ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE NON HEMORRHAGIC

BAB II

KONSEP DASAR

A.    Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global,

yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut,

tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses

patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi,

2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke

otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di

otak yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan

otak yang disuplai.

B.     Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu

tempat kejadian, yaitu:

1.      Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di

sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal

ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang

dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48

jam setelah thrombosis.

2.      Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan

udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat

sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30

detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a)      Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b)      Myocard infark

c)      Fibrilasi.

d)     Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah

terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan

embolus-embolus kecil.

e)      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan  terbentuknya gumpalan-gumpalan

pada endocardium.

3.      Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar

otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir,

memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a)      Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma(endapan lemak) yang kadarnya

berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin

karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium

yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa

mengecilnya pembuluh darah.

b)      Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.

c)      Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkanstroke seperti: amfetamin dan

kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d)     Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak,

yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat

parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1.      Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2.      Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

3.      Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

4.      Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan

kadar esterogen yang tinggi.

5.      Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan

iskhemia serebral umum.

6.      Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

7.      Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek

dan obesitas.

8.      Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya strokedikelompokkan menjadi

beberapa bagian yaitu:

1.        Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2.        Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas, merokok.

C.    Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1.         Kehilangan motorik.

2.         Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)

dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3.         Kehilangan komunikasi

4.         Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan

berbicara).

5.         Gangguan persepsi

6.         Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan

diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7.         Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8.         Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius

peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia

urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1.      Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2.      Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan

penglihatan.

3.      Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

D.    Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis danarteriosklerosis.

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1.   Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2.   Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3.   Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4.   Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis

sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.      Keadaan pembuluh darah.

2.      Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi

lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3.      Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan

intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan

walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4.      Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan

dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan

jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap

otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area

yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusipada pembuluh

darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikutithrombosis dan

hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan

kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat

reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10

menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah

satunya cardiac arrest.

E.     Pathways

Terlampir

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.      CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2.      Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

3.      Pungsi Lumbal

* Menunjukan adanya tekanan normal.

* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan.

4.      MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.      Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6.       Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,

Marilynn,2000).

G.    Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1.      Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.

2.      Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4.      Hidrosefalus

H.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:

1.      Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring,

monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2.      Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3.      Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4.      Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian

antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:

1.      Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2.      Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3.      Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu:

1.      Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot

bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.Auskultasi bunyi napas tambahan

seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak

ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitusseimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

2.      Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering

terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya

hipertensi masif TD>200 mmHg.

3.      Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

4.      Bladder (B4)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karenakonfusi,

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,

dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5.      Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada

fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6.      Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada

salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang

berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada

kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor

kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah

yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).

I.       Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal

yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama

pasien dirawat di rumah sakit.

1.      Pengkajian primer

a.       Airway:

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena

dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b.      Breathing:

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,

kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

c.       Circulation:

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta

perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,

nadi, dan adanya perdarahan.

d.      Disability:

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e.       Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2.      Pengkajian skunder

1.      Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E.

Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a)       Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b)      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c)      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

d)      Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e)      Pola-pola fungsi kesehatan

1.      Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2.      Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.

3.      Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus.

4.       Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise /

hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5.      Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

6.      Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7.      Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8.      Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti

obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9.      Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses

berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10.  Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku

yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

f)       Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2.      Suara bicara

Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

3.      TTV

TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4.      Pemeriksaan integumen

a.       Kulit

Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka

turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada

daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b.      Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c.        Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5.      Pemeriksaan kepala dan leher :

a.       Kepala : Bentuk mecocephal.

b.       Muka : Umumnya tidak simetris yaitu

mencong kesalah satu sisi

c.       Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6.      Pemeriksaan dada

Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara

napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

7.      Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat

kembung.

8.      Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9.      Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10.   Pemeriksaan neurologis

a.       Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b.      Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

c.       Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d.      Pemeriksaan refleks

Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.

e.       Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a. Respon membuka mata Nilai 1-4

b. Respon bicara Nilai 1-5

c. Respon motorik Nilai 1-6

2. Daya ingat (memori)

a. Immediale memory/segera setelah presentasi

b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari

presentasi

c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau

jangka waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a. Apasia motorik

b. Apasia sensorik

c. Apasia total

f.       Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,

brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g.      Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.

b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;

pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang

menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :

0 = bila terlihat tidak kontraksi

1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan

tahanan ringan.

4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik,

vasospasme cerebral, edema cerebral.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahansensori transmisi,

perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan

persepsi disebabkan oleh kecemasan).

4.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5.      Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung

lidah.

