ASKEP PERI OPERATIF PSIEN BEDAH II

“ZAAL INATAH”

ASKEP PRE-OP “TUMOR COLI”

A. Fokus pengkajian

1. Identitas

a. Nama

b. Umur

c. Alamat

d. Agama

e. Pendidikan

f. Pekerjaan

g. RM

h. Jenis Kelamin

i. Ruang

j. Tanggal Pengkajian

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. N

49 tahun

Pringtutul 4/3 Rowokele

Islam

Tani

0146048

Laki-laki

Z1/III (ASKESKIN)

11 September 2008

2. Penanggung jawab :

a. Nama

b. Umur

c. Alamat

d. Jenis Kelamin

e. Hub. dg pasien

:

:

:

:

:

Tusiyo

27 tahun

Pringtutul 4/3

Laki-laki

Adik kandung

B. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian diambil dari : pasien

Keluahan utama : pasien menyatakan ada keluhan di leher kanan-kiri, sulit

mendengar.

RPS : benjolan pada leher sebelah kanan-kiri.

RPK : pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit seperti pasien.

RPD : pasien menyatakan tidak pernah sakit parah seperti asma, dll.

Dx : Tumor Colli

Tidak pernah di operasi.

C. Pengkajian Fisik:

1. Pemeriksaan Fisik

KU : CM

TTV : S : 36 C

N : 88 x/menit

Rr : 18 x/menit

T : 100/70 mmHg

2. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : EKG

Lab : Darah Lengkap

3. Hematologi

- ICT : 4,5 (1-6)

- BT : 3 (2-6)

- Gol. Darah: B

- Hb : 12,4 (14-18) gr%.

- AL : 7600 (4000-10.000) mm3

- AT : 286.000 (40-54) vol %

- GDS : 86 (100-130) mg/l.

4. Pemeriksaan “Head To Toe”

- Kepala

a. Normochepal, distribusi rambut merata, bersih.

b. Mata : simetris, anik terik, an anemis, kekeruhan di mata kanan.

c. Hidung : sedikit secret.

d. Mulut : bersih, tak berbau, simetris, mukosa lembab.

e. Telinga : simetris, sedikit serumen.

f. Leher

Benjolan di sebelah kiri : di ujung procesus mastoideus, di depan

m. sterno kleido mastoideur dan di belakang angulus mandibulae.

Benjolan di sebelah kanan : di depan m. stemokleido mastoieus

dan di belakang angulus mandibulae.

Tidak ada pembesaran thyroid.

- Dada

a. Simetris, tidak ada retraksi dada, expansi paru sama, tidak

menggunakan otot bantu pernafasan.

b. Tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar dan jantung.

c. Bunyi paru normal.

- Abdomen

a. Simetris, bersih.

b. Asukultasi : peristaltic normal ( 8 x/menit)

c. Tidak kembung, tidak ada masa distensi, turgor kulit elastic.

d. Puasa

- Genetalia

a. Tidak terpasang DC, BAK 1 x.

b. BAB : belum

- Extermitas

a. Atas : tangan kanan terpasang IV, tidak sianosis.

b. Bawah : simetris, mandiri, terkoordinasi

D. Analisa Data

Waktu Data Pathway Etiologi Problem

Rabu,

11-9-08

Pukul

11.30

Ds : Pasien mengatakan

malu dengan ke-

adaannya, terutama

jika kumpul-kum-

pul dengan orang

lain.

TC

Benjolan

pada leher

Gejala citra

tubuh

Biofisik

(penyakit

cronis : tumor

colli)

Gangguan

citra tubuh

Do : - Pasien terlihat

dengan sengaja

memperlihatkan

keadaannya.

- Adanya peruba-

han aktual pada

anggota tubuh

(TC).

Rabu,

11-9-08

Pukul

11.30

Ds :

Do :

Pasien menyatakan

kesulitan

mendengar

Pola komunikasi

berubah, perubahan

pola perilaku

TC

Penekanan

pada telinga

pendengaran

Gejala

transmisi

stimulus

Gejala per-

sepsi sensori

pendengaran

Perubahan

persepsi,

transmisi dan

atau integrasi

sensori

Gangguan

persepsi

sensori :

pendengaran

E. Intervensi Keperawatan

Waktu : rabu, 11 Spetember 2008

1. Gangguan citra tubuh b.d biofisik (penyakit cronis : Tumor Colli).

a. NOC :

Citra tubuh : persepsi yang posiitf terhadap penampilan-penampilan

fungsi tubuh sendiri.

b. NIC :

- Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang

tubuh pasien.

- Tentukan harapan pasien tentang gambaran tubuh berdasarkan tahap

perkembangan.

- Rujuk pada layanan social untuk merencanakan perawatan dengan

pasien/keluarga.

