ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2

ANES MELLA PRATAMA EVIE KEMALA DEWI NAHLA JOVIAL NISA NIKITA DEWAYANI RENY ADITIA

TUJUAN Identifikasi kasus dan permasalahan Adaptasi biofisik, psikososial, dan seksual ibu dalam masa trisemester 2. Asuhan keperawatan prenatal trisemester 3.

KASUSSeorang perempuan, umur 31 tahun, G3P2A0 datang ke poliklinik pada tanggal 14 Februari 2012 untuk memeriksakan kandungannya. Klien mengeluh nyeri punggung bagian bawah, perutnya sering terasa kencang (kontraksi hilang-timbul), sering buang air kecil, sulit buang air besar, dan napasnya sering terasa sesak. Ia juga mengeluh cepat merasa begah meski hanya makan sedikit. Hari pertama haid terakhir (HPHT) klien adalah tanggal 30 Juni 2011. Dari hasil pemeriksaan didapatkan, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, payudara membesar dan sudah memproduksi sedikit kolostrum, tinggi fundus uteri 34 cm, DJJ 140 x/mnt (DJJ kuat dan teratur), serta edema di kedua kaki. Peningkatan berat badan hingga saat ini 16 kg.

IDENTIFIKASI KASUS Data Objektif

Umur 31 tahun G3P2A0 HPHT tanggal 30 Juni 2011 tekanan darah 120/80 mmHg nadi 88 x/mnt payudara membesar dan sudah memproduksi sedikit kolostrum tinggi fundus uteri 34 cm DJJ 140 x/mnt (DJJ kuat dan teratur) serta edema di kedua kaki Peningkatan berat badan hingga saat ini 16 kg.

IDENTIFIKASI KASUS Subjektif Klien mengeluh nyeri punggung bagian bawah perutnya sering terasa kencang (kontraksi hilangtimbul) sering buang air kecil sulit buang air besar dan napasnya sering terasa sesak mengeluh cepat merasa begah meski hanya makan sedikit

ANALISA KASUS Usia Kehamilan (Gestasi) Konsep Usia gestasi klien dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga hari saat dilakukan pemeriksaan. Analisa Usia Gestasi = 30 Juni 2011 s.d 14 Februari 2012 = 7 bulan 2 minggu = 224 hari = 32 minggu.

ANALISA KASUS Pengukuran Tinggi Fundus Uteri Konsep Dilakukan pada trisemester kedua fundus dapat dipalpasi setinggi umbilikus (pada 20 minggu) dan terus sampai mencapai prosesus xifoideus (pada 36 minggu) Tinggi fundus adalah jarak (dalam cm) dari bagian atas simfisis pubis hingga bagian atas fundus Tinggi fundus biasanya meningkat saat kehamilan berlangsung dan mencerminkan pertumbuhan janin serta memberikan perkiraan usia kehamilan.

ANALISA KASUS Pengukuran Tinggi Fundus Uteri Konsep (lanjutan) Rumus Mc Donald Tinggi fundus (cm) x 2/7 (atau + 3,5) = Durasi kehamilan dalam bulan Tinggi fundus (cm) x 8/7 = Durasi kehamilan dalam minggu

ANALISA KASUS Pengkajian Tinggi Fundus Uteri Analisa Jadi, tinggi fundus normal untuk masa gestasi 32 minggu adalah :

Tinggi fundus (cm) x 8/7 = 32 mingguTinggi fundus = 32 x 7/8 = 28 cm

Tinggi fundus normal klien adalah 28 cm, sedangkan menurut hasil pemeriksaan fundus uteri klien didapatkan hasil sebesar 34 cm. ADA MASALAH????

ANALISA KASUS Pengkajian Tinggi Fundus Uteri Kemungkinan Fundus uteri yang tidak sesuai usia gestasi kehamilan multipel Polihidramnion atau makrosomia janin Lebih lanjut sebaiknya lakukan ? ?

Adaptasi biofisik, psikososial, dan seksual ibu dalam masa trisemester 3.No Masalah Keperawatan Fisiologi

1

Sesak napas dan dispnea terjadipada 60% wanita hamil

Ekspansi diafragma terbatas karena uterus membesar dan menekan diafragma yangmenyebabkan diafragma terangkat hingga sekitar 4 cm.

2

Kontraksi Braxton Hicks

Intensifikasi kontraksi uterus sebagai persiapan persalinan. Kontraksi terkadang menyakitkanbiasanya dirasakan mulai setelah minggu dua puluh delapan kehamilan. Sensasi ini disebabkan oleh meningkatnya jumlah estrogen dan juga karena kenyataan bahwa rahim mengalami distensi. Ini benar-benar jenis nyeri yang sama seperti saat menstruasi. Beberapa wanita menemukan bahwa mereka mengalami lebih sering, biasanya setelah kehamilan sudah berlangsung.

