bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan...

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DS DENGAN DM

DI RUANG C3L1 PENYAKIT DALAM RSDK. SEMARANG

2009

Pengkajian dilakukan pada hari senin tanggal 04 Mei 2009 pukul 08.00

WIB Ruang C3L1 Penyakit Dalam RS Dr. Kariadi Semarang.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien :

Nama : Tn. D.S

Umur : 43 Tahun

Alamat : Semarang Barat

Pekerjaan : Satpam

No. Reg. : 6014197

Tgl. Masuk : 28 April 2009

Tgl. Pengkajian : 04 Mei 2009

Diagnosa Medis : Diabetes Melitues, Ulkus Diabet Foot Grade 4.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D

Umur : 42 Tahun

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hub. Dengan Pasien : Istri

1

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri pada luka kaki kanan, luka tidak sembuh-sembuh.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 bulan yang lalu, ibu jari kaki kanan pasien di amputasi

karena terdapat luka yang semakin lama semakin lebar, tidak sembuh-

sembuh. Amputasi dilakukan di RS. Tugu Semarang. Sejak saat itu badan

pasien menjadi lemes, kaki tidak dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya. Pasien dibawa ke RSDK

Semarang karena luka bekas operasi tidak sembuh-sembuh, luka basah

ditambah muncul luka baru disekitar luka operasi.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetes

mellitus, pasien beranggapan kondisi pasien baik-baik saja. Akan tetapi

kurang lebih 6 bulan terakhir pasien mengalami penurunan berat badan 8

kg yaitu dari berat badan 52 kg menjadi 44 kg. Selain itu pasien juga

menderita penyakit asma.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitues maupun

hipertensi akan tetapi pasien mengatakan bahwa ibunya menderita

penyakit asma.

2

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat.

Selama ini pasien tidak tahu kalau dirinya menderita penyakit diabetus

mellitus, sehingga tidak ada upaya pencegahan atau pengobatan berkaitan

dengan penyakitnya tersebut. Pasien jarang berolah raga. Pasien adalah

seorang perokok berat, badannya terasa lemas bila tidak merokok.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien makan sesuka hatinya,

bila pasien lapar pasien makan. Pasien makan dengan menu nasi, sayur,

dan lauk. Pasien selalu menghisap rokok sehabis makan. Bila tidak

merokok badannya masih terasa lemas meskipun habis makan. Selain itu,

pasien sering mengkonsumsi minuman sejenis coffee milk dan merokok

kurang lebih 3 bungkus dalam sehari.

Pasien tidak tahu apa yang terjadi pada dirinya, sehingga pasien

menganggap dirinya sehat-sehat saja. Kurang lebih 6 bulan terakhir ini

pasien malas dan jarang makan. Bila sudah merokok pasien rela untuk

tidak makan sehingga berat badan pasien mengalami penurunan dari 52 kg

menjadi 44 kg.

3

3. Pola Cairan dan Metabolik

Sebelum masuk rumah sakit, pasien jarang sekali minum air putih ( kira-

kira 500 ml / hari ). Pasien sering mengkonsumsi air kopi.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien adalah seorang satpam sebuah bengkel mobil, pasien bekerja tiap

hari kurang lebih 8 jam perhari yaitu jaga pagi dimulai ari jam 07.00-15.00

wib, jaga sore dari jam 15.00- 23.00 wib dan jaga malam dari jam 23.00-

07.00 wib. Pasien istirahat dan tidur setelah pulang dari bekerja. Apabila

pasien jaga pada malam hari, pasien bisa tidur kurang lebih 2 jam yaitu

dari jam 02.00- 04.00 wib.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk RS Pasien selalu bekerja dengan baik sebagai seorang

satpam. Dalam bekerja pasien tidak merasaka keluhan apa-apa. Akan

tetapi setelah ibu jari kaki kanan diamputasi, pasien sudah tidak bisa

bekerja lagi, badannya terasa lemas. Sejak saat itu segala aktivitas pasien

dibantu oleh keluarganya.

