askep megacolon d2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAFORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Abdul AzisTanggal Praktek : 10 – 15 November 2003Tempat praktek : Ruang D2 Bedah Anak RS.Dr.Sardjito Jogjakarta

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 1078648Tgl masuk : 13 Oktober

2003Nama : An.W Tgl Pegkajian : 11 November 2003TTL : 1 Januari 2002 Usia : 1 tahun 10 Bulan 10 HariNama Ayah : SukirnoPekerjaan : PetaniPendidikan : SDNama ibu : MairinPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SLTPAgama : IslamSuku Bangsa : JawaAlamat : Klesem RT 6/1 Klesem Kebon Agung Pacitan Jatim

II. KELUHAN UTAMAPerut sering kembung dan Buang Air Besar sedikit-sedikit tapi cair

III. RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke UGD RSS dikeluhakan oleh keluarga sejak 2 bulan post sigmoidostomy sering kembung dan muntah. Klien BAB lewat stoma konsistensi cair,sedikit-sedikit,tidak ada darah,tidak demam dan BAK normal. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter diputuskan untuk dilakukan revisi stoma dan biopsy dan diberikan terapi : Ceftriaxon 1 x 1 gr, Metronidasol 3 x 100mg,Diit Low Residu,Irigasi Stoma dengan Nacl + Laxoberon 100cc : 1cc. Riwayat penyakit Dahulu

Klien adalah adalah penderita Megacolon Congenital telah dilakukan Sigmoidostomy 6 bulan yang lalu ( 8 April 2003 ) ketika anak berumur 11 bulan. Klien rajin berobat untuk kontrol dan sejak 1 bulan yang lalu MRS karena terdapat keluhan sering kembung dan BAB cair dan sedikit-sedikit sehingga diputuskan untuk dilakukan revisi sigmoidostomy.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di Pol.Kebidanan RSS sebanyak 9 kali dan selama kehamilan tidak ada keluhan.

2. Intra natal : Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir dirumah ditolong oleh Bidan dengan BBl 3500 gram langsung menangis dan kondisi saat lahir sehat.

3. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di Bidan. Kondisi klien pada masa itu sehat tak ada keluhan dalam buang air besar hanya frekuensinya 2-3 hari sekali

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : Megacolon Congenital

2. Pernah dirawat dirumah sakit : Bulan April 2003 dengan keluhan perut membesar,kembung dan susah BAB

3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belumpernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan

4. Tindakan (operasi) : Sigmoidostomy

5. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan

6. Kecelakaan : Anak belum pernah mengalami kecelakaan

7. Imunisasi : Lengkap Hepatitis B I,II,III BCG 1 Kali DPT I,II,III Polio I,II,III,IV Campak 1 kali

V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

Keterangan : ………….. : Klien : Laki-laki : Perempuan

Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan baik di RS maupun di Bidan.

2. Nutrisi :Makanan yang disukai : Anak suka makan bubur susuAlat makan yang dipakai : Sendok dan piringPola makan/jam : Selama di RS saat pengkajian Post SOAVE klien masih puasaJenis makanan : Total Parental Nutrisi (TPN)

3. Aktivitas : Aktivitas klien terbatas di tempat tidur,baru pada tahap miring-miring

4. Tidur dan istirahat Pola tidur : Anak tidur cukup 10-15 jam Kebiasaan sebelum tidur : Ditemani/dikeloni oleh ibunya

(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).

Tidur siang Anak selalu tidur siang5. Eleminasi :

BAB : Anak BAB melalui selang Anus (Rectal Tube) Konsistensi lembek warna kecoklatan

BAK : Anak BAK melalui foley catheter,lancar jumlah 250 cc/hari

6. Pola hubungan

Yang mengasuh : Anak diasuh sendirimoleh orang tuanya

Hubungan dengan : Hubungan antar anggota keluarga baik anggota keluarga

Hubungan anak dengan : Hubungan baik Orang tua

Pembawaan secara : Anak berpenampilan gemuk dan montok Umum

Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup bersih,rumah permanen milik sendiri.

7. Koping keluarga : Stressor pada anak/keluarga : Anak takut dan menangis setiap,kali perawat

datang mendekati anak. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh karena ibu merasa sudah bosan tinggal di RS.

