PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA 64 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS DEXTRA TIPIKA DISFANIA ET CAUSA RECCURENT STROKE INFARK TROMBOSIT

Oleh :

Firza FatchyaG99141117Pembimbing :

Yunita Fatmawati, dr., Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SUmur

: 64 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: Islam

Pekerjaan

: SwastaAlamat

: Tegal Arum 1/31 MojosongoStatus

: Menikah

Tanggal Periksa: 01 September 2014No RM

: 01268410B. Keluhan Utama

Sulit untuk bicaraC. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 01 september 2014. 9jam SMRS saat pasien sedang menonton TV tiba-tiba nyeri kepala, tidak bisa bicara dan muntah. Pasien langsung dibawa ke RSUD Dr.Moewardi. Setelah datang ke RS pasien mengeluh sakit kepala(+), kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+). Pada pemeriksaan didapatkan pelo (-), merot (-), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-), kesemutan ataupun mati rasa pada anggota gerak dan wajah (-), nyeri dada (-),sesak (-). Gejala membaik seiring dengan perawatan di Rumah Sakit. D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Stroke: (+), 3 tahun yang lalu kelemahan anggota gerak kanan karena stroke jenis penyumbatan. Pasien dirawat di RSUD Medan dan sembuh total. Tidak ada sisa kelemahan ekstremitas.dan pasien telah berobat sampai bisa bicara kembali. Riwayat Hipertensi: (+), sejak muda pasien memiliki

riwayat hipertensi. 3 tahun yang lalu

sistol pernah mencapai 250, pasien tidak rutin minum obatRiwayat DM: (+), sejak setahun ini pasien memiliki

GDS yang sedikit tinggiRiwayat kolestrol

: (+)

Riwayat Trauma Kepala

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Stroke: disangkalRiwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: (+), ibu dari pasien pernah mengalami gejala yang sama Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkalRiwayat kolestrol : (+), ibu dari pasien pernah mengalami

gejala yang samaF. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan istri 5 orang anak. Pasien bekerja sebagai pensiunan. Pasien memperoleh pelayanan kesehatan dengan fasilitas BPJS.

G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk-pauk telur, sayur, tempe, tahu, dan kadang daging. Sebelum sakit nafsu makan baik.

Riwayat merokok

: disangkalRiwayat minum alkohol

: disangkal

Kebiasaan olahraga

: rutin jalan-jalan pagi semenjak 3 tahun

yang laluII. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum

Keadaan umum sakit berat, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup2. Tanda Vital

Tekanan darah : 170/90 mmHgNadi

: 88 x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu

: 36,80C per aksiler

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ulkus decubitus (-) 4. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).5. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)7. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)8. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)9. Leher

Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)10. Thoraks

a. Retraksi (-)b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,bising (-)c. ParuInspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler )

11. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri

tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba.12. Ekstremitas

Oedem

Akral dingin--

--

--

--

13. Status Psikiatri

Deskripsi Umum

1. Penampilan : Pria, tampak sesuai umur2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis Kualitatif : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif

4. Pembicaraan : sulit dievaluasi

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : sulit dievaluasi

Afek dan Mood

Afek: sulit dievaluasi

Mood: sulit dievaluasi

Gangguan Persepsi

Halusinasi: sulit dievaluasi

Ilusi: sulit dievaluasi

Proses Pikir

Bentuk: sulit dievaluasi

Isi : sulit dievaluasi

Arus : sulit dievaluasi

Sensorium dan Kognitif

Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi

Orientasi : Orang : sulit dievaluasi

Waktu : sulit dievaluasi

Tempat : sulit dievaluasi

Daya Ingat: Jangka pendek : sulit dievaluasi

Jangka panjang : sulit dievaluasi

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi Insight

: sulit dievaluasiTaraf Dapat Dipercaya: sulit dievaluasi14. Status Neurologi

a. Kesadaran

: GCS E4V5M6b. Fungsi Luhur

: afasiac. Fungsi Vegetatif

: IV lined. Fungsi Sensorik

: dalam batas normale. Meningeal Sign

: (-)f. Fungsi Motorik dan Reflek :