6. Pola Eliminasi

Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing kurang lebih 5-6 kali per

hari, buang air besar 1 kali per hari. Setelah masuk RS frekuensi buang air

kecilnya berkurang yaitu 4- 5 kali per hari. Pasien mengatakan 2 hari

terakhir ini belum buang air besar.

7. Pola persepsi dan Kognitif

4

Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti

pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi

pada indera peraba yaitu terjadi di ujung jari dekat ulkus, indera peraba

pasien kurang peka bila terjadi sensor dari luar. Pasien merasakan nyeri

atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya. Seberapa besar tingkat nyeri

pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRS

yaitu :

P : Ulkus diabetes melitues pada kaki kanan.

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam

hari.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus dan telapak kaki.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 6- 7.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.

Dapat hilang bila sudah diminumi obat anti nyeri.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien adalah seorang ayah dengan 1 orang istri dan 1 anak laki-laki kelas

2 Sekolah Dasar. Umur Pasien 43 tahun. Setelah sakit dan badannya terasa

lemas, pasien sudah tidak bisa melakukan hubungan seksual lagi.

9. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pasien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini pasien tidak putus asa, pasien selalu optimis akan hidupnya.

Pasien sadar bahwa semua adalah takdir dari Allah SWT sehingga pasien

5

tidak merasa malu dengan kondisi yang seperti sekarang ini. Pasien juga

mengatakan setelah sembuh akan bekerja sesuai dengan kemampuannya

untuk mencukupi kebutuhan keluarganya.

10. Pola Mekanisme Koping

Pasien termasuk orang yang tertutup, ini dapat diketahui dari pernyataan

pasien yang selalu ingin memecahkan masalahnya sendiri tanpa minta

bantuan atau pertimbangan dari keluarga. Pasien juga mengatakan sering

memecahkan gelas ataupun piring bila ada masalah, dengan memecahkan

barang tersebut pasien merasa lega.

Orang yang dianggap pasien paling berharga adalah anak dan istrinya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien maupun keluarga pasien beragama islam, mereka selalu

menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Pasien percaya bahwa segala sesuatu

berasal dari Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah

pasien sakit, pasien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

D. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Pasien : Pasien lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :

1. Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg

2. Suhu Tubuh : 36,7 C

3. Respirasi : 24 x /menit

6

4. Nadi : 95 x /menit

d. Pengukuran Antopometri :

1. Berat Badan : 44 kg

2. Tinggi Badan : 165 cm

Dari pengukuran berat badan dapat di ukur Indeks Massa Tubuh

(IMT) yaitu BB/(TB m )2 dengan kriteria : Under weight bila imt < 20,

Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22.

Dari standart tersebut IMT pasien : 16,67 ( UNDER WEIGHT )

e. Kepala : Bentuk meshosepal, tidak ada luka

1. Rambut : Rambut hitam, tebal, sedikit beruban dan

lembab ( agak kotor ). Pasien berkumis dan

juga berjenggot.

2. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis, mata bersih, dalam pemeriksaan

mata didapatkan hasil visus 2 / 60.

3. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada

nafas cuping hidung.

4. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, tidak ada OMA,

tidak mengalami penurunan pendengaran.

5. Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut sedikit kotor,

gigi kotor ada banyak caries gigi. Pasien

menahan sakit ( menyeringai ).

7

6. Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan.

7. Dada : Simetris tidak ada otot bantu pernapasan,

pergerakan cepat dan terdengar bunyi

mengi.

8. Perut : Bersih, tidak ada massa.

9. Genitalia : Bersih, tidak mengalami gangguan, tidak

terpasang cateter.

10. Ekstrimitas atas : Ke dua tangan masih normal, terpasang

infus pada tanggal 05 Mei 2009 Jam 10.30

wib dengan cairan infus NaCl 40 Tpm.

