tinjauan kasus snh

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN STROKE NON

HEMORAGIC (SNH)

DI BANGSAL B1 SYARAF RSUP DR KARIADI SEMARANG

6-11 Juni 2011

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Dewasa

Disusun Oleh:

Imam Rosyada G2B008036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2011

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

A. Waktu Pengkajian : 6 Juni 2011

B. Ruang : B1 (Bangsal Syaraf)

C. Identitas Klien

a. Nama : Ny. A

b. No. Register : 6633351

c. Umur : 51 tahun

d. Jenis kelamin : Perempuan

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SD

g. Pekerjaan : Pedagang makanan jadi

h. Tanggal masuk : 2 Juni 2011

i. Alamat : Karanganyar Legok no. 12 B Rt ¾ Gunung

Candisari Semarang

j. Suku bangsa : Jawa

k. Bahasa : Jawa, Indonesia

D. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Bp. S

b. Umur : 59 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Juru kunci sendang

l. Alamat : Karanganyar Legok no. 12 B RT ¾ Gunung

Candisari Semarang

g. Suku bangsa : Jawa

h. Bahasa : Jawa, Indonesia

i. Hubungan : suami

25

E. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 2 Juni 2011, keluarga pasien

mengatakan klien tidak bisa menelan makanan dan minuman.

F. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, mulut klien terlihat merot

setelah bangun tidur. Klien mengatakan tidak bisa menelan makanan

maupun minuman. Kemudian pasien dibawa ke praktik dokter umum

dan didapatkan tekanan darah klien tinggi. Kemudian pasien dibawa

ke rumah sakit (UGD) didapatkan tekanan darah tinggi dan tidakbisa

menelan dan bicara. Pasien akhirnya dirawat di rumah sakit di ruang

B1 syaraf.

G. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah mengalami 2x serangan stroke 2 tahun dan 1 tahun

yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi.

H. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat penyakit

yang sama dengan pasien (SNH).

I. Pemeriksan Fisik

a. Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Composmentis

GCS: E4M6Vafasia motorik

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tanggal, jam

TD (mmHg)

N (x/menit) RR (x/menit) SaO2

(%)6 JUNI 11

09.00 170/100 84 22 9912.00 150/105 68 20 9915.00 180/120 81 20 99

7 JUNI 1109.00 200/120 93 20 9911.00 210/130 76 2012.00 200/120 78 2013.00 220/130 76 2015.00 200/140 76 20

26

8 JUNI 1108.00 180/120 79 20 9810.00 200/140 83 20 9911.00 210/150 78 20 9912.00 210/140 76 20 9913.00 210/140 78 20 9115.00 240/140 83 20 99

9 JUNI 1115.00 140/100 67 20 9917.00 160/100 70 20 9919.00 160/100 70 20 9921.00 180/110 70 20 99

c. Pemeriksaan Kulit dan Rambut

a) Kulit : kering, tidak pucat, keriput, capillary refill < 3”.

b) Rambut : bersih, distribusi rata, beruban.

d. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a) Kepala

Wajah: tidak pucat, tidak ada pembengkakan.

Bentuk: tidak terdapat benjolan di kepala, simetris kanan

dan kiri.

Mata: pandangan tidak kabur, simetris mata kanan dan kiri,

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak

memakai kacamata,

Telinga: Telinga klien agak kotor, terdapat cairan serumen

Hidung: tidak diakukan pemeriksaan karena klien

menggunakan kanul Oksigen.

