ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS-KASUS MUSKULOSKELETAL

DISAMPAIKAN PADA KULIAH SEMESTER VII PSIK FK UNSRI

PENGERTIAN OSTEOMIELITIS AKUT

Penyakit yang disebabkan oleh peradangan pada

tulang terutama peradangan pada bagian myelum

dari tulang (Sachdeva, 1996)

Infeksi jaringan tulang yang biasanya disebabkan

oleh infeksi bakterial yang akut maupun kronis

(Wilson, P, 1994)

Infeksi tulang yang bersifat umum, serius dan

sering berakibat fatal bagi anak-anak (Soeharso)

Infeksi tulang yang disebabkan oleh penyebaran

hematogen dari fokus tempat lain (tonsil, lepuh,

infeksi gigi, ISPA), penyebaran infeksi jaringan

lunak (ulkus decubitus, ulkus vaskuler), atau

kontaminasi langsung tulang (fraktur terbuka,

traumatik, pembedahan tulang)

Penyebab

1) Stadium I ; terjadi dalam 3 bln pertama, sering

berhubungan dengan penumpukan hematoma / infeksi

superfisial

2) Stadium II ; terjadi antara 4 – 24 bln setelah

pembedahan

1) Stadium III ; terjadi 2 thn atau lebih setelah

pembedahan, biasanya akibat penyebaran hematogen

STADIUM PADA OSTEOMIELITIS

Patofisiologi

Respon Inflamasi

Peningkatan vaskularisasi dan udema

Trombosis pembuluh darah (2 – 3 hr)

Iskemia dan nekrosis tulang

Peningkatan jaringan dan medulla

Berkembang ke kavitas medularis dan periosternum dan menyebar ke jaringan lunak ataupun sekitar sendi

Abses tulang

Bila infeksi hematoma biasanya mendadak disertai

septicemia

Bila infeksi sampai korteks akan mengenai periosteum

dan jaringan lunak ditandai denga nyeri, bengkak, nyeri

tekan.

Bila osteomielitis merupakan kontaminasi langsung tidak

ada septicemia hanya bengkak, hangat dan nyeri tekan.

Manifestasi klinik

X-ray : pembengkakan jaringan lunak.

Pemindalan tulang dan MRI

Pemeriksaan laboraturium

o Peningkatan leukosit dan LED

o Kultur darah dan abses untuk menentukan

antibiotik yang sesuai

Evaluasi diagnostik

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri dan bengkak

sendi

Nyeri b.d inflamasi, insisi, drainase

Kurang pengetahuan perawatan b.d kurang

informasi perawatan di rumah

Potensial infeksi b.d kemajuan invasi bakteri

Masalah keperawatan

1) Mobilisasi daerah yang terkena

2) Rendam dalam Normal saline hangat selama 20

menit beberapa kali/hr

3) Lakukan kultur darah, swab, kultur abses

4) Pemberian antibiotik IV

5) Pembdehan tulang, jaringan purulen dan nekrotik

diangkat dan daerah tersebut dirigasi dengan cairan

fisiologis steril

6) Dilakukan squestrektomi (pengangkatan involukrum)

oleh dokter ahli

Penatalaksanaan

7) Luka ditutup rapat untuk menutup rongga mati

(dead space) dipasang tampon agar dapat diisi

jaringan granulasi ataupun drainase.

8) Rongga debridement dapat diisi graft tulang

konselus untuk untuk merangsang

penyembuhan.

9) Pertahankan tirah baring; tangani ekstrimitas

dengan lembut

10) Berikan bantal untuk memberikan kesejajaran

untuk mengurangi udema

11) Bantu dan ajrkan rentang gerak pasif/aktif pada

ekstrimitas tidak sakit setiap 4 jam dan nafas

dalam setiap ½ jam

12) Pantau adanya Trombosis Vena Dalam (TVD) :

nyeri betis, tanda Homan’s, edema.