Infus terpasang di tangan sebelah kiri.

11. Ekstrimitas bawah : Ke dua kaki kurus ( mengecil ), kaki kanan

terdapat ulkus di punggung kaki dengan

grade ulkus 4 luas ulkus 6x8 cm. Ibu jari

kaki kanan sudah di amputasi satu bulan

yang lalu, luka bekas amputassi tidak

sembuh-sembuh, luka basah dan meluas

sampai punggung kaki ( tulang metatarsl

kelihatan menghitam ). Jari 2, 3, 4, 5 sudah

berwarna hitam dan kering, bila ujung kaki

tersebut di beri rangangan sudah tidak

terasa lagi. Kulit sekitar ulkus menghitam,

8

kulit di telapak kaki menjadi tipis dan

terasa nyeri bila terkena sentuhan. Kaki kiri

masih normal, tidak terdapat luka.

Akan tetapi ke dua kaki sudah tidak

mampu digunakan untuk berjalan lagi,

pasien merasa lemas dan tidak bertenaga.

12. Kulit : Kulit pasien kering, warna sawo matang,

tidak terdapat edema. Kulit sekitar ulkus

menghitam.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan terakhir pada Hari Senin tanggal 04 Mei 2009 pukul

11.38 wib.

a. Pemeriksaan Kimia Klinik

Gula Darah + Reduksi

Glukosa Puasa 107,0 mg/dl

Pengelolaan DM

80 - 109 mg/dl : Baik

110 – 125 mg/dl : Sedang

>126 mg/dl : Buruk

GDP terganggu bila 110 < = GDP < 126 & GTT 2 Jam <140

Reduksi 1

Gula 2 PP + Reduksi

Glukosa PP 2 Jam 93,0 mg/dl

9

Pengelolaan DM

80 – 140 mg/dl : Baik

145-179 mg/dl : Sedang

> = 180 mg/dl : Buruk

Hasil Normal

b. Protein Total 4,7 gr/dl 6,4 - 8,2 gr/dl

Globulin 3,4 gr/dl 2,3 - 3,5 gr/dl

HBAIc 5.9 % 4,8 - 6,0 %

Albumin 1,7 gr/dl 3,4 5,0 gr/dl

Billirubin total 0,76 mg/dl 0,0 -1,0 mg/dl

Billirubin direct 0,13 mg/dl 0,0 -0,3 mg/dl

SGOT 38 U/L 15- 37 U/L

SGPT 26 U/L 30 -65 U/L

c. Pemeriksaan Kimia Klinik

Elektrolit Hasil Normal

Natrium 132 mmol/L 136-145

Kalium 4,7 mmol/L 3,5- 5,1

Chlorida 104 mmol/L 98- 107

Calcium 1,92 mmol/L 2,12- 2,52

d. Hematologi Paket

Hasil Normal

Haemoglobin 7,97 gr% 13- 16

Hematokrit 23,9 % 40- 54

10

Eritrosit 3,14 juta/mmk 4,5 – 6,5

MCH 25,4 pq 27- 32

MCV 76,20 fL 76- 96

MCHC 33,3 q/dL 29- 36

Leukosit 15,9 ribu/mmk 4- 11

Trombosit 700 ribu/mmk 150- 400

RDW 16,4 % 11,6- 14,8

2. Therapy

1. Infus NaCl 0,9 % 40 tetes per menit

2. Paracetamol 3 x 500 gr bila panas

3. Diit DM 1900 kkal

4. Rawal luka tiap hari

5. Koreksi albumin

6. Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr Intra Vena

7. Metformin 2 x 500 gr per oral

F. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif :

a. Pasien mengatakan nyeri dan panas di daerah ulkus

b. Pasien mengatakan badannya lemes dan kakinya sudah tidak bisa untuk

berjalan.

c. Pasien mengatakan malas dan jarang makan

d. Pasien mengatakan semua aktivitasnya perlu bantuan orang lain

e. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit DM.

