askep inpartu kb rsud sleman rev

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA Ny.M G2P1A0 UMUR

KEHAMILAN 41 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN

DI KAMAR BERSALIN RSUD SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh:

1. Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

2. Feri Suhindra NIM. P07120111015

3. Fery Agustina NIM. P07120111016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

DAFTAR ISI

Halaman judul................................................................................................. i

Daftar isi .......................................................................................................... ii

Lembar Pengesahan ...................................................................................... iii

I. BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................. 1

B. Rumusan masalah ....................................................................... 2

C. Tujuan .......................................................................................... 2

D. Manfaat ....................................................................................... 2

II. BAB II TINJAUAN TEORI

Tinjauan Teori.................................................................................... 3

III. BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian umum........................................................................ 24

B. Asuhan Kala I .............................................................................. 32

C. Asuhan Kala II ............................................................................. 39

D. Asuhan Kala III ............................................................................ 45

E. Asuhan Kala IV ............................................................................ 50

IV. BAB IV KESIMPULAN

A. Kesimpulan ................................................................................. 57

B. Saran .......................................................................................... 58

DAFTAR PUSTAKA

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA Ny.M G2P1A0 UMUR

KEHAMILAN 41 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN

DI KAMAR BERSALIN RSUD SLEMAN

Disahkan:

Hari/Tanggal :................

Disusun oleh:

1. Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008

2. Feri Suhindra NIM. P07120111015

3. Fery Agustina NIM. P07120111016

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

( Bekty Listyandari, S.ST )

Pembimbing Pendidikan

( Yustiana Olfah, APP, M.Kes )

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari

uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup

bulan(setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai(inpartu) sejak

uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks(membuka dan menipis)

dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi

uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008).

Pada saat ini Angka Kematia Ibu dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia

masih sangat tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia Angka kematian

Ibu adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Perinatal adalah 40 per

1.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, maka angka

Kematian Ibu di Indonesia adalah 15 kali angka kematian ibu di Malaysia, 10 kali lebih

tinggi daripada Thailand dan 5 kali lebih tinggi di Filipina.

Angka Kematian Ibu diIndonesia bervariasi dari yang paling rendah yaitu 130 per

1.000.000 kelahiran hidup di Yogyakarta 490 per 100.000 kelahiran hidup di Jawa Barat,

sampai yang paling tinggi 1.340 per 100.000 kelahiran hidup di Nusa Tenggara Barat.

Variasi ini disebabkan oleh perbedaan norma, nilai, lingkungan dan kepercayaan

masyarakat, disamping infrastruktur yang ada.

Pada tahun 2012 angka persalinan fisiologis di RSUD Sleman mencapai 329

kejadian, persalinan dengan infeksi 312 kejadian, persalinan normal dengan postdate

mencapai 304 kejadian, persalinan dengan kelainan letak janin ada 260 kejadian,

perdarahan dan kehamilan muda 196 kejadian, preeklamsi 101 kejadian, IUVD mencapai

48 kejadia dan perdarahan post partum mencapai 30 kejadian. Suatu hal yang penting

adalah perbedaan kualitas pelayanan kesehatan pada setiap tingkat pelayanan. Walaupun

kualitas pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan maternal dan neonatal

dipengaruhi banyak faktor, namun kemampuan tenaga kesehatan merupakan faktor utama.

Berdasarkan fenomena di atas, penulis membuat asuhan keperawatan dengan

judul “Asuhan Keperawatan Intrapartum pada Ny.M G2P1A0 umur kehamilan 41 minggu

dengan Partus Spontan di Kamar Bersalin RSUD Sleman”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut, dapat dirumuskan masalah “Bagaimana asuhan

keperawatan intrapartum pada persalinan spontan?”.

