TERAPI OPERATIF PADA GAGAL JANTUNGDAN ALAT BANTU VENTRIKEL MEKANIK

TERAPI OPERATIF PADA GAGAL JANTUNG

Pengobatan gagal jantung stadium akhir telah berkembang sangat pesat beberapa tahun terakhir. Walaupun transplantasi jantung merupakan gold standar pada terapi gagal jantung, meningkatnya prevalensi angka kejadian gagal jantung dan terbatasnya donor mengakibatkan terbatasnya metode ini sulit untuk diaplikasikan sebagai solusi yang terbaik. Beberapa terapi medis yang berbeda telah dikembangkan melalui uji acak prospektif dalam meningkatkan fungsi dari ventrikel, gejala dan hasil yang diperoleh. Hal ini termasuk pemberian beta-blocker, ACE-inhibitor, ARB dan antagonis aldosteron. Pemasangan pacing pada kedua ventrikel merupakan metode yang dapat memperbaiki simptom, meningkatkan angka harapan hidup, dan mengurangi komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita gagal jantung dan aritmia pada jantung. Akan tetapi, pengobatan ini terbatas pada kegunaan, dengan rata-rata angka mortalitas yang tinggi sampai 18% dalam 6 bulan. Berdasarkan hal tersebut, penatalaksanaan bedah sebaiknya dilakukan untuk membuktikan salah satu perkembangan tercepat pada operasi bedah toraks dewasa.Gagal jantung dapat disebabkan oleh iskemik yang terjadi pada otot jantung sehingga mengakibatkan terjadinya disfungsi dari miokard (dilatasi serta disfungsi dari katup) atau diawali dengan peregangan ruang ventrikel dan terjadi remodelling yang mengakibatkan peningkatan tekanan pada dinding jantung serta iskemik di subendokardial. Dengan demikian, terlepas dari alat bantu pada ventrikel, pendekatan bedah terutama pada gagal jantung dapat dikelompokkan berdasarkan keuntungan terapeutik: (1) revakularisasi koroner, (2) perbaikan defek pada kelainan katup sehingga terjadi peningkatan tekanan dan volume pada ruang jantung, (3) perbaikan anatomi dari ventrikel. Pada semua kasus sangat penting untuk menentukan apakah seorang pasien sebelum dilakukan tindakan operasi merupakan calon untuk dilakukan transplantasi, untuk mempersiapkan kemungkinan yang terjadi setelah kardiotomi sebagai alat bantu sebelum tindakan transplantasi.Walaupun beberapa penelitian non-random telah mendokumentasikan beberapa kegunaan tindakan pembedahan berbagai gagal jantung, tapi saat ini belum ada evidence untuk menegakkan peranan graft bypass arteri koroner dan prosedur remodelling ventrikel. Uji STICH (The Surgical Treatment for Iskemik Heart Failure) dirancang khusus untuk menjawab pertanyaan tersebut. Uji yang sedang berjalan ini, pasien yang diikutkan dalam penelitian jika mereka memiliki nilai ejection fraction (EF) < 35%, anatomi arteri koroner yang masih bisa dilakukan revaskularisasi, usia > 18 tahun. Kriteria eksklusi diantaranya meliputi kebutuhan prosedur katup aorta, syok kardiogenik atau suport intra-aorta balloon pump, intervensi koroner perkutan direncanakan sebagai pengobatan terhadap penyakit arteri koroner, infark miokard akut sebagai penyebab disfungsi dari ventrikel kiri, dan penyakit non-kardiak lainnya yang dapat mengakibatkan meningkatnya angka kematian pada operasi besar atau dikaitkan dengan angka harapan hidup < 3 tahun. Berdasarkan kriteria seleksi ini, pasien diacak sesuai dengan protokol seperti yang ditampilkan pada gambar-1. Kriterianya dibagi menjadi pasien dengan terapi obat-obatan, CABG, CABG disertai dengan tindakan pembedahan perbaikan ventrikel (SVR, surgical ventricular restoration). Uji ini dirancang dalam dua hipotesa yang terpisah: Hipotesa I (Hipotesa Revaskularisasi Koroner): perbaikan perfusi miokard dengan CABG dikombinasikan dengan terapi medis yang intensif untuk meningkatkan angka harapan hidup dibandingkan dengan yang hanya menggunakan terapi medis saja. Hipotesa 2 (Hipotesa Rekonstruksi Ventrikel Kiri): pada pasien dengan akinetik di anterior ventrikel kiri, bentuk ventrikel kiri, optimalisasi ukuran dengan tindakan pembedahan rekonstruksi ventrikel dikombinasikan dengan CABG dan terapi medis meningkatkan angka bebas dari rawatan rumah sakit dibandingkan dengan CABG dan terapi medis tanpa tindakan pembedahan rekonstruksi ventrikel.