11

f. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya basah

Data Obyektif :

a. Balutan basah, kulit disekitar ulkus menghitam..

b. Pasien berada diatas tempat tidur, lemas, semua aktivitas dibantu oleh

keluarga

c. Berat badan pasien turun 8 kg ( dari 52 kg menjadi 44 kg ). Pasien

termasuk under weight ( IMT : 16,16 )

d. Hasil Lab. : Albumin 1,7 gr/dl, Hb 7,97 gr%, Leukosit 15,90 ribu/mmk,

GDS 107 mg/dL

e. Pasien menahan sakit ( Menyeringai ).

12

G. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. D

No. Reg. : 6014197

No Data ( DS & DO ) Problem Etiologi 1.

Ds. :

- Pasien mengatakan nyeri dan

panas di daerah ulkus.

Do. :

- Pasien menahan sakit

(Menyeringai)

- P: Nyeri karena adanya ulkus

DM.

- Q: Nyeri hilang timbul

- R:Nyeri disekitar ulkus dan

telapak kaki.

- S: Derajat nyeri 6-7.

- T: Sering terjadi pada malam hari,

lamanya sekitar 15 menit.

- Ulkus diabetus di punggung kaki

kanan dengan grade 4.

Gangguan Rasa

Nyaman Nyeri

Dicontinuitas

Jaringan,

Kerusakan

integritas

jaringan.

13

2.

Ds. :

- Pasien mengatakan badannya

lemas, kakinya sudah tidak kuat

lagi untuk berjalan.

Do.:

- Pasien sudah tidak bisa berjalan

lagi

- Pasien berada di atas tempat tidur,

lemah, dan semua aktivitasnya

dibantu keluarga.

- GDS : 107 mg/dL, Albumin 1,7

gr/dL

Kelemahan

Penurunan

metabolisme

energy,

defisiensi

insulin.

3. Ds. :

- Pasien mengatakan malas dan

jarang makan.

Do. :

- Berat badan pasien turun 8 kg,

berat badan 44 kg, tinggi badan

165 cm, IMT : 15,97 ( Under

weight )

- Hb 7,97 gr%, Albumin 1,7 gr/dL

Nutrisi Kurang

dari Kebutuhan

Tubuh

Intake tidak

adekuat,

Gangguan

Metabolisme

14

4. Ds. :

- Pasien mengatakan lukanya tidak

sembuh-sembuh, lukanya basah

Do. :

- Terdapat ulkus di punggung kaki

kanan, grade 4, luas ulkus 6x8

cm. Luka bekas amputasi ibu jari

tidak sembuh-sembuh, ulkus

basah dan meluas sampai

punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5

dan kukit sudah menghitam, tidak

terasa bila disentuh.

Kerusakan

integritas jaringan

Penurunan

aliran darah

dan nutrisi ke

jaringan.

5. Ds. :

- Pasien mengatakan lukanya tidak

sembuh-sembuh, lukanya basah.

Do. :

- Terdapat ulkus di punggung kaki

kanan, grade 4, luas ulkus 6x8

cm. Luka bekas amputasi ibu jari

tidak sembuh-sembuh, ulkus

basah dan meluas sampai

punggung kaki. Jari kaki 2, 3, 4, 5

dan kukit sudah menghitam, tidak

Resiko perluasan

infeksi.

Penurunan

fungsi

leukosit,

Perubahan

sirkulasi

darah.

15

terasa bila disentuh.

- Leukosit 15,90 ribu/mmk,

GDS 107 mg/dL.

6.

7

Ds:

Pasien mengatakan tidak tahu

tentang penyakit DM.

Do:

Albumin 1,7 gr/dL, Hb 7,97 gr%,

GDS 107 mg/dL, ulkus basah dan

kulit disekitar ulkus mongering.

Ds:

Pasien mengatakan ujung jari kebas

bila disentuh.