Mulut: mukosa dan bibir kering, lidah agak kotor

b) Leher

Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe dan tiroid.

e. Pemeriksaan Dada

Tidak dilakukan pemeriksaan dada pada pasien

f. Pemeriksaan Abdomen

Tidak dilakukan pemeriksaan abdomen pada pasien

27

g. Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

Kiri dan Kanan: tidak ada edema, tidak ada nyeri

Kanan: mengalami kelemahan, kekuatan otot 2

Motorik Kanan KiriPergerakan +Kekuatan 2 5Tonus NTrofik E E

b) Ekstremitas bawah

Kiri: tidak nyeri, ada edema

kanan: tidak nyeri, ada edema, dan mengalami kelemahan

(kekuatan otot 2)

Motorik Kanan KiriPergerakan +Kekuatan 2 5Tonus NTrofik E E

h. Sistem persyarafan

a) Tingkat kesadaran dan GCS

Tgl Tingkat kesadaran GCS

6/6/11 Composmentis E4M6Vafasia




b) Saraf kranial

N I (Olfaktorius)

N II(Opticus)

N III(Occulomotorius)

N IV(Troclearis)

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki

1. Tajam penglihatan >2/60

2. Lapan

1. Tajam penglihatan >2/60

2. Lapang

1. Sela mata 1 cm

2. Pergerakan

1. Sela mata 1 cm

2. Pergerakan

1. Pergerakan mata bebas

2. Sikap

1. Pergerakan mata beba

28

gan penglihatan sama dengan pemeriksa

3. Melihat warna (+)

an penglihatan sama dengan pemeriksa

3. Melihat warna (+)

bulbus bebas

3. Diameter pupil 3 mm dan bulat

4. Strabismus (-)

5. Nystagmus (-)

6. Exophtalmus (-)

7. Reflex sinar konversensi (+)

8. Reflex sinar konsensuil (+)

9. Melihat kembar (-)

bulbus bebas

3. Diameter pupil 3 mm dan bulat

4. Strabismus (-)

5. Nystagmus (-)

6. Exophtalmus (-)

7. Reflex sinar konversensi (+)

8. Reflex sinar konsensuil (+)

9. Melihat kembar (-)

bulbus sentral

s2. Sika

p bulbus sentral

N V(Trigeminus)

N VI(Abdusens)

N VII(Fasialis)

N VIII(Acusticus)

1. Membuka mulut (+)

1. Membuka mulut (+)

1. Pergerakan mata ke lateral (+)

1. Pergerakan mata ke lateral (+)

1. Mengerut dahi (+)

2. Menutup mata (+)

3. Memperlihatkan gigi (-)

4. Bersiul (-)

1. Mengerut dahi (+)

2. Menutup mata (+)

3. Memperlihatkan gigi (+)

4. Bersiul (+)

N IX(Glosofaringe

us)

N X(Vagus)

N XI(Accesorius)

N XII(Hipoglosus)

1. Bicara (-)

2. Menelan (-)

3. Arcus pharynk asimet

1. Bicara (+)

2. Menelan (+)

1. Mengangkat bahu (-)

2. Memalingkan kepala

1. Mengangkat bahu (+)

2. Memalingkan kepala

1. Artikulasi tidak jelas

2. Pergerakan lidah

1. Artikulasi tidak jelas

2. Pergerakan lidah

29

ris(+) (+) (-)

3. Tremor (-)

(+)3. Trem

or (-)

J. Pengkajian berdasarkan Handerson

a. Kebutuhan Oksigenasi

Tanggal, jam

TD (mmHg)

N (x/menit) RR (x/menit) SaO2

(%)6 JUNI 11

09.00 170/100 84 22 9912.00 150/105 68 20 9915.00 180/120 81 20 99

7 JUNI 1109.00 200/120 93 20 9911.00 210/130 76 2012.00 200/120 78 2013.00 220/130 76 2015.00 200/140 76 20

8 JUNI 1108.00 180/120 79 20 9810.00 200/140 83 20 9911.00 210/150 78 20 9912.00 210/140 76 20 9913.00 210/140 78 20 9115.00 240/140 83 20 99

9 JUNI 1115.00 140/100 67 20 9917.00 160/100 70 20 9919.00 160/100 70 20 9921.00 180/110 70 20 99

Sesak nafas: (-); Cuping hidung: (-); Sianosis: (-)

b. Kebutuhan Nutrisi-Cairan

a) Klien menggunakan NGT karena mengalami kesulitan

dalam menelan.