Gambar 30-1. Hipotesa Uji STICH. CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; EF, ejection fraction, MED, medical therapy; SVR, surgical ventricular restoration.REVASKULARISASI RESIKO TINGGI

Revakularisasi koroner telah terbukti bermanfaat bagi pasien dengan penurunan fungsi ventrikel kiri dalam berbagai penelitian. Perbaikan harapan hidup, kualitas hidup, dan fungsi ventrikel kiri telah dibuktikan pada pasien dengan EF 1.5 m2). Driveline, terdiri dari ventilasi udara dan kabel listrik, merupakan terowongan subkutan dan dikeluarkan perkutan. Baterai kecil, dipakai dalam kantung, yang terhubung dengan kabel, dalam keadaan darurat, terdapat pompa tangan portabel dapat mengaktifkan perangkat ini kembali.Thoratec paracorporeal VAD (PVAD) (Thoratec Corp, Pleasanton, Calif) suatu alat bantu parakorporeal uni- atau biventrikular yang sering digunakan (gambar 30-6). Pompa terdiri dari ventrikel buatan dengan stroke volume maksimal 65 mL dan kanul untuk ventrikel atau aliran keluar-masuk atrium. Pneumatic driver memberikan tekanan udara untuk mengisi dan mengosongkan pompa darah, dan kecepatan aliran pompa sebesat 1.3-7.2 L/menit, dan diperlukan warfarin sebagai anti-koagulan. Sama seperti Abiomed BVS, keuntungan terbesar dari sistem Thoratec PVAD adalah fleksibilitas. Sangat mudah untuk diletakkan walaupun dengan luka operasi yang kecil, dapat digunakan untuk pasien dari berbagai ukuran, dapat melekat pada kedua atrium atau ventrikel, dapat digunakan di kanan, kiri atau biventrikular. Namun, lokasi parakorporeal berpotensi membatasi aktivitas pasien dan tetapi alat ini dapat digunakan dalam waktu yang lama.Abiomed AB5000 (Abiomed Cardiovascular Inc, Danvers, Mass) sangat mirip seperti bentuk Thoratec paracorporeal device (gambar 30-6). Alat ini menggunakan kanula yang sama dengan BVS, dan pada kenyataannya, pasien yang menggunakan BVS dapat dialihkan ke Abiomed AB5000 relatif lebih mudah, yang memerlukan penggunaan alat dalam jangka waktu lama.Thoratec intracorporeal VAD (Thoratec Corp, Pleasanton, Calif) memiliki ukuran yang sama dengan sistem eksternal tetapi bagian luarnya terbuat dari paduan titanium, dan pompa yang dapat ditempatkan secara intrakorporeal (bukan parakorporeal), dua drivelines masih keluar melalui kulit (gambar 30-6). Keunggulan dari alat ini adalah ukurannya yang kecil, sebagai implan di kanan, kiri atau biventrikular, serta teknologi yang sama seperti Thoratec saat digunakan.

Axial Flow PumpsAxial flow pumps merupakan generasi kedua, yang dirancang untuk mendukung jantung secara penuh dengan pompa yang jauh lebih kecil, alat ini memiliki bagian yang bergerak lebih sedikit dan hanya sebagian kecil dari darah yang kontak langsung dengan permukaan alat. Meskipun alat ini menyediakan aliran non-pulsatile, banyak pasien yang masih mempertahankan beberapa fungsi jantung selama penggunaan axial-pump dan karena itu terus memiliki pola aliran darah pulsatile tidak seperti jenis pompa yang telah dijelas sebelumnya (yang dapat mengganti fungsi ventrikel seluruhnya). Banyak axial-flow pump menghasilkan tekanan negatif secara terus menerus sehingga berpotensi resiko terjadinya collaps pada ventrikel dan terhentinya pompa (sehingga dapat terbentuk trombus) atau udara yang terperangkap (emboli udara). Karena fenomena ini, preload pada ventrikel dan penempatan kanula sangat penting saat menggunakan pompa ini.MicroMed-DeBakey VAD (Micromed Inc, Houston, Tex) suatu alat dengan diameter 3cm, panjang 7.6cm dan berat 95 gr. Alat ini terbuat dari titanium dengan inducer yang mampu memompa hingga 10L/menit (gambar 30-6). Inflow kanula dimasukkan ke apex dari ventrikel kiri, dan outflow graf dijahit ke aorta ascending atau descending. Terdapat kabel perkutan yang menghubungkan alat ke baterai. Pasien memerlukan anti-koagulan jangka panjang dengan warfarin dan anti-platelet. Komplikasi utama dari alat ini adalah perdarahan atau trombosis. HeartMate II (Thoratec Corp, Pleasanton, Calif) adalah suatu alat axial-flow LVAD 124 ml yang terbuat dari titanium dengan rotor yang mampu menghasilkan aliran > 10 L/menit (gambar 30-6). Sama seperti DeBakey VAD, inflow kanula bergabung ke apex dari ventrikel kiri dengan outflow graf terhubung ke aorta ascending. Anti-koagulan saat ini masih diperlukan untuk menjaga ratio INR antara 1.5 sampai 2.5 dan alat ini menggunakan baterai isi ulang portabel.