Atas

Tengah

Bawah

Ka/ki

ka/ki

ka/ki

1) Lengan

Tonus (skala asworth) / 0

2 / 0

2 / 0 Klonus

- / -

- / -

- / - Reflek Fisiologis

Reflek Biseps

+3/+

Reflek Triseps

+3/+3 Reflek Patologis

Reflek Hoffman

- / -

Reflek Tromner

- / -

Atas

Tengah

Bawah

Ka/ki

ka/ki

ka/ki

2) Tungkai

Tonus (skala asworth)3 / 0

3 / 0

3 / 0 Klonus

Lutut

- / -

Kaki

- / -

Reflek Fisiologis

Reflek Patella

+3/+3

Reflek Achilles

+3/+3 Reflek Patologis

Reflek Babinsky

+ / -Reflek Chaddock

- / -Reflek Oppenheim

- / -Reflek Schaeffer

- / -Reflek Rosolimo

- / -f. Nervus CranialisN. II, N.III

: Reflek Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3 mm/ 3mm)N.III, N.IV, N.VI: dalam atas normal

N. VII

: parese dextra UMNN. XII

: parese dextra UMNSiriraj Score (saat pasien masuk):

(2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0.1x120) (2x0) 12 = 0 (Skor Borderline)

15. Range of Motion (ROM)NECK

ROM PasifROM Aktif

Fleksi0-7000-700

Ekstensi0-4000-400

Lateral bending kanan0-6000-600

Lateral bending kiri0-6000-600

Rotasi kanan0-9000-900

Rotasi kiri0-9000-900

Ekstremitas SuperiorROM pasifROM aktif

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFleksi0-9000-9000-3500-900

Ekstensi0-3000-300000-300

Abduksi0-18000-1800000-1800

Adduksi0-4500-450000-450

External Rotasi0-4500-450000-450

Internal Rotasi0-5500-550000-550

ElbowFleksi0-8000-8000-4500-800

Ekstensi5-005-00005-00

Pronasi0-9000-900000-900

Supinasi900-0900-000900-0

WristFleksi0-9000-900000-900

Ekstensi0-7000-700000-700

Ulnar deviasi0-3000-300000-300

Radius deviasi0-2000-200000-200

FingerMCP I fleksi 0-5000-5000-1500-500

MCP II-IV fleksi0-9000-9000-1500-900

DIP II-V fleksi0-9000-9000-1500-900

PIP II-V fleksi0-10000-10000-1500-1000

MCP I ekstensi0-000-000-1500-00

TRUNKROM aktifROM pasif

FleksiSdeSde

EkstensiSdeSde

RotasiSdeSde

Ekstremitas InferiorROM aktifROM Pasif

DextraSinistraDextraSinistra

HipFleksi0-600-1200-1200-120

Ekstensi0-150-300-300-30

Abduksi0-150-450-450-45

Adduksi10-030-030-030-0

Eksorotasi0-150-450-450-45

Endorotasi0-50-350-350-35

KneeFleksi0-450-1350-1350-135

Ekstensi0-00-00-00-0

AnkleDorsofleksi0-100-200-200-20

Plantarfleksi0-200-500-500-50

Eversi00-50-50-5

Inversi00-50-50-5

Keterangan:

sde : sulit dievaluasi

16. Manual Muscle Test (MMT)N E C K

Fleksor M. Sternocleidomastoideus5

Ekstensor5

Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior35

M Biseps35

EkstensorM Deltoideus anterior35

M Teres mayor35

AbduktorM Deltoideus35

M Biceps35

AdduktorM Lattissimus dorsi35

M Pectoralis mayor35

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 35

M Pectoralis mayor35

Eksternal RotasiM Teres mayor35

M Infra supinatus35

ElbowFleksorM Biceps35

M Brachialis35

EkstensorM Triceps35

SupinatorM Supinator35

PronatorM Pronator teres35

WristFleksorM Fleksor carpi radialis35

EkstensorM Ekstensor digitorum35

AbduktorM Ekstensor carpi radialis35

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris35

FingerFleksorM Fleksor digitorum35

EkstensorM Ekstensor digitorum35

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor35

EkstensorM Gluteus maksimus35

AbduktorM Gluteus medius35

AdduktorM Adduktor longus35

KneeFleksorHarmstring muscle35

EkstensorQuadriceps femoris35

AnkleFleksorM Tibialis35

EkstensorM Soleus35

17. Index Barthel (Sebelum treatment)No.AktifitasSkorKeterangan

1Makan

Tanpa dibantu makan dengan normal

Makan dengan dibantu sebagian (disuapi,dibantu memotong,dll)