C. Tujuan

Tujuan umum :

Mahasiswa dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan intrapartum pada

persalinan spontan

Tujuan khusus:

1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien intrapartum dengan persalinan

spontan

2. Mahasiswa dapat menyusun diagnosis keperawatan pasien intrapartum dengan

persalinan spontan

3. Mahasiswa dapat menyusun perencanaan keperawatan pasien intrapartum dengan

persalinan spontan

4. Mahasiswa dapat melakukan implementasi keperawatan pada pasien intrapartum

dengan persalinan spontan

5. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi dan dokumentasi pada pasien intrapartum

dengan persalinan spontan

D. Manfaat

1. Menambah pengetahuan dan ketrampilan tentang keperawatan maternitas khususnya

intrapartum pada persalinan spontan

2. Membandingkan teori dan penerapan dari keperawatan maternitas khususnya

intrapartum pada persalinan spontan

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari, tanggal : Senin, 30 September 2013

Pukul : 09.00WIB

Oleh : Dita, Feri, Fery

Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan dokumentasi

Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. MH

Tanggal lahir : 17 Januari 1977

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Alamat : Gesikan, merdikorejo, tempel, sleman

Tanggal Masuk : 30 september 2013 jam 08.00

Dx Medis : Intra partum G2P1Ab0Ah1

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 36 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Gesikan, merdikorejo, tempel, sleman

Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

(a) Keluhan utama

Klien datang ke RSUD Sleman pada pukul 08.00 dengan rujukan dari

Puskesmas Mlati II karena sudah melewati HPL (20 September

2013), klien merasa kenceng-kenceng seperti mau melahirkan tetapi

belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tanggal 29 september

2013 jam 22.00 WIB.

(b) Riwayat kehamilan

Ini adalah kehamilan kedua. Klien menyatakan melakukan ANC

secara teratur di puskesmas sebanyak 7 kali. Tidak ada keluhan

selama 3 trimester. Klien menyatakan mengalami mual muntah tidak

berkebihan. Tidak ada hipertensi selama kehamilan. Usia kehamilan

sekarang 41 minggu 3 hari.

2) Riwayat Kesehatan dulu

a) Riwayat Penyakit

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi,

diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau

keganasan lainnya.

b) Riwayat Reproduksi

(1) Riwayat menstruasi

Klien menarche pada usia 11 tahun, dengan siklus 28 hari dan

lama rata-rata 6-7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.

HPHT : 13 Desember 2012

HPL : 20 September 2013

(2) Riwayat Pernikahan

Klien sudah menikah 2 kali, klien menikah pertama kali pada usia

24 tahun dan melahirkan pada usia 25 tahun. Kemudian klien

menikah lagi pada tahun 2012 sehingga usia pernikahaan saat

ini adalah 1 tahun.

(3) Riwayat Persalinan sebelumnya :

Klien melahirkan pertama kali pada usia 25 tahun, bayi lahir

spontan berjenis kelamin perempuan, umur kehamilan cukup

bulan dengan BB 2000 gram

(4) Riwayat KB

Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan

pada pernikahaan pertamanya, saat pernikahan kedua klien

belum menggunakan KB.

(5) Riwayat Gangguan Reproduksi

Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.

b. Riwayat Kesehatan keluarga

1) Genogram

Keterangan:

= perempuan

= laki-laki

= klien

= garis pernikahan

= garis keturunan

= keluarga yang tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah

tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.

3. Pola Kebiasaan

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

Klien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan nasi,

sayur dan lauk. Klien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama

masa kehamilan klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil.

Menjelang persalinan klien tidak nafsu makan karena merasa kesakitan.

2) Pola eliminasi

Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir

kehamilan dan klien mengalami susah BAB

3) Pola aktivitas-istirahat

Klien mengatakan ketika dirumah aktifitas klien seperti biasa tetapi tidak

dapat melakukan aktifitas yang berat-berat. Menjelang persalinan ADL klien

dibantu suaminya. Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam

21.00-04.00.

4) Kebersihan diri

Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin selalu

menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya

sebagai anggota keluarga baru.

b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai calon ibu bagi janinnya.

Selama kehamilan sampai setelah persalinan klien tidak memiliki

gangguan dan perubahan identitas diri.

c) Harga diri : harga diri klien meningkat setelah hamil dan akan

melahirkan anak keduannya.

d) Peran diri : peran klien bertambah yaitu menjadi ibu bagi bayinya.

e) Ideal diri : Klien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang

sholeh, berbakti kepada orang tua.

2) Intelektual

Klien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehinnga

klien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA

Klien mengatakan mengetahui tentang proses melahirkan karena ini

merupakan kehamilan anak kedua. tetapi klien juga tidak tahu bagaimana

proses mengejan yang efektif dan efisien

3) Hubungan interpersonal

Hubungan klien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada masalah.