Titanium Flowmaker pump, sebelumnya Jarvik 2000 (Jarvik Heart, Inc, New York, NY) dengan diameter 2.4cm, panjang 5.5 cm dan berat 85 gr. Berbeda dengan DeBakey VAD atau HeartMate II, pompa ini berada di dalam ventrikel dengan outflow graf dijahit ke aorta descending. Tidak seperti kebanyakan sistem lainnya yang memerlukan sternotomi, Flowmaker dapat ditanamkan melalui insisi torakotomi kiri. Pompa ini terutama digunakan sebagai alat dekompresi parsial, yang memungkinkan pembukaan katup aorta. Namun, jika dekompresi penuh tercapai (dan katup aorta tetap tertutup), karena outflow graf dijahit ke aorta descending, trombus dapat terbentuk di daerah stagnasi dalam aorta ascending proksimal.

Centrifugal-flow PumpsDalam upaya untuk meningkatkan daya tahan dan mengurangi ukuran implan, konsep aliran sentrifugal muncul sebagai terapi LVAD masa depan. VentrAssist (Ventracor Ltd, Sydney, Australia) telah ditanamkan pada manusia dan ditandai oleh hanya satu bagian yang bergerak (hidrodinamis). Alat ini dibuat untuk mengurangi hemolisis yang mungkin terjadi. HeartWare (HeartWare, Inc, Framingham, Mass) alat ini dirancang sama seperti VentrAssist, bergerak tunggal dikombinasikan dengan kekuatan magnet dan hidrodinamik. Dengan kecepatan berputar 2000-3000 rpm, dapat mengalirkan darah sampai 10 L/menit untuk mengurangi terjadinya hemolisis.

Jantung Buatan (Total Artificial Heart, TAH)Keuntungan dari jantung buatan (TAH) untuk memberikan dukungan terhadap gagal jantung kronis. TAH ini sangat berguna dalam suatu kondisi dimana jantung tidak mungkin lagi untuk memompa darah atau bahkan dapat merugikan bagi tubuh (misalnya dengan: tumor jantung, prostetik atau insuffisiensi aorta, aritmia, trombus di LV, VSD, kerusakan ventrikel). Namun, ruang intra-thorakal yang memadai diperlukan sebagai tempat TAH tersebut. Kriteria diantaranya: BSA > 1.7m2, rasio kardio-thoraks > 0.5, dimensi diastolik LV > 66 mm, jarak anterior-posterior > 10 cm, volume ventrikel gabungan > 1500 ml. Selain persyaratan ukuran tersebut, anti-koagulan (warfarin), aspirin, dan pentoxifylline juga diperlukan. Dari pengalaman dan hasil yang lebih baik dengan implantasi VAD, penggunaan TAH saat ini berkurang selama 10 tahun terakhir. Kriteria inklusi BTT disebutkan pada tabel 2 dibawah ini dan termasuk calon transplantasi dengan gagal jantung NYHA klas IV yang memenuhi persyaratan ukuran dan telah diketahui insufisiensi hemodinamik yang diukur oleh PA kateter dan persyaratan inotropik atau MCS. Kontraindikasi implantasi TAH sebagai BTT termasuk penggunaan perangkat lain, pulmonary vascular resistance (PVR) 640 dyne/detik/cm-5, kadar serum kreatinin 5 mg/dL, sirosis, sitotoksik panel titer antibodi reaktif 10%. Penggunaan TAH sebagai tujuan terapi sangat terbatas pada pasien yang memiliki kontraindikasi untuk transplantasi jantung, dan angka kematian 30 hari diprediksi > 70%. Tabel 30-2. Kriteria Penggunaan TAH sebagai BTT (bridge to transplantation)Kriteria Penggunaan TAH sebagai BTT (bridge to transplantation)