K.    Intervensi

N

oDiagnosa keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

1 Perubahan perfusi jaringan

serebra

lberhubungandenganinterup

si aliran darah, hemoragik,

vasospasme cerebral, edema

cerebral.

Tujua

nkeperawatan:

a. Klien dapat

mempertahanka

n perkusi yang

normal.

b. Gangguan

perfusi jaringan

dapat diatasi.

a. Berikan

penjelasan

kepada

keluarga klien

tentang

sebab-sebab

peningkatan

TIK dan

akibatnya.

Rasional: Keluarga

lebih berpartisipasi

dalam proses

penyembuhan

Rasional: Untuk

Kriteria hasil:

a. Klien tidak

gelisah.

b. Tidak ada

keluhan nyeri

kepala, mual,

kejang.

c. GCS

Motorik: 6,

Verbal: 5, Eye:

4

d. Pupil isokor,

reflek cahaya

(+).

e. Tanda-tanda

vital normal

(nadi: 60-100

kali permenit,

suhu: 36-36,7

C, pernafasan

16-20 kali

permenit).

b. Anjurkan

kepada klien

untuk bed rest

total.

c. Observasi

dan catat

tanda-tanda

vital dan

kelain

tekanan

intrakranial

tiap dua jam.

d. Berikan

posisi kepala

lebih tinggi

15-30 dengan

letak jantung

(beri bantal

tipis).

e. Anjurkan

klien untuk

menghindari

batuk dan

mengejan

berlebihan.

f. Ciptakan

lingkungan

yang tenang

dan batasi

mencegah perdarahan

ulang

Rasional: Mengetahui

setiap perubahan yang

terjadi pada klien

secara dini dan untuk

penetapan tindakan

yang tepat.

Rasional: Mengurangi

tekanan arteri dengan

meningkatkan drainage

vena dan memperbaiki

sirkulasi serebral.

Rasional: Batuk dan

mengejan dapat

meningkatkan tekanan

intra cranial.

Rasional: Rangsangan

aktivitas yang

meningkat dapat

meningkatkan

kenaikan TIK.

Rasional:

Memperbaiki sel yang

pengunjung.

g. Kolaborasi

dengan tim

dokter dalam

pemberian

obat

neuroprotekto

r.

masih viable.

2 Kerusakan mobilitas

fisi

kberhubungandenganketerli

batan neuromuskuler,

kelemahan, parestesia,

flaksid/paralisis hipotonik

(awal), paralisis spastic.

Tujua

nkeperawatan:

a. Klien mampu

melaksanakan

parestesia,

flaksid aktivitas

fisik sesuai

dengan

kemampuannya

.

Kriteria hasil:

a. Tidak terjadi

kontraktur

sendi.

b.

Bertambahnya

kekuatan otot.

c. Klien

menunjukkan

a. Ubah posisi

klien tiap 2

jam.

b. Ajarkan

klien untuk

melakukan

latihan gerak

aktif pada

ekstrimitas

yang tidak

sakit.

c. Lakukan

gerak pasif

pada

ekstrimitas

Rasional: Menurunkan

resiko terjadinnya

iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang

jelek pada daerah yang

tertekan.

Rasional: Gerakan

aktif memberikan

massa, tonus dan

kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi

jantung dan

pernapasan.

Rasional:

Memperbaiki fungsi

jantung dan

pernapasan.

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

yang sakit.

d. Tinggikan

kepala dan

tangan .

e. Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi

untuk latihan

fisik klien.

Rasional:

Mempermudah

pemenuhan oksigen ke

jaringan seluruh tubuh

Rasional: Otot

volunter akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak

dilatih untuk

digerakkan

3 Perubahan persepsi

sensoriberhubungan

denganpenerimaan

perubahan sensori transmisi,

perpaduan ( trauma /

penurunan neurology),

tekanan psikologis

( penyempitan lapangan

persepsi disebabkan oleh

kecemasan).

Tujuan:

a.

Meningkatnya

persepsi

sensorik secara

optimal.

Kriteria hasil:

a. Adanya

perubahan

kemampuan

yang nyata.

b. Tidak terjadi

disorientasi

waktu, tempat,

orang

a. Tentukan

kondisi

patologis

klien.

b. Kaji

gangguan

penglihatan

terhadap

perubahan

persepsi.

c. Latih klien

untuk melihat

suatu obyek

dengan

telaten dan

seksama.

