makalah snh 3

32
STATUS PENDERITA I. DATA PRIBADI Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 52 tahun Bangsa : Indonesia Suku : Banjar Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Umum Alamat : Sei. Tabuk Banjarmasin MRS : 28 Maret 2012 No RMK : 98 48 07 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri. Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu, kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan dalam 1

Upload: rizky-yusnida-sutardi

Post on 04-Aug-2015

98 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: makalah SNH 3

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Umum

Alamat : Sei. Tabuk Banjarmasin

MRS : 28 Maret 2012

No RMK : 98 48 07

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri.

Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu,

kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan

dalam mengangkat benda. 2 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakaan

dan tebentur pada bagian kepala. Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun

yang lalu dan menjalani pengobatan setiap bulan. BAB dan BAK normal,

mual/muntah (+/+).

1

Page 2: makalah SNH 3

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+) riwayat asma (+), DM

(-)

Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit DM

maupun hipertensi.

Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama suami dan dua orang

anaknya.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 160/90 mmHg

Nadi : 88 kali /menit

Respirasi : 22 kali/menit

Suhu : 36,8 oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, benjolan 5

cm di leher kanan.

- Mulut : Mukosa bibir basah.

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar.

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki tidak ada.

- Cor : S I/II tunggal, bising(-)

2

Page 3: makalah SNH 3

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), parase (+) sinistra, akral hangat.

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Normothym

Proses Berfikir : Realistis

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Baik

Kemauan : Baik

Psikomotor : Baik

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5 -6

Pembicaraan : Disartri : (+)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

3

Page 4: makalah SNH 3

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (-)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

4

Page 5: makalah SNH 3

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : Normal Normal

Temporal : Normal Normal

Atas : Normal Normal

Bawah : Normal Normal

Temporal bawah : Normal Normal

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

5

Page 6: makalah SNH 3

Otot Maseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus Normal Normal

II. N. Maxillaris Normal Normal

III. N. Mandibularis Normal Normal

Refleks kornea langsung Normal Normal

Refleks kornea konsensuil Normal Normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi asimetris ke kiri

Tinggi alis asimetris ke kiri

Sudut mata asimetris ke kiri

Lipatan nasolabial asimetris ke kiri

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (+)

Bersiul (-)

Memperlihatkan gigi (+) (-)

Pengecapan 2/3 depan lidah normal

Sekresi air mata tdl

6

Page 7: makalah SNH 3

Hyperakusis normal meningkat

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : bicara tidak jelas

Menelan : disfagia

Kedudukan arcus pharynx : lebih rendah/normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : lebih rendah/normal

Detak jantung : Normal

Bising usus : Normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal

7

Page 8: makalah SNH 3

Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : ke kiri

Kedudukan lidah waktu bergerak : ke kiri

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat/kurang kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/+

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

5 4

5 4

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 5/4

M. Biceps : 5/4

M. Triceps : 5/4

Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/4

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/4

Membuka jari-jari tangan : 5/4

Menutup jari-jari tangan : 5/4

8

Page 9: makalah SNH 3

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 5/4

Ekstensi artikulatio coxae : 5/4

Fleksi sendi lutut : 5/4

Ekstensi sendi lutut : 5/4

Fleksi plantar kaki : 5/4

Ekstensi dorsal kaki : 5/4

Gerakan jari-jari kaki : 5/4

Besar Otot :

Atrofi : -

Pseudohypertrofi : -

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - + - +

Spastik - - - -

9

Page 10: makalah SNH 3

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : sde

4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : normal

Rasa suhu : normal

Rasa raba ringan : normal

10

Page 11: makalah SNH 3

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : normal

Rasa tekan : normal

Rasa nyeri tekan : normal

Rasa gerak posisi : normal

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis : Normal

Barognosis : Normal

Grapestesia : Normal

Two point tactil discrimination : Normal/Normal

Sensory extimination : Normal/Normal

Loose of Body Image : tidak ada

Fungsi luhur

Apraxia : Tidak ada

Alexia : Tidak ada

Agraphia: Tidak ada

Fingerognosis : Tidak ada

Membedakan kanan-kiri : Tidak ada

Acalculia : Tidak ada

11

Page 12: makalah SNH 3

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster : Tdl

Refleks gluteal : Tdl

Refleks anal : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : ++/++

Refleks Triceps : ++/++

Refleks Patella : ++/++

Refleks Achiles : ++/++

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaffer : -/-

Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

12

Page 13: makalah SNH 3

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : inkontinensi (-)

Defekasi : konstipasi (-)

Sekresi keringat : normal

Salivasi : normal

Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : normal

Ekstensi : normal

Lateral deviation : normal

Rotasi : normal

Gerak Tubuh : tdl

13

Page 14: makalah SNH 3

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium : DARAH RUTIN

Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Wanita

Hemoglobin 16,2* 12,0-16,0 g/dl

Leukosit 8,0 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 5,53* 4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit 50* 37,00-47,00%