8. Kongnitif dan persepsi Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran Penglihatan : Penglihatan anak normal Penciuman : Penciuman anak baik Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar serta dapat

membedakan rasa makanan yang menurutnya enak atau tidak.

9. Konsep diri : Konsep diri anak belum dapat dikaji.

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual : Anak berjenis kelamin laki-laki. Tidak femosis

11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan taat beribadah.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : KU lemah,kesadaran CM anak tampak menahan sakit

TB/ BB/LLA : 75,5 Cm/10,8 Kg/16 Cm

Lingkar kepala : 49 Cm

Mata : Conjuctiva tidak anemis,Sklera tidak ikterus

Hidung : Tidak ada kelainan,Discharge (-) terpasang selang NG

Mulut : Mulut bersih.gigi tidak caries

Telinga : Tidak ada kelainan,discharge (-)

Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe

Dada : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak

Jantung : Buyi Jantung I-II Dbn, tak ada bising jantung

Paru-paru : Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada

Perut : Distensi abdomen(-),kembung(-),terdapat balutan luka post penutupan

sigmoidostomy transversal dibawah pusat, tanda-tanda perdarahan

(-), peristaltic usus (+) lemah

Genetalia : Terpasang DC,genetalia bersih tidak femosis,pada anus punctum (+) warna

merah lendir (+),terpasang Rectal Tube

Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus,gerakan ekstemitas baik,tidak ada edema

Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal

Tanda vital : Suhu 38C, Nadi 132x/mnt, Respirasi 40 x/mnt

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis : Megacolon Congenital Post Sigmoidostomy,Post SOAVE,Post

Appendiktomy Insidental

2. Tindakan operasi : Sigmoidostomy,Soave dan Appendiktomy Incidental

3. Status nutrisi : Diit Parental Nutrisi,pasien dipuasakan

4. Status cairan : 1 cc/Kg BB/hari

5. Obat-obatan : Infus KaEN3B : Amiparen Ped : IV lipid (950 cc: 200 cc : 30 cc) = 1180 cc/24 jam

Injeksi Ceftriaxon 1 x 850 mg Injeksi Metronidasol 3 x 82,5 mg

Novalgin 3 x 100mg Cimetidine 3 x 1/3 ampul

6. Aktivitas : Tidur miring-miring

7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV, Irigasi RT dengan Nacl hangat : Laxoberon (100cc : 1cc) pagi – sore,Irigasi punctum dengan larutan Nacl + betadine 1% setiap 2 jam,rawat infus,NGT, selang kateter dan selang Anus.

8. Hasil laboratorium : Tanggal 10-11-2003 : WBC = 24,13 RBC = 5,48 HGB = 10,2 HCT = 33,2 PLT = 366 Na = 132 K = 3,8 Cl = 104 Albumin = 2,57Tanggal 11-11-2003 : WBC = 20,16 RBC = 5,66 HGB = 11,7 HCT = 37 PLT = 239

TP = 4,69 ALB = 2,6AGD : pH = 7,316 pCo2 = 17,1 pO2 =122,4 HCO3 = 8,4 BE : -16,0 SO2 = 99,8%

9. Hasil Rontgen :Rontgen Thorax 22-10-2003 : Pulmo tak tampak ada kelainan ,Konfigurasi Cor normal.Lopografi 26-9- 2003 : Panjang anal canal 2 cm,diameter rectum 2,5 cm,

diameter colon sigmoid 1,5 cm, diameter colon desenden 5 cm,colitis di Colon desenden.

Lopografi 22-10-2003 : Kaliber colon terlebar 4 cm dgn penyempitan kaliber colon sigmoid proksimal.Tak nampak tanda-tanda colitis

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Personal SosialAnak dapat menggunakan sendok,membuka pakaian,menyuapi boneka dan gosok gigi dengan bantuan

2. Motorik halusAnak dapat mencoret-coret, ambil manik-manik yang ditunjuk,menyusun menara 2 kubus,menyusun menara 4 kubus dan menyusun menara 6 kubus

3. BahasaAnak dapat menunjuk gambar,menyebut 1 gambar,bagaian badan dan bicara sebagian dimengerti.

4. Motorik kasarAnak dapat berjalan naik tangga,lari,melompat dan belum dapat menendang dan melempar bola.Interpretasi hasil penilaian anak W adalah Normal.

XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN. Tanggal 13-10-2003 : Masuk RS pro Revisi stoma dan Biopsi Tanggal 15-10-2003 : Biopsi di Poliklinik Bedah dengan hasil Biopsi Colon sigmoid Proksimal :

Ganglion (+). Tanggal Mendapat terapi infus KaEn 3A : Amiparen = 1040 cc/24 jam dan antibiotik Ceftriaxon

1 x 1 gram, Metronidazol 3 x 100 mg. Tanggal 20-10-2003 : Infus Aff,obat ganti oral : Fixef sirup dan Pondek sirup Tanggal 22-10-2003 : Lopografi

Tanggal 25-10-2003 : Anak batuk pilek, consul UPA therapy ( + ) Tanggal 28-10-2003 : Konsul PRM dan Pulmo anak : program chest fisioterapi dan nebuliser

Diagnose : asma Bronchiale. Tanggal 30-10 sampai 6-11-2003 : Perbaikan KU Tanggal 7-11-2003 : Colon preparasi Tanggal 8-11-2003 : Anal dilatasi Tanggal 10-11-2003 : Operasi SOAVE

XII .ANALISA DATANO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1

2

Data Subyektif- Ibu mengatakan anaknya rewel dan menangis terus

Data Obyektif- Anak gelisah berusaha menarik-narik tangannya yang difiksasi

- Wajah Anak meringis menahan sakit

- Skala nyeri(face scale) : 4 (nyeri sedang-berat)

Data Subyektif- Ibu mengeluh badan anaknya panas dan anak rewelData Obyektif- Suhu : 38OC Nadi : 140 x/mn RR : 40 x/mnt.

Insisi luka operasi

Peningkatan metabolisme sekunder thd insisi luka operasi

Nyeri akut

Hipertermi

3

4

5

Data Subyektif : -Data Obyektif - Post op SOAVE- Peristaltik usus lemah- Terpasang NGT- Anus : prolaps colon proksimal,punctum(+)terpasang RT feses (-)

Data Subyektif- Ibu mengatakan anaknya minta minum terusData Obyektif- Anak dipuasakan- Intake cairan : TPN- Balance cairan : + 243 cc/12 j

Data Subyektif : -Data Obyektif- Terpasang Infus,NGT,RT- Terdapat luka incisi operasi

melintang dibawah pusat- Al : 24,13 ALB : 2,57 HB : 10,2

Peristaltik usus tidak adekuat

Prosedur pemberian terapi cairan

Prosedur invasive dan tindakan pembedahan

Risiko Konstipasi

Risiko ketidakseimbangan volume cairan

Risiko infeksi

CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Dx.Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan

Tanggal 11-11-2003 pk.21.00- Mengkaji skala nyeri dengan face scale (0-5)- Mengukur tanda-tanda vital- Mengubah posisi klien sesuai yang

diinginkan.- Mengevaluasi istirahat tidur klien- Membatasi pengunjung dan membatasi

petugas yang menolong klien- Memberi suntikan Novalgin 100 mg IV

Tanggal 13-11-2003 pk 16.00- Mengkaji skala nyeri klien- Mengukur tanda-tanda vital- Memberi injeksi Novalgin 100mg IV

Tanggal 12-11-03 Pk.07.00S : Ibu klien mengatakan

anak tidak rewel semalam

O : Anak tidur nyenyak Suhu : 37 C, R : 28

x/mnt Nadi : 120x/mnt Skala Nyeri 2A : Masalah teratasi

sebagianP : Lanjutkan intervensi


anaknya jarang rewelO : Anak dapat bercanda

dengan ibunya Wajah tampak rileks Suhu : 36,8OC Nadi 120

x/mnt,R : 28 x/mnt Skala Nyeri 1A : Masalah teratasiP : Intervensi stop

2 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme sekunder thd insisi pembedahan

Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00- Mengukur suhu klien- Memberi kompres hangat pada

dahi ,aksila dan daerah inguinal- Memberi injeksi Metronidazol 82,5 mg- Mengobservasi KU


anaknya sudah tidak panas lagi

O : Suhu : 37 C, R : 28 x/mnt Nadi : 120x/mnt

A : Masalah teratasi P : Intervensi lanjutkan

sampai anak bebas panas

3 Risiko Konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang tidak adekuat

Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00- Mengukur peristaltic usus klien- Mengobservasi tanda-tanda

distensi,kembung pada perut pasien- Mengkaji pola defekasi,jumlah dan

konsistensi- Melakukan irigasi melalui Rectal Tube

dengan Nacl hangat 100 cc- Memonitor keluaran feses setelah

irigasi- Mempertahankan kepatenan NGT dan

RT

Tanggal 13-11-2003 (sore)- Irigasi Colon dengan Nacl hangat

100cc- Mengobservasi distensi abdomen- Membantu memberi diit susu cair

Tanggal 14-11-2003 (pagi)- Mengobservasi keluaran RT- Mengobservasi distensi abdomen


sudah mengganti kantong plastik 2 kali sejak tadi malam.

O : Peristaltik usus (+) Irigasi lancar, faeses (+)

lembek warna coklat,perut klien tidak tegang, tdk kembung cairan NGT(-)

A : Masalah teratasi tapi klien masih berisiko sebagian

P : Lanjutkan intervensi Irigasi RT sore


bhw sdh mengganti plastik pada RT 3 kali sejak pagi

O : Feses (+ ),konsistensi lembek,perut tidak tegang dan tidak kembung

A : masalah teratasi tapi klien masih berisiko terjadi konstipasi

P : lanjutkan intervensi Irigasi P-S

Tanggal 14-11-03 Pk.13.00S : Ibu klien sudah

mengganti plastik pada RT 2 kali sejak pagi

O : Feses(+) konsistensi lembek warna coklat

Perut klien tidak kembung dan tidak tegang.

A : Masalah teratasi tapi

klien msh berisiko P : Lanjutkan intevensi

Irigasi P-S

4 Risiko Ketidakseimbangan volume cairan b.d prosedur tindakan pemberian terapi cairanl

Tanggal 11-11-2003 (Malam)- Memantau tanda- tanda dehidrasi dan

kelebihan cairan- Mengganti cairan infus- Mengatur tetesan infus- Mengukur jumlah urine,cairan NGT

klien- Memeriksa turgor kulit dan tanda edem- Balance cairan

Tanggal 13-11-2003(sore)- Memeriksa turgor kulit dan edema- Mengobservasi haluaran urine dan

NGT- Memonitor tetesan infus- Mendokumentasikan Balance cairan

Tanggal 12-11-03 Pk.07.00S : O : Turgor kulit baik,

ekstremitas tidak edem Infus netes lancar Klien masih puasa Balance cairan : CM : 853 cc CK : 660cc

IWL 370cc BC : - 177 ccA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi


anaknya kuat menyusui,sudah mengganti kantung kencing 3 kali sejak pagi

O : Anak sdh tidak terpasang Kateter,

Anak sudah tidak puasa Diit bubur susu Cairan NGT(-) di Klem Turgor kulit baik BC = 0A : Masalah tidak menjadi

actualP : Obsevasi terus

keseimbangan volume cairan klien

5 Risiko infeksi b.d prosedur invasive dan pembedahan (incisi luka operasi)

Tanggal 11-11-2003 (Malam)- Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan- Memonitor balutan luka operasi,

insersi infus, selang NGT,selang Anus- Memberi inj Metronidazol 82,5 mg IV

Tanggal 13-11-2003 (sore)- Mencucui tangan sebelum dan

sesudah tindakan- Memberi inj. Metronidasol 82,5 mg IV- Memonitor tanda-tanda infeksi

Tanggal 12-11-03 Pk.07.00S : -O : Tanda-tanda infeksi ( - ) TTV :: Suhu : 37oC,

Nadi 128 x/mnt R : 40 x/mntA : Kliem nasih berisiko

infeksiP : Lanjutkan intervensi

Tanggal 13-11-03 Pk.20.00S : -O : Tanda-tanda infeksi(-)

Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt

- Mengukur tanda-tanda vital

Tanggal 14-11-2003 (pagi)- Mengukur Tanda-tanda Vital- Dressing infus,luka dan NGT- Memberi injeksi Ceftriaxon 850 mg IV

A : Klien mash berisiko thd infeksi

P : intervensi lanjutkan

Tanggal 14-11-03 Pk.13.00S : -O : Tanda-tanda infeksi(-)

Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt

A : Klien mash berisiko thd infeksi

P : intervensi lanjutkan

askep megacolon d2

Documents