Disusun Oleh :Reza Pramayudha 06-165

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing : Dr. Noer Hasiani Mercy L. Tobing, SpS

DEFINISI

Menurut WHO 1986, PERDOSSI 1996 adalah manifestasi klinik dari dari gangguan fungsi serebral, baik lokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebabnya selain gangguan vaskuler.

EPIDEMIOLOGI• Penyebab kecacatan nomor satu didunia.• Penyebab kematian nomor tiga di dunia.• Ada faktor resiko.• Paling banyak pada kelompok usia 45 tahun.• Angka insidens :

• usia 35 - 44 → 0,2 ‰• usia 45 – 54 → 0,7 ‰• usia 55 – 64 → 1,8 ‰• usia 65 – 74 → 2,7 ‰• usia 75 – 84 → 10,4 ‰• usia > 85 → 13,9 ‰

KLASIFIKASI STROKE

I. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya

1. Stroke Iskemik• Thrombosis serebri• Emboli serebri

 

2. Stroke Hemoragik• Perdarahan intraserebral• Perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan Pertimbangan Waktu/ Perjalanan Penyakit

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

2. Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)

3. Stroke in evolution

4. Completed stroke

III. Berdasarkan Sistem Pembuluh Darah

1. Sistem karotis

2. Sistem vertebra-basilar

ANATOMI PEREDARAN DARAH OTAK

Pembuluh darah utama yang memperdarahi otak adalah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber perdarahan itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Wilisi.

MANIFESTASI KLINIS

• Arteri serebri anterior : - Hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral,

terutama melibatkan tungkai.- Gangguan mental.- Gangguan sensibilitas.- Inkontinensia.

• Arteri serebri media : - Hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral.- Terutama mengenai lengan.- Disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia.

• Gangguan peredaran darah batang otak :- Gangguan saraf kranial seperti disartri, diplopi dan vertigo. - Gangguan serebelar, seperti ataksia atau hilang

keseimbangan; atau penurunan kesadaran.

• Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis :- Gangguan murni motorik atau sensorik - Tanpa disertai gangguan fungsi luhur.

Gejala-gejala Stroke iskemik Stroke hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Istirahat Sedang aktif/aktivitas

Peringatan/”warning” ++ (TIA) _

Nyeri kepala ± + + +

Kejang-kejang _ +

Muntah _ +

Penurunan kesadaran ± + + +

Papil edema _ +

Rangsang meningeal _ + : perdarahan subarachnoid

_ : perdarahan intraserebralEtiologi Thrombus

Embolus

Perdarahan intraserebral

Perdarahan subarachnoidLumbal pungsi

-Peningkatan tekanan

-Warna

-Jumlah eritrosit

_

Jernih

300/mm3

+

Merah

Lebih dari 1000/mm3

CT Scan Hipodens Hiperdens

BEDA STROKE ISKEMIK & STROKE HEMORAGIK

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

Keadaan yang menimbulkan iskemik, infark atau perdarahan dengan 4 cara :

1. Penyumbatan oleh thrombus atau embolus.

2. Robek dinding pembuluh darah.

3. Penyakit-penyakit dinding pembuluh darah.

4. Gangguan susunan normal komponen darah.

PATOGENESISFaktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak :1. Pembuluh darah : aterosklerosis, tersumbat thrombus /

embolus, tertekan oleh gerakan dan perkapuran di tulang (vertebrae) leher.

2. Kelainan jantung, di mana jika pompa jantung tidak teratur dan tidak efisien (fibrilasi atau blok jantung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran darah di otak berkurang. Jantung yang sakit dapat pula melepaskan embolus yang kemudian dapat tersangkut di pembuluh darah otak dan mengakibatkan iskemia.