13) Lakukan perawatan kulit dengan tetap

mempertahankan teknik aseptik

14) Pasang kompres hangat dan dingin secara

bergantian

14) Berikan diet tinggi protein, tinggi kalori sesuai

toleransi untuk meningkatkan proses

penyembuhan

15) Perbanyak intake cairan

16) Ganti posisi secara sering; beri penyangga pada

bagian ekstrimitas yang terkena; lakukan gosok

punggung

17) Berikan analgesik sesuai indikasi

OSTEOMIELITIS KRONIK

1) Abses brondie

2) Osteomielitis kronik setelah osteomielitik

kronik

3) Osteomielitis kronik setelah fraktur terbuka

4) Osteomielitis kronik perifer (fraktur patologik)

5) Osteomielitis kronik pada ujung distal

amputasi

6) Osteomielitis Garr

OSTEOPOROSIS

Osteoporosis

Merupakan kasus umum pada muskuloskeletal

Di US menjadi masalah bagi 28 juta penduduknya. 80 % nya pada perempuan

1 dari 2 pada perempuan dan 1 dari 8 pada laki-laki berusia di aats 50 tahun dapat mengalami fraktur akibat osteoporosis.

Butuh dana besar yang mencapai 38 jt/hr.

Penyakit ini menyebabkan tulang menjadi fragile and more likely to break.

Patah yang sering terjadi hip, spine and wrist.

Fraktur pada Hip and spine menjadi perhatian utama.

PENGERTIAN

Keadaan dimana terdapat pengurangan jaringan

tulang per unit volume, sehingga tidak mampu

melindungi atau mencegah terjadinya fraktur

terhadap trauma minimal. Perubahan antara

substansi mineral dan organik tulang.

Kelainan dimana terjadi penurunan massa tulang

total, akibat dari kecepatan resorpsi tulang lebih

besar dari kecepatan remodelling.

menunjukkan adanya penurunan absolut jumlah

jaringan tulang yang cukup luas dan

menunjukkan gejala yang berkaitan dengan

proses menua

Lokasi yang tersering adalah vertebra torakalis

dan lumbalis, daerah kolum femoris dan

trokhanter dan tulang colles di pegelangan

tangan.

EPIDEMIOLOGI

Tersebar hampir di seluruh dunia dan menjadi masalah

kesehatan masyarakat terutama di negara berkembang

Di AS menyerang 20 – 25 juta penduduk, 2 diantara 2-

3 wanita menopouse dan lebih dari 50 % penduduk

diatas umur 78 -80 tahun.

Rentan bagi ras kulit putih seperti keturunan eropa

utara dari pada campuran afrika-amerika

Pada wanita dari eropa utara, jepang dan cina

mudah terkena dari pada yang berasal dari

afrika, spanyol atau mediterania.

Dampak serius adalah fraktur panggul dan dapat

menyebabkan kematian sebanyak 10 – 15 %

setiap tahunnya, dan lebih dari 50 % pasien

fraktur panggul terancam mengalami

ketergantungan sehingga diantaranya

memerlukan bantuan perawat

PATOGENESIS

Pada masa pertumbuhan tulang sesudah tejadi penutupan

epifisis pertumbuhan tulang terjadi secara longitudinal akan

terhent. Fase ini terjadi penurunan oporitas tulang pada

bagian korteks. Proses konsilidasi secara maksimal pada

usia 30-35 th, sesudah usia 40 - 45 th akan terjadi

penipisan tulang bagian korteks sebesar 0,3 – 0,5 % setiap

tahun, sedangkan tulang trabekula akan mengalami proses

serupa pada usia lebih muda.

Pada wanita akan meningkat tajam setelah menopouse

(40–50 %) sedangkan pada pria dengan usia sama hanya

(20 – 30 %).

Are your bones healthy ?

                       

                       

Normal bone Osteoporosis

MORFOLOGI

osteoporosis –sistemik- mengenai seluruh tulang, kec.oleh karena imobilisasi lama bagian tubuh tertentu

paling berat pada bagian kerangka yang mengandung banyak jaringan penyangga beban tubuh.

