asuhan keperawatan snh

42
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE NON HEMORRHAGIC BAB II KONSEP DASAR A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO). Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000). Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi dan pembuluh darah (Price, 2000). Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi, 2004). Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami gangguan. Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai. B. Etiologi

Upload: mas-mawon

Post on 07-Jul-2015

2.994 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Asuhan keperawatan snh

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STROKE NON

HEMORRHAGIC

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun

global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan

maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut

WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses

patologi dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak

(Junaidi, 2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke

otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di

otak yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan

otak yang disuplai.

B. Etiologi

Page 2: Asuhan keperawatan snh

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu

tempat kejadian, yaitu:

1. Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti

di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun

tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah

yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk

pada 48 jam setelah thrombosis.

2. Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan

udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat

sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30

detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b) Myocard infark

c) Fibrilasi.

d) Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah

terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan

embolus-embolus kecil.

e) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan

pada endocardium.

3. Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar

otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak,

Page 3: Asuhan keperawatan snh

pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a) Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya

berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga

mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena

timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah

dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

b) Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke

otak.

c) Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin

dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d) Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke

otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini

sangat parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar

esterogen yang tinggi.

5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan

Page 4: Asuhan keperawatan snh

iskhemia serebral umum.

6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok

kretek dan obesitas.

8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi

beberapa bagian yaitu:

1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas,

merokok.

C. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1. Kehilangan motorik.

2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan

hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3. Kehilangan komunikasi

4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia

(kehilangan berbicara).

5. Gangguan persepsi

6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer

dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius

Page 5: Asuhan keperawatan snh

peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia

urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan

penglihatan.

3. Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

D. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan

arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis

dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis

sehingga dapat dengan mudah robek.

Page 6: Asuhan keperawatan snh

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak

menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan

intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan

walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus

sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena

gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting

terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada

area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada

pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis

dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan

menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia

serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia

lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi,

salah satunya cardiac arrest.

E. Pathways

Terlampir

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

Page 7: Asuhan keperawatan snh

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

3. Pungsi Lumbal

* Menunjukan adanya tekanan normal.

* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,

Marilynn,2000).

G. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.

2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4. Hidrosefalus

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:

1. Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring,

monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian

antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:

1. Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

Page 8: Asuhan keperawatan snh

2. Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3. Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu:

1. Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot

bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti

ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan

tidak ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.

Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2. Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering

terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat

adanya hipertensi masif TD>200 mmHg.

3. Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

4. Bladder (B4)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,

dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Page 9: Asuhan keperawatan snh

5. Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada

fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6. Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi

yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika

klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk

beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah

menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).

I. Pengkajian Fokus

Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal

yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama

pasien dirawat di rumah sakit.

1. Pengkajian primer

a. Airway:

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena

dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

Page 10: Asuhan keperawatan snh

b. Breathing:

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,

kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

c. Circulation:

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta

perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,

nadi, dan adanya perdarahan.

d. Disability:

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e. Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2. Pengkajian skunder

1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat

perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E.

Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a) Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

Page 11: Asuhan keperawatan snh

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

d) Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e) Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.

3. Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus.

4. Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise /

hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5. Pola hubungan dan peran

Page 12: Asuhan keperawatan snh

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk

berkomunikasi akibat gangguan bicara.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7. Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8. Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti

obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9. Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses

berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku

yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

f) Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2. Suara bicara

Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

3. TTV

TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4. Pemeriksaan integumen

Page 13: Asuhan keperawatan snh

a. Kulit

Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka

turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada

daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c. Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan kepala dan leher :

a. Kepala : Bentuk mecocephal.

b. Muka : Umumnya tidak simetris yaitu

mencong kesalah satu sisi

c. Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6. Pemeriksaan dada

Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara

napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

7. Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat

kembung.

8. Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10. Pemeriksaan neurologis

a. Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b. Pemeriksaan motorik

Page 14: Asuhan keperawatan snh

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

c. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d. Pemeriksaan refleks

Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.

e. Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a. Respon membuka mata Nilai 1-4

b. Respon bicara Nilai 1-5

c. Respon motorik Nilai 1-6

2. Daya ingat (memori)

a. Immediale memory/segera setelah presentasi

b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari

presentasi

c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau

jangka waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a. Apasia motorik

b. Apasia sensorik

c. Apasia total

f. Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,

brachioradialis

Page 15: Asuhan keperawatan snh

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g. Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.

b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;

pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang

menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :

0 = bila terlihat tidak kontraksi

1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan

tahanan ringan.