3. Kelainan darah, dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen. Darah yang bertambah kental, peningkatan viskositas darah, peningkatan hematokrit dapat melambatkan aliran darah. Pada anemia berat, suplai oksigen dapat pula menurun

FAKTOR RESIKO

TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI

- USIA- JENIS KELAMIN- HEREDITER- RAS

FAKTOR RESIKODapat dimodifikasi

Mayor• Tekanan darah tinggi (hipertensi)• Penyakit jantung

– Infark miokard– Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri – Penyakit katup jantung– Gagal jantung kongestif

• Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis – Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)– Gangguan pembuluh darah karotis

• Diabetes melitus • Polisitemia• Pernah mendapat stroke• Merokok

Minor• Kadar lemak yang tinggi di darah• Hematokrit yang tinggi• Kegemukan • Kadar asam urat tinggi• Kurang gerak badan/olahraga • Fibronogen tinggi

Nilai

Kesadaran : sadar Delirium, stupor Semikoma dan koma

012

Muntah/sakit kepala dalam dua jam :

tidak ada

0

1

Aterom/riwayat diabetes : tidak ada

1 atau lebih 01

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12.

SSS diagnosa > 1 Perdarahan serebral

< -1 Infark serebral - 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti

gunakan kurva kemungkinan/

CTScan

Tabel. Skore stroke Gadjah Mada

Penurunan

Kesadaran

Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik

PENETAPAN JENIS STROKE MENURUT SKORING PROF. DR. DJOENAEDI W

1.Tia sebelum serangan 1

2.Permulaan serangan - Sangat mendadak (1-2 menit)- Mendadak ( menit – 1 jam)- Pelan-pelan (beberapa jam)

6,56,51

3. Waktu serangan - Bekerja (aktivitas)- Istirahat/duduk/tidur - Bangun tidur

6,511

4. Sakit kepala waktu serangan

- Sangat hebat- Hebat- Ringan - Tidak ada

107,510

5. Muntah - Langsung sehabis serangan - Mendadak (beberapa menit-jam)- Pelan-pelan (1 hari/ >)- Tidak ada

107,510

6. Kesadaran - Menurun langsung waktu serangan - Menurun mendadak (menit-jam) - Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)- Menurun sementara lalu sadar lagi- Tidak ada gangguan

1010110

Ketepatan score ini : 87,5%Stroke hemoragik : 91,3%Stroke non hemoragik : 82,4%Total score : 20 stroke hemoragik

: < 20 : stroke non hemoragik

7. Tekanan darah sistolik - Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110)- Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)- Waktu serangan tinggi (> 140/100)- Waktu MRS tinggi (> 140/100)

7,57,511

8. Tanda serangan selaput otak

- Kaku kuduk hebat- Kaku kuduk ringan - Kaku kuduk tidak didapatkan

1050

9. Pupil - Isokor - Anisor - Pinpoint kanan/kiri- Midriasis kanan/kiri - Midriasis dan reaksi lambat- Kecil dan reaktif

51010101010

10. Pupil - Perdarahan subhialoid - Perdarahan retina (flame shped)- Normal

107,50

DIAGNOSIS• Skor stroke: skor stroke Siriraj, skore Gadjah Mada, Djoenaedi.• Laboratorium darah:

- Darah rutin lengkap.- Gula darah, Propil lipid , kolesterol, asam urat.- Fungsi ginjal dan hati- Elektrolit

• EKG dan ekokardiografi• Foto toraks.• CT scan/MRI kepala.

Diagnosis bandingStroke non hemoragik Stroke hemoragik Tumor otak

- kelumpuhan biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas

- nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat ringan

- tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan

- penurunan kesadaran bersifat ringan atau sangat ringan

- Stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas

- pasien mengalami nyeri kepala yang  hebat

- adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi,

- penurunan kesadaran bersifat sangat nyata

- penderita biasanya hipertensi dengan tiba – tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak,

- biasanya adanya emosi (marah – marah) yang mendahului sebelum serangan

- Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan – bulan

- nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise

- nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas

- keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

PENATALAKSANAAN

Umum :• Prinsip : mempertahankan kondisi agar dapat

menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin.

• Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel ) :

Spesifik

– Trombolitik r-TPA ( Recombinant Tissue Plasminogen Activator ) kurang dari 3 jam setelah onset stroke.