Tulang belakang dan colum femoris — sasaran utama sering merupakan tempat fraktur

Tulang osteoporotik—komposisi tetap=tulang normal meski massa jaringan menurun, ggn mineralisasi tidak ada oleh karena pembentukan matrix & mineralisasi tetap seimbang

ETIOLOGI

Primer ; proses penuaan, post menopause.

sekunder :

- malnutrisi

- kelainan endokrin

- imobilisasi lama

- berkurangnya ca feedback inhibitor dlm diet

- rangsang sekresi PtH aktivasi osteoklas

- reabsorbsi Ca tulang

- berkurangya absorbsi Ca ke tulang

- meningkatnya sensitivitas osteoklas thd pth

- menurunnya sintesis vit.d aktif

- kadar estrogen yg rendah

Sepanjang hidup wanita mengalami dua hal penting, "land mark"

yaitu menarche dan menopause. Menopause adalah akhir dari

berfungsinya ovarium. Wanita kehilangan efek protektif dari

estrogen, terjadi percepatan remodelling tulang dengan akibat

osteoporosis. Tujuan penelitian untuk mengetahui hubungan

antara kadar estrogen pada wanita menopause dengan laju

resorpsi tulang melalui pemeriksaan dioksipyridinolin urin.

Rancangan penelitian ini adalah studi cross sectional. Populasi

penelitian semua wanita yang telah mengalami mati haid selama

12 bulan atau lebih yang bekerja di RS Sanglah Denpasar,

dengan kriteria inklusi wanita menopause dengan riwayat

menstruasi teratur, siklik, dan periodik sebelum usia 40 tahun.

Dioksipyridinolin urin diperiksa dengan metode high performance

liquid chromatography (HPLC) di Laboratorium Klinik Prodia.

Penurunan kadar hormon estrogen adalah konsentrasi estradiol

(E2) bebas darah < 30 pg/ml dan kadar estradiol normal =30

pg/ml.

Pemeriksaan hormon estrogen dilakukan di Laboratorium Bayi

Tabung RS Sanglah Denpasar. Hasil penelitian terhadap 52

orang karyawati RS Sanglah yang telah menopause didapatkan

data 21,1 % kadar estradiol normal dan 78,9% dengan kadar

estradiol rendah (< 30 pg/ml). Dari seluruh sampel 75%

dengan kadar deoxypyridinoline normal dan 25% kadar

deoxypyridinoline urin tinggi (>7,5 nmol/L), 1 sampel (1,9%)

dengan kadar estradiol normal didapatkan hasil pemeriksaan

deoxypyridinoline yang tinggi. Dari 41 sampe1 (78,9%) dengan

kadar estradiol serum rendah, didapatkan 12 orang (23,1 %)

dengan kadar deoxypyridinoline tinggi merupakan kelompok

dengan resiko paling tinggi untuk mengalami osteoporosis.

Simpulan: 23,1% sampel dengan kadar estradiol serum rendah

yang kadar deoxypyridinolinenya tinggi merupakan kelompok

dengan risiko paling tinggi untuk mengalami osteoporosis.

FAKTOR YANG BEPENGARUH

Merokok

- Tembakau dapat meracuni tulang

- Menunkan kadar estrogen

- Penurunan berat badan pada perokok

- Merokok dapat mempercepat menopouse 5 tahun

Alkohol

- Berkurangnya masa tulang

- Meracuni jaringan tulang atau mengurangi masa tulang

akibat peminum alkohol umumnya menjadi anoreksia

Aktifitas fisik

idialnya aktifitas akan menekan rangka tulang &

menye- babkan tulang berkontraksi sehingga

merangsang pembentukan tulang

Imobilitas dapat mengurangi masa tulang

Wanita berusia lanjut yang berdiri kurang dari 5 jam

sehari beresiko 2x lebih besar dari wanita yang

lebih aktif.

Asupan Kalsium dan vitamin D

- Semakin tua penyerapan ca dari GI tract menurun

- Wanita 80 th hanya menyerap ½ Ca dari makanan

- Pertambahan usia pada laki&wanita menurunkan laktosa

- wanita menopouse absorbsi Ca bekurang karena turnnya

estrogen

- Ca pasca menopouse bertambah (800 menjadi 1000-1200 hingga

1500 mg

- Pria berusia 75 th butuh 1200 mg

- Vit. D ; mencgah osteomalacia, kegagalan memineralkan jaringan

tulang.

