undulasi : tidak ada

Shifting dullness : tidak ada

Auskultasi

Bising usus : normal

Hepar

Tidak teraba

Lien

Tidak teraba

Ginjal

Tidak teraba

Lipat Paha dan Genital

Kulit : normal, baggy pants (+)

Kelenjar getah bening : pembesaran di leher (+)

Edema : tidak ada

Sikatriks : tidak ada

Genitalia : laki-laki, testis terletak di dalam scrotum

Anus : normal

Status Neurologis

Fungsi MotorikLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas Luas luas Luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni eutoni eutoni Eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - -

Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

Nervi craniales : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : -

3. Pemeriksaan Laboratorium

Spesimen Darah (6 Oktober 2014)

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Hemoglobin 8,5 11,3-14,1g/dl

Leukosit 16.500 5.000- 10.000 /μL

Trombosit 485.000 150.000 – 400.000/μL

Hematokrit 28% 36-42

Hitung jenis

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3 %

Neutrofil batang 0 2-6 %

Neutrofil segmen 70 50-70 %

Limfosit 26 20-40 %

Monosit 4 2-8 %

MCV 56 81-95 fL

MCH 15 25-29 pg

MCHC 27 29-31 g/dL

LED 80 <15 mm/jam

Besi / Fe Iron 13 61-157 μg/L

TIBC 184 112-346 μg/dL

Protein total 5,9 5,6-7,5 g/dL

Albumin 3,6 3,8 – 5,4 g/dL

Globulin 2,3 2,6 - 3,6 g/dL

Ureum 14 16,6 – 48,5 mg/dL

Kreatinin 0,47 0,57 – 0,87 mg/dL

Calsium 8,1 9,2-11,0 mg/dL

Natrium 125 135-155 mEq/L

Kalium 1,7 3,5-5,5 mEq/L

BSS 109 100-140 gr/dL

Kesan : Anemia hipokrom mikrositer, leukositosis, trombositosis, hipoalbumin, hipokalsemia, hipokalium, hiponatremi

4. Resume

Pasien seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 1 bulan datang dengan keluhan utama berat badan tidak naik-naik ± 3 hari SMRS. Perjalanan penyakit dimulai ± 20 hari SMRS, pasien demam, BAB cair, batuk berdahak disertai berkeringat malam hari, pilek. Kemudian ± 3 hari SMRS, pasien tidak mau minum susu dan hanya digantikan air putih, perut kembung.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 112 x/menit, frekuensi napas 32 x/menit, temperatur 37,80C, terlihat anak sangat kurus. Dari status antropometri didapatkan BB/PB < -3SD. Pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit keriput. Pada pemeriksaan kepala, didapatkan wajah seperti orang tua. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan iga gambang. Pada pemeriksaan lipat pantat didapatkan gambaran “baggy pants”. Pada pemeriksaan laboratorium diketahui hemoglobin 8,5 g/dL, leukosit 16500/μL, MCV 56 fL, MCH 15 pg, MCHC 27 gr/dL, LED 80 mm/jam, Fe 13 μg/L, albumin 3,6 f/dL, Kalsium 0,47 mg/dL, dan Natrium 125 mEq/L, BSS 109 gr/dL.

5. Diagnosis Banding

1. Marasmus Kondisi V + demam lama ec TISK asimptomatik + anemia ec penyakit kronis

2. Marasmus Kondisi V + demam lama ec TBC + anemia ec penyakit kronis

3. Marasmus Kondisi V + demam lama ec TISK asimptomatik + anemia ec penyakit kronis

4. Marasmus Kondisi V + demam lama ec TBC + anemia ec penyakit kronis

6. Diagnosis Kerja

Marasmus Kondisi V + demam lama ec TISK asimptomatik + anemia defisiensi besi

7. Terapi

1.Cotrymoksazol syr 2x1 cth

2.Asam folat 1x5 mg pada hari pertama, seterusnya 1x1mg

3.B complex 1x1mg

4.Vit C 1x100mg

5.Vit A kapsul merah 200.000 IU pada hari 1

6.Stabilisasi awal :

2 jam 1 : F75 20cc setiap 30 menit

10 jam berikutnya F75 12x80 cc 960 kkal 129,7 kkal/kgBB setiap 2 jam

7.Elecmin 1ml untuk setiap 50 ml F75 20 cc setiap minum susu

8.Rencana pemeriksaan urinalisis

9.Rencana kultur darah dan urin

10. Rencana Pemeriksaan bilas lambung BTA

11. Rencana foto rongen toraks AP

12. Rencana Mantoux test

13. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

Follow Up

Tanggal Pemeriksaan Terapi

7/10/14 S: perut kembung (+)

O: KU = tampak sakit sedang

1. Cotrymoksazol syr 2x1 cth

Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 7,4 kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-)

Thoraks : simetris, retraksi (-) iga gambang (+)

Cor : BJ I-II Normal, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+) N, rhonki (-) wheezing (-)

Abdomen : cembung, lemas, hepar&lien ttb, BU (+) N, Cubitan kulit perut kembali cepat

Ekstremitas : CRT < 3, akral hangat

Lab : Hb 8,5; leukosit 16500; eritrosit 5.590.000; Trombosit 485000; MCV/MCH/MCHC 56/11/27; LED 86; Diff count 0/0/0/70/26/4 ; retikulost 1,4; Fe 13; TIBC 184; SGOT 34 SGPT 22; Protein total 5,9, albumin 3,6; globulin 2,3; GDS 103; ureum 14; kreatinin 0,47; ca 8,1 ; Na 125; K 1,7 ; Cl 95, CRP 12.