– Antikoagulan inhibisi terhadap faktor koagulasi dan mencegah atau memperkecil pembentukkan fibrin dan propagasi thrombus. Contoh : heparin/ heparinoid ( fraxiparine ).

– Anti agregasi trombosit mencegah pengumpulan sehingga mencegah terbentuknya thrombus yang dapat menyumbat pembuluh darah. Contoh : asetosal (aspirin) dengan dosis 40 mg – 1,3 gram/hari, tiklopidin dengan dosis 2 x 250 mg.

– Neuroprotektor memperbaiki/mengoptimasi keadaan otak, metabolisme, dan sirkulasinya dengan hasil masih kontroversial. Contoh : piracetam, citikolin, nimodipin, pentoksifilin.

PENCEGAHAN

• Primer : mengendalikan faktor resiko, gizi seimbang, dan olah raga teratur.

• Sekunder : mengendalikan faktor resiko, medikamentosa, dan tindakan invasiv bila perlu.

PROGNOSIS

• Prognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain yang mengawali atau menyertai stroke.

DAFTAR PUSTAKA

• Dewanto G, dkk. Panduan Praktis: Diagnosis dan Talaksana Penyakit Saraf. EGC. Jakarta. 2009; 24-8.

• Guideline. Guidline Stroke; Kelompok Studi Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Stroke 2007.

• Hadinoto, Setiawan, Soetejo. Stroke: Pengelolaan Mutakhir. Badan Penerbit UNDIP. 1992; h1-47.

• Mansjoer Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Media Aesculapius. 2000. h18-9.

• Misbah Jusuf. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1999; h46-51.

PRESENTASI KASUS

Identitas Pasien• Nama : Tn. R• Jenis Kelamin : Laki-laki • Umur : 60 tahun• Pekerjaan : Pensiunan • Agama : Islam• Alamat : Kp.Tambun RT 008/RW

10 Bintara Jaya

Bekasi Barat• Masuk tanggal : 16 Desember 2011• Pulang tanggal : 27 Desember 2011

Anamnesis ( Autoanamnesis & alloanamnesis )

Keluhan Utama : lemas pada anggota gerak kiriKeluhan Tambahan : pusingRiwayat Perjalanan Penyakit :

± 3 jam SMRS pasien mengeluhkan lemas pada kaki dan tangan sebelah kiri, yang terjadi secara tiba-tiba, namun beberapa saat kemudian pasien merasa sudah membaik selang ± 15 menit kemudian keluhan tersebut kembali mucul, pasien juga mengeluhkan pusing pada seluruh kepalanya, terasa mengambang. Pasien belum minum obat apapun. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke RSUD Bekasi. Mual -, muntah -

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mempunyai riwayat hipertensi +, tidak terkontrol. Riwayat penyakit asam urat + . Kencing manis, kolestrol, penyakit jantung, stroke sebelumnya disangkal.

Riwayat Kebiasaan Pasien :

Riwayat merokok > 10 tahun, 1 bungkus/hari. Pasien setiap hari mengkonsumsi kopi, dan menyukai makanan yang berlemak, gorangan dan bersantan. Jarang berolahraga.

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 140/90 mmhg

Nadi : 96 X/menit

Suhu : 36,7ºC

RR : 20 x/menit

GCS : E4M6V5 = 15

Umur klinis : 60 - an

Bentuk badan : Biasa

Gizi : Cukup

Pemeriksaan neurologis

Status Neurologi

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : -

Brudzinki I : -

Brudzinki II : -/-

Laseque : >70° />70º

Kernig : -/-

Saraf kranialN.I : NormosmiaN.II : Tajam penglihatan kasar baik

Buta warna – Lapang pandang baik Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI : Sikap bola mata :

Ptosis -/- Strabismus -/- Exophtalmus -/- Endophtalmus -/- Diplopia -/- Deviasi konjugae -/-

Pergerakan bola mata: Lateral kanan : baik, simetris Lateral kiri : baik, simetris Atas : baik, simetris Bawah : baik, simetris Berputar : baik, simetris