Dibantu seluruhnya10

5

050-20 : Ketergantungan total

25-45 : Ketergantungan Berat

50 75: Ketergantungan sedang

80-95 : Ketergantungan ringan

100: mandiri

2Mandi

Tanpa dibantu

Dibantu5

00

3Perawatan diri

Tanpa dibantu untuk menyisir, berhias, dll

Dibantu5

00

4Memakai pakaian

Tanpa dibantu memakai baju, memasang kancing, tali sepatu, dll)

Dibantu10

55

5BAB

Kontinensia

Dibantu

Inkontinensia alvi10

5

05

6BAK

Kontinensia tanpa alat bantu

Kadang-kadang ngompol

Inkontinensia uri10

5

05

7Penggunaan toilet

Dapat membersihkan dubur tanpa mencemri baju, boleh berpegangan

Dibantu10

55

8Perpindahan dari kursi ke bed

Dari kursi roda( tempat duduk ( berbaring tanpa dibantu

Dengan bantuan minor/verbal

Bantuan mayor secara fisik, tapi masih bisa duduk

Tidak dapat berpindah dan duduk15

10

5

010

9Mobilitas

Berjalan 16m boleh dengan alat bantu kecual rolling walker, atau mengayuh kursi roda sejauh 16m, berputar tanpa dibantuMenguasai alat bantu dengan bantuan minor

Imobile15

10

510

10Naik-turun tangga

Tanpa dibantu

Bantuan minor secara fisik/verbal

Dibantu10

5

00

Total45Ketergantungan Berat

Perlu evaluasi berkelanjutan, sebelum, saat dan setelah terapi untuk meninjau kemajuan kemampuan Activity Daily Living pasien.3) PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah

Px. Lab02/09/14SatuanRujukan

Hb14g/dl13.5-17,5

HCT40(33-45

RBC5,03106/(l4,50-5,90

WBC9,6103/(l4,5-11

AT293103/(l150-450

Kimia Klinik

GDS304mg/dL80-140

SGOT14U/L0-35

SGPT13U/L0-45

Alb3.9g/dl3.2-4.6

Ureum30mg/dL10-50

Kreatinin1,6mg/dL0,8-1,3

Elektrolit

Na132mmol/ L136-146

K3.8mmol/ L3,7-5,1

Cl101mmol/ L98-106

Px. Lab18/08/14SatuanRujukan

Bil. Tot0,92mg/dl0.00-1.00

Bil. Direk0,42mg/dl0.00-0.30

Bil. Indirek0,50mg/dl0-0.70

Asam urat6,7mg/dl3.4 -7.0

Kolest. Total153mg/dl50-200

HDL-L32mg/dl30-74

LDL-L112mg/dl83-210

Trigliserid84mg/dl50-150

Glukosa puasa74mg/dl70 110

Glukosa 2 jam pp83mg/dl80 140

Pemeriksaan Radiologis

Gambar 1. MSCT Scan Kepala tanggal 14 Agustus 2014

Kesimpulan gambar 1:

Lesi hiperdens dengan perifokal edema di ganglia basalis sinistra

Gambar 2. Rontgen Thorax PA tanggal 16 Agustus 2014

Kesimpulan gambar 2:

CTR kesan membesar, tidak terdapat infiltrat pada paru4) ASSESSMENTDiagnosis Klinis : Hemiparese Dextra, afasia motorik

Diagnosis Topik : Cortex SinistraDiagnosis Etiologi : Suspek Stroke hemoragik (Reccurent stroke)

Diagnosid Differential : Stroke Non Hemoragik5) DAFTAR MASALAH

A. Problem Medis:

Stroke non haemorragikB. Problem Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi: Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya

2. Speech Terapi: Gangguan dalam artikulasi

3. Ocupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan Activity Daily Living4. Sosiomedik : tidak ada5. Ortesa-protesa: Keterbatasan saat ambulasi

6. Psikologi :Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hariB. Rehabilitasi medik :

Masalah rehabilitasi :

Kelemahan anggota gerak kiri

Gangguan ambulansi

Gangguan bicara

Masalah biaya pengobatan

Program Rehabilitasi medik :

a. Fisioterapi

Evaluasi : Kontak, pengertian, dan komunikasi baik

Kelemahan anggota gerak kiri, dimana :