Urinalisa : warna kuning jernih; BJ 1015; pH 6; protein (+++); keton (-); glukosa (+); darah (++); urobilinogen (-); bilirubin (-); nitrit (-); sedimen :

2. Asam folat 1x1mg

3. B complex 1x1mg

4. Vit C 1x100mg

5. Elecmin 20cc tiap minum susu

6. Diet : f75 8 x 120cc = 960 kkal 129,7 kkal/kgBB setiap 3 jam

7. Kultur darah & urin

8. Rencana pemberiksaan BTA bilas lambung

leukosit 0-2; eritrosit 0-2; silinder (-); kristal (-), bakteri (-).

Kesan : proteinuria, hematuria

hasil kultur darah : Streptokokus viridans dan sensitif cefotaxim, gentamisin, vankomisin, dan klindamisin

A: marasmus kv + anemia def fe + hipocalsemia + hiponatremia + hipokalemia

8/10/14 S: -


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 7,4 kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-) wajah seperti orang tua




Abdomen : datar, lemas, hepar&lien ttb,


10. Asam folat 1x1mg

11. B complex 1x1tab

12. Vit C 1x100mg


14. Tunggu hasil kultur darah & urin

15. Diet recall : f75 8 x 120cc = 960 kkal

16. Fase stabilisasi lanjutan : Diet anjuran : f75 6 x 160cc = 960 kkal 129,7 kkal/kgBB (setiap 4 jam)

BU (+) N, Cubitan kulit perut kembali cepat


Lab : Hb 7; eritrosit 4.440.000; leukosit 7900; Ht 28; trombosit 258000; MCV 62,4; MCH 16; MCHC 25; LED 30; Diff count 0/1/0/34/54/11; Ret 20; TIBC 216; SI 16; SGOT 42; SGPT 21; ferritin 402; Cl 100; Ca 88; ureum 11; kreatinin 0,25; mg 1,9; Na 137; K 3,8

Kultur urin : Pseudomonas aeruginosa dan sensitif amikasin, siprofloksasin, fosfomisin, dan gentamisin.

A: marasmus kv + anemia def fe + electrolit imbalance

9/10/14 S: -


Sens = CM

N = 104x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 7,4 kg





20. Vit C 1x100mg



23. Fase transisi : Rencana diet : F100 6 x 160cc = 960




Abdomen : datar, lemas, hepar&lien ttb, BU (+) N, Cubitan kulit perut kembali cepat



kkal 129,7 kkal/kgBB

24. Tunggu hasil kultur darah

10/10/14 S: -


Sens = CM

N = 112x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8kg





Abdomen : datar, lemas, hepar&lien ttb, BU (+) N, Cubitan kulit perut kembali




28. Vit C 1x100mg



31. Fase transisi : Rencana diet : F100 6 x 160cc = 960 kkal 120 kkal/kgBB

cepat

Ekstremitas : CRT < 3, akral hangat, baggy pants (+)

Urinalisis :

Warna kuning, jernih, pH 7, protein negatif, glukosa (-), keton (-), darah (-), bilirubin (-), urobilinogen 1, sedimen urin ; epitel (-), leukosit 0-2, eritrosit 0-1, silinder (-), kristal (-), bakteri (-), mukus (-), jamui (-)


11/10/14 S: susu habis


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8kg








35. Vit C 1x1tab


37. Fase transisi : Rencana diet : F 100 6 x 185cc dinaikkan 10 ml setiap 4 jam berikutnya

04.00 185

08.00 195

12.00 205

16.00 215



A: marasmus kv + anemia def fe

20.00 225

24.00 235

Total = 1260 kkal 157,5 kkal/kgBB

38. Rencana pemeriksaan bilas lambung BTA 1

39. Rencana foto rontgen toraks AP

12/10/14 S: -


Sens = CM

N = 106x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8 kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-) wajah seperti orang tua, limfadenopati (+)






40. Gentamisin 2x20mg (1)



43. Vit C 1x100mg

44. Fase transisi : Rencana diet F100 : 6 x 235 cc dinaikkan 10 ml hingga anak tidak mampu menghabiskan (dosis maksimal)

04.00 235 cc

08.00 235 cc

12.00 245 cc

16.00 255 cc

20.00 265 cc

24.00 270 cc

Total = 1505 kkal 188,12 kkal/kgBB

Hasil bilas lambung BTA 1 : (-)


13/10/14 S: -


Sens = CM

N = 106x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8,2 kg








45. Gentamisin 2x20mg (2)



48. Vit C 1x100mg

49. Diet recall : f100 6 x 235cc dinaikkan 10 mL setiap 4 jam hingga dosis maksimal anak mampu menghabiskan

50. Fase transisi : Rencana diet F100 : 6 x 270 cc = 1620 kkal 197,5 kkal.kgBB

51. Rencana pemeriksaan Bilas lambung BTA II

14/10/14 S: - 52. Gentamisin 2x20mg (3)


Sens = CM

N = 108x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8,4 kg







Lab : Hb 7, leukosit 7900, MCV 52,4, MCH 16, MCHC 25, LED 30, Diff count : 0/1/0/34/54/11, besi 16, TIBC 229, albumin 3,5. Kesan : anemia mikrositik hipokrom, hipoalbumin

Gambaran darah tepi : anemia mikrositik hipokrom.