Do:

Terdapat ulkus di punggung kaki

kanan, luas ulkus 6x8 cm, grade

ulkus 4.

Kurang

pengetahuan.

Gangguan perfusi

jaringan perifer.

Kurangnya

informasi

tentang

penyakit DM.

Penurunan

aliran darah

vena atau

arteri.

16

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat, Gangguan metabolisme.

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

vena atau arteri.

4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,

penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan

5. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi

insulin dan peningkatan kebutuhan energy.

6. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak

optimal.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit DM.

17

I. PATHWAY KASUS

Pankreas Rusak (sel beta)

Defisiensi insulin

Glukagon

Glukoneogenesis metabolisme

Metabolisme lemak ↑

Hiperglikemia/hipoglikemi

Gangguan pembuluh darah

Suplai darah ke Juaringan perifer ↓

Gangguan perfusi Jaringan perifer

Metabolisme fisik ↓

Kelemahan

Ketidakberdayaan

Diit Tidak Sesuai

Hiperglikemia

Kurang Pengetahuan

Produksi energi ↓

Gangguan glukosa Oleh sel ↓

Ketogenesis

Mual, muntah, nafsu makan ↓

PH serum ↓

Ketonemia nefropati

Nutrisi kurang Dari kebutuhan

tubuh

Nyeri Kerusakan integritas jaringan

Ulkus / gangren Resiko infeksi

Luka tidak sembuh

18

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D

No. Reg. : 6014197

INTERVENSI KEPERAWATAN NO

DX.

KEPERAWATAN TUJUAN & KH. INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Nyeri berhubungan

dengan discratinvitas

jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam nyeri pada pasien dapat

berkurang atau hilang dengan

criteria hasil :

- Pasien tenang

- Ekspresi wajah

tenang(tidak menahan

- Kaji KU pasien

- Berikan posisi

senyaman mungkin

pada pasien

- Berikan penkes

penyakit yang dialami

- Mengetahui kondisi

sebenarnya pada pasien

- Mengurangi rasa nyeri

pada pasien

- Pengetahuan dapat

mengurangi rasa

cemas(cemas dapat

19

sakit)

- Pasien dapat istirahat

dengan baik

- Kolaborasi pemberian

obat anti nyeri

- Ajarkan tehnik distraki

dan relaksasi.

mengurangi rasa nyeri)

- Mengurangi rasa nyeri.

- Mengurangi raa nyeri.

20

2

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake yang tak

adekuat.

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

3x24 jam nutrisi tubuh dapat

terpenuhi dengan criteria

hasil :

- Berat badan tidak turun

- Nafsu makan meningkat

- Tubuh berenergi.

- Kaji KU pasien

- Timbang atau kaji

bera badan setiap hari

- Auskultasi bunyi

usus, catat adanya

nyeri abdomen, mual,

dan muntah

- Berikan variasi

makanan sesuai diit

porsi sedikit hangan

dan sering.

- Libatkan keluarga

- Mengetahui kondisi

yang sebenarnya

- Mengkaji pemasukan

nutrisi yang adekuat

- Hiperglikemia dapat

menurunkan motilitas

usus atau torasi

lambung

- Meningkatkan nafsu

makan dan mengurangi

mual saat makan.

- Memberikan informasi

21

3

Gangguan perfusi

jaringan perifer

berhubungan dengan

penurunan aliran

daranh vena atau

arteri.

Tujuan: setelah dilakukan


3x24 jam tidak terjadi

gangguan perfusi jaringan

perifer dengan criteria hasil :

- Tanda-tanda vital stabil.

- Capillary refill kurang

dari 2 detik.

- Sensasi jaringan perifer

dalam perencanaan

diit sesuai indikasi.

- Berikan diit yang

sesuai.

- Catat penurunan nadi,

pengisian kapiler

lambat.

