ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Gelora Ujung RT. 34

Suku/Bangsa : Palembang/Indonesia

Tanggal masuk RS : November 2013

Tanggal Pengkajian : November 2013

No. Register :

Nama Suami : M. Yunus Ibrahim

Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Gelora Ujung RT. 34

Suku / Bangsa : Palembang/Indonesia

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat Masuk RS : nyeri perut

Saat Pengkajian : tidak ada keluhan

C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. HPHT : 2013

2. Taksiran Partus : 2013

3. ANC

Frekuensi : 9 kali

Tempat : klinik bersalin

Keluhan : Mual, tidak nafsu makan

4. Imunisasi : Ada (TT 1 dan TT 2)

Riwayat P ersalinan

1. Ibu

Tanggal Persalinan : 13 November 2013 pukul : 10.25 WIB

Tempat persalinan : RSUD dr. H. Mohammad Rabain

Penolong :

Jenis persalinan : Sectio Caesar

Perdarahan :

Plasenta : Ada (telah terjadi pengapuran)

Ketuban : dipecahkan

Laporan Persalinan

Kala I : 12 jam 30 menit

Kala II : 30 menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 10 menit

2. Bayi

Jenis Kelamin : Laki-laki

BB lahir : 3800 gram PB : 50 cm

APGAR SCORE : 8/9

Anus : Ada

Masa gestasi : 10 Bulan

Cacat Bawaan : tidak ada

D. Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi

Pola Makan : 2 kali/hari

Komposisi Makanan : Nasi dan Lauk Pauk

Perubahan Makan : Nafsu makan menurun

Yang dialami

2. Eliminasi

Pola eliminasi BAB : 3 hari sekali

Karakteristik : Keras

Pola Eliminasi BAK : 4-6 kali / hari

Karakteristik : cair

3. Aktivitas sehari-hari

Personal Hygiene : Mandi ( 2 kali/ hari )

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Pola istirahat/tidur : 5 jam / hari

5. Seksualitas : belum kembali aktif

6. Kontrasepsi

Rencana kontrasepsi : Ada

E. Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut Nadi : 80 x/m

Pernafasan : 20 x/m

Suhu : 36 0c

Lila : 28 cm

TB : 156 cm

BB hamil : 54 kg

BB sekarang : 49 kg

Wajah

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Mata

Bentuk : simetris

Oedema : tidak ada

Conjungtiva : Merah

Sclera : normal ( putih )

Hidung

Bentuk : Mancung

Perdarahan : tidak ada

Polip : tidak ada

Sinusitis : tidak ada

Mulut

Bentuk : simetris

Warna : merah muda

Kelembaban : kering

Hipersaliva : tidak ada

Gigi;caries : normal;tidak ada

Leher

Pembesaran kelenjar tyroid : -

Peningkatan JVP : -

Dada

Payudara

Bentuk payudara : simetris

Puting susu : menonjol

Hiperpigmentasi : ya

Kebersihan : bersih

Kolostrum : Ada

Kelainan : tidak ada

Paru-paru

Inspeksi (inspirasi/ekspirasi) : normal

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Auskultasi : normal (vesikuler)

Jantung

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2

Abdomen

Luka operasi : tidak ada

Striae : ada, tebal

TFU : 25 cm

Kontraksi uterus : -

Bising usus : 18 x/menit reguler

Hepar

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Limpha

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Genitalia

Vulva dan vagina

Varises : tidak ada

Luka : sudah sembuh

Kemerahan : tidak

Nyeri : tidak

Kebersihan : bersih

Perineum

Luka parut : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Lochea

Jenis Lochea : alba

Jumlah : sudah tidak keluar lagi

Warna : -

Bau : tidak

Sifat pengeluaran : -

Ekstremitas

Aksila

Pembesaran kelenjar : tidak ada

Ekstremitas atas

Oedema tangan/ jari : tidak ada

Kekuatan otot : baik

Ekstremitas bawah

Oedema kaki : tidak ada

Varises : tidak ada

Kekuatan otot : baik

Tromboplebitis : tidak ada

F. Pengkajian Psikososial

Konsep diri : baik

Kognitif : cukup

Behavior : baik

Mekanisme Koping : positif

Peran : Ibu dan Istri

Support Sistem : keluarga, suami

G. Pemeriksaan Diagnostik

Hb : -

Darah Rutin : -

Kimia darah : -

Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1 Ds:

Klien mengatakan nyeri pada

luka jahitan

Do:

- KU lemah

- TTV

TD: 100/70 mmHg

T: 35,7 oC

RR: 18 x/m

N: 74 x/m

- P: nyeri dirasakan klien saat

bergerak

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri di abdomen

S: skala nyeri 7

T: nyeri dirasakan hilang dan

timbul

Terputusnya kontinuitas

jaringan

Nyeri

2 Ds:

-

Do:

- Terdapat luka jahitan di perut

- Luka dibalut dengan kassa

Adanya luka jahitan Resiko tinggi infeksi

3 Ds:

- Klien mengatakan sulit

bergerak karena terdapat luka

jahitan

- Klien mengatakan takut

jahitan terlepas jika bergerak

Do:

Kelemahan Immobilitas fisik

- KU lemah

- ADL dibantu oleh perawat

dan keluarga

- Klien bedrest

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Resiko tinggi infeksi b/d luka jahitan.

3. Immobilitas fisik b/d kelemahan.