A: marasmus kv + anemia def fe + ISK



55. Vit C 1x100mg

56. Ferrys syr 1 x30mg (1 sendok teh)

57. Diet recall : f100 6 x 295cc setiap 4 jam anak mampu menghabiskan

58. Fase rehabilitasi : Rencana diet

F100 6x150 cc=900cc

Nasi 3x250kkal=750 cc

Total : 1650 kkal 196,4 kkal/kgBB

15/10/14 S: -


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 20x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 8,8 kg







BTA bilas lambung II : (-)

A: gizi kurang + anemia def fe + ISK

59. Gentamicine 2 x20 mg (4)



62. Vit C 1x100mg


64. Diet recall :

F100 6x150 cc=600cc




F100 6x150 cc=900cc



16/10/14 S: -


Sens = CM



N = 132x/m

RR = 28x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 9kg









69. Vit C 1x100mg


71. Diet recall :

F100 6x150 cc=900cc




F100 6x150 cc=900cc



17/10/14 S: -


Sens = CM

N = 132x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 9,5kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-) wajah seperti




76. Vit C 1x100mg


78. Diet recall :

F100 6x150 cc=900cc

orang tua, limfadenopati (+)










F100 6x125 cc=750cc

Nasi 2,5x500kkal=1250 cc


18/10/14 S: demam (-), nafsu makan (+)


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 9,6kg





Abdomen : datar, lemas, hepar&lien ttb, BU (+) N, Cubitan kulit perut kembali




83. Vit C 1x100mg



F100 6x125 cc=750cc



86. Rencana Kultur urin ulang

cepat

Ekstremitas : CRT < 3, akral hangat, baggy pants (+) perbaikan


20/10/14 S: demam (-), nafsu makan (+)


Sens = CM

N = 98x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 10 kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-) wajah seperti orang tua (-)





Ekstremitas : CRT < 3, akral hangat, baggy pants (+) perbaikan

Lab : hb 5,9; eritrosit 3.630.000; leukosit 12600; ht 23; trombosit 578000; MCV 64,5; MCH 16; MCHC 25; LED 70; Diff



89. Vit C 1x1oomg


91. Diet recall

F100 6x125 cc=750cc


Total : 1750 kkal 175 kkal/kgBB


F100 5x125 cc=625cc


Total :1875 kkal 187,5 kkal/kgBB

count 0/1/0/29/63/7; retikulosit 3,8; SGOT 32; SGPT 18; protein total 6,6; albumin 4,2; globulin 2,4; ureum 23; kreatinin0,14; Ca 9,8; Na 143; K 4,4; Cl 105; CRP < 5.

Urinalisa : warna = kuning, kejernihan = jernih, BJ =1020, pH = 6, urobilinogen = 1, epitel positif (+), leukosit = 1-2, eritrosit segmen = 0-1, lain-lain = negatif

Gambaran darah tepi : eritrosit = mikrositik, hipokrom, anisopoikilositosis; leukosit = jumlah cukup, bentuk normal; trombosit = jumlah meningkat bentuk normal; kesan : anemia mikrositik hipokrom disertai trombositosis


21/10/14 S: demam (-), pucat (+), susu habis


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,8ºC

BB = 10kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sclera ikterik (-/-) wajah seperti orang tua (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-) iga gambang (-)



95. Vit C 1x100mg


97. Diet recall

F100 5x125 cc=625cc


Total :1875 kkal 187,5 kkal/kgBB

98. Fase rehabilitasi :





BTA bilas lambung 3 : (-)

Kultur urin steril

A: gizi baik + Tb paru (tidak terbukti) anemia def fe suspek hemolitik + ISK (perbaikan)

Rencana diet

F100 5x125 cc=625cc



99. Cross match r/ transfusi PRC 1x150cc

22/10/14 S: demam (-), pucat (+)


Sens = CM

N = 104x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,7ºC

BB = 10 kg

Kepala : NCH (-/-) konjungtiva pucat (+/+) sklera ikterik (-/-)






102. Vit C 1x100 mg


104. Diet recall

F100 5x125 cc=625cc




F100 5x125 cc=625cc



A: gizi baik + anemia defisiensi besi



106. Cek darah post transfusi

107. Urinalisa ulang

108. Menunggu hasil kultur ulang

109. R/ USG TUG

110. Balance cairan /6 jam

23/10/14 S: demam (-), pucat (-)


Sens = CM

N = 102x/m

RR = 24x/m

Temp = 36,5ºC

BB = 10,2 kg






Ekstremitas : CRT < 3, akral hangat, baggy pants (-)



113. Vit C 1x100mg



F100 5x125 cc=625cc




24/10/14 S: demam (-), pucat (-)


Sens = CM

N = 108x/m

RR = 26x/m

Temp = 36,7ºC

BB = 10,5 kg










118. Vit C 1x100mg


120. Diet recall

F100 5x125 cc=625cc




F100 4x150 cc=600cc


Total : 2100 kkal 200 kkal/kgBB

25/10/14 S: demam (-), pucat (-)


Sens = CM

N = 106x/m



124. Vit C 1x100mg

125. Ferrys syr 1 x30mg (1

RR = 25x/m

Temp = 36,6ºC

BB = 10,8 kg








sendok teh)


F100 4x150 cc=600cc



BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Kurang Energi Protein (KEP)

3.1.1 Batasan

KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain.4

3.1.2 Patofisiologi

KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. 4

Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi. 4

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga

dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/”decompensated malnutrition”). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition). 4

Dengan demikian pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim. 4

3.1.3 Gejala Klinis

Kekurangan Energi Protein merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur 5 tahun serta ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Susenas 2002, 26% balita menderita gizi kurang dan gizi buruk.5

Pada KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis, terutama pada berat ringannya kelainan. Berdasarkan lama dan jumlah kekurangan energi protein , KEP diklasifikasikan menjadi KEP ringan(gizi kurang) dan KEP berat (gizi buruk)5. KEP berat dibagi menjadi Marasmus, Kwashiorkor, Marasmus-Kwashiorkor. System Welcome Trust Working Party membedakan berat badan dan oedema sebagai berikut:3

1. Kwashiorkor BB lebih dari 60% dari BB baku disertai oedema

2. Marasmus-Kwashiorkor BB kurang dari 60% dari BB baku disertai oedema

3. Marasmus BB kurang dari 60% dari BB baku tanpa disertai oedema

Undernutrition dipakai untuk keadaan defisiensi berbagai nutrisi yang lebih khusus ditujukan kepada defisiensi energi yang sifatnya ringan. Underweight hanya dipakai untuk keadaan dengan berat badan yang lebih rendah dari berat badan baku.3

Secara klinis KEP terdapat dalam 3 tipe yaitu :

1. Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah sembab dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, pembesaran hati, otot mengecil (hipotrofi), bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia.4

2. Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan diare.4

3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.4

3.1.4 Faktor Penyebab

Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidensi dan menurunkan angka kematian. Oleh karena itu ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut antara lain:

1. Pola makan4

Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang sangat diperlukan untuk mencegah KEP karena banyak orang tua yang tidak tahu dan mengabaikan pentingnya keseimbangan gizi.