Kekuatan otot ekstremitas atas : 4/4/4

Kekuatan otot ekstremitas bawah : 3/4/4

Program : - Infra red pada ekstremitas superior dan inferior sinistra

- Breathing exercise aktif

- Latihan lingkup gerak sendi aktif

- Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra

- Latihan berdiri dan berjalan

b. Okupasi Terapi

Evaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik

Barthel Index : 90

Program : Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktifitas dan permainan

c. Psikologi

Evaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik

Saat ini penderita belum bisa menerima keadaan dirinya,

terlihat adanya tanda - tanda depresi.

Program : Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarganya.

d. Sosial Medik

Evaluasi : Penderita adalah seorang swasta (penjual di pasar), biaya pengobatan di tanggung sendiri.

Program : evaluasi status sosial ekonomi penderita dan mencari jalan keluar untuk biaya pengobatan karena membutuhkan waktu yang lama dan kontrol teratur.

e. Othotik Prostetik

Evaluasi : Kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4

Kekuatan otot ekstremitas inferior 3/4/4

Program : Tripod.

f. Terapi Wicara

Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, bicara pelo (+)

Program : Latihan bicaraII. PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa :

1. Infus NaCL 0,9% (20 tpm)2. Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam

3. Vitamin B12 500 mcg/12 jam

4. Aspilet 4x 80 mg Rehabilitasi Medik:a. Fisioterapi: ROM excercise, stretching excercise, mobilisasi bertahap

b. Speech Terapi: latihan artikulasi

c. Ocupasi Terapi : latihan motorik halus

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)

Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena.

Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral.

Catat refleks, tonus dan kekuatan otot.

Awal PROM dan AAROM, setiap hari oleh OT/ PT atau perawat.

Menjuntai keluar dari tempat tidur.

Duduk di kursi.

Catat fungsi buang air besar dan berkemih

Identifikasi defisit komunikasi.

Terapkan modifikasi diet.

Nilai situasi sosial.

Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi)

Kirim ke bagian PT/ OT dengan kursi roda.

Gunakan bantalan kursi roda, hindari bantal donat.

Evaluasi potensi berjalan pada papan paralel.

Evaluasi dasar oleh PT/ OT

Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu.

Angkat kateter indwelling, mulai berkemih dengan waktu yang teratur.

Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut)

Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur, dari kursi roda ke tempat tidur).

Aktivitas sebelum berjalan.

Masuk ke unit rehabilitasi akut.

Latihan ADL perawatan pagi hari dan berpakaian.

Latihan psikologi.

Strategi berkomunikasi.

Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ bicara.

Belajar mandiri pada tingkat kursi roda.

2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut)

Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO.

Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut.

Evaluasi rumah terapeutik.

Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil.

3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut)

Anggota keluarga/ pengasuh belajar program rumahan.

Pengajaran tentang obat-obat sendiri.

Mandiri dalam berpakaian, berdandan.

Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke kursi roda.

Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur.

Peningkatan diet.

Kebutuhan komunikasi diperhatikan.

10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan)

Tinjaulah kemampuan fungsi.

Bahas masalah keselamatan diri (jatuh).

Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat jalan.

Perbaharui medikasi.

Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain, sesuai indikasi.

Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga lebih lanjut.III. PLANNING

Planning Diagnostik:-

Planning Terapi:-

Planning Edukasi:-Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi

Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan

Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

Edukasi untuk menghindari faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mencegah recurrent stroke.

Planning Monitoring: -Evaluasi hasil terapi, ROM, MMT dan speech terapi

-Monitoring tekanan darahIV. TUJUAN Jangka pendek:

1. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan2. Memperpendek waktu perawatan di Rumah Sakit. Jangka Panjang:1. Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan, dan mengatasi kesulitan bicara2. Membantu pasien sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari3. Edukasi perihal home exerciseV. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKA

1. STROKEA. Definisi

WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).B. EpidemiologiDi negara-negara industri 10-12 % dari seluruh penyebab kematian adalah stroke dan menduduki peringkat ke-3 dari seluruh penyebab kematian. Di Indonesia dalam periode 6 bulan pada tahun 1996-1997 mortalitas stroke pada 28 rumah sakit di seluruh Indonesia adalah 23,3 (Karema, 2001)

.C. Klasifikasi StrokeStroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Misbach (1999) dalam Ritarwan (2002), klasifikasi tersebut antara lain:

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

a. Stroke non hemoragik (iskemik)a). Transient Ischemic Attack (TIA)

b). Trombosis serebri

c). Emboli serebri

b. Stroke hemoragik

a). Perdarahan intraserebral

b). Perdarahan subarakhnoid

2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:

a. Serangan iskemik sepintas atau TIA

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.

c. Progressing stroke atau stroke in evolution

Gejala neurologik yang makin lama makin berat.

d. Completed stroke

Gejala klinis yang telah menetap.