- Lansia dengan iklim dingin beresiko kekuranga vit D akut

- lansia yang terkurung dalam rumah atau institusi sosial

Diet

- Protein

- Fosfor

- mengurangi kafein

Obat-obatan

- Steroid

- Nyeri dengan atau adanya fraktur yang nyata

- Sifat nyeri : timbul mendadak, sakitnya hebat dan

terlokalisir pada daerah yang terserang, nyeri berkurang

perlahan-lahan apabila klien istirahat.

- Nyeri makin hebat bila digunakan utk aktifitas sehari-

hari

- Fraktur spontan maupun akibat trauma minimal dapat

terjadi (pergelangan tangan, panggul dan vertebra

thorakal 11 – 12)

- Menurunnya tinggi badan

Manifestasi klinis

Pengobatan

- Meningkatkan pembentukan tulang : Na Fluorida (44 - 48

mg/hr) dan Steroid Anabolik namun kedua obat ini di AS

kurang dipakai karena efek sampingnya.

- Menghambat resorbsi tulang : Kalsium (1000 – 1200

mg/hr

utk premenopouse dan 1200 – 1500 untuk post

menopouse)

estrogen, kalsitonin (100 IU/hr) dan difosfonat serta vit. D

Pencegahan

- masa tulang dewasa secara optimal

- mengatur makan dan kebiasaan gaya hidup yang

menjamin

seseorang tetap bugar

- diet tinggi kalsium (1000 mg/hr)

- latihan fisik secara teratur

- Hindari : makanan terlalu tinggi protein, alkohol,

merokok, kopi, minum antasida yg mengandung

alumunium

Prevention Building strong bones in childhood and

adolescence is the best defense.

A balanced diet rich in calcium and Vitamin D Weight bearing exercise

A healthy lifestyle with no smoking or excessive alcohol intake.

Bone density testing and medication when appropriate.

Perawatan

- pemberian NSAID untuk mengurangi rasa sakit dan

kejang pada otot dimunu sbl makan

- Berikan analgetik narkotik bila terjadi kompresi

akut

pada tulang

- berikan bantalan pemanas dan massage

- berikan penopang punggung terutama saat berjalan

DETEKSI BDT

Mendeteksi osteoporosis sebelum jadi fraktur.

Memprediksikan peluang fraktur dimasa mendatang.

Determines your rate of bone loss and monitors the effects of treatment.

You use medications that cause osteoporosis

You have type I diabetes, liver disease, kidney disease or a family history

You experience early menopause

You’re postmenopausal over 50 and have at least one risk factor.

You’re postmenopausal over 65 and never had a test.

The National Osteoporosis Foundation ; BDT

Calcium

Increase calcium:

Consume calcium rich foods such as, low-fat

milk, cheese, broccoli, and others.

Calcium supplement, if dietary calcium

consumption is inadequate

Vitamin D

Is needed for your body to absorb calcium.

Comes from 2 sources : the sun and Fortified

dairy products, egg yolks, saltwater fish, and

liver.

Need 400-800 IU a day.

CONTOH ; CASE

Nancy Bauer is a 53-year-old involutary. She has been married

or 36 years and has two children. Mrs. Bauer says she is 65

inches tall. She has smoked one pack of cigarettes a day for 30

years and drinks one to two glasses of wine with dinner each

evening. She does not routinely exercise. Mrs. Bauer has had

symptoms of menopause for 8 years, including hot flashes in

the early years and mood swings of late. She has never been

on hormone replacement therapy. Mrs. Bauer is currently

seeking medical advice for continuous low back pain. The pain

is not relieved with an over-the-counter analgesic, and she

frequently wakes up during the night because of the pain.