2. Faktor Ekonomi4

Kemiskinan penduduk membuat mereka sulit untuk mendapatkan gizi yang baik dan berkualitas.

3. Faktor Infeksi4

Telah lama diketahui adanya sinergi antara KEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun memperburuk status gizi. KEP walaupun derajat ringan menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi terutama pada anak-anak di bawah 5 tahun apalagi disertai infeksi tuberculosis.

Dari penelitian Endy P. Prawirohartono yang membahas Faktor-faktor yang berhubungan dengan malnutrisi berat pada balita selama masa krisis ekonomi di Yogyakarta, dapat disimpulkan bahwa faktor resiko yang potensial yang berhubungan dengan malnutrisi berat pada anak dibawah 5 tahun yaitu status asupan ASI, status higiene anak, tuberkulosis.6

3.1.5 KEP Ringan / Sedang

Istilah lain adalah gizi kurang atau undernutrition. Keadaan ini seringkali pada masa menyusui berkisar umur 9 bulan dan 2 tahun. Gambaran yang mencolok adalah adanya terkena infeksi, adanya anemia, berkurangnya aktivitas jasmani, serta hambatan perkembangan mental dan psikomotor sedangkan perubahan rambut dan kulit jarang ditemukan.3

1. Infeksi

Gizi kurang mempunyai kecenderungan untuk mudahnya terjadinya infeksi, khususnya gastroenteritis, campak dan pneumonia. Penyebab lain seringnya terjadi dan rentannya terhadap infeksi pada anak dengan gizi kurang adalah karena berkurangnya cadangan metabolisme.3

2. Anemia

Jenis makanan yang mengakibatkan kurang gizi umumnya kurang mengandung besi, asam folat dan berbagai vitamin, sehingga pada kebanyakan anak dengan gizi kurang disertai oleh adanya anemia ringan sampai sedang. Gambaran sumsum tulang menunjukkan adanya hipoplasia dan pada kebanyakan kasus juga gambaran defisiensi dan anemia megaloblastik.3

3. Aktivitas Jasmani

Berkurangnya aktivitas tampak pada kebanyakan kasus KEP. Anak tampak lesu dan tidak bergairah dan pada anak yang lebih tua terjadi penurunan produktivitas kerja.3

4. Keterlambatan perkembangan mental dan psikomotor

Keterlambatan perkembangan mental dan psikomotor merupakan karakteristik KEP. Kemampuan bicara dan berjalan umumnya lebih

lambat dari anak normal. Kelainan ini umumnya segera pulih pada terapi nutrisi yang adekuat.3

5. Perubahan warna kulit dan rambut

Umumnya terjadi pada kasus yang berat. Kadang terdapat rambat yang kasar, disamping ukuran antropometri yang berkurang di beberapa daerah berkembang.3

3.1.6 KEP Berat

1. Kwashiorkor

Agar tercapai keseimbangan nitrogen yang positif, bayi dan anak dalam masa pertumbuhan memerlukan protein lebih banyak dibandingkan dengan orang dewasa. Keseimbangan nitrogen yang postif pada orang dewasa tidak diperlukan, karena kebutuhan protein sudah terpenuhi bila keseimbangan tersebut dapat dipertahankan. Pada anak bila keseimbangan nitrogen yang positif tidak terpenuhi, maka setelah beberapa saat ia akan menderita malnutrisi protein yang mungkin berlanjut dengan kwashiorkor. Meskipun sebab utama penyakit ini adalah defisiensi protein, tetapi karena bahan makanan yang dimakan kurang mengandung nutrien lainnya ditambah dengan konsumsi setempat yang berlainan, maka akan terdapat perbedaan gambaran kwashiorkor di beberapa negara. Umumnya defisiensi protein disertai pula oleh defisiensi energi, sehingga pada seorang kasus terdapat gejala kwashiorkor maupun marasmus.3

1. Etiologi

Selain oleh pengaruh negatif faktor sosio-ekonomi-budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi kronik, hilangnya protein melalui air kemih (sindrom nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, dan penyakit hati.3

2. Patofisiologi

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah

gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jariangan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini yang menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar, yang kemudian berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbuna lemak dalam hati.3

3. Gejala Klinis3

1. Anak nampak sembab, cengeng,mudah terangsang

2. Gejala yang terpenting: Pertumbuhan terhambat

Berat dan tinggi badan lebih rendah dibandingkan BB baku. Penurunan BB ini tidak mencolok atau mungkin tersamar dengan edema anasarka

3. Edema anasarka (ringan atau berat)

4. Jaringan otot mengecil dengan tonus yang menurun

5. Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare

6. Rambut berwarna pirang, kasar dan kaku, mudah dicabut

7. Anak mudah terinfeksi terjangkit infeksi akibat defisiensi imunologik

8. Marasmus-Kwashiorkor

Menunjukkan gejala klinis campuran antara marasmus dan kwashiorkor. Gejala yang umum adalah gagal tumbuh kembang. Di samping itu terdapat satu atau lebih gejala kwashiorkor seperti edema, dermatosis, perubahan rambut, hepatomegali,perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil,

anemia, defisiensi vitamin. Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umur pada standar yang baku.3

Penyakit penyerta yang sering ditemukan antara lain ISPA ,Bronkopneumoni, Koch Pulmonum, ISK, penyakit parasit dan diare. Tidak jarang penyakit ini menjadi faktor penyebab utama marasmus-kwashiorkor, misal diare menahun atau Tuberkulosis. Oleh karena itu penyakit penyerta tersebut harus diobati secara tuntas.3