Stroke juga umumnya diklasifikasikan menurut patogenesisnya. Dalam hal ini stroke terbagi dalam dua klasifikasi, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Berdasarkan penelitian, dijumpai prevalensi stroke iskemik lebih besar dibandingkan dengan stroke hemoragik. Menurut Sudlow dan Warlow (1996) dalam Davenport dan Dennis (2000), 80% dari seluruh kejadian stroke pada orang kulit putih merupakan stroke iskemik.1. Stroke Iskemik

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Caplan, 2000 dalam Sjahrir, 2003).a. Klasifikasi Stroke Iskemik

Klasifikasi dari subtipe stroke iskemik oleh Adams, dkk. (1993) dalam Sjahrir (2003) diuraikan sebagai berikut:

a). Aterosklerosis arteri besar (emboli/trombosis)

b). Kardioemboli (risiko tinggi/risiko sedang)

c). Oklusi pembuluh darah kecil (lakunar)

d). Stroke akibat dari penyebab lain yang menentukan

e). Stroke akibat dari penyakit lain yang tidak menentukan

- Ada dua atau lebih penyebab teridentifikasi

- Tidak ada evaluasi

- Evaluasi tidak komplit

Pada klasifikasi 1 sampai 4 dapat dipakai istilah possible atau probable tergantung hasil pemeriksaannya. Diagnosis probable dipakai apabila penemuan gejala klinis, data neuroimaging dan hasil dari pemeriksaan diagnostik lainnya Universitas Sumatera Utara

yang konsisten dengan salah satu subtipe dan penyebab etiologi lain dapat disingkirkan. Diagnosis possible dipakai apabila penemuan gejala klinis dan data neuroimaging cenderung pada salah satu subtipe, tetapi pemeriksaan lainnya tidak dilakukan.D. Faktor RisikoStudi epidemiologi telah melaporkan beberapa faktor resiko yang dapat menimbulkan stroke. Faktor tersebut di klasifikasikan sebagai berikut (Runtuwene, 2001) :FAKTOR RESIKO STROKE

Faktor biologik yang tidak

dapat dimodifikasiFactor fisiologik yang

dapat dimodifikasiFaktor gaya hidup

dan pola prilaku

Umur

Jenis kelamin

Ras

Herediter

Hipertensi

Diabetes

Lipid

Penyakit jantung

Stenosis karotis

TIA

Homosisteinemia

Ateroma aorta

Merokok

Obesitas

Aktivitas fisik

Diet

Alkohol

Kontrasepsi oral

Adapun faktor risiko utama penyebab stroke iskemik adalah:1. Hipertensi

2. Merokok

3. Diabetes mellitus

Universitas Sumatera Utara

4. Kelainan jantung

5. Kolesterol

(Feigin, dkk., 1998; Goldstein dkk., 2006; Sjahrir, 2003).E. Patofisiologi Stroke

Patofisiologi Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003)

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan O2

c. Kegagalan energi

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion

Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

b. Spreading depression

Tahap 3 : Inflamasi

Tahap 4 : Apoptosis

Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas. (Sherki dkk,2002)

Dikutip dari : Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284

F. Manifestasi KlinisDiagnosis Stroke Jenis Stroke Nyeri Kepala Gangguan Kesadaran Defisit Fokal/ Kelainan/ Kelumpuhan

Stroke Iskemik

Stroke Perdarahan (PIS)

Stroke Perdarahan (PSA) Ringan/tidak ada

Berat

Berat Ringan/tidak ada

Berat

Sedang Berat

Berat

Ringan/tidak ada

Secara umum pola gejala penderita stroke iskemik mengikuti pola berikut: kerusakan otak sebelah kiri akan menyebabkan gangguan tubuh sebelah kanan, dan sebaliknya. Gejala stroke iskemik yang dikemukakan oleh Junaidi (2011) dikelompokkan berdasarkan bagian yang terserang, sebagai berikut:

1. Gejala yang disebabkan terserangnya sistem karotis:

a. Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri.

b. Kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya pada sisi yang sama.

c. Defisit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral.

d. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara. Pemakaian kata-kata yang salah atau diubah.