Rasional: Untuk

mengetahui tipe dan

lokasi yang mengalami

gangguan, sebagai

penetapan rencana

tindakan

Rasional: Untuk

mempelajari kendala

yang berhubungan

dengan disorientasi

klien.

Rasional: Agar klien

tidak kebingungan dan

lebih konsentrasi

d. Observasi

respon

perilaku

klien, seperti

menangis,

bahagia,

bermusuhan,

halusinasi

setiap saat.

e.

Berbicaralah

dengan klien

secara tenang

dan gunakan

kalimat-

kalimat

pendek.

Rasional: Untuk

mengetahui keadaan

emosi klien

Rasional: Untuk

memfokuskan

perhatian klien,

sehingga setiap

masalah dapat

dimengerti.

4 Kurang perawatan

diriberhubungan

denga

nkerusakanneuromuskuler,

penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan control

atau koordinasi otot

Tujuan:

a. Kebutuhan

perawatan diri

klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat

melakukan

aktivitas

perawatan diri

sesuai dengan

kemampuan

a. Tentukan

kemampuan

dan tingkat

kekurangan

dalam

melakukan

perawatan

diri.

b. Beri

motivasi

kepada klien

untuk tetap

Rasional: Membantu

dalam

mengantisipasi/merenc

anakan pemenuhan

kebutuhan secara

individual.

Rasional:

Meningkatkan harga

diri dan semangat

untuk berusaha terus-

klien

b. Klien dapat

mengidentifikas

i sumber

pribadi/komunit

as untuk

memberikan

bantuan sesuai

kebutuhan

melakukan

aktivitas dan

beri bantuan

dengan sikap

sungguh.

c. Hindari

melakukan

sesuatu untuk

klien yang

dapat

dilakukan

klien sendiri,

tetapi berikan

bantuan

sesuai

kebutuhan.

d. Berikan

umpan balik

yang positif

untuk setiap

usaha yang

dilakukannya

atau

keberhasilann

ya.

menerus.

Rasional: Klien

mungkin menjadi

sangat ketakutan dan

sangat tergantung dan

meskipun bantuan

yang diberikan

bermanfaat dalam

mencegah frustasi,

adalah penting bagi

klien untuk melakukan

sebanyak mungkin

untuk diri-sendiri

untuk emepertahankan

harga diri dan

meningkatkan

pemulihan

Rasional:

Meningkatkan

perasaan makna diri

dan kemandirian serta

mendorong klien untuk

berusaha secara

kontinyu

e. Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi/ok

upasi .

.

Rasional: Memberikan

bantuan yang mantap

untuk mengembangkan

rencana terapi dan

mengidentifikasi

kebutuhan alat

penyokong khusus

5 Gangguan pemenuhan

nutrisiberhubungandengan r

eflek menelan turun hilang

rasa ujung lidah.

Tujuan:

a. Pemenuhan

kebutuhan

nutrisi klien

terpenuhi.

Kriteria hasil:

b. Pasien dapat

berpartisipasi

dalam

intervensi

specifik untuk

merangsang

nafsu makan.

c. BB stabil.

d. Pasien

mengungkapka

n pemasukan

adekuat.

a. Observasi

tekstur, turgor

kulit.

b. Lakukan

oral hygiene.

c. Tentukan

kemampuan

klien dalam

mengunyah,

menelan dan

refleks batuk.

d. Letakkan

posisi kpala

lebih tinggi

pada waktu,

selama dan

sesudah

makan.

e. Anjurkan

Rasional: Mengetahui

status nutrisi klien.

Rasional: Kebersihan

mulut merangsang

nafsu makan.

Rasional: Untuk

menetapkan jenis

makanan yang akan

diberikan pada klien.

Rasional: Untuk klien

lebih mudahuntuk

menelan karena gaya

gravitasi

Rasional: Menguatkan

klien

menggunakan

sedotan

meminum

cairan.

f. Anjurkan

klien untuk

berpartisipasi

dalam

program

latihan/kegiat

an.

g. Kolaborasi

dengan tim

dokter untuk

memberikan

cairan melalui

IV atau

makanan

melalui

selang.

otot fasial dan otot

menelan dan

menurunkan risiko

tersedak.

Rasional: Dapat

meningkatkan

pelepasan endorfin

dalam otak yang

meningkatkan nafsu

makan.

Rasional: Mungkin

diperlukan untuk

memberikan cairan

pengganti dan juga

makanan jika klien

tidak mampu untuk

memasukkan segala

sesuatu melalui mulut.