Penatalaksanaan marasmus kwashiorkor dalam garis besarnya terdiri dari terapi nutrisi, pengobatan penyakit penyerta dan penyuluhan gizi terhadap keluarga.3

9. Marasmus

Gejala Klinis4

1. Penampilan wajah seperti orang tua

2. Rambut kering, tipis dan mudah rontok

3. Kurus kering,kulit kering, dingin, dan mengendor

4. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang

5. Otot atrofi hingga tulang terlihat jelas

6. Rewel, cengeng walaupun telah diberi minum

7. Sering terbangun waktu malam hari

8. Nafsu makan menghilang

9. Sering diare atau konstipasi

3.1.7 Diagnosis

1. Klinik : anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik (tanda-tanda malnutrisi dan berbagai defisiensi vitamin)

2. Laboratorik : terutama Hb, albumin, serum ferritin

3. Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan)

4. Analisis diet

Klasifikasi :

1. KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

2. KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

3. KEP berat : 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

3.1.8 Penatalaksanaan

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit :

I. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

1.1. Penanganan hipoglikemi

1.2. Penanganan hipotermi

1.3. Penanganan dehidrasi

1.4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

1.5. Pengobatan infeksi

1.6. Pemberian makanan

1.7. Fasilitasi tumbuh kejar

1.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro

1.9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

1.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

1. Atasi hipoglikemia7,8

Jika Anak sadar

1. Makanan saring/ cair 2-3 jam sekali

2. Tidak dapat makan air gula

Penurunan kesadaran glukosa IV, rujuk RS

2. Atasi Hipotermia7,8

Penatalaksanaanya :

- Hangatkan anak dengan selimut tebal

- Pantau suhu setiap setengah jam sekali

3. Atasi Dehidrasi7,8

Jika masih menyusui, maka teruskan ASI setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika masih dapat minum, lakukan rehidrasi oral 50 ml ( 3 sendok makan) /30 menit dengan ReSoMal. Bila ReSomal tidak ada, maka oralit diencerkan 2 kali. Jika tidak dapat minum rehidrasi IV dengan RL atau D5% dan NaCl dengan perbandingan 1:1.

4. Pemulihan gangguan elektrolit7,8

Ketidakseimbangan elektrolit dapat memicu edema, namun jangan atasi edema dengan diuretik. Tatalaksana: diet rendah garam dan rehidrasi dengan oralit 1 ltr diencerkan 2 kali + 4 gr KCl + 50 gr gula .

5. Pengobatan dan pencegahan infeksi7,8

Berikan antibiotik spektrum luas. Biasanya KEP disertai diare. Akan berkurang dengan pemberian makanan. Tatalaksana dengan metronidazol 7,5 mg/kgBB 3x/hari. Bila diare berlanjut rujuk ke RS.

6. Pemberian makanan balita7,8

Pemberian makanan dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa. (fase stabilisasi : 1-2 hari). Pemberian Formula WHO 75/modifikasi/ Modisco ½. Pantau dan catat :

- Jumlah yang diberikan dan sisanya

- Banyaknya muntah

- Frekuensi BAB dan konsistensinya

- Berat badan (harian)

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita7,8

Fase Transisi (minggu ke dua): formula WHO 75 menjadi Formula WHO 100 atau pengganti. Fase Rehabilitasi (minggu ke 3-7) :formula WHO 135 (atau pengganti).

Kebutuhan zat gizi anak gizi buruk menurut fase pemberian makan

Zat Gizi Stabilisasi Transisi Rehabilitasi

Energi 80-100 kkal/KgBB/hari 100-150 kkal/KgBB/hari

150-220 kkal/KgBB/hari

Protein 1-1,5 gr/KgBB/hari 2-3 gr/KgBB/hari 4-6 gr/KgBB/hari

Cairan 130 ml/KgBB/hari atau 100 ml/KgBB/hari bila oedem berat

150 ml/KgBB/hari 150-200 ml/KgBB/hari

8. Penanggulangan zat gizi mikro7,8

Pemberian Fe dimulai setalah nafsu makan anak membaik dan BB mulai naik.

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional7

1. Kasih sayang

2. Lingkungan yg ceria

3. Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit

4. Kerlibatan ibu (memberi makan,bermain,memandikan, dan lainnya)

5. Aktivitas fisik segera setelah sembuh

6. Persiapan tindak lanjut di rumah7

Kriteria pemulangan anak :

1. Selera makan sudah bagus,

2. Ada perbaikan kondisi mental

3.Anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan, sesuai dengan umurnya

4.Suhu tubuh berkisar 36,5-37,5 c

5.Tidak ada muntah atau diare

6.Tidak ada edema

7.Terdapat kenaikan berat badan >5g/kgBB/hari selama 3 hari berturut –turut atau kenaikan sekitar >50g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut

8. Sudah berada di kondisi gizi kurang(BB/TB > -3SD dan tidakada gejala gizi buruk)

II. Pengobatan penyakit penyerta

1. Defisiensi vitamin A

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis :

* umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali

* umur 6 – 12 bulan : 100.000 SI/kali

* umur 0 – 5 bulan : 50.000 SI/kali

Bila ada ulkus dimata diberikan :

1. Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari

2. Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

3. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida.

Tatalaksana :

1. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit

2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)

3. usahakan agar daerah perineum tetap kering

4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3. Parasit/cacing

Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain.

4. Diare melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali anergi) dan Rontgen foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.

III. Tindakan kegawatan

1. Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

1. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).

2. Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

1. Hb < 4 g/dl

2. Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung

Transfusi darah :

1. Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama.

2. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

3.1.9 Prognosis

Dengan pengobatan yang adekuat, umumnya penderita dapat ditolong walaupun diperlukan waktu sekitar 2-3 bulan untuk tercapainya berat badan yang lumayan. Pada tahap penyembuhan yang sempurna, biasanya pertumbuhan fisis hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak sebayanya. Namun perkembangan intelektualnya akan mengalami kelambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi. Retardasi perkembangan akan lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun, ketika masih terjadi proliferasi, mielinisasi, dan migrasi sel otak.3

BAB IV

ANALISIS KASUS

Pasien seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 1 bulan datang dengan keluhan utama berat badan tidak naik-naik ± 1bulan terakhir. Perjalanan penyakit dimulai ± 20 hari SMRS, pasien demam, BAB cair, batuk berdahak disertai berkeringat malam hari, pilek. Kemudian ± 3 hari SMRS, pasien tidak mau minum susu dan hanya digantikan air putih, perut kembung.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 112 x/menit, frekuensi napas 32 x/menit, temperatur 37,80C, terlihat anak sangat kurus. Dari status antropometri didapatkan BB/PB < -3 SD. Berdasarkan anamnesis, tampilan klinis

dan penghitungan status antropometri, anak ini dapat dikatakan menderita gizi buruk.

Berdasarkan pemeriksaan fisik : kepala, didapatkan wajah seperti orang tua. Pada pemeriksaan kulit tampak kulit keriput. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan iga gambang. Pada pemeriksaan lipat pantat didapatkan gambaran “baggy pants”. Sehingga anak ini dapat diklasifikasikan sebagai gizi buruk tanpa edema (Marasmus).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan tanda-tanda renjatan (syok), letargis, dan muntah/diare/dehidrasi pada pasien ini sehingga kondisi marasmus pada pasien ini yaitu kondisi V.

Selain itu, dari anamnesis didapatkan keluhan pasien lemas, pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, dan berdasarkan hasil laboratorium didapatkan nilai hemoglobin yang rendah (8,5gr/dl). Hal ini menunjukkan terjadinya anemia pada pasien ini. Anemia dapat disebabkan karena perdarahan, produksi sel darah merah yang kurang, maupun penghancuran sel darah merah yang berlebihan.

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis pasien tidak mempunyai riwayat trauma yang menyebabkan terjadinya perdarahan, hematemesis, hematuria, maupun epistaksis. Akan tetapi setelah dilakukan pemeriksaan urin ditemukan hematuria. Pada pasien ini, hematuria yang terjadi bukan merupakan hematuria masif sehingga tidak terlalu menjadi penyebab anemia pada kasus ini.

Sementara itu, anemia karena penghancuran yang berlebihan biasanya disertai dengan organomegali (hepatosplenomegali) dan ikterik. Pada pasien ini, dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan organomegali dan ikterik sehingga anemia karena penghancuran yang berlebihan dapat disingkirkan.

Produksi sel darah merah yang kurang dapat disebabkan karena asupan gizi yang kurang dan penyakit kronis. Pada kasus ini, diketahui pasien mengalami penurunan berat badan semenjak 2 bulan terakhir, nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS, dan berdasarkan riwayat asupan makanan diketahui bahwa pasien ini hanya makan nasi 1-2 x sehari dan lebih senang makan mie dan makanan ringan. Hal ini menunjukkan asupan gizi yang kurang. Pada pasien ini juga dicurigai terdapat suspek TB paru yang merupakan suatu infeksi kronis yang dapat menyebabkan terjadinya anemia.

Berdasarkan pemeriksaan MCV, MCH, gambaran darah tepi didapatkan kesan anemia hipokrom mikrositer yang biasanya disebabkan karena defisiensi besi dan infeksi kronis. Sehingga anemia pada pasien ini dapat disebabkan karena asupan gizi yang kurang maupun infeksi kronis. Untuk itu kita perlu melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu TIBC, SI, dan ferritin. Pada pemeriksaan lanjut ketika pasien dirawat diketahui nilai Fe 13, TIBC 216, SI 16 dan Ferritin 402. Pemeriksaan Fe serum digunakan untuk menentukan jumlah besi yang terikat pada transferin sedangkan TIBC untuk mengetahui jumlah transferin yang berada dalam sirkulasi darah. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi transferin) yang dapat diperoleh dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100% merupakan suatu nilai yang dapat menggambarkan suplai besi ke eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran besi antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Pada pasien ini berdasarkan perhitungan saturasi transferin didapatkan nilai 6,01 %, nilai ini menunjukkan suplai besi tidak adekuat untuk mendukung eritropoesis.

Kriteria Diagnosis ADB menurut WHO yaitu :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia

2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <31% (N 32-35%)

3. Kadar Fe serum < 50μg/dl (N 80-180 μg/dl)

4. Saturasi transferin < 15% (N 20-50%)

Pemeriksaan Lab ADB Anemia Peny.Kronis

MCV ↓ N, ↓

Fe serum ↓ ↓

TIBC ↑ ↓

Saturasi Transferin ↓ N, sedikit↓

Ferritin serum ↓ ↓

Berdasarkan kriteria diagnosis ADB menurut WHO,anemia pada pasien ini dapat ditegakkan sebagai anemia defisiensi besi. Dan anemia penyakit kronis dapat disingkirkan dikarenakan kadar TIBC pada pasien ini ditemukan meningkat. Sehingga anemia pada pasien ini yaitu anemia defisiensi besi.

Mekanisme anemia defisiensi besi pada pasien ini terjadi karena dua hal yaitu :

1. kondisi malnutrisi dimana mukosa usus mengalami perubahan secara histologis dan fungsional (berkurangnya asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus yang merupakan tempat utama penyerapan besi) sehingga besi yang terdapat dalam makanan tidak dapat diserap dengan baik.

2. Selain itu, malnutrisi menyebabkan kurangnya beberapa komplemen nutrisi di dalam tubuh contohnya seperti protein. Sementara bahan pembentukan hemoglobin berupa heme dan globin.