- Dengarkan pasien/keluarga secara aktif dan akui realitas adanya

perhatian terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis.

2. Gangguan persepsi sensori : pendengaran b.d perubahan persepsi transmisi

dan atau integrasi sensori.

a. NOC

Pasien akan :

- Berinterakasi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan.

- Menginterpretasikan ide yang dikomunikasikan oleh orang lain secara

benar.

- Mengompensasi deficit sensori dengan memaksimalkan indra yang

tidak rusak.

b. NIC

- Pantau tingkat kesadaran pasien.

- Ajarkan kepada pasien bahwa suara akan terdengar berbeda dengan

menggunakan alat bantu dengar.

- Tingkatkan jumlah stimulasi untuk mencapai input stimulus yang

sesuai (missal : peningkatan interaksi social).

- Adakan terapi okupasi rujukan (dalam hal ini konsultan THT).

F. Implementasi dan Evaluasi

Waktu No Dx Implementasi Evaluasi

Rabu,

11-9-08

Pukul

11.30

Gejala citra

tubuh b.d

biofisik

- Mengkaji dan

dokumentasikan respon

verbal dan non verbal

pasien tentang tubuh

pasien.

- Menentukan harapan

pasien tentang

gambaran tubuh

berdasarkan tahap

perkembangan.

- Merujuk pada layanan

social untuk

merencanakan

perawatan dengan

pasien/keluarga.

- Mendengarkan

pasien/keluarga secara

aktif dan akui realitas

adanya perhatian

terhadap perawatan,

kemajuan dan

prognosis.

S :

O :

A :

P :

Pasien sedikit

mengerti tentang

keadaan tubuhnya.

Ada benjolan di leher

(kanan-kiri).

KU : CM

Ma-mi, mobilisasi

mandiri

Masalah teratasi

sebagian

Lanjutkan intervensi

Gangguan

persepsi

sensori :

pendengaran

b.d

perubahan

persepsi

- Pantau tingkat

kesadaran pasien.

- Ajarkan kepada pasien

bahwa suara akan

terdengar berbeda

dengan menggunakan

alat bantu dengar.

S :

O :

Pasien mengatakan

sulit untuk

mendengar suara.

Ada perubahan

perilaku (mendekati

stimulasi)

KU : CM

transmisi

dan atau

integrasi

sensori

- Tingkatkan jumlah

stimulasi untuk

mencapai input stimulus

yang sesuai (missal :

peningkatan interaksi

social).

- Adakan terapi okupasi

rujukan (dalam hal ini

konsultan THT).

A :

P :

Masalah belum

teratasi

Lanjutkan intervesi

Chek List Pre Op

I. Persiapan Klien

1. Status Kesehatan

a. Kesadaran : CM

VS : TD : 100/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36 C

Rr : 18 x/menit.

2. Riwayat kesehatan : -

3. Status nutrisi :

TB : 160 cm

BB : 58 Kg.

4. Cairan parenteral

Infuse RL : 500 CC

5. Kebersihan colon lambung : puasa.

6. Pencukuran daerah operasi : tidak.

7. Personal hygiene ; seka.

8. Kompres daerah operasi dengan kassa alcohol : tidak.

9. Pengosongan kandaung kemih : DC.

10. Latihan (nafas dalam, batuk afektif, lat. Gerak sendi) : tidak.

11. Baju operasi : sudah.

II. Persiapan Penunjang

1. Laboratorium : darah lengkap, GDS.

2. Radiologi : EKG

III. Informed Consent : sudah.

IV. Persiapan mental

Cemas.

Pre medikasi : Cipro 2 x 500

Asmet 3 x 500

POST OP-BIOPSI TUMOR COLLI

A. Catt dokter lap. Operasi (lap. Operasi)

- Dx : tumor colli

- Nama operasi : Exsisi

- Jenis Operasi : (besar/tunggal/berencana/biasa).

- Operator : Dr. Lopo

- Tgl. Operasi : 13 September 2008

- Catt. Op dari :

Fasisi : vertical pada leher kiri

Angkat tumor PA

Terapi post op : Cipro 2 x 500

Asmet 3 x 500

B. TTV

TD : 110/80

N : 90 x/menit

S : 36 C

R : 16 x/menit.

C. Pengkajian Fokus

- Leher : benjolan kanan kiri, sebelah kiri terdapat insisi vertikal dengan

balutan luka.

- Anamnesa

Pasien mengatakan masih malu atas kondisi benjolan di leher dan tidak

nyaman/sakit pada luka terutama jika untuk menengok/bergerak. Pasien juga

mengatakan takut akan perkembangan penyakitnya.

Nyeri/pengkajian nyeri :

Pasien merasa nyeri bertambah jika untuk bergerak dan ber < jika di bawa

tidur., Nyeri seperti tersayat/perih, Di area jahitan (leher sebelah kiri, Jika

saat setelah operasi pada no. 7 saat dikaji (2 hari post op), Nyeri hanya

sekitar 2 menit saja.