Trombosit 314 150-450 ribu/ ul

RDW-CV 13,2 11.5-14.7%

MCV 90,5 80,0-97,0 fL

MCH 29,2 27.0-32.0 pg

MCHC 32,4 32,0-38,0 %

Gran % 76,3* 50,0-70,0 %

Limfosit % 18,9* 25,0-40,0%

MID % 4,8 4,0-11,0 %

Gran # 6,10 2,50-7,00 ribu/ul

Limfosit # 1,5 1,25-4,0 ribu/ul

MID # 0,4 ribu/ ul

Glukosa Darah Sewaktu 125 <200 mg/dL

SGOT 32 U/L 0-46 U/L

SGPT 22 U/L 0-45 U/L

Creatinin 1,3 mg/dl* 0,6-1,2 mg/dl

Ureum 28 mg/dl 10-50 mg/dl

14

Page 15: makalah SNH 3

Natrium 144 mmol/l* 135-146 mmol/l

Kalium 4,0 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l

Chlorida 107 mmol/l 95-100 mmol/l

Hasil CT-Scan Kepala : tampak lesi hipodens pada lobus

…………..

EKG : (+)

RESUME

1. ANAMNESIS :

15

Page 16: makalah SNH 3

Telah dilakukan autoanamnesa pada pasien perempuan, Ny.S 52 tahun,

masuk RSUD Ulin dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sebelah

kiri sejak tanggal 21 Maret 2012 . Mual (+), muntah (+), tidak ada riwayat

penurunan kesadaran.

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Suhu : 36,8o C

Kepala/Leher : benjolan 5 cm di leher kanan

Ekstremitas : parese pada anggota gerak sebelah kiri

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan

Saraf kranialis : Parese N VII dan XII

Motorik : lengan 5/4 sinistra

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

16

Page 17: makalah SNH 3

Pemeriksaan Tambahan

Hasil CT-Scan kepala :

Gambaran hipodens pada lobus...............

Kesan : SNH

Hasil Laboratorium :

ISI NYA GANTI WISSS

EKG : Dalam batas normal

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + parese N VII sinistra perifer,

parese N. XII sinistra sentral + disfagia + disartria

Diagnosis Etiologis : Stroke non hemoragik.

Diagnosis Topis : lesi hipodens pada hemisfer serebri

Diagnosis Banding : Stroke hemoragik

17

Page 18: makalah SNH 3

4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tts/menit

Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul

Antrain 3 x 1 ampul

Brain ACT 2x 250 mg

Dexamethasone 3 x 2

Po. Captopril tab 2 x 12,5

PEMBAHASAN

18

Page 19: makalah SNH 3

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 52 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis sinistra + parese N VII dan XII dengan

keluhan utama kelemahan pada tangan dan kaki kiri. Tidak ada penurunan

kesadaran, mual (+), muntah (+), pelo (+). Penderita memiliki riwayat hipertensi

serta ada riwayat trauma sebelumnya.

Menurut definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan

fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung

dengan cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.1

Penyakit ini timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan

penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar penyebab kematian di

Amerika serikat. Sebagai masalah kesehatan 2

Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi

atas:1

a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA)

b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik)

c. Stroke Hemoragik

d. GPDO lainnya

Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat

dibagi menjadi :3

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk

ke arteri serebri media.

19

Page 20: makalah SNH 3

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung.

Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya

defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi

pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun.

Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor

serebrospinalis jernih, tekanan normal dan eritrosit kurang dari 500. Pada

pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang

menunjukkan infark atau iskemik dan edema. 1

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri serebri media

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,

bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain adalah

hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang

terserang antara lain afasia motorik/sensorik.1

Penderita berusia 52 tahun dan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang

merupakan faktor resiko dari GPDO. Yang dimaksud dengan faktor resiko ialah

faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan / mudah mengalami GPDO (baik

iskemik maupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko yang tidak

dapat diubah yaitu usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat

stroke sedangkan faktor resiko yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes

mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia(1,2). Pada

penderita ini yang termasuk faktor resiko adalah Riwayat hipertensi.

20

Page 21: makalah SNH 3

Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Ranitidin, Antrain,

Brain ACT, Dexamethasone, dan Captopril. Infus RL digunakan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicolin (Brain Act) berfungsi sebagai

metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark

serebral). Ranitidin sebagai antihistamin 2 mencegah sekresi asam lambung.

Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan

umum dapat dicapai. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan untuk menjalani

Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita

baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, dan psikoterapi.2,5

DAFTAR PUSTAKA

21

Page 22: makalah SNH 3

1. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

2. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

3. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32

4. Widjaja D, Budiarto G, Baoezier F, Poerwadi T, Anggraini R. Seksi gangguan pembuluh darah otak dalam Pedoman diagnosis dan terapi Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo. Jakarta: RSUD Dr. Soetomo, 1994; 19-42.

5. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. Penyaki Serebrovskular dan Nyeri Kepala. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Buku 2. EGC, Jakarta. 1995, 964 – 972

Laporan Kasus Kelompok

22

Page 23: makalah SNH 3

STROKE NON HEMORAGIK

Oleh

Ida Bagus Deny P. I1A008029

Mey Biwanna G. S I1A008032

Nawis Esti W I1A008035

Velma Narishma I1A008038

Venia Miftahul R I1A008041

Pembimbing

dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp. S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

Maret, 2012

23