Pada pasien ini terdapat riwayat demam sejak ±20 hari SMRS. Demam lama pada anak dapat disebabkan oleh infeksi saluran kemih maupun karena infeksi kronis seperti tuberkulosis. Pada anamnesis didapatkan riwayat batuk pada anak sejak 20 hari SMRS, disertai berkeringat pada malam hari, dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran KGB kolli. Anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mengarah pada penyakit TB. Akan tetapi, batuk dan berkeringat malam hari bukan merupakan diagnostik pasti Tb pada anak. Tuberkulosis pada anak biasanya berlokasi di parenkim paru sebagai kelanjutan dari proses Tb primer. Dan pada parenkim paru tidak terdapat reseptor batuk sehinga penyakit tb pada anak biasanya tidak menyebabkan batuk secara berulang. Sementara itu pada anak-anak yang masih dalam masa pertumbuhan, growth hormon disekresi dan berkerja pada malam hari, sehingga metabolisme anak juga akan meningkat pada malam hari dan dapat berkeringat pada malam hari. Untuk itu perlu direncanakan pemeriksaan biakan BTA bilas lambung dan foto rontgen AP untuk mendiagnostik pasti TB pada anak. Penyakit ISK juga belum dapat kita singkirkan. ISK pada kasus ini dipikirkan karena keluhan demam lama dan ditemukan hematuria pada pemeriksaan urinalisis. Sehingga kita perlu

melakukan pemerikaan kultur darah dan urin untuk melihat lebih jauh penyebab hematuria atau demam pada kasus ini.

Berdasarkan tabel scoring tb pasien ini mendapat poin 5 (gizi buruk, demam yang tidak diketahui penyebabnya, batuk kronik ≥ 3 minggu, pembesaran kelenjar limfe kolli)

Berdasarkan pemeriksaan lanjutan setelah pasien dirawat, didapatkan pemeriksaan bilas lambung BTA 1,2 dan 3 pada pasien ini negatif, sehingga demam lama karena tuberkulosis dapat disingkirkan. Selain itu dalam pemeriksaan kultur urin ditemukan kuman Pseudomonas aeruginosa. Sehingga kemungkinan penyebab demam lama pada pasien ini yaitu infeksi saluran kemih yang asimptomatik.

Pada pasien ini juga terdapat gangguan elektrolit yaitu hiponatremia dan hipokalemia. Hipokalemia sering kali berkaitan dengan gejala meteorismus (perut kembung akibat pengumpulan gas secara berlebihan di dalam usus dan lambung).

Pada anak dengan gizi buruk sering kali ditemukan terjadi infeksi karena daya tahan tubuh yang menurun sehingga sering kali anak disertai diare.

Manajemen gizi buruk sesuai prinsip 10 penanganan :

1. Mencegah hipoglikemi pada pasien ini tidak didapatkan hipoglikemi (BSS 109 gr/dL) sehingga tidak perlu diberikan cairan gula oral 10% atau 5ml D10.

2. Atasi hipotermia pada pasien ini tidak terdapat hipotermia

3. Atasi dehidrasi pada pasien ini status dehidrasinya adalah tanpa dehidrasi.

4. Elektrolit pada pasien ini terdapat gangguan elektrolit yaitu hiponatremia dan hipokalemia. Sehingga gangguan elektrolit ini kita koreksi dengan pemberian elecmin dengan dosis 1 ml setiap 50 ml F75. Karena pada fase stabilisasi pasien ini mendapatkan F75 sebanyak 960 kkal. Maka pemberian elecmin sebanyak 20 cc setiap minum susu.

5. Pengobatan dan pencegahan terjadinya infeksi pada pasien ini kita mencurigai terdapatnya infeksi saluran kemih dan tuberkulosis paru. Sambil menunggu hasil kultur urin dapat diberikan kotrimoksazol oral (25 mg sulfametoksazol + 5 mg trimetoprim/ kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari. Untuk pemberian obat anti tuberkulosis ditunggu sampai kita menemukan biakan positif kuman Tb pada bilasan lambung. Karena pada pemeriksaan lanjutan tidak ditemukan biakan kuman tb pada bilasan lambung sehingga tidak perlu diberi obat anti tuberkulosis. Pada kultur urin ditemukan bakteri pseudomonas aeruginosa yang merupakan gram negatif. Dan berdasarkan hasil resistensi antibiotik yang sensitif pada pasien ini yaitu klindamisin, cefotaxime, gentamisin, dan siprofloksasin. Setelah pemberian kotrimoksazol selama 5 hari, berdasarkan temuan kultur dan resistensi maka antibiotik yang dapat diberikan selanjutnya yaitu gentamisin. Gentamisin dipilih karena efek obat yang sensitif terhadap gram negatif khususnya pseudomonas. Dosis gentamisin 7,5mg/kgBB setiap hari selama 7 hari.

6. Pemberian mikronutrien pada anak-anak dengan gizi buruk biasanya mengalami defisiensi vitamin dan mineral karena asupan gizi yang kurang. Untuk itu diberikan :

1. Vitamin A karena pasien ini berusia 2 tahun maka dapat diberikan 200.000 SI (kapsul merah), dikarenakan pada pasien ini tidak terdapat gejala-gejala mata dan tidak mendapat campak pada 3 bulan terakhir maka pemberian vitamin A cukup hanya pada hari pertama

2. Fe rencana pemberian Fe setelah memasuki fase rehabilitasi atau hari ke 14. Dengan dosis 1-3 mgFe elemental/kgBB/hari. Diberikan selama 4 minggu atau lebih sampai Hb normal selama 2 bulan berturut-turut. Preparat besi kami berikan pada hari ke 7 dikarenakan kondisi anak telah membaik, anak telah mau makan dan terjadi peningkatan berat badan dan anak sedang dalam fasae rehabilitasi. Pemberian Fe diberikan pada fase rehabilitasi dikarenakan metabolisme zat besi di dalam tubuh dibantu oleh globulin yang merupakan bentuk perotein sementara pada fase stabilisasi atau fase awal dimana keadaan anak masih kekurangan protein maka Fe tidak bisa diikat oleh protein, dan Fe akan menjadi makanan kuman di dalam tubuh.