Pupil: Bulat Isokor , 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ Reflex cahaya tidak langsung +/+ Reflex akomodasi +/+

N.V : Motorik

Buka tutup mulut baik Gerakan rahang baik

Sensorik Rasa raba : kanan = kiriRasa nyeri : kanan = kiri

Reflex Reflex kornea +/+Reflex maseter +

N.VII :Wajah simetris Kembung pipi baik Menyeringai baik Angkat alis baik Kerut dahi baik Sulcus nasolabialis mendatar ke kiri

N.VIII: Test gesek jari +/+ Test berbisik +/+ Nistagmus –/-

N.IX, X : Uvula di tengah Arcus faring simetris

Palatum molle simetris Disfoni – Disfagi -

Batuk – Mengejan – Menelan -

N. XI : Menoleh kanan dan kiri baikN.XII : Julur lidah : Deviasi lidah ke kiri

Gerakan lidah : baik Tenaga otot lidah : baik, kanan= kiri Tremor : – Fasikulasi : -

MotorikDerajat kekuatan otot 5555 3333

5555 3333Tonus otot : normotonusTrofi otot : eutrofiGerakan spontan abnormal : Tetani –

Kejang – Tremor – Khorea –

Atetosis –

Balismus –Diskinesia –Miokonik -

Test koordinasiStatis :

duduk : Tidak dapat diperiksaberdiri : Tidak dapat diperiksaberjalan : Tidak dapat diperiksa

Dinamis : Tidak ada kelainanSensibilitas : kanan = kiriVegetatif

Miksi : baik Defekasi : baikKeringat : baik

ReflexFisiologis :

Biseps : ++/++Triseps : ++/+KPR : ++ / ++APR : ++ / ++

KulitTelapak kaki : +/+Kulit perut : +Kremaster : tidak di lakukanAnus interna : tidak di lakukanAnus externa : tidak di lakukan

Refleks Patologis

Babbinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaeffer : -/-

Fungsi luhur

Memori baik

Bahasa tidak ada kelainan

Afek dan emosi biasa

Kognitif baik

Resume

Pasien seorang laki- laki berusia 60 tahun datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan utama lemas kaki dan tangan sebelah kiri disertai pusing. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan asam urat.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : KomposmentisTekanan darah : 140/ 90 mmhgNadi : 96 X/menitSuhu : 36,7ºCRR : 20 X/menit

Pemeriksaan neurologi• GCS : E4M6V5 = 15• Motorik : 5555 3333

5555 3333• Reflex patologis : -/-

Diagnosa

• Klinisparese N.VII sentral sinistra+Parese N.XII sentral sinistra+Hemiparese sinistra ec Stroke Non Haemoragie

Therapy

• IVFD : RL + Neurobion / 12 jam NB 5000 • MM :

Allopurinol 2 x 100Piracetam 3 x 3Simvastatin 1 x 20 mgPletaal 2 x ½ tabFepiram 3 x 3 grNeulin 2 x 500 Reotal drip 1 x 1Lovenox 2 x 0,4

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium darah lengkap

2. Foto thorak

3. CT scan kepala tanpa kontras

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : bonam

Follow – up

Hasil laboratorium 16 – 12 - 2011• Leukosit : 6800 /ul• Eritrosit : 4,7 juta/ul• Hemoglobin : 13 g/dl• Hematokrit : 37,5 %• MCV : 79,4 %• MCH : 27,5%• MCHC : 34.6%• Trombosit : 290000 /ul• GDS : 120 mg/dl• Elektrolit : Natrium : 140 mmol/L• Kalium : 3,8 mmol/L• Clorida : 105 mmol/L

• Troponin T <50 ng/L• Protein total 6,73 g/dl• Albumin 4,03 g/dl• Globulin 2,70 g/dlFungsi hati :