b) Indeks Massa Tubuh (IMT) klien = 70

(1,60)2 = 27,34

(Overweight)

c) Klien minum melalui NGT

30

d) LILA: 32 cm

c. Kebutuhan Eliminasi

a) Pada saat pengkajian, keluarga klien mengatakan belum

BAB

b) Klien menggunakan DC atau kateter, dan saat pengkajian

tanggal 7 Juni 2011 menunjukkan skala 500 cc

d. Kebutuhan Aktivitas-Latihan

Klien hanya melakukan aktivitas di tempat tidur bangsal karena

kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan.

e. Kebutuhan Tidur-Istirahat

Klien mengatakan mudah tertidur dengan kuantitas yang cukup

lama tapi sering terbangun di pertengahan tidur karena

dibangunkan untuk monitoring tekanan darah. Keluarga klien

mengatakan tidur malam dimulai pukul 21.00 WIB dan bangun

pukul 05.00 WIB. Keluarga klien juga mengatakan bisa tidur

siang.

f. Kebutuhan Personal Hygiene

Keluarga klien hanya melakukan sibin kepada klien di pagi dan

sore hari dengan menggunakan air. Klien tidak bisa sikat gigi

tetapi dilakukan oral hygiene oleh perawat ruangan

g. Pola Persepsi dan Sensori

Klien mengalami kelemahan di ekstremitas kanan dan tidak

mampu merasakan rangsangan di ekstremitas kanannya.

h. Kebutuhan Komunikasi dan Mental

Klien tidak bisa berbicara dan hanya bisa tertawa ketika diajak

berkomunikasi

i. Kebutuhan Kenyamanan

Tidak terkaji.

j. Kebutuhan Seksualitas

Klien memiliki 3 orang putra yang selalu menemaninya secara

bergantian. Putra klien tampak sayang terhadap ibunya

31

k. Kebutuhan Stress dan Koping

Tidak terkaji.

l. Pola Konsep Diri

a) Citra tubuh

Tidak terkaji

b) Identitas

Klien mengetahui identitasnya. Hal ini dibuktikan apabila

dipanggil namanya selalu menengok

c) Harga diri

Tidak terkaji

d) Peran

Klien berperan sebagai istri dan ibu. Klien tahu keberadaan

suami dan anaknya

e) Ideal diri

Keluarga klien ingin klien segera sembuh dan pasti itu juge

merupakan keinginan klien.

m. Kebutuhan Rekreasi

Klien hanya berkomunikasi dengan suami serta anaknya. Klien

tampak tertawa ketika diajak berkomunikasi

n. Terapi Modalitas dan Spiritual

Pasien beragama islam

K. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium pada tanggal 2-7 Juni 2011

a. AGD

Hasil NormalT 37Hb (g/dL) 11.90FiO2 (%) 52 PH 7,43 7.35-7.45PCO2 (mmHg) 38 35-45PO2 (mmHg) 241 80-104HCO3 (mmol/L) 25.2 18-23SaO2 (%) 100 95-98

32

b. Kimia Klinik

Hasil NormalHDL 30 35-60LDL 106 62-130Trigliserid 147 30-150Creatinin 6.98Ureum 49Asam urat 3.23 2.6-7.2Kolesterol 175 50-200Albumin 2.6 3.4-5

c. AGD tanggal 8/6/11

Hasil NormalT 37.6Hb (g/dL) 9.3FiO2 (%) 52 PH 7,43 7.35-7.45PCO2 (mmHg) 38 35-45PO2 (mmHg) 168 80-104HCO3 (mmol/L) 25.1 18-23SaO2 (%) 100 95-98

d. Hasil MSCT Kepala

Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler

lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal

kiri

Kesan: Infark lama pada preventrikuler lateralis kanan,

corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri

e. Hasil foto thorax AP

Cardio: apeks bergeser ke laterokaudal

Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior

Kesan: kardiomegali pada left ventricle

f. Gula darah Sewaktu (GDS)