ASSESSMENT

The nurse practitioner notes that Mrs. Bauer’s vital

signs are all within normal limits. She has full range

of motion of all extremities and is able to stand and

bend over, but she reports discomfort when

returning to the upright position. Mrs. Bauer has a

slightly pronounced “hump” on her upper back and

is 1 inch shorter than her stated height on

admission.Her muscle strength is symmetric and

strong.

DIAGNOSIS1. Acute pain of the lower spine, related to

vertebral compression

2. Deficient knowledge, related to osteoporosis and treatment to prevent further damage

3. Imbalanced nutrition: Less than body requirements, related to inadequate intake of calcium

4. Risk for injury, related to effects of change in bone structure secondary to osteoporosis

EXPECTED OUTCOMES

• keluhan nyeri punggung menurun

• mendiskripsikan cara mengatasi & pencegahan komplikasi

• memahami penelitihan yang terkait termasuk treatmenya

• Mengungkapkan merokok dapat mencegah progresifitasnya

• konsultasi ; suplemen, obat yang mencegah

• memprogramkan aktifitas fisik untuk mencegah komplikasi

• Verbalize safety precautions to prevent fractures due to falls.

PLANNING AND IMPLEMENTATION

Ajarkan kembali latihan penguatan

Libatkan kelompok pendukung osteoporosis, jika

tersedia.

Berikan umpan balik yang realistis, namun optimis

tentang kehilangan tinggi dan tulang integritas dan

potensi hasil pengobatan.

kaji pengetahuan dasar dan benarkan miskonsepsi

terkait treatmen osteoporosis

Sediakan literatur terkini tentang pengobatan

osteoporosis.

Diskusikan latihan fisik yang membantu

mencegah komplikasi osteoporosis.

Instruct in dietary and calcium supplements that

help prevent effects of osteoporosis.

Review safety and fall precautions, and provide

literature regarding how to create a safe home

environment.

EVALUATION

On her return visit 6 months later,Mrs. Bauer reports that

she feels much better.

She is no longer irritable and does not experience mood

swings, because she has been taking her prescribed

hormone replacements for 6 months.

She is eating products rich in calcium and taking a daily

supplement of calcium with vitamin D.

Mrs.Bauer has reduced her wine intake to one glass in the

evening and now drinks decaffeinated coffee and tea.

She also states that since she stopped smoking, she has

been walking 30 to 45 minutes every day.

LATAR BELAKANG

1. 80 % populasi

2. Penyebab kecacatan ketiga pada usia kerja

3. Kerugian ekonomi penurunan produktifitas

ETIOLOGI

1. Regangan lumbosakral akut2. Ketidakstabilan ligamen lumbosakral3. Kelemahan otot4. Osteoporosis tulang belakang5. Stenosis tulang belakang6. Diskus intervertebralis7. Ketidakstabilan tungkai

PATOFISIOLOGI

Diskus intervertebralis

Perubahan sifat (tumbang)(bila terganggu ; stres, gerakan, posisi, obesitas)

Nyeri punggung bawah

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri punggung (akut maupun kronik)

Kelemahan dalam aktifitas

PENATALAKSANAAN

Biasanya sembuh sendiri 6 bln Tirang baring yang cukup, hindari stres, relaksasi Tidur di matras sedang 2 – 3 hr Fleksikan lumbal lebih rendah dari kepala & tekuk

pada lutut Miring dengan lutut dan panggul difleksikan Hindari tengkurap Traksi pelvik intermitten 7 – 13 kg Fisoterapi ; kompres hangat, pemanasan infra merah Kolaborasi ; analgetik, narkotik, relaksan,

antiinflamasi Penyokong punggung dan brace Latihan aktivitas bertahap di bawah fisioterapi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d masalah muskulo skeletal