2. Gejala yang disebabkan oleh terserangnya sistem vertebrobasilaris:

a. Vertigo dengan atau tanpa nausea dan atau muntah, terutama bila disertai dengan diplopia, disfagi atau disartri.

b. Mendadak tidak stabil.

c. Gangguan visual, motorik, sensorik, unilateral atau bilateral.

d. Hemianopsia homonim

e. Serangan drop atau drop attack.Gejala neurologis yang timbul tergantung pada beratnya gangguan pembuluh darah dan lokasinya (Berg et al., 2001; Robinson et al., 2006). Menurut World Health Organization (WHO, 2006), gejala stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:1) Gejala mayor

Gejala-gejalanya harus berasal dari gangguan vaskuler dan harus meliputi satu atau lebih dari beberapa gangguan fokal maupun global pada fungsi otak di bawah ini :

a) Gangguan motorik unilateral atau bilateral (kelumpuhan wajah atau anggota badan, biasanya hemiparesis yang timbul mendadak termasuk berkurangnya koordinasi)

b) Gangguan sensorik unilateral atau bilateral (gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan)c) Afasia/disfasia (bicara yang terganggu, tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan)

d) Hemianopsia (gangguan pada separuh sisi lapang pandang)

e) Forced gaze (conjugate deviation)

f) Apraksia dengan onset akut

g) Ataksia dengan onset akut

h) Defisit daya tangkap dengan onset akut

2) Gejala minor

Merupakan gejala-gejala yang mungkin terlihat tetapi tidak mencukupi untuk menegakkan diagnosis stroke, antara lain:

a) Pusing, vertigo

b) Sakit (nyeri) kepala yang terlokalisir

c) Penglihatan yang kabur pada kedua mata

d) Diplopia

e) Disartria (bicara pelo atau cadel)

f) Gangguan fungsi kognitif (termasuk kebingungan)

i) Gangguan kesadaran (perubahan mendadak status mental; delirium, letargi, stupor atau koma)g) Kejang

h) Disfagia (sakit saat menelan)

i) Mual, muntahG. Diagnosis dan Skrining

Proses diagnosis stroke iskemik dapat melalui 3 tahapan, yang terdiri dari anamnesis, diagnosis fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

1. AnamnesisPokok manifestasi stroke adalah hemiparesis, hemiparestesia, afasia, disartria dan hemianopsia. Semantik menduduki tempat penting dalam anamnesa. Dalam anamnesis tenaga medis (dokter) harus dapat mengerti maksud kata-kata yang diucapkan pasien dalam menggambarkan gejala yang dideritanya.

2. Diagnosis fisik

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dapat membantu dalam menentukan lokasi kerusakan otak. Prosedur pemeriksaan yang dilakukan harus diusahakan tidak memakan waktu terlalu lama, demi meminimalkan hilangnya waktu emas antara onset dan dimulainya terapi.3. Pemeriksaan laboratorium.

Penyakit stroke tidak selalu bisa diprediksi, diperlukan beberapa pemeriksaan untuk memastikan bahwa pasien benar-benar menderita stroke. Menurut Junaidi (2011), terdapat beberapa langkah pemeriksaan yang akan dilakukan tim medis yaitu sebagai berikut:

a. Pencitraan CT-scan (Computerized Tomography Scanning): pasien dimasukkan ke dalam suatu tabung besar untuk dipotret pada bagian otak yang terserang/rusak. CT Scan tanpa kontras dilakukan untuk melihat lesi iskemik yang mana tergantung pada ukuran, letak lesi dan onset. Lesi hipoden yang terlihat pada pemeriksaan CT Scan merupakan gambaran stroke iskemik, sedangkan lesi hiperden sebagai penanda stroke perdarahan.