Tanggal Hasil (mg/dL) Therapy2-6-11 (UGD) 106

L. Therapy

1. Therapy di ruangan

a. Infus RL 40 tpm

b. O2 sungkup rebreating 8 l/m

33

c. Elevasi 30 O

d. Medicamentosa

a) Captopril 3 x 25 mg

b) Nifedipin 2 x 10 mg

c) Ranitidin 2 x 50 mg

d) ASA 1 x 160 mg

e) B1, B6,B12 3x1

2. ANALISIS DATA

NO. Data Masalah Keperawatan

Etiologi Diagnosis Keperawatan

1 Data subjektifa. Klien mengatakan sesak nafas

kalau kedinginanb. Klien mengatakan batuk

berdahakData objektifa. Klien tampak sesak nafasb.c. Tekanan darah 170/100

mmHgd. Udema di kakie. Hasil MSCT kepala Infark

lama pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri

Penurunan perfusi jaringan serebral

Penurunan sirkulasi darah ke otak

Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak

2 Data subjektifa. Keluarga klien mengatakan

klien hanya bisa berbaring di tempat tidur

c. Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan di tangan dan kaki kanan, tidak bisa menelan

Data objektifa. Klien tampak berbaringb. Kelemahan di ekstremitas

kanan

Gangguan mobilitas fisik

Kelemahan ekstremitas kanan

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan


klien hanya bisa berbaring di tempat tidur

b. Data objektifa. Klien tampak berbaringb. Kelemahan di ekstremitas

Gangguan integritas kulit

Kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

34

kanan


klien tidak bisa menelanData objektifa. Klien tampak berbaringb. Terpasang NGT

Gangguan menelan

Gangguan di saraf kranial X

Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

2. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

35

3. PERENCANAAN

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil

Kode NIC

Intervensi dan Rasional

1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, penurunan perfusi jaringan serebral klien akan terkurangi, dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Berkurangnya

oedema b. Tidak muntah

proyektil, kehilangan kesadaran (tanda PTIK)

c. Kesadaran terjaga

d. TD menurun menjadi 150-160/90-95

2550 Intervensi mandiria. Posisikan klien semi fowler atau elevasi

Rasional: Posisi terseut memudahkan aliran oksigen dari luar masuk ke paru-paru

b. Pantau vital sign.Rasional: Vital sign sebagai indikasi perkembangan oksigenasi klien

c. Latih klien menelanRasional: untuk melatih klien supaya bisa menelan

d. Pantau udemaRasional: Udema indikasi perfusi yang buruk

Intervensi kolaboratifa. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

seperti anti hipertensi, diuretic, serta O2

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, masalah gangguan mobilitas fisik berkurang dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Pergerakan

pasien bertambah luas

b. Ada sedikit gerakan dari ekstremitas yang lemah

c. Gerakan yang adekuat dari ekstremitas yang tidak lemah

0485 Intervensi mandiria. Rawat luka

R: Memperbaiki jaringan atau mencegah pemburukan

b. Observasi TTVR: Untuk mengetahui status kesehatan umum klien

c. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

d. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya luka di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetapRasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.

e. Melakukan ROM aktiv pada ekstremitas yang tidak lemah, pasiv pada yang lemahRasional: ROM aktiv dan pasif sangat penting untuk mobilisasi klien

f. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi.Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat

36

dengan klienIntervensi kolaboratifa. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: tenaga

fisioterapi.Rasional: fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah gangguan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil:a. Luka tidak

meluas dan tidak memburuk

b. Keluarga klien mampu melakukan alih baring pada klien

3660 Intervensi mandiria. Alih baring setiap 2 jam

Rasional: Agar seluruh bagian tubuh klien terpenuhi kebutuhan sirkulasi udaranya

b. Berikan lotion pada bagian tertindih dan menonjolRasional: menjaga bagian tersebut supaya tetap lembab dan licin

c. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi.Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat dengan klien