4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Page 16: Asuhan keperawatan snh

J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik,

vasospasme cerebral, edema cerebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,

parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi,

perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan

persepsi disebabkan oleh kecemasan).

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan

dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung

lidah.

K. Intervensi

No

Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

1 Perubahan perfusi

jaringan serebral

Tujuan keperawatan:

a. Klien dapat

a. Berikan penjelasan kepada

keluarga klien tentang sebab-

Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi

dalam proses

Page 17: Asuhan keperawatan snh

berhubungan dengan

interupsi aliran darah,

hemoragik, vasospasme

cerebral, edema

cerebral.

mempertahankan perkusi

yang normal.

b. Gangguan perfusi

jaringan dapat diatasi.

Kriteria hasil:

a. Klien tidak gelisah.

b. Tidak ada keluhan

nyeri kepala, mual,

kejang.

c. GCS Motorik: 6,

Verbal: 5, Eye: 4

d. Pupil isokor, reflek

cahaya (+).

e. Tanda-tanda vital

normal (nadi: 60-100

kali permenit, suhu: 36-

36,7 C, pernafasan 16-20

kali permenit).

sebab peningkatan TIK dan

akibatnya.

b. Anjurkan kepada klien

untuk bed rest total.

c. Observasi dan catat tanda-

tanda vital dan kelain tekanan

intrakranial tiap dua jam.

d. Berikan posisi kepala lebih

tinggi 15-30 dengan letak

jantung (beri bantal tipis).

e. Anjurkan klien untuk

menghindari batuk dan

mengejan berlebihan.

f. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi pengunjung.

g. Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor.

penyembuhan

Rasional: Untuk mencegah perdarahan

ulang

Rasional: Mengetahui setiap perubahan

yang terjadi pada klien secara dini dan

untuk penetapan tindakan yang tepat.

Rasional: Mengurangi tekanan arteri

dengan meningkatkan drainage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral.

Rasional: Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intra cranial.

Rasional: Rangsangan aktivitas yang

meningkat dapat meningkatkan kenaikan

Page 18: Asuhan keperawatan snh

TIK.

Rasional: Memperbaiki sel yang masih

viable.

2 Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan keterlibatan

neuromuskuler,

kelemahan, parestesia,

flaksid/paralisis

hipotonik (awal),

paralisis spastic.

Tujuan keperawatan:

a. Klien mampu

melaksanakan

parestesia, flaksid

aktivitas fisik sesuai

dengan kemampuannya.

Kriteria hasil:

a. Tidak terjadi

kontraktur sendi.

b. Bertambahnya

kekuatan otot.

c. Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

a. Ubah posisi klien tiap 2 jam.

b. Ajarkan klien untuk

melakukan latihan gerak aktif

pada ekstrimitas yang tidak

sakit.

c. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit.

d. Tinggikan kepala dan

tangan .

Rasional: Menurunkan resiko

terjadinnya iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah

yang tertekan.

Rasional: Gerakan aktif memberikan

massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan

pernapasan.

Rasional: Memperbaiki fungsi jantung

dan pernapasan.

Rasional: Mempermudah pemenuhan

Page 19: Asuhan keperawatan snh

e. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien.

oksigen ke jaringan seluruh tubuh

Rasional: Otot volunter akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

3 Perubahan persepsi

sensori berhubungan

dengan penerimaan

perubahan sensori

transmisi, perpaduan (

trauma / penurunan

neurology), tekanan

psikologis (

penyempitan lapangan

persepsi disebabkan

oleh kecemasan).

Tujuan:

a. Meningkatnya

persepsi sensorik secara

optimal.

Kriteria hasil:

a. Adanya perubahan

kemampuan yang nyata.

b. Tidak terjadi

disorientasi waktu,

tempat, orang

a. Tentukan kondisi patologis

klien.

b. Kaji gangguan penglihatan

terhadap perubahan persepsi.

c. Latih klien untuk melihat

suatu obyek dengan telaten

dan seksama.

d. Observasi respon perilaku

klien, seperti menangis,

bahagia, bermusuhan,

halusinasi setiap saat.

e. Berbicaralah dengan klien

secara tenang dan gunakan

kalimat-kalimat pendek.

Rasional: Untuk mengetahui tipe dan

lokasi yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana tindakan

Rasional: Untuk mempelajari kendala

yang berhubungan dengan disorientasi

klien.