Kriteria Inklusi

Dapat dilakukan transplantasi (menurut kriteria institusi yang ada) NYHA klas IV BSA (body surface area) 1.7-2.5 m2 atau jarak dari anterior corpus vertebra ke sternum > 10cm (CT Scan) Insufisiensi hemodinamik : Cardiac index 2.0 L/menit/m2, dan tekanan sistolik 90 mmHg atau CVP 18 mmHg. Dosis dopamin 10 g/kg/menit, dosis epineprine 2 g/kg/menit, obat kardio-aktif pada dosis maksimal, penggunaan pompa intra-aortic balloon, bypass jantung-paru (min. 2 kriteria)

Kriteria Eksklusi

Penggunaan alat bantu lain pulmonary vascular resistance (PVR) 640 dyne/detik/cm-5 Dialisis 7 hari terakhir Serum kreatinin 5 mg/dl (440 mol/L) Sirosis dengan bilirubin total 5 mg/dL (29 mol/L) Antibodi sitotoksik 10%

CardioWest TAH (SynCardia, Tucson, Ariz) adalah pneumatik, biventrikular, diimplan secara orthotopical. Alat ini terdiri dari dua kamar spheris polyurethane dengan diafragma polyurethane. Saluran inflow dan outflow terbuat dari Dacron dan terdiri dari katup-katup Medtronic-Hall (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn). Saat ini hanya FDA dan Conformit Europenne (CE) yang menyetujui penggunaan sementara TAH ini di pasaran.AbioCor TAH (Abiomed Cardiovascular Inc, Danvers, Mass) adalah suatu perangkat elektrohidrolik, dimana ruang-ruang pompa dijahit ke jaringan atrium dan pembuluh darah besar dengan Dacron bertekstur (E.I. du Pont de Nemours, Wilmington, Del) manset atrium dan graf. Pompa sentrifugal menggerakkan cairan hidrolik diantara ventrikel, menyediakan alternatif aliran pulsatil ventrikel kanan dan kiri. Anti-koagulan yang digunakan adalah warfarin dan clopidogrel. Perangkat ini memiliki coil transfer energi transkutan (transcutaneous energy transfer, TET), memberikan keuntungan pada alat ini sebagai implan sebenarnya.

Gambar 6. Alat Mechanical Circulatory Support (MCS) yang tersedia. IVAD, intracorporeal ventricular assist device; PVAD, paracorporeal ventricular assist device; TAH, total artificial heart

MANAJEMEN PASKA-OPERASI

Manajemen paska-operasi penderita VAD dimulai dengan melihat semua sistem organ. Ketika pasien telah mencapai hemodinamik yang stabil dengan pernapasan dan status neurologis yang baik, dan perdarahan minimal, ekstubasi dapat dilakukan. Penggunaan kateter PA sangat membantu selama beberapa hari pertama setelah operasi untuk memantau parameter hemodinamik, yang mungkin bervariasi pada periode awal paska operasi. Pemberian inotropik perlahan diberikan untuk memfungsikan ventrikel kanan. Dalam kasus peningkatan tekanan PA, penggunaan nitrat oksida atau kadang-kadang RVAD mungkin diperlukan. Beberapa nilai stratifikasi risiko telah dikembangkan untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memerlukan tindakan biventrikular. Anti-koagulan tetap menjadi salah satu tantangan utama terapi VAD, dengan komplikasi tromboemboli dapat terjadi sampai dengan 20% dari implan. Meskipun perangkat HeartMate XVE yang ada berbeda antara generasi pertama dari pompa yang tidak memerlukan anti-koagulan selama digunakan, semua axial-flow device memerlukan penggunaan warfarin. Namun, bertambahnya pengalaman dengan perangkat tersebut telah mengungkapkan berkurangnya kebutuhan untuk anti-koagulan daripada yang diperkirakan. Dalam protokol terakhir untuk membatasi anti-koagulan antara penerima HeartMate II, hanya sekali terjadinya tromboemboli di antara 45 pasien, 41 di antaranya dengan INR dari