BAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: By. Ny. EUmur : 26 hariTempat dan tanggal lahir : Soreang, 31 Mei 2015Jenis kelamin : PerempuanAlamat: Gunung Aseupan,KaramatmulyaMasuk RS : 31 Mei 2015No. RM: 515216Tanggal Periksa : 26 Juni 20152. IDENTITAS ORANG TUA PASIENAYAH PASIENNama Ayah: Tn. YUmur: 41 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Buruh

IBU PASIENNama Ibu: Ny. EUmur: 39 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaHubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaGerak Kurang Aktif

2. Riwayat Penyakit SekarangBayi lahir di Kamar OK, RSUD Soreang pada tanggal 26 November 2014, pada jam 10.50 WIB, menurut ayah pasien, bayi dilahirkan dengan usia kandungan 9 bulan. Berat lahir: 3000 gram, PB: 52 cm, Jenis Kelamin Laki Laki, Apgar score : 5/9.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada IbuHipertensi : (-)DM: (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga-5. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan Ibu hamil Gemelli. Usia ibu saat hamil adalah 39 tahun. Ibu selalu memeriksakan kehamilannya rutin. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu jamuan disangkal. Pada tanggal 29 Mei 2015 jam 07. 00 WIB, pasien pergi kebidan Imas Sari di Ciluncat, sebelumnya ibu sudah pecah ketuban. Dan akhirnya ibu di rujuk kerumah sakit soreang.

Riwayat PersalinanPasien lahir secara Spontan, dengan usia kehamilan kurang bulan, karena kondisi bayi kembar dan ketuban pecah dini. Berat lahir 1500 gram.

Riwayat Pasca LahirTidak ada Keluhan.

6. Riwayat Makanan Pasien di beri ASI

7. Riwayat Imunisasi Pasien belum di Imunisasi

8. Sosial Ekonomi dan LingkunganPasien Anak ketiga dari Pasangan Ny. E dan Tn. Y yang bekerja sebagai IRT dan Buruh. Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi mengatakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.

9. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan Pada Tanggal 31 Mei 2015)A. Pemeriksaan Umum 1) Kesadaran: STATE 42) Down Score: 23) Tanda UtamaHeart Rate: 156 x/menit,Frekuensi Nafas: 52 x/menit, tipe Abdominal ThoracalSuhu : 36,40 Celsius 4) Status gizi Antropometris :Berat Badan (BB) : 1500 gram Panjang Badan (PB): 43 cmLingkar Kepala: - cmLingkar Dada: - cmKepala symphisis : - cmSimpisis Kaki: - cm

B. Pemeriksaan khusus a. Sutura : Belum menutupb. Rambut: Hitam tidak mudah dicabutc. Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikd. Telinga : Pinna +/+, Recoil kembali langsunge. Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), choana +/+f. Mulut : Perioral cianosis (-), langit-langit intakg. Tenggorokan: Sulit dinilaih. Tonsil: Sulit dinilaii. Lidah : Makroglosia (-)j. Gigi: Belum erupsik. Leher: Retraksi suprasternal (+)

1. Thoraks : a. Pernapasan: Bentuk dan gerak simetris, retraksi Intercostae (-)b. Pulmo : Bronkovesikuler sound kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-c. Cor : Bunyi Jantung I II murni regular, gallop (-), murmur (-)2. Abdomen : Datar lembut, bising usus (+)a. Hepar: Tidak terabab. Lien : Tidak teraba3. Anus: +4. Ekstremitas : Akral hangat, kuning (-)capillary refill time < 35. Genital : Perempuan6. Neurologi: reflex moro (-)reflex rooting (-) reflex pegang (-) Reflex hisap (-) reflex babinski (+)

APGAR Score 1 menit5 menit

Warna12

Denyut jantung22

Refleks11

Tonus otot-1

Pernafasan22

JUMLAH68

Pemeriksaan New Ballad Score dan Maturitas Fisik

Hasil : New Ballad Score : - Maturitas Fisik : 1, 2, 2, 2, 2, 2

Pemeriksaan penunjang / data laboratorium 11 Juni 2015NilaiSatuanNormal

Hb

18,0g/dL16-25

Ht

50%-

Leukosit

27.000/mm310.000-30.000

Trombosit

100.000/mm3150.000-400.000

18 Juni 2015NilaiSatuanNormal

Hemoglobin16.4g/dL15-25

Hematokrit45%-

Lekosit 13.800/mm320.000-30.000

Trombosit252.000/mm3150.000-400.000

23 Juni 2015NilaiSatuanNormal

Hb

12.3g/dL16-25

Ht

36%-

Leukosit

14.000/mm310.000-30.000

Trombosit

307.000/mm3150.000-400.000

Diagnosis KerjaPTIAGA Spontan+KPD+Sepsis+Pneumonia+Gemelli I+BBLR

TATALAKSANA :-Pertahankan suhu Optimal-RL : D5% = 350 cc-LLM 160 cc-Cefotaxime 2 x 150 mg (iv)-Ceftazidine 3 x 100 mg (iv)-Metronidazole 3 x 30 mg (iv)- Omeprazole 1 x 3 mg (iv)- Dexa 3 x 1 mg (iv)

PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia ad MalamQuo ad functionam: Dubia ad Bonam Follow up

Hari/ TanggalKeluhanTerapi

Rabu, 26 November 2014S : Kuning (-), Menangis Kuat (+), Gerak aktif (-) O: HR : 142 x/ menit RR :49 x/menit S :36,8 oC Kepala :UUB datar lembut belum menutup, rambut tidak mudah di cabut, caput hematom (-), Caput sucsadanaeum (-). Mata : Ca (-), Si (-) Hidung: PCH (-) Mulut :POC (-), Hipersalivasi (-), Makroglosus (-) Leher : KGB tidak teraba Membesar, Retraksi Supra Sternal (-). Thoraks : B/G Simetris Paru : BVS Ki = Ka, Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/- Jantung : BJ I II murni reguler murmur (-), gallop (-). Abdomen : Datar lembut Bu, (+) Ekstremitas : Akral Hangat CRT