Rasional: Agar klien tidak kebingungan

dan lebih konsentrasi

Rasional: Untuk mengetahui keadaan

emosi klien

Page 20: Asuhan keperawatan snh

Rasional: Untuk memfokuskan perhatian

klien, sehingga setiap masalah dapat

dimengerti.

4 Kurang perawatan diri

berhubungan dengan

kerusakan

neuromuskuler,

penurunan kekuatan

dan ketahanan,

kehilangan control atau

koordinasi otot

Tujuan:

a. Kebutuhan perawatan

diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat

melakukan aktivitas

perawatan diri sesuai

dengan kemampuan

klien

b. Klien dapat

mengidentifikasi sumber

pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

a. Tentukan kemampuan dan

tingkat kekurangan dalam

melakukan perawatan diri.

b. Beri motivasi kepada klien

untuk tetap melakukan

aktivitas dan beri bantuan

dengan sikap sungguh.

c. Hindari melakukan sesuatu

untuk klien yang dapat

dilakukan klien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai

kebutuhan.

Rasional: Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual.

Rasional: Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terus-menerus.

Rasional: Klien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk

diri-sendiri untuk emepertahankan harga

Page 21: Asuhan keperawatan snh

d. Berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya atau

keberhasilannya.

e. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi .

.

diri dan meningkatkan pemulihan

Rasional: Meningkatkan perasaan makna

diri dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara kontinyu

Rasional: Memberikan bantuan yang

mantap untuk mengembangkan

rencana terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan alat penyokong khusus

5 Gangguan pemenuhan

nutrisi berhubungan

dengan reflek menelan

turun hilang rasa ujung

lidah.

Tujuan:

a. Pemenuhan kebutuhan

nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

b. Pasien dapat

berpartisipasi dalam

intervensi specifik untuk

merangsang nafsu

makan.

a. Observasi tekstur, turgor

kulit.

b. Lakukan oral hygiene.

c. Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah, menelan

dan refleks batuk.

Rasional: Mengetahui status nutrisi

klien.

Rasional: Kebersihan mulut merangsang

nafsu makan.

Rasional: Untuk menetapkan jenis

makanan yang akan diberikan pada

klien.

Page 22: Asuhan keperawatan snh

c. BB stabil.

d. Pasien

mengungkapkan

pemasukan adekuat.

d. Letakkan posisi kpala lebih

tinggi pada waktu, selama dan

sesudah makan.

e. Anjurkan klien

menggunakan sedotan

meminum cairan.

f. Anjurkan klien untuk

berpartisipasi dalam program

latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi dengan tim

dokter untuk memberikan

cairan melalui IV atau

makanan melalui selang.

Rasional: Untuk klien lebih mudahuntuk

menelan karena gaya gravitasi

Rasional: Menguatkan otot fasial dan

otot menelan dan menurunkan risiko

tersedak.

Rasional: Dapat meningkatkan

pelepasan endorfin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan.

Rasional: Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk

memasukkan segala sesuatu melalui

mulut.

Page 23: Asuhan keperawatan snh

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei 2011 jam

08.00 WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik

pasien.

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :

Alamat :

Status Perkawinan : Menikah

Suku/ Bangsa :

Ruang Rawat :

No Register :

Tanggal masuk : 14 Mei 2011

Diagnosa Medis : SNH

II. Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan Dengan Klien: Istri

III. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Lemah anggot gerak sebelah kiri

2. Riwayat penyakit sekarang

2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan

mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak

muntah dan nyeri kepala tidak ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa

Page 24: Asuhan keperawatan snh

ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut

dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang dari Rumah Sakit. Klien kurang

tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk digerakkan. Klien belum

pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi maupun diabetes

mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok. Dari

UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm,

3. Riwayat penyakit dahulu

1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM,

punya riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.

4. Riwayat penyakit keluarga

Menurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.

Genogram

Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah

meninggal karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah

dengan perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak

pertama perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri

mertua perempuan dan ketiga anaknya.

1. Riwayat sosial ekonomi

Biaya perawatan ditanggung jamsostek

IV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya

ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.

Page 25: Asuhan keperawatan snh

2. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6

gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan

muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit

rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.

3. Pola aktivitas dan latihan

Klien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan

aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama

dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas

makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi.

4. Pola eliminasi

Sebelum dirawat pola eliminasi klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari,

BAK 3X dalam sehari. setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada

gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam

22.00-05.00

6. Pola sensori dan kognitif

Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi

(penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak

menggunakan alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit.

Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara

pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu

mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan

panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau nyeri

kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri

berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak

menyebar. Skala: 5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.

7. Pola konsep diri

Klien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan

pengkajian, dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga

bertanya tentang penyakit yang diderita.

8. Pola hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.

Page 26: Asuhan keperawatan snh

9. Pola reproduksi seksual

Klien adalah seorang pria sudah menikah, dan selama dirawat belum melakukan

hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.

10. Pola mekanisme koping

Jika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan

sharing istri dan anaknya.

11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah

dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan

sholat dengan posisi tidur.

V. Pemeriksaan Fisik

1. keadaan umum

baik, kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M6

2. Tanda-tanda vital

16/5/2011

TD : 140/80

mmHg

S : 36,8 ° C

N : 88 X/Menit

RR : 20 X/Menit

17/5/2011

TD: 145/90 mmHg,

N:80 kali permenit,

RR: 24 kali permenit

S: 36,8°C.

18/5/2011

TD : 140/80 mmHg

S : 38,6°C

N : 88 X/m

RR: 20 kali

3. Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas

Rambut : pendek, bersih

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.

Telinga : tidak ada serumen , bersih

Mulut : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak

terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan

tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat

pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri

waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.

4. Paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri

Page 27: Asuhan keperawatan snh

Perkusi : sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi : vesikuler ada

5. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula

Perkusi : tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : bunyi jantung BJ I & BJ II

6. Abdomen

Inspeksi : datar, tidak asites

Auskultasi : bising usus ada 12 x/menit

Palpasi : teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada

Perkusi : timpani

7. Genetalia

Tidak terpasang Kateter

8. Ekstremitas

Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time

kurang dari 3 detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan

kaki kiri 3. Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa

bergerak secara maksimal( mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh),

bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat

duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan)

tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.

9. Kulit

Bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.

VI. Data penunjang

Laboratorium Hematologi 18/5/2011

Page 28: Asuhan keperawatan snh

pemeriksaan ct scan

Terapi

A. ANALISA DATA

NO DX

HARI,

TANGGAL DATA FOKUS

(DO/DS) PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Senin,

16/5/2011

DS :

Klien

mengatakan

nyeri kepala

pada waktu

duduk, dengan

skala 5.

DO:

perubahan

perfusi jaringan

serebral

terputusnya aliran

darah ke otak

16/5/2011

Infuse RL 20 tpm

Aspilet 1x80 mg (po)

Piracetam 2x1200mg (po)

Ranitidine 2x 50 mg (iv)

17/5/2011

Infuse RL 20 tpm

Aspilet 1x80 mg (po)

Piracetam 2x1200mg (po)

Ranitidine 2x 50 mg (iv)

Glicerine 10 ml (huknah) jam 13.30

WIB

18/5/2011

Infuse RL 20 tpm

Aspilet 1x80 mg (po)

Piracetam 2x1200mg (po)

Ranitidine 2x 50 mg (iv)

paracetamol 500 mg jam 16.00 WIB

Page 29: Asuhan keperawatan snh

Tekanan

darah: 140/80

mmHg, suhu:

37 ° C, nadi:

60 kali

permenit, RR:

20 kali

permenit.

Ada tanda-

tanda

peningkatan

tekanan intra

cranial. TD

140/80 mmhg

Nadi

60x/menit.

2 Senin,

16/5/2011

DS : kaki kiri

tidak bisa

digerakkan

dan tangan

kiri bisa

sedikit

digerakkan.

DO :

Kekuatan otot:

tangan dan

kaki kanan 5,

tangan dan

kaki kiri 3,

TD: 140/80

mmHg, S:

36,8° C, N: 88

kali/menit,

RR:

20kali/menit.