Intervensi kolaboratif-


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah gangguan menelan akan berkurang dibuktikan dengana. Klien dapat

menelan secara perlahan

1860 Intervensi mandiria. Latih untuk menelan pada jam makan

Rasional: Melatih kemampuan untuk mampu menelan lagi

Intervensi kolaboratif-

37

4. IMPLEMENTASI

NO Diagnosis Keperawatan

Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD

1 Penurunan perfusi jaringan serebral

Rabu, 8 Juni 201109.00 WIB

a. Memposisikan klien elevasi

S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu

O:1. Posisi klien menjadi elevasi dengan

pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual)

2. Klien menjadi lebih tenang (pergerakan mata normal)

Imam R

2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas


a. Melakukan ROM pasiv pada ekstremitas yang lemah


O:1. Klien tampak kooperatif2. Hanyadilakukan ROM pasivringan pada

tangan dan kaki yang lemah karena klien dalam keadaan tensi tinggi

Imam R



a. Melakukan alih baring ke kanan


O:1. Klien tampak kooperatif2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup

gemukImam R

4. Gangguan menelan berhubungan


a. Melatih klien menelan S:-

O:

38

dengan gangguan di saraf kranial X

1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air yang diteteskan di mulut klien

Imam R

39




Kamis, 9 Juni 201115.00 WIB



O:1. Posisi klien menjadi elevasi dengan

pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual) Imam R


Kamis 9 Juni 201114.00 WIB



O:1. Klien tampak kooperatif2. dilakukan ROM pasiv pada tangan dan kaki

yang lemah 3. Keluarga klien tampak membantu

Imam R



a. Melakukan alih baring ke kanan


O:1. Klien tampak kooperatif2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup

gemuk3. Anak dan suami klien membantu

memiringkan ke kanan dan mengganjal punggung klien dengan guling dan bantal

Imam R

b. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya

S:1. Keluarga klien mengatakan mau mengikuti

anjuranO:

40

luka yang semakin parah di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap

1. Keluarga klien dan klien tampak tertarik dengan penjelasan yang diberikan dan banyak bertanya

Imam R



a. Melatih klien menelan S:-

O:1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air

yang diteteskan di mulut klien Imam R

41




Jumat, 10 Juni 201114.00 WIB



O:1. Posisi klien telah menjadi elevasi dengan

pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagin atas (elevasi manual) Imam R





O:1. Klien tampak kooperatif2. Keluarga klien melakukan ROM pada klien Imam R

3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

Jumat, 10 Juni 201117.00

a. Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya luka yang semakin parah di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap

S:1. Keluarga klien mengatakan telah melakukan

alih baring beberapa jam yang laluO:

1. Klien tampak dalam posisi terlentangImam R



b. Melatih klien menelan S:-

O:1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air

yang diteteskan di mulut klien Imam R

42

5. EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN

EVALUASI SUMATIF TTD

1 10 Juni 2011

18.00 WIB

Penurunan perfusi jaringan serebral

S:O:

a. Klien tampak menangis anaknya datang

b. Masih tampak udema di ekstremitas bawah

c. Tingkat kesadaran composmentis

d. Tidak ada tanda PTIK (muntah proyektil, kehilangan kesadaran

e. TD yang turun di bawah 160/120

A:Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensia. Posisikan elevasib. Pantau TTVc. Pantau tanda PTIK

Imam R

2 10 Juni 2011

18.10 WIB

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas

S:O:

a. Klien tampak menangis dan

43

menggerakkan tangan kirinya

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensia. Lakukan dan ajarkan

ROM pada keluargab. Kolaborasi dengan

fisioterapis

Imam R

3. 10 Juni 2011

19.00 WIB

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

S:a. Suami dan anak klien

mengatakan akan melakukan alih baring ke klien

O:a. Klien tampak masih

terlentangA:

Masalah teratasi sebagianP:

Lanjutkan intervensia. Perawatan lukab. Alih baring tiap 2 jam

Imam R

4. 10 Juni 2011

19.00 WIB

Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

S:a. Suami dan anak klien

mengatakan klien bisa menelan

O:a. Klien tampak bisa

menelan ketika

44

ditetesi airA:

Masalah teratasiP:

pertahankan intervensia. Latih menelan dengan

materi yang lebih padat

45

tinjauan kasus snh

Documents