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme dan

berkurangnya kelenturan

3. Kurangnya pengetahuan b.d teknik mekanika

melindungi tubuh

4. Perubahan kinerja b.d gangguan mobilitas dan

nyeri kronik

5. Gangguan nutrisi (lebih dari kebutuhan) b.d

obesitas

INTERVENSI

1. Meredakan nyeri

Anjurkan px patuh tirah baring

Pernafasan diagfragma dan relaksasi

Distraksi

Imajinasi terbimbing

Massase jaringan lunak dengan lembut

Keji respon klien bila diberi obat secara

berkala

2. Memperbaiki mobilitas fisik Posisi bergerak dan berdiri Ajari pindah tempat tidur dengan menghindari

memutar dan melenggok Ubah aktivitas secara kontinyu Jadwalkan latihan 2x / hr

3. Tingkatkan mekanika tubuh yang tepat Postur tubuh saat berbaring, duduk, berdiri dan

cara mengangkat barang yang tepat Anjurkan bersepatu tumit rendah Anjurkan untuk memindahkan beban tubuh pada

salah satu kaki

Hindari membungkuk yang lama Bila duduk lutut dan pinggul menekuk dan lutut

harus sama atau lbih tinggi dari pinggul Sebaiknya tidur dengan posisi miring dengan lutut

dan pinggul ditekuk atau terlentang dengan lutut disangga dalam posisi fleksi

Ajari cara mengangkat yang benar Pakai korset bila perlu mengangkat beberapa kali

4. Pendidikan klien dan perawatan di rumah

a. Berdiri Hindari berdiri dan berjalan yang lama Bila harus lama – istirahatkan pd satu tumpuan

kaki Hindari kerja membungkuk

b. Duduk Hindari duduk yang lama Duduk pada kursi dengan punggung lurus Gunakan pijakan kaki agar lutut lebih tingi dari pinggul Hilangkan rongga pada punggung dengan duduk dengan

posisi bokong ke depan Hindari ekstensi lutut dan pinggul Menimalkan aktivitas yang meregangkan tulang

c. Berbaring Istirahatkan pada waktu tertentu Letakkan papan di bawah kasur Hindari tidur telungkup Ketika berbaring pada salah satu sisi letakkan bantal di

bawah kepala dan satu lagi diantara tungkai Ketika terlentang gunakan bantal di bawah lutut

d. Mengangkat Saat mengangkat jaga punggung tetap lurus dengan

beban sedekat mungkin ke tubuh Angkat dengan otot tungkai besar bukan otot punggung Lindungi punggung dengan korset Jongkok dengan tetap lurus bila mengambil sesuatu dari

lantai Hindari memutar batang tubuh, mengangkat di atas

pinggang dan menjangkau sesuatu untuk waktu yang lama

e. Latihan Lakukan latihan harian secara teratur dan bertahap Lakukan latihan punggung 2 x / hr Hindari melompat

Posisi mengangkat

5. Memperbaiki kinerja peran

Bantu klien menghadapi stresnya

Bantu klien dan keluarga terhadap ketergantungan

klien

Rujuk ke klinik nyeri

Kolaborasi dengan psikoterapi atau konseling

6. Diet untuk menurunkan barat badan

Obesitas mesti diturunkan ; relaps, ketegangan

punggung, efektifitas gerakan klien

EVALUASI1. Penurunan atau peredaan nyeri Istirahat dg nyaman Mengubah posisi dg nyaman Nyeri reda melalui modalitas fisik, teknik

psikologis dan meditasi Menghindari ketergantungan obat

2. Menunjukkan kembalinya mobilitas fisik Kembali ke aktivitas secara bertahap Menghindari posisi yg menyebabkan

ketidaknyamanan dan spasme otot Merencanakan istirahat baring sepanjang hari

3. Menunjukkan mekanika tubuh yg memelihara punggung

Perbaikan postur

Mengganti posisi untuk meminimalkan stres pada

punggung

Memperlihatkan penggunaan mekanika tubuh yang benar

Berpartisipasi dalam program latihan

4. Kembali ke tanggung jawab yg berhubungan dg peran

Menggunakan teknik menghadapi masalah untuk

menyesuaikan diri dengan sters

Berkurangnya ketergantungan pada orla

Kembali bekerja / produktif

5. Tercapainya berat badan yang diinginkan

Mengidentifikasi perlunya penuunan BB

Mengatur sasaran yang masuk akal

Berpartisipasi dalam rencana penurunan BB

Setia dengan program penurunan BB