- Evaluasi sensasi

bagian yang saki

(pada daerah perifer )

- Lihat dan kaji kulit

tentang pemehaman

kebutuhan kalori

pasien

- Mencukupi kebutuhan

energi.

- Perubahan ini

menunjukkan

kemajuan / proses

kronis.

- Sensasi sering menurun

selama serangan /

kronis pada penyakit

tahap lanjut.

- Lesi dapat terjadi dari

22

normal

untuk laserasi, lesi,

area gangren.

- Dorong nutrisi dan

vitamin yang tepat.

ukuran jarum peniti

sampai melibatkan

seluruh ujung jari dan

dapat mengakibatkan

infeksi.

- Keseimbangan diet

yang baik meliputi

protein dan hidrasi

adekuat, perlu untuk

penyembuhan dan

regenerasi jaringan.

23

4. Kerusakan integritas

jaringan

berhubungan dengan

hiperglikemi,

penurunan aliran

darah dan nutrisi ke

jaringan.



3x24 jam diharapkan

integritas jaringan kembali ke

keadaan sebelum sakit

dengan criteria hasil:

- Berkurangnya radang dan

jaringan nekrose.

- Luka bebas dari pes dan

tidak berbau.

- Warna kulit sama dengan

kulit yang sehat

- Kaji keadaan luka dan

proses

penyembuhannya.

- Lakukan perawatan

luka dengan tehnik

aseptik

- Jaga kebersihan luka

dan lingkungan sekitar

luka.

- Kolaborasi dengan tim

medis pemberian

antibiotic.

- Mengetahui seberapa

luas dan kerusakan

jaringan.

- Mengurangi resiko

terjadinya

- Kebersihan luka dapat

mempercepat

penyembuhan

- Mencegah terjadinya

proses infeksi.

24

5.

Kelemahan

berhubungan dengan

penurunan produksi

metabolism energy,

defisiensi insulin dan

peningkatan

kebutuhan energy.

Tujuan: Setelah dilakukan

intervensi selama 1x24 jam

tidak terjadi kelemahan

dengan criteria hasil:

- Pasien mengatakan ada

peningkatan energy

- Ada perbaikan dalam

beraktivitas.

- Pantau TTV.

- Buat jadwal aktivitas

harian, identifikasi

aktifitas yang

menimbulkan

kelelahan.

- Berikan aktifitas

alternative dengan

periodic istirahat yang

cukup.

- Anjurkan paien untuk

menghemat energi.

- Memantau keadaan

umum pasien.

- Mempermudah pasien

untuk melakukan

aktifitas.

- Mencegah kebosanan

dalam melakukan

aktifitas.

- Menghemat energi

tubuh.

25

6.

Resiko infeksi

berhubungan dengan

hiperglikemi,

penurunan fungsi

leukosit, perubahan

sirkulasi darah.


tindakan keperawatan selam

1x24 jam tidak terjadi tanda-

tanda infeksi denagn criteria

hasil:

- TTV stabil

- Luka tidak meluas.

- Obsrevasi tanda-tanda

peradangan seperti

demam, kemerahan dll

- Pertahankan tehnik

aseptic pada prosedur

invasive.

- Beri pendkes tentang

manfaat kebersihan

- Kolaborasi pemberian

antibiotic yang sesuai.

- Infeksi nosokomial

dapat terjadi.

- Mengurangi resiko

terjadinya infeksi.

- Mencegah timbulnya

infeksi silang.

- Penanganan awal

mencegah tibulnya

infeksi.

26

27

7.

Kurang pengetahuan

berhubungan dengan

kurang informasi

tentang penyakit DM

Tujuan: Setelah dilakukan

intervensi selama 1x24 jam

pasien dapat mengerti tentang

pennyakit DM dengan criteria

hasil:

- Pasien tahu definisi DM

- Pasien tahu pola hidup

pennyakit DM

- Kaji jenis DM.

- Beri pendkes tentang

pennyakit DM

- Berikan motifasi pola

hidup bersih dan sehat.