Hasil CT scan

1. Infark luas

pada lobus

temporal,

occipital, dan

parietal kanan

2. Infark pada

kapsula

interna crus

posterior kiri,

korona radiata

kanan dan

kapsula

eksterna

kerusakan

mobilitas fisik

ditandai

dengan kaki

kanan tidak

bisa digerakkan

dan tangan

kanan bisa

sedikit

digerakkan.

kerusakan

neuromoskuler,

kelemahan

parestesia

Page 30: Asuhan keperawatan snh

kanan

3 Selasa,

17/5/2011

DO : klien

mengatakan

sudah 4 hari

klien tidak bisa

BAB dan

minum sedikiT. DS : pada abdomen

teraba massa di

kuadran kiri

bawah bunyi

usus: 3 kali

permenit.

gangguan pola

eliminasi

(konstipasi)

kurangnya cairan

dan serat dalam

tubuh

4 Rabu,

18/5/2011

DS : klien

mengatakan

badan panas

dan minum

sedikit (125 cc) DO : mukosa

bibir agak

kering dengan TD: 140/80

mmHg, S: 38,6°C, N : 88 kali

permenit, RR: 20 kali

permenit,

Hemoglobin:

14,00 gr%

Leukosit: 13,00

ribu/mmk (H),

Eritrosit: 4,94

juta/mmk.

hipertermi Adanya infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke

otak.

2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan

tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,

kelemahan parestesia.

Page 31: Asuhan keperawatan snh

3. gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat

dalam tubuh.

4. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi

C. INTERVENSI

NO DX

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA

HASIL INTERVENSI RASIONAL TTD

1 perubahan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

terputusnya aliran darah

ke otak

Tujuan :

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 kali 8 jam,

diharapkan tidak terjadi

perubahan perfusi

jaringan serebral KH:

terpeliharanya tingkat

kesadaran,

menampakkan

stabilisasi TTV dan

tidak ada PTIK serta

peran pasien tidak

menampakkan

kekambuhan.

1. monitor TTV

2. Tentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan

terjadinya pusing

3. Bantu klien tekhnik relaksasi

dan distraksi (tarik nafas

dalam dan mengajak bicara)

4. Pertahankan tirah baring

5. Berikan obat sesuai advis

dokter

mengetahui kondisi

perkembangan klien.

mengetahui faktor yang

dapat menyebabkan

pusing.

mengurangi rasa pusing

mengurangi rasa pusing

membantu proses

penyembuhan

6.

2 kerusakan mobilitas fisik

ditandai dengan kaki

kanan tidak bisa

digerakkan dan tangan

kanan bisa sedikit

digerakkan berhubungan

dengan kerusakan

neuromoskuler,

kelemahan parestesia

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama 1

kali 8 jam, diharapkan

klien mampu

melaksanakan aktivitas

fisik sesuai dengan

kemampuannya

KH : bertambahnya

kekuatan otot dan klien

menunjukkan tindakan

untuk meningkatkan

mobilitas.

1. monitor TTV

2. Lakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

3. Ajarkan klien untuk

melakukan latihan gerak

aktif pada eksremitas yang

tidak sakit

mengetahui

perkembangan kondisi

klien.

otot volunteer akan

kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak

dilatih untuk

digerakkan

gerakan aktif

memberikan massa,

tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan.

mempertahankan otot

tonus

Page 32: Asuhan keperawatan snh

4. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan

fisik klien

5. Berikan obat sesuai advis

dokter

membantu proses

penyembuhan.

3 gangguan pola eliminasi

(konstipasi) berhubungan

dengan kurangnya cairan

dan serat dalam tubuh

Tujuan : setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama 1 kali 1 jam,

diharapkan klien dapat

BAB KH : tidak teraba massa pada

abdomen

1. monitor TTV

2. Anjurkan klien untuk sering

minum air putih.

3. Anjurkan klien untuk makan

makanan berserat

4. Berikan huknah gliserin

untuk mengetahui

perkembangan kondisi

klien

supaya masukan cairan

adekuat membantu

mempertahankan

konsistensi feses yang

sesuai pada usus dan

membantu eliminasi

karena diet seimbang

tinggi kandungan serat

merangsang peristaltik

dan eliminasi reguler

untuk membantu

mempermudah BAB.

4 hipertermi berhubungan

dengan adanya infeksi Tujuan : setelah diberikan

tindakan keperawatan

selama satu kali 5 jam,

diharapkan tidak terjadi

hipertermi dengan KH: suhu badan antara 36-37

0C

1. monitor TTV

2. Berikan kompres air biasa

3. Anjurkan untuk memakai

baju yang tipis.