3. Asam folat diberikan 1x5mg pada hari pertama, selanjutnya 1mg/hari selama 2 minggu

4. Vitamin B kompleks 1 tablet/hari

7. Stabilisasi dan transisi makanan pada pasien ini dilakukan fase stabilisasi awal yaitu 2 jam 1 diberikan f75 ¼ dosis yaitu 20 cc setiap 30 menit. Dilanjutkan 10 jam berikutnya pemberian F75 80 cc setiap 2 jam. Karena anak dapat menghabiskan sebagian besar F75 maka pemberian F75 diubah menjadi 8x120 cc setiap 3 jam selama 24 jam. Karena anak dapat menghabiskan sebagian besar f75 maka pemberian F75 diubah menjadi 6x160 cc setiap 4 jam selama 24 jam. lakukan pengukuran berat badan setiap hari untuk monitoring penambahan berat badan.

8. Tumbuh kejar

Lanjutkan fase transisi bertahap dari F75-F100 dengan dosis yang sama dengan F75 selama 2 hari berturut-turut. Pada hari ke 3-4 anak diberikan F100 dengan dosis 6x160 cc. karena anak mampu menghabiskan F100 maka pemberian pada hari ke 5-6 diubah menjadi F100 sesuai dosis anak yaitu 6x185 cc dinaiikan setiap 10 ml selama 4 jam. Pada kasus ini anak mampu menghabiskan F100 hingga 6x270 cc. Pengukuran penambahan berat badan anak dilakukan setiap hari. Dosis F100 pada hari ke 6 dipertahankan hingga hari ke 7 dan karena anak bisa menghabiskan F100 tanpa residu maka selanjutnya anak masuk ke fase rehabilitasi dengan menggunakan F100 dan dikombinasi dengan makanan padat. Pada kasus ini, berat badan ideal anak yaitu 10,8 kg. Pada fase rehabilitasi kebutuhan kalori anak sebesar 150-220 kkal/kgBB/hari. Pemberian makanan disesuaikan dengan kondisi anak. Pada anak usia 2 tahun kita mencoba

memberikan makanan keluarga 3-4 x/sehari. Dan pemberian susu mulai kita turunkan dan membiasakan anak untuk makan dengan makanan keluarga.

9. Stimulasi tumbuh kembang Pada kasus ini belum terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku. Akan tetapi tetap harus distimulasi tumbuh kembang anak dengan kasih sayang dari ibu, lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit, keterlibatan ibu untuk makan, bermain, memandikan dsb, dan izinkan anak untuk melakukan aktivitas fisik setelah sembuh.

10. Tindak lanjut

Kriteria sembuh pada pasien ini bila BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala klinis. Anak dapat dipulangkan apabila memenuhi kriteria pulang sebagai berikut :

1. BB/PB > -3SD

2. Komplikasi sudah teratasi (ISK dan gangguan elektrolit diperbaiki)

3. Ibu telah mendapat konseling gizi (mengenai asupan makan yang baik bagi anak di rumah)

4. Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut. Pada pasien ini terdapat perbaikan Berat badan sebanyak 2,6 kg selama 2 minggu pasca perawatan di rumah sakit.

5. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan. Pada pasien ini, anak telah memiliki nafsu makan dan makanan yang diberikan selalu dihabiskan.

Sarankan :

1. Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur

1. Bulan 1 : 1x/minggu

2. Bulan 2 : 1-2 x/minggu

3. Bulan 3 : 1x/bulan

2. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)

3. Pemberian vitamin A setiap 6 bulan sekali

4. Karena anak sempat memiliki riwayat ISK, maka dapat disarankan untuk melakukan kontrol pengecekan urin

1. 1x sebulan selama 6 bulan

2. 1x 2bulan selama 6 bulan

3. 1x 3bulan untuk tahun ke 2 dan ke 3

Prognosis pada kasus ini baik quo ad vitam maupun quo ad functionam yaitu bonam dikarenakan dengan pengobatan yang adekuat, umumnya penderita dapat ditolong walaupun diperlukan waktu sekitar 2-3 bulan untuk tercapainya berat badan yang lumayan. Pada pasien ini terjadi peningkatan berat badan sebesar 3,4 kg dari pertama kali pasien masuk hingga 3 minggu di rawat di RS.

DAFTAR PUSTAKA

1. Barness, Lewis A. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 1. Hal 211-214. Jakarta: Penerbit EGC.2000.

2. Casey H. ,Patrick .Arch Pediatr Adolesc dalam Children in Food Insufficient Low Income Families.2001.

3. Markum. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. Jakarta: FKUI, 1991; 163-171.

4. Boerhan Hidajat, Roedi Irawan, Siti Nurul Hidajati. Kurang Energi Protein. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Anak RSU Dr. Soetomo. Surabay; 2006.

5. Ariani, Ani. Standar Pelayanan Medik Kesehatan Anak. Hal 217-220. Jakarta: Badan Penebit IDAI.2005.

6. Prawirohartono, Endy P. Berkala Ilmu Kedokteran Vol 34 no 1 dalam Faktor-faktor yang berhubungan dengan malnutrisi berat pada balita selama masa krisis ekonomi di Yogyakarta.2002.

7. Hidayat ,B dkk. Kurang Energi Protein. Pedoman Diagnosis dan Terapi.FK Unair.2006.

8. Anonim. Pedoman tatalaksana kurang energi protein pada anak di puskesmas dan rumah tangga-Jakarta.Depkes.1998 .

bab 1

Documents