3

Insomnia (pada minggu-mingguakhir kehamilan)

Gerakan janin, kram otot, sering berkemih, sesak napas, atau ketidaknyamanan lain

4

Kram tungkai (kejang Wanita hamil lebih sering mengalami kram karena kenaikan gastroknemius) terutama ketika berbaring. berat badan tambahan akibat kehamilan dan perubahan sirkulasi. Kelelahan otot didaerah kaki yang harus menahan beban berat tubuh yang bertambah. Hal ini diperberat lagi oleh aliran darah dari kaki yang tidak lancar akibat terbendung oleh pembesaran rahim sering juga

mengakibatkan pembuluh vena di kaki melebar. Tekanan saraf menyuplai ke ekstremitas bawah karena rahim yang membesar, penurunan tingkat kalsium serum atau elevasi serum fosfor; faktor yang memperburuk: kelelahan, sirkulasi perifer yang buruk, mengarahkan jari kaki saat peregangan kaki atau ketika berjalan, minuma bersoda dan snak ringan yang mengandung fosfor, minum lebih dari 1 liter susu per hari.

5

Edema kaki

Selama kehamilan, tubuh memproduksi sekitar 50% lebih

(nonpitting) sampaitungkai

darah dan cairan tubuh untuk memenuhi kebutuhanperkembangan janin. Pembengkakan ini merupakan bagian normal dari kehamilan yang disebabkan oleh terkumpulnya cairan dalam jaringan tubuh. Pembengkakan ini, yang juga

disebut edema, biasanya terjadi pada tangan, muka, tungkai,pergelangan kaki, dan telapak kaki. Selain itu, rahim yang membesar menekan pembuluh darah panggul dan vena cava (pembuluh darah besar di sisi kanan tubuh yang membawa darah dari tungkai bawah ke jantung). Tekanan ini memperlambat kembalinya darah dari kaki, sehingga memaksa cairan dari pembuluh darah ke dalam jaringan kaki dan pergelangan kaki.

6

Rasa tidak nyaman dan Tekanan akibat pembesaran uterus, terutama saat berdiri atau

tekanan di perineum

berjalan; kehamilan kembar

7

Sering berkemih dan keinginan untuk berkemih kembali terasa

Pada trimester III, kandungan yang berisi janin semakin besar dan menekan struktur disekitarnya. Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan kandung kemih ke bawah. Tertekannya kandung kemih menyebabkan kapasitas simpannya menjadi berkurang. Peningkatan frekuensi berkemih disebabkan oleh tekanan uterus karena turunnya bagian bawah janin sehingga kandung kemih tertekan dan mengakibatkan frekuensi berkemih meningkat karena kapasitas kandung kemih berkurang.

8

Nyeri punggung bawah (backpain)

Fisiologinya disebabkan karena adanya peningkatan berat badan karena pertumbuhan fetus yang menyebabkan

perpindahan pusat gravitasi atau titik berat. Perpindahan ini terjadi secara bertahap seiring pertumbuhan janin dan pembesaran uterus. Sehingga menyebabkan postur tubuh berubah karena tubuh mendapatkan beban yang abnormal yang disokong oleh punggung.

9

Gingivitis

Selama kehamilan gusi menjadi hiperemia, bengkak serta rapuh dan cenderung mudah berdarah. Inflamasi pada gusi disebabkan oleh perubahan hormonal yang meningkatkan aliran darah ke jaringan gusi dan menjadikan gusi menjadi lebih sensitif. Kenaikan jumlah estrogen pada masa kehamilan mempengaruhi vaskularisasi gingiva dan secara mikroskopis terlihat adanya peningkatan proliferasi kapiler dan dilatasi pembuluh darah.

Selain itu, perubahan hormonal juga menghambat respon normal tubuh terhadap bakteri yang menyebabkan infeksi periodontal dan menjadikan gusi rentan terhadap peradangan. Meningkatnya hormon dan vaskularisasi gingiva memberikan respon yang berlebihan terhadap faktor iritasi lokal.

10 Respons psikososial: perubahan mood perasaan bercampur aduk, cemas meningkat

Adaptasi metabolik dan hormonal: perasaan dalam menghadapi pengalaman bersalin, melahirkan dan menjadi orangtua

PENGKAJIAN Data Objektif

Umur 31 tahun G3P2A0 HPHT tanggal 30 Juni 2011 tekanan darah 120/80 mmHg nadi 88 x/mnt payudara membesar dan sudah memproduksi sedikit kolostrum tinggi fundus uteri 34 cm DJJ 140 x/mnt (DJJ kuat dan teratur) serta edema di kedua kaki Peningkatan berat badan hingga saat ini 16 kg.