Klien menikah saat berusia 26 tahun. Saat ini klien melahirkan pada usia 26

tahun dan ketika berhubungan dengan suami klien mengatakan tidak ada

gangguan seksualitas.

4) Mekanisme koping

Klien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami.

Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani suaminya.

5) Support system

Kehamilan klien ini direncanakan. Semua keluarga mendukung klien. Selama

dirawat klien ditunggu oleh suaminya. Klien melahirkan menggunakan

jampersal.

6) Pola kepercayaan-nilai

Klien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Klien percaya bahwa

jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses

persalinannya.

4. Pengkajian Fisik

a. Penampilan umum : Bersih, rapi

b. Keadaan umum : Sedang, Composmentis

c. Berat badan : 59,5 kg

d. Tinggi badan : 142 cm

e. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :120/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,5 º C

Respirasi : 24 kali/menit

5. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah tidak anemis.

2) Mata

Mata bersih, conjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterik, tidak terdapat

kloasma

3) Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran.

4) Hidung

Klien terpasang kanul binasal 3-5liter/ menit.

5) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat.

6) Kulit dan kuku

Kuku bersih dan panjang. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit

merata.

7) Dada

Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan

sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.

8) Payudara

Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar .

8) Abdomen

Inspeksi

Terdapat striae gravidarum, stretch mark, midline abdomen.

Palpasi

Janin tunggal memanjang.

leopold I : TFU 34,2 cm

Leopold II : punggung di sebelah kiri

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk panggul

His 3x/10’/30’’

Auskultasi: DJJ 146x/menit

9) Genetalia :

Bersih, tidak ada varises, tidak bau, labia membesar, tidak ada luka parut

perineum.

Pemeriksaan dalam:

V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 2 cm, selaput

ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan setelah

pemeriksaan dalam.

10) Ekstremitas

Ekstremitas atas dan bawah klien dapat digerakkan secara normal. Tidak dapat

kelainan maupun udema pada ekstremitas klien.Terpasang infuse RL di tangan

kanan.

Kekuatan otot

4 4

4 4

6. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (30 September 2013)

Komponen Hasil Nilai Normal Satuan

Leukosit 12,14 4.5 – 11 103/uL

Eritrosit 4,13 4.2 – 5.4 103/uL

Hemoglobin 12,2 12 – 16 g/dL

Hematokrit 35,6 37 – 47 %

MCV 36,2 79 – 99 fL

MCH 29,5 27 – 31 Pg

MCHC 34,3 33 – 37 g/dL

Trombosit 331 150 – 450 103/uL

RDW-CV 14,7 11.5 – 14.5 %

RDW-SD 45,1 35 – 47 fL

PDW 9,8 9 – 13 fL

MPV 9,4 7.2 – 11.1 fL

P-LCR 19,4 15.0 – 25 %

b. Pemeriksaan Golongan darah dan Koagulasi

Golongan Darah : O

CT : 8’50”

BT : 4’40”

c. Pemeriksaan HbsAg

HbsAg Negatif

d. Pemeriksaan Gula Darah

GDS 96 mg/dL

7. Persiapan alat

1) Partus Set steril, terdiri dari :

a) Duk 2 buah

b) Sarung tangan 2 pasang

c) Benang tali pusat

d) ½ kocher 1 buah

e) Klem tali pusat 2 buah

f) Gunting tali pusat 1 buah

g) Gunting episiotomy 1 buah

h) Kassa dan deppres 5-6 buah

i) Kapas kering

j) Duk penahan perineum 1 buah

k) 2 air steril (klorin)

l) Heatching set, terdiri dari :

Nald folder 1 buah

Pinset anatomi 1 buah

Pinset cirurgis 1 buah

Gunting benang 1 buah

Jarum, catgut, cromix, ceide

Tampon vagina 1 buah

Kassa/depress 4-5 buah

kom kecil 1 buah

Sarung tangan 1 buah

2) Peralatan non steril :

a) Underpad 2 buah

b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg

c) Kapas kering steril

d) Betadine 10 %

e) Cairan DTT

f) Baskom berisi klorin 2 buah

g) Ember untuk alat tenun kotor

h) Bengkok 2 buah

i) Kendil untuk plasenta

j) Waslap

k) Pembalut wanita

l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki,

topi)

m)Kain untuk bedong

B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV

1. Kala I

a. Pengkajian Kala I

Tanggal : 30 September 2013

Jam : 22.30 WIB

1) Keluhan utama

Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Klien mengatakan dorongan

b.a.k dan b.a.b meningkat. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang.

2) Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap

Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang

R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang

S : Skala nyeri 6

T : Nyeri terus menerus

3) Keadaan Psikologis Ibu

Klien cemas dan ingin segera melahirkan dengan lancar

Pengkajian Hasil

TD 110/70 mmHg

Nadi 80 kali/menit

Suhu Afebris

RR : 26 x permenit

Aktifitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan

kontraksi pada perutnya.

Masukan dan haluaran Klien minum teh setengah gelas saat akan

melahirkan dan klien belum b.a.k

Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih

Show Adanya lendir bercampur darah dengan

jumlah sedikit.

Pemeriksaan Leopold I. TFU 34,2 cm

II. Punggung sebelah kiri ibu

III. Presentasi kepala

IV. Kepala janin sudah masuk pintu

atas panggul

DJJ 132x/menit

Genetalia eksternal Labia membesar, tidak ada luka parut, tidak

ada varises

Pemeriksaan dalam v.u tenang, dinding vagina licin, servix tipis,

lunak, pembukaan 3 cm( jam 22.30),

presentasi kepala, selaput ketuban belum

pecah, terdapat lendir darah pada sarung

tangan setelah pemeriksaan dalam. His

3x/10’/30’’

b. Analisis Data Kala I

Hari, tanggal : Senin, 30 September 2013

Jam : 22.30 WIB

Data Masalah Etiologi

DS:

a. Klien meminta ditemani suami

atau perawat

b. Klien mengatakan kurang

mengetahui tentang bagaimana

proses melahirkan.

c. Klien mengatakan tidak tau

bagaimana proses mengejan

yang efektif dan efisien

DO:

Klien tampak gelisah dan tidak bisa

tenang

Ansietas sedang Kurang

pengetahuan

tentang prosedur

persalinan

DS : Kurang Kurang terpapar

a. Ibu mengatakan tidak tahu kapan

waktu untuk mengejan

b. Ibu mengatakan tidak tahu cara

mengejan yang benar

DO :

a. Ibu tampak selalu ingin mengejan

ketika ada kontraksi

b. Ibu selalu bertanya kapan

bayinya lahir

pengetahuan informasi tentang

proses persalinan

DS :

a. Ibu mengatakan BAK

menggunakan pispot ditempat

tidur.

b. Ibu mengatakan kenceng-

kenceng sudah mulai teratur.

DO:

a. Hasil pemeriksaan dalam klien

jam 22.30 3 cm.

b. Klien terpasang kanule binasal

O2 3l/menit

c. RR : 26 x permenit

Intoleransi aktivitas Proses persalina

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Senin, 30 September

Jam 22.30

Ansietas sedang berhubungan

dengan kurang pengetahuan

tentang prosedur persalinan,

ditandai dengan:

DS:

a. Klien meminta ditemani

suami atau perawat

b. Klien mengatakan kurang

mengetahui tentang

bagaimana proses

melahirkan.

c. Klien mengatakan tidak tau

bagaimana proses mengejan

yang efektif dan efisien

DO:

Klien tampak gelisah dan tidak

bisa tenang

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala 1 ansietas

klien dapat teratasi

dengan riteria:

a. Klien mengetahui

proses persalinan

dan kapan bayinya

akan lahir

b. Klien mengetahui

kapan harus

mengejan

c. Kegelisahan klien

berkurang

a. Bina hubungan saling

terbuka dan saling percaya

dengan klien

b. Tunjukkan sikap menerima

rasa takut dan kecemasan

klien

c. Beri tahu klien tentang

proses persalinan dan

nyeri yang normal

d. Ajarkan klien kapan harus

mengejan

e. Dampingi klien

Feri

a. Hubungan saling terbuka

dapat meningkatkan

kepercayaan klien

kepada tenaga

kesehatan

b. Pengungkapan rasa

takut dan kecemasan

klien akan membantu

klien dalam mengatasi

kecemasannya