- Menentukan intervensi

secara tepat.

- Memberikan informasi

yang sesuai.

- Mengurangi resiko

terjadi komplikasi.

K. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. D

No Reg : 6014197

Tanggal /

jam.

No.

Dx.

Implementasi. Respon. Paraf

Senin 04

Mei 2009

07.0 Wib

07.30 wib

08.00 wib.

08.30 wib.

I, II,

III,

IV, V,

VI,

VII.

I

II.

VII.

-Mengkaji KU

pasien.

-Mengajarkan

tehnik relaksasi.

-Menimbang berat

badan pasien.

-Memberikan

S :-Pasien mengatakan

ulkus di kaki

kananterasa nyeri dan

panas.

O : -Pasien menahan rasa

nyeri

-Pasien menjelaskan

apa yang terjadi pada

dirinya.


nyeri sedikit

berkurang.

O :-Pasien lebih rileks

S :-Pasien mau ditimbang

berat badannya.

O :-Berat badan pasien 44

kg.


28

09.30 wib

10.00 wib

11.00 wib

12.00 wib.

IV,

III,

VI.

VI

III, V,

VI

II, III.

pendkes tentang

penyakit DM

kepada pasien

dan keluarga.

-Melakukan

perawatan luka

pada ulkus kaki

kanan.

-Memberikan

injeksi Ceftriaxon

2 gr.

-Mengukur TTV

pasien.

-Memotivasi

pasien untuk

belum tahu tentang

penyakit DM.

O :-Pasien dan keluarga

mendengarkan.


kulit di sekitar ulkus

sangat sensitive,

nyeri jika disentuh.

O :-Ulkus kotor, banyak

nekrosis, ujung jari

menghitam, ke 4 jari

lain yang tersisa tidak

terasa jika disentuh.

S :-

O :-Obat Ceftriaxon 2 gr

masuk lewat iv.

S :-

O :-TD : 90/70 mmHg.

-Suhu : 37 C.

-Nadi : 120 x/mnt.

-RR : 30 x/mnt.

S :-

O :-Pasien makan habis ½

29

12.30 wib

13.00 wib

Selasa 05

Mei 2009.

07.00 wib

07.30 wib.

08.00 wib

II.

V.

I, II,

III,

IV, V,

VI,

VII.

II

III,

menghabiskan

makan siang.

-Memberikan obat

per oral

(Metformin 500

gr)

-Memotivasi

pasien untuk

istirahat.

-Mengkaji KU

pasien.

-Menimbang berat

badan pasien.

-Melakukan

porsi.

S :-

O :-Obat Metformin 500

gr diminum pasien.

S :-

O :-Pasien tidur di atas

tempat tidur.

S :-

O :-Pasien sadar.

-Balutan ulkus masih

terlihat basah.

S :-Pasien mau ditimbang

berat badannya.


kg.


30

09.30 wib

10.00 wib

10.15 wib

10.30 wib

IV,

VI.

I

VI

VII

V

perawatan ulkus

pada kaki kanan

pasien.

-Memberikan

posisi yang

nyaman pada

pasien.

-Memberikan

injeksi Ceftriaxon

2 gr.

-Memberikan

motivasi pada

pasien untuk

hidup bersih dan

sehat.

-Melatih pasien

untuk

sakit bila kulit di

sekitar ulkus

disentuh.

O :-Ulkus terdapat

nekrosis.

-Kulit disekitar ulkus

tipis.

-Jari kaki masih 4 (ibu

jari hilang).


ingin duduk.

O :-Pasien duduk dengan

bantuan keluarga.

S :-

O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr

masuk lewat iv.


“iya”.

O :-Pasien

menganggukkan

kepala.

S :-

O :-Pasien mengikuti

31

11.00 wib.

12.00 wib

12.30 wib

13.00 wib.

III, V,

VI.

II, III.

II.

V.

mengangkat ke 2

kakinya.