• AST (SGOT) 13 U/L• ALT (SGPT) 9 U/L

Fungsi ginjal :• Ureum 34 mg/dl• Kreatinin 1,01 mg/ddl

Hasil laboratorium 16 – 12 -11

Fungsi ginjal : Asam urat 7,4 mg/dl

Profile Lipid :• Trigliserid 170 mg/dl• Kolesterol total 151 mg/dl• Kolesterol HDL 29 mg/dl• Kolesterol LDL 88 mg/dl

GD2PP 125 mg/dl

CT scan Kepala (Axial)

Kesan :• Susp.infark lacunar minimal pada temporal

kanan• Susp. Gambaran hipodens perifokal• Sulci dan giry sedikit lebar. Susp.atrofi cerebri

Thorax PA

Kesan :• Bronkhopneumonia

duplex• Cardiomegali• Aorta : elongasi dan

dilatasi

Diagnosis :

Parese N.VII sentral sinistra+parese N.XII sentral sinistra Hemiparese sinistra ec Stroke Non Haemoragie ec hipertensi, hipertrigliserid, asam urat.

17/12/11 18/12//11 19/12//11

S Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

O KU/KESTDNRRS

TSS/CM140/90802036,30C

TSS/CM140/908018360C

TSS/CM140/90751836,10C

Rangsang meningeal

DBN

Saraf Cranial DBN

Motorik 5555 33335555 3333, normotoni, eutrofi

Vegetatif Baik

Tes Koordinasi Sulit dinilai (pasien pusing)

Refleks Fisiologi

++/++

Refleks Patologis

-/-

Fungsi Luhur Baik

A WD Susp. SNH + hemiparese sinistra

Stroke Non Haemoragie Stroke Non Haemoragie

P Diet

IVFD

Biasa

Kaen 3B/ 12 jamNB 5000

MM Allopurinol 2 x 100Piracetam 3 x 3Simvastatin 1 x 20 mgPletaal 2 x ½ tabFepiram 3 x 3 grNeulin 2 x 500 Rectal drip 1 x 1Lovenox 2 x 0,4

Teruskan

S Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

Pusing seperti mengayun dan lemah anggota gerak kiri

O KU/KESTDNRRS

TSS/CM140/90802036,30C

TSS/CM140/908018360C

TSS/CM140/90751836,10C

Rangsang meningeal

DBN

Saraf Cranial DBN

Motorik 5555 44445555 4444, normotoni, eutrofi

Vegetatif Baik

Tes Koordinasi Sulit dinilai (pasien pusing)

Refleks Fisiologi ++/++

Refleks Patologis -/-

Fungsi Luhur Baik

A WD Stroke Non Haemoragie Stroke Non Haemoragie Stroke Non Haemoragie

P MM Allopurinol 2 x 100Piracetam 3 x 3Simvastatin 1 x 20mgPletaal 2 x ½ tabFepiram 3 x 3 grNeulin 2 x 500 Rectal drip 1 x 1Lovenox 2 x 0,4

Teruskan + Betasere 2 x 1 tabRectal/ 12 jam

Analisa kasus

Anamnesis( autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan utama lemah separuh badan sebelah kiri yang timbul secara mendadak dan pusing seperti mengambang serta adanya faktor resiko (Hipertensi, asam urat) Stroke

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : KomposmentisTekanan darah : 140/ 90 mmhgNadi : 96 X/menitSuhu : 36,7ºCRR : 20 X/menit

Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran E4V5M6

Motorik : 5555 3333

5555 3333

Refleks fisiologis : ++/++ Refleks patologis : -/-

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium asam urat• CT scan

» Susp.infark lacunar minimal pada temporal kanan» Susp. Gambaran hipodens perifokal» Sulci dan giry sedikit lebar. Susp.atrofi cerebri

• Thorak foto :» Bronkhopneumonia duplex» Cardiomegali» Aorta : elongasi dan dilatasi

Diagnosis

Hemiparese sinisra ec Stroke Non Hemoragie

• Edukasi : pencegahan sekunder• Pola hidup sehat : diet rendah garam, sesuai DM

dan rendah lemak• Hindari stress• Bila sudah pulang : olahraga, istirahat cukup• Motivasi keluarga