4. Anjurkan klien sering minum

air putih yaitu

mengetahui

perkembangan kondisi

klien.

untuk menurukan panas

membantu menurunkan

panas badan

untuk memenuhi

kebutuhan cairan dan

membantu menurunkan

panas

untuk membantu proses

penyembuhan

Page 33: Asuhan keperawatan snh

5. Kolaborasi dengan tim medis

lain (dokter) paracetamol 500

mg

D. IMPLEMENTASI

HARI,

TANGGAL JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

Senin, 16/5/2011 09.00 1 memonitor TTV

S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

10.00 1 Melakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

gerakan pasif

O : klien kooperatif

14.00 1 Memonitor TTV S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

Selasa, 17/5/2011 09.00 1 memonitor TTV

S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

09.30 1 Melakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

gerakan pasif

O : klien kooperatif

10.00 1 Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

latihan fisik oleh fisioterapis

O : klien kooperatif

Rabu, 18/5/2011 09.00 1 memonitor TTV

S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

09.30 1 Melakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

gerakan pasif

O : klien kooperatif

10.00 1 Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

latihan fisik oleh fisioterapis

O : klien kooperatif

17.00 1 monitor TTV TD : 140/80 mmHg

Page 34: Asuhan keperawatan snh

S : 38,6°C

N : 88 X/m

RR: 20 kali

Kamis

19/5/2011

09.00 1 memonitor TTV

S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

10.00 1 Melakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

gerakan pasif

O : klien kooperatif

10.30 1 Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

latihan fisik oleh fisioterapis

O : klien kooperatif

13.00 1 Memberikan obat sesuai advis

dokter (aspilet 1x80 mg per oral,

piracetam 1x200 mg per oral,

ranitidine, 1x50 mg iv)

S : -

O : klien kooperatif

Jumat

20/5/2011

09.00 1 memonitor TTV

S : -

O : TD: 140/80 mmHg, S:

36,8° C, N: 88 kali/menit,

RR: 20kali/menit.

10.00 1 Melakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

gerakan pasif

O : klien kooperatif

10.30 1 Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

S : klien mengatakan mau

dibimbing dalam melakukan

latihan fisik oleh fisioterapis

O : klien kooperatif

13.00 1 Memberikan obat sesuai advis

dokter (aspilet 1x80 mg per oral,

piracetam 1x200 mg per oral,

ranitidine, 1x50 mg iv)

S : -

O : klien kooperatif

Senin, 16/5/2011 11.30 2 Menentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan terjadinya

pusing

S : klien mengatakan bahwa

kepalanya pusing dengan

skala 5

O : klien tampak kesakitan

12.00 2 Memberikan obat sesuai advis

dokter (aspilet 1x80 mg per oral)

S : klien menanyakan obat

apa itu?

O : klien kooperatif dan

meminum obatnya

13.00 2 Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi

setengah duduk rasa pusing

agak berkurang

O : klien tampak menahan

sakit

Page 35: Asuhan keperawatan snh

Selasa, 17/5/2011 11.00 2 Pertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi

setengah duduk rasa pusing

agak berkurang

O : klien tampak menahan

sakit

12.00 2 Memberikan obat sesuai advis

dokter (aspilet 1x80 mg per oral)

S : klien menanyakan obat

apa itu?

O : klien kooperatif dan

meminum obatnya

12.30 2 Mempertahankan tirah baring S : klien mengatakan posisi

setengah duduk rasa pusing

agak berkurang

O : klien tampak menahan

sakit

13.00 3 Menganjurkan klien untuk

makan makanan berserat

S : klien mengatakan mau

makan makanan yang

berserat

O : klien tampak gelisah

13.30 3 Memberikan huknah gliserin S : klien mengatakan

bersedia untuk di lakukan

tindakan huknah

O : klien kooperatif

Rabu, 18/5/2011 11.00 4 Memonitor TTV S : -

O : mukosa bibir agak

kering dengan

TD: 140/80 mmHg,

S: 38,6°C,

N : 88 kali permenit,

RR: 20 kali permenit,

Hemoglobin: 14,00 gr%

Leukosit: 13,00 ribu/mmk

(H), Eritrosit: 4,94

juta/mmk.

12.00 4 Berikan kompres air biasa S : -

O : klien kooperatif

15.00 4 Anjurkan untuk memakai baju

yang tipis.

S : -

O : klien kooperatif

15.30 4 Anjurkan klien sering minum

air putih yaitu

S : -

O : klien kooperatif

16.00 4 Kolaborasi dengan tim medis

lain (dokter) paracetamol 500

mg

S : -

O : klien kooperatif

E. EVALUASI

NO HARI,

TANGGAL

NO.