b. MRI (Magnetic Resonance Imaging): jika pada pemindaian CT-scan tidak menunjukkan adanya sumbatan atau kerusakan, akan dilakukan pemotretan dengan MRI atau pencitraan getaran magnetis, atau dengan PET (positron Emission Tomography), yang mampu mendeteksi kelainan yang lebih detail. Tes-tes tersebut biasanya segera dilakukan karena dalam sebulan tanda otak yang terserang akan hilang.

c. Tes darah: tes darah akan dilakukan secara rutin untuk beberapa alasan yaitu ada kemungkinan penyebab stroke adalah kelainan darah seperti anemia, leukemia dan polisitemia (terlalu banyak sel darah merah, darah jadi kental), atau kekurangan vitamin. Tes darah juga dapat mengetahui masalah darah yang menghalangi pemulihan seperti penyakit ginjal, hati, diabetes, infeksi, atau dehidrasi (kekurangan cairan).

d. Tindakan lainnya yang mungkin dilakukan yaitu DWI (Difussion Weighted Imaging), Doppler, MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy), PET ( Photon Emission Tomography), ECG/EKG, EEG, Angiogram atau arteriogram, pemotretan sinar rontgen (X) dada atau tengkorak.H. Penatalaksanaan

Junaidi (2006) pernah mengungkapkan, dalam mengobati pasien stroke perlu diperhatikan proses atau tahapannya, sehingga pengobatan tepat sasaran. Beberapa fase pengobatan pada penyakit stroke antara lain:

1. Fase akut: umumnya berlangsung antara 4-7 hari. Sasaran pada fase ini adalah pasien selamat.

2. Fase pemulihan: setelah fase akut berlalu, selanjutnya adalah fase pemulihan yang berlangsung sekitar 2-4 minggu. Sasarannya adalah pasien belajar lagi keterampilan motorik yang terganggu dan belajar penyesuaian baru untuk mengimbangi keterbatasan yang terjadi.

3. Rehabilitasi: sasarannya adalah melanjutkan proses pemulihan untuk mencapai perbaikan kemampuan fisik, mental, sosial dan kemampuan bicara.

4. Fase ke kehidupan sehari-hari: setelah fase akut dilewati, maka terapi pencegahan untuk menghindari terulangnya stroke akut tetap dilakukan. Pasien biasanya dianjurkan untuk melakukan kontrol tensi secara rutin dan mengendalikan kadar gula darah.I. Prognosis

Outcome yang mengikuti stroke dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu usia pasien, penyebab stroke, dan kelainan lain yang berkaitan dengan akibat dari stroke itu sendiri. Tidak kurang dari 80% pasien stroke bertahan paling tidak satu bulan. Survival rate 10 tahun di masyarakat tercatat 35%. Setengah hingga dua per tiga pasien yang selamat dari serangan akut memperoleh kembali fungsi normal dan sisanya memerlukan perawatan lebih lanjut (Harsono, 2008). Inisiasi dini fisioterapi yang bersinambung, terapi wicara, terapi okupasional, serta keterlibatan petugas sosial dapat membantu pasien meraih kemandirian dalam aktivitas dan fungsi sehari-harinya (Ginsberg, 2008; Ngoerah, 1991). REHABILITASI MEDIK PADA STROKE

Adanya permasalahan akibat gangguan motorik dan sensorik setelah penderita stroke melewati masa kritis menyebabkan diperlukannya rehabilitasi medis agar penderita dapat meningkatkan kemampuan fungsional yang dimilikinya semaksimal mungkin. 5

Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan atau handicap serta memungkinkan penyandang disabiliti dan atau handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat. 6

Rehabilitasi dilakukan oleh suatu tim rehabilitasi yang terdiri dari dokter rehabilitasi medis, fisioterapis, terapis okupasi, perawat rahabilitasi, pekerja sosial medis, terapis wicara, psikolog, ortotis prostetis, dan lain-lain. Tim rehabilitasi akan menjadi sangat efektif apabila upaya-upaya tersebut di koordinasikan dan diadakan pertemuan secara berkala untuk membahas mengenai kemajuan dan kendala tiap pasien serta ditunjang oleh adanya interaksi yang baik antara penderita dan keluarganya dengan personil medik. 6

Manfaat rehabilitasi pada penderita stroke bukan untuk mengubah defisit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin dalam konteks lingkungannya. Jadi tujuannya adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsional daripada memperbaiki defisit neurologis atau mengusahakan agar penderita dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional, dan sosial ekonomi dengan baik.6