-Mengukur tanda-

tanda vital.

-Memotivasi

pasien untuk

menghabiskan

makan siang.

-Memberikan obat

per oral

(Metformin 500

gr)

-Memotivasi

pasien untuk

istirahat.

anjuran.

S :-

O :-TD : 100/80 mmHg.

-Suhu : 36,5 C.

-Nadi : 85 x/mnt.

-RR : 22 x/mnt.


akan menghabiskan

makan siang.

O :-Makan siang pasien

habis.

S :-


gr diminum pasien.

S :-

O :-Pasien tiduran.

32

Rabu 06

Mei 2009

07.00 wib.

07.30 wib

08.00 wib.

09.00 wib.

10.00 wib

I, II,

III,

IV, V,

VI,

VII.

II.

III,

IV,

VI.

V.

VI.

-Mengkaji KU

Pasien.

-Menimbang berat

badan pasien.

-Melakukan

perawatan luka

pada ulkus kaki

kanan.

-Menganjurkan

pasien untuk

berlatih

melakukan

aktivitas yang

ringan.

-Memberikan

injeksi Ceftriaxon

S :-

O :-Pasien sadar.

-Balutan mulai

mongering.

S :-


kg.


lukanya mulai

mongering.

O :-Luka ulkus kering.

-Ulkus terlihat bersih.


“iya”.

O :-Pasien turun dari

tempat tidur dan duduk

di kursi tanpa bantuan

orang lain.

S :-

O :-Injeksi Ceftriaxon 2 gr

33

11.30 wib

12.00 wib

12.30 wib

13.30 wib

III, V,

VI.

II, III.

II

V

2 gr.

-Mengukur TTV

pasien.

-Memotivasi

pasien untuk

menhabiskan

makan siang.

-Memberikan obat

per oral

(Metformin 500

gr)

-Memotivasi

pasien untuk

istirahat.

masuk lewat iv.

S :-

O :-TD : 120/80 mmHg

-Suhu : 36,7 C

-N : 85 x/menit

-RR : 20 x/menit.

S :-

O :-Makan siang pasien

habis.

S :-


gr diminum pasien.

S :-

O :-Pasien tidur di atas

tempat tidur.

34

L. EVALUASI

Nama pasien : Tn D

No Reg : 6014197

No Dx Evaluasi Paraf

I S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: - Pasien lebih rileks.

- Pasien tenang

- Pasien bisa istirahat

- Skala nyeri pasien menjadi 3.

A : Masalah teratasi sebagaian

P : lanjutkan intervensi

- Berikan obat anti nyeri

- Berikan posisi yang nyaman

II

S : pasien mau menghabiskan makan yang diberikan

oleh RS

O: - porsi makan RS habis dimakan

- Berat badan mulai masuk sampai sekarang

masih tetap (tidak turun)

- Berat badan 44 kg

A : masalah teratasi sebagaian

P : Lanjutkan intervensi

- Sajikan menu makanan waktu hangat, sedikit

tapi sering.

35

III S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila

disentuh.

O :-Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas

ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.

- Ulkus tidak melebar.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervansi.

IV S : pasien mengatakan lukanya mulai kering.

O: - Luka bersih

- Balutan kering

- Jari 2, 3, 4, 5 menghitam.

A : masalah teratasi sebagian.

P : lanjutkan inetervensi .

V

VI

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan

kuat.

O: Pasien bisa beraktivitas ringan seperti turun dari

tempat tidur tanpa bantuan orang lain.

A : masalah teratasi sebagaian

P : lanjutkan intervensi

S : -

O : - Ulkus tidak melebar.

- TTV normal ( TD 120/80 mmHg, RR 20

36

VII

x/menit, Nadi 85 x/menit, T 36,7 C ).

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.

S : Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit

DM.

O : - Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit

DM.

- Pasien menjelaskan pola hidup penderita DM.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan intervensi.

37

bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan...

Documents