DP EVALUASI TTD

1 Senin, 1 S : klien mengatakan mau untuk

Page 36: Asuhan keperawatan snh

16/5/2011

melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan

mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing

dengan fisioterapis

O : klien tampak tenang

A : masalah kerusakan mobilitas fisik

sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak

pasif pada ekstremitas yang sakit

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien)

2 Kamis,

19/5/2011

1 S : klien mengatakan mau untuk

melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan

mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing

dengan fisioterapis

O : klien tampak tenang

A : masalah kerusakan mobilitas fisik

sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak

pasif pada ekstremitas yang sakit

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien)

3 Jumat ,

20/5/2011

1 S : klien mengatakan mau untuk

melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan

mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing

dengan fisioterapis

O : klien tampak tenang

A : masalah kerusakan mobilitas fisik

sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak

pasif pada ekstremitas yang sakit

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien)

4 Sabtu ,

21/5/2011

1 S : klien mengatakan mau untuk

melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan

mau mengikuti latihan fisik yang dibimbing

dengan fisioterapis

O : klien tampak tenang

A : masalah kerusakan mobilitas fisik

sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi (Melakukan gerak

pasif pada ekstremitas yang sakit

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk

latihan fisik klien)

5 Senin,

16/5/2011

2 S : klien mengatakan pusing berkurang jika

dalam keadaan setengah duduk dan setelah

diberi obat oleh dokter

O : klien tampak tenang

A : masalah perubahan perfusi jaringan

serebral sebagian teratasi

P : pertahankan intervensi (menentukan

Page 37: Asuhan keperawatan snh

factor pusing, pertahankan tirah baring,

berikan terapi sesuai advice)

6 Rabu,

18/5/2011

2 S : klien mengatakan sudah merasa panas

lagi badannya

O : suhu tubuh 36,9 ° C.

A : masalah hipertermi teratasi

P : lanjutkan intervensi (monitor TTV)

7 Selasa,

17/5/2011

3 S : klien mengatakan setelah dilakukan

huknah perut klien terasa lega dan BAB

bisa lancar

O : klien tampak tenang

A : masalah konstipasi teratasi

P : pertahankan intervensi ( minum air puti

yang cukup, serta makan makanan yang

berserat yang cukup)

8 Rabu,

18/5/2011

4 S : klien mengatakan sudah tidak merasa

demam

O : klien tampak tenang, S : 36,8 ° C

A : masalah hipertermi teratasi

P : pertahankan intervensi (minm banyak,

makan makanan berserat, dan kolaborasi

pemberian antipiretik jika suhu naik dan

kolaborasi pemberian antibiotik)

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas

masalah keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn.

S dengan membandingkan teori :

1. perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke

otak. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala jika akan

duduk dengan skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan

Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit.

Peningkatan tekanan darah yang tinggi menyebabkan ketegangan pembuluh darah

intracranial sehingga tekanan intracranial meningkat dan mendesak jaringan otak,

terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri kepala yang diperberat saat batuk,

Page 38: Asuhan keperawatan snh

mengejan saat buang air besar, dan membungkuk (Barbara C. Long, 2001). Faktor-

faktor yang mempengaruhi gangguan perfusi jaringan adalah gangguan aliran arteri,

gangguan aliran vena, masalah-masalah pertukaran hipovolemi dan hipervolemi.

Keluarga mengatakan sudah tau kalau hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi.

Tekanan darah yang tinggi akan meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak

sehingga mendesak organ yang lain, sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri

kepala atau kebanyakan pasien menyebutnya dengan pusing. Kelompok

memprioritaskan perubahan perfusi jaringan serebral sebagai diagnose pertama .

Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok mengimplementasikan

memonitor TTV, membantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam

dan mengajak bicara), mempertahankan tirah baring, dan memberikan obat sesuai

advis dokter. Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti

yang di alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.

2. kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan

tangan kanan bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,

kelemahan parestesia. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan

inferior sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :

Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah:

140/80 mmHg, Suhu: 36,8° C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit. Tn S

tampak berbaring saja di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah

dirawat di RS A 1 bulan yang lalu.

Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi diagnosa kedua karena setelah

diketahui adanya gangguan mobilitas fisik bisa timbul masal ini yaitu gangguan

Page 39: Asuhan keperawatan snh

mobilitas fisik. Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok melaksanakan

latihan ROM (Range of Motion) adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan

terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing

persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif (Potter and

Perry, 2006). Pada Tn S kelompok melakukan ROM pasif.

Faktor yang mendukung terlaksananya ROM pasif ini adalah klien dan keluarga

yang kooperatif untuk diimplementasikannya ROM pasif ini.

3. Gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat

dalam tubuh. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut di tegakkan karena pada saat pengkajian hari Selasa 17 Mei 2010

klien mengeluh sudah 4 hari klien belum BAB dan di dapatkan hasil pemeriksaan pada

abdomen teraba massa, bunyi usus: 3 kali permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg,

nadi:80 kali permenit, respiratory rate: 24 kali permenit, suhu: 36,8°C.

Anamnesis yang teliti harus dapat mendeteksi penyebab terbanyak darikonstipasi yaitu

: (1) konstipasi pasca bedah,

(2) tirah baring yangterlalu lama,

(3) sisa barium setelah pemeriksaan barium enema, atau

(4) obat-obat yang dapat menimbulkan konstipasi (misalnya : opioid, antikholinergik).

Pada penderita usia tua yang melakukan tirah baring, penting untuk menyingkirkan

adanya dehidrasi yang berat dan kelainan elektrolit. (http://luciamery.blogspot.com).

Adapun implementasi yang kelompok lakukan untuk mengatsi masalah ini adalah

melakukan huknah gliserin, menganjurkan asupan cairan melalui air minum secara

optimal, dan menganjurkan makan-makanan yang berserat. Factor pendukung

keberhasilan dilakukannya tindakan huknah adalah klien dan keluarga kooperatif

dalam pelaksanaan huknah.

Page 40: Asuhan keperawatan snh

1. hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena pada hari Rabu 18 Mei klien mengatakan

badannya panas dan minumnya sedikit serta didapatkan data mukosa bibir agak

kering dengan didapat kan hasil pemeriksaan fisik TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88

kali permenit, RR: 20 kali permenit, Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk

(H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.

Dari data diatas klien mengalami hipertermi karena adanya infeksi karena didapatkan

hasil laborat pada pemeriksaan lekosit tinggi yaitu 13,00 ribu/mmk pasien merasa baru

pada hari itu . Penyebab demam selain infeksi ialah keadaan toksemia, adanya

keganasan atau akibat reaksi pemakaian obat (Gelfand, et al, 1998). Sedangkan

gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan peninggian

temperature seperti yang terjadi pada heat stroke, ensefalitis, perdarahan otak, koma

ataugangguan sentral lainnya. Pada perdarahan internal saat terjadinya reabsorbsi

darah dapat pula menyebabkan peninggian temperatur (( Andreoli, et al, 1993 ) dalam

pengaruh suhu tubuh terhadap outcome penderita stroke yang Kiking Ritarwan

http://library.usu.ac.id). Tindakan yang dilakukan kelompok dalam mengatasi masalah

ini adalah memberikan kompres air biasa, menganjurkan memakai baju yang tipis,

menganjurkan klien sering minum air putih, dan melakukan kolaborasi dengan tim

medis lain (dokter) paracetamol 500 mg per oral. Dan pemberian piracetam 2x120 mg

per oraldalam pelaksananya keluarga klien dank lien kooperatif dan keluarga mau

melaporkan setiap keadaan yang dialami pasien.

Page 41: Asuhan keperawatan snh

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau

jaringan otak yang disuplai.

Pada keluarga Tuan S sebenarnya sudah menderita hipertensi dan keluarga tidak

memahami itu serta klien juga merupakan perokok sehingga hipertensi yang

merupakan factor risiko terjadinya stroke terjadi pada Tuan S, keluarga baru

menyadari adanya stroke yang terjadi pada Tn. S setelah tuan S mengalami

kelumpuhan. Kondisi klien pada masa post strok 1 bulan yang lalu adalah Tekanan

Page 42: Asuhan keperawatan snh

Darah 140/80 mmHg, suhu 36,8 ° C, nadi 88 X/Menit respiratory rate 20 X/Menit.

Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3. Setelah dilakukan

asuhan keperawatan pada Tn S yaitu dengan mengimplementasikan intervensi ROM

(range of motion) pasif. Dalam hal ini kelompok menekankan bahwa pergerakan itu

penting supaya klien tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan otot tidak

menurun, ROM pasif ini juga dapat dilakukan oleh keluarga pada saat klein bearada di

rumah nantinya. Kerena latihan pergerakan ini sangat penting bagi klien yang

mengalami hambatan dalam mobilisasi.

B. SARAN

1. Penerapan ROM pasif sangat perlu diterapakan saat klien berada di rumah nantinya

untuk mencegah terjadinya kontraktur

2. Keluarga melakukan motivasi terhadap klien untuk melaksanakan ROM pasif 3 kali

sehari