Program rehabilitasi bagi penderita stroke dapat dimulai sedini mungkin. Kriteria dapat dimulainya program rehabilitasi adalah pasien sudah dalam keadaan stabil. Hal ini berarti diagnosis sudah ditegakkan, terapi sudah dimulai, dan pasien sudah tidak dalam resiko tinggi dekompensasi jantung/paru. 7

Lama program yang direncanakan tergantung dari faktor-faktor yang mempengaruhi. Pada fase awal pengobatan dan perawatan ditujukan untuk meenyelamatkan jiwa dan mencegah komplikasi, segera setelah keadaan umum memungkinkan, rehabilitasi dimulai biasanya pada hari 2-3. Untuk stroke akibat perdarahaan biasanya setelah hari ke-14, sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas sehari-hari (Activity of Daily Living-ADL).8

Rehabilitasi Medik sendiri dibagi menjadi beberapa bagian, diantaranya:

1. Okupasi terapi : terfokus pada latihan dalam Daily Activity Learning.2. Fisioterapi : terfokus pada latihan perpindahan, mobilisasi, dan kegiatan-kegiatan gross motor lainya.

3. Terapi wicara : untuk pasien yang mengalami gangguan dalam berbicara dan menelan.

4. Petugas sosiomedik : memotivasi dan melakukan konseling keluarga pasien untuk selalu menjalankan home program atau pun program di RS.

5. Ortesa protesa : pemakaian kursi roda, walkers, dll.

6. Psikoterapi : untuk memberikan dukungan pada kondisi psikis pasien

Berikut ini merupakan pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit)Modifikasi diet, bed side, positioningMulai PROM dan AROM

Hari 3-5 Evaluasi ambulasi Beri sling bila terjadi subluksasi bahu

Hari 7-10 Aktifitas berpindah Latihan ADL: perawatan pagi hari Komunikasi, menelan

2-3 minggu Team / family planningTherapeuthic home evaluation

3-6 minggu Home programme Independent ADL, tranfer, mobility

10-12 minggu Follow upReview functional abilities

DAFTAR PUSTAKAAliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G (2007). Gambaran Umum tentang Gangguan Peredarah Darah Otak (GPDO). Dalam: Harsono edisi ke-2: Kapita selekta neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University Press, hal: 81-102.Berg A, Palomki H, Pehtihalmes M (2001). Post-stroke depression in acute phase after stroke. Cerebrovasc Dis ;12:14-20.Bethesda Stroke Center (2007). Enam langkah optimal penanganan stroke. http://www.strokebethesda.com/content/view/152/42/. Diakses Januari 2013)Bousser MG (2008). Relation between migrain and stroke. The Lancet Neurology. 4: 533-542.

Ghoge H, Sharma S, Sonawalla S, Parikh R (2003). Cerebrovascular diseases and depression. Curr Psychiatry Rep; 5: 231-8.

Ginsberg L (2008). Lecture notes neurology. Edisi ke-8. Surabaya: Erlangga, hal: 89-99.Harsono (2008). Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada university Press, hal: 289-299.

Junaidi, I (2006). Stroke A-Z. Jakarta: PT Buana Ilmu Popular.

Kusuma Y, Venketasubramanian N, Kiemas LS, Misbach J (2009). Burden of Stroke Indonesia. International Journal of Stroke, 4(5): 379-380.

Michel P dan Bogousslavsky J (2005). Penumbra is brain: no excuse not to perfuse. Ann Neurol, 58: 661663.Ngoerah IGNG (1991). Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya: Airlangga

University Press. hal: 238-259.

Robinson RG, Starr LB, Kubos KL (2006). A two-year longitudinal study poststroke mood disorder: findings during the initial evaluation. Stroke; Journal of The American Heart Association 14:736 41.

Sidharta P (2008). Neurologi klinis dalam praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat, hal: 260-2.

World Health Organization (2006). The WHO STEPwise approach to stroke surveillance. WHO.Worp HB and Gijn J (2007). Acute ischemic stroke. N Engl J Med. 357:572-9.Karema Winny. Diagnosis dan Klasifikasi Stroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 10-5.Runtuwene Theresia Walelang. Faktor Risiko dan PencegahanStroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 20 - 9.Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi.1999.Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia.JakartaSherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284.

47

15