D.

Waktu Data Pathway Etiologi Problem

Senin,

15-9-08

Pukul

10.30

Ds :

Do :

Pasien menyatakan

Sakit tidak nyaman

pada luka jika untuk

bergerak.

- Wajah topeng

(nyeri).

- Menghindari

nyeri.

- Skala : 2

TC

Insisi

Agen-agen

penyebab

cedera

Nyeri

Agen-agen

yang

menyebabkan

cedera (fisik)

Nyeri

Ds :

Do :

Pasien menyatakan

tajut akan penyakit-

nya, khawatir

- Waspada terhadap

stimulus

TC

Insisi

PA

Keracunan

Dx

Kondisi

fisik / sosial

Ketakutan

- Panik.

- Nadi naik (90

x/mnt)

Kondisi

fisik

takut

Rabu,

11-9-08

Pukul

11.30

Ds :

Do :

Pasien menyatakan

masih malu karena

penyakitnya belum

jadi di operasi

Adanya benjolan

pada leher (TC)

TC

Benjolan

Perubahan

pada tubuh

yang aktual

(penyakit

kronik)

Gangguan

citra tubuh

Biofisik

(penyakit

kronik)

Gangguan

citra tubuh

E. Intervensi

1. Nyeri b.d agen-agen yang menyebabkan cedera (fisik)

a. NOC :

Menunjukkan tingkat nyeri, dibuktikan dengan :

- Expresi lisan atau pada wajah

- kegelisahan

- perubahan dalam kecepatan denyut jantung.nadi.

b. NOC :

Pasien akan :

- Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan.

- Mempertahankan tingkat nyeri pada 2 atau kurang (skala 1-10).

- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk

mencegah nyeri.

- Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.

- Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesic dan non

analgesic secara tepat.

c. NIC :

- Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi pengkajian

- Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,

karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/keparahan

nyeri, factor presipitasinya.

- Ajarkan teknik non farmakologi sebelum, setelah, selama aktivitas jika

memungkinkan selama aktivitas yang menyakitkan : sebelum nyeri

terjadi/menaikkan dan selama penggunaan tindakan pngurangan nyeri

yang lain.

- Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil/jika keluhan saat

ini merupakan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa

lalu.

- Pastikan pemberian analgesic pra penanganan dan strategi non

farmakologis sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.

2. Ketakutan b.d kondisi fisik/sosial

a. NOC :

Pasien akan memperlihatkan pengendalian ketakutan, dibuktikan dengan :

- Mencari informasi untuk menurunkan ketakutan.

- Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan ketakutan.

b. NIC :

- Kaji respon takut subjektif dan objektif pasien.

- Jelaskan semua pemeriksaan dan pengobatan untuk pasien/keluarga.

- Kaji kebutuhan akan layanan sosial dan atau intervensi psikiatrik

- Sering berikan penguatan verbal dan non verbal yang dapat membantu

menurunkan ketakutan pasien. Hindari kata-kata klise.

3. G3 citra tubuh b.d biofisik (penyakit kronis : tumor colli).

NOC NIC

F. Implementasi dan Evaluasi

Waktu No Dx Implementasi Evaluasi

Senin,

15-9-08

Pukul

11.00

Nyeri b.d

agen-agen

yang

menyebabkan

cedera (fisik)

- Menggunakan laporan dari

pasien sendiri sebagai

pilihan pertama untuk

mengumpulkan informasi

pengkajian

- Melakukan pengkajian nyeri

yang komprehensif

- Mengajarkan teknik non

farmakologi

- Melaporkan kepada dokter

jika tindakan tidak berhasil

- Memastikan pemberian

analgesik (Asmet 3 x 500

mg) pra penanganan dan

strategi non farmakologis

sebelum dilakukan prosedur

yang menimbulkan nyeri

S :

O :

A :

P :

Pasien masih

menyatakan sakit

KU : CM

Nyeri skala : 2, di

leher kiri/area insisi

seperti sayatan jika

untuk bergerak dan

ber < jika tidur, ± 2

menit.

Masalah teratasi

Intervensi lanjutan

Ketakutan

b.d kondisi

fisik/sosial

- Mengkaji respon takut

subjektif dan objektif

pasien.

- Menjelaskan semua peme-

riksaan dan pengobatan

untuk pasien/keluarga.

- Mengkaji kebutuhan akan

layanan sosial dan atau

intervensi psikiatrik

S :

O :

A :

P :

Pasien mengatakan

sudah tidak takut.

Nadi menurun, relaks

Masalah teratasi

Intervensi lanjutan

- Memberikan penguatan

verbal dan non verbal yang

dapat membantu menurun-

kan ketakutan pasien.

Hindari kata-kata klise.