PENGKAJIAN

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru tidak maksimal terhadap meningkatnya tekanan intraabdominal. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan pada tahap lanjut kehamilan Nyeri berhubungan dengan edema di kedua kaki dan kompresi pembuluh darah serta saraf yang menyuplai ekstremitas bawah akibat pembesaran uterus

DIAGNOSA Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru tidak maksimal terhadap meningkatnya tekanan intraabdominal. Data Penunjang: Mayor (harus terdapat satu atau lebih) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar) Perubahan pada frekuensi, irama, dan kualitas pada nadi Minor (mungkin terdapat) Ortopnea Takipnea, hipernea, hiperventilasi Pernafasan disritmik Pernafasan sukar atau berhati-hati Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan pada tahap lanjut kehamilan Data penunjang: Mayor (harus terdapat satu atau lebih) Pada dewasa, laporan yang disebutkan adalah kesulitan untuk tidur atau meneruskan tidur Minor (mungkin terdapat) Lelah ketika bangun atau seharian Mengantuk seharian

DIAGNOSA Nyeri berhubungan dengan edema di kedua kaki dan kompresi pembuluh darah serta saraf yang menyuplai ekstremitas bawah akibat pembesaran uterus Data penunjang: Mayor (harus terdapat satu atau lebih) Klien melaporkan atau menunjukkan ketidaknyamanan Klien memberi laporan tentang kualitas dan intensitas nyeri Minor (mungkin terdapat) Respon otonom nyeri akut: tekanan darah meningkat, nadi meningkat, respirasi meningkat, diaforesis, dilatasi pupil Guarded position Gambaran nyeri di wajah Menangis, merintih Perut terasa berat Mual Muntah Rasa tidak enak Pruritus

INTERVENSI Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan ekspansi paru tidak maksimal terhadap meningkatnya tekanan intraabdominal Hasil akhir yang diharapkan : Klien dapat mendemonstrasikkan laju napas efektif dan mengalami peningkatan pertukaran gas di paru-paru . Intervensi: Meyakinkan klien bahwa pengukuran sedang diambil untuk menjamin keamanan Mengalihkan perhatian klien dari berfikir tentang kecemasan melalui mengarahkan kontak mata dengan Anda. Katakan Sekarang lihat saya, dan bernapas dengan perlahan bersama saya seperti ini. Pertimbangkan penggunaan kantong kertas sebagai alat untuk latihan menarik napas . Tetaplah berada di samping klien dan bimbing dalam pengambilan nafas perlahan lebih efektif Jelaskan bahwa seseorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol sadar bernapas, bahkan saat penyebab tidak diketahui. Bicarakan penyebab-penyebab yang memungkinkan, fisik, emosional, dan metode koping secara efektif Berikan klien posisi semi fowler.

DIAGNOSA Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan pada tahap lanjut kehamilan Hasil akhir yang diharapkan : Klien akan belajar dan melakukan tindakan untuk mendapatkan rasa nyaman dan akan tidur dengan tenang, minimal selama tujuh jam setiap malam Intervensi: Meyakinkan kembali bahwa insomnia adalah kejadian yang umum selama tahap akhir kehamilan R: Memvalidasi apakah keluhannya normal Mengajarkan rasional, mendemonstrasikan tindakan dan (bila memungkinkan) meminta klien mendemonstrasikan kembali cara melakukan perawatan diri, seperti: melakukan relaksasi, effleurage; menopang bagian-bagian tubuh dengan bantal; meminum susu hangat atau mandi air hangat sebelum istirahat; mandi berendam (hidroterapi jet) sebelum tidur; menghindari minuman berkafein/ makan pada malam hari R: Pengetahuan dan keterampilan meningkatkan koping, harga diri, dan kemampuan individu dalam mengatasi suatu situasi. Tindakan-tindakan untuk memperoleh rasa nyaman dengan menggunakan teori gate-control, fungsi fisiologi normal, dan memfasilitasi relaksasi Evaluasi: Klien mengatakan bahwa ia memahami hal-hal yang dijelaskan, tetapi ia akan merasa lebih nyaman bila ia dapat tidur Pada kunjungan berikutnya klien mengatakan bahwa ia tidur lebih nyenyak dan baik ia maupun suaminya memperoleh manfaat dari teknik relaksasi; klien mengatakan bahwa ia dan suaminya mempelajari teknik yang sama ini dalam kelas pendidikan untuk orang tua

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan: Nyeri berhubungan dengan edema di kedua kaki dan kompresi pembuluh darah serta saraf yang menyuplai ekstremitas bawah akibat pembesaran uterus Hasil akhir yang diharapkan : Edema di kedua kaki dan nyeri di kaki klien akan mereda Intervensi: Menggali kemungkinan ia berjalan atau menaiki tangga beberapa kali setiap hari R: Berdiri dan duduk untuk waktu yang lama mengganggu sirkulasi perifer dan menimbulkan rasa letih dan nyeri di kaki. Berjalan dan menaiki tangga menstimulasi sirkulasi Menggali kemungkinan ia dapat beristirahat dengan kaki dan pinggang diangkat selama 15-20 menit selama rehat pagi, rehat siang, rehat malam dan setelah bekerja dan ia dapat menopang lengan dan tungkainya dengan bantal saat berbaring miring pada malam hari R:Posisi berbaring miring memanfaatkan gravitasi untuk membantu mengurangi edema di pergelangan kaki Menganjurkan klien untuk mengenakan korset untuk membantu menopang abdomen yang berat R: Menopang dan mengangkat uterus yang berat memfasilitasi drainase vena/limf Menganjurkan klien untuk tetap minum sebanyak 8 gelas/hari R: Asupan air dan posisi berbaring miring membantu dieresis dengan memperbaiki perfusi ginjal Evaluasi: Pada kunjungan berikutnya klien melaporkan bahwa edema di kedua kaki dan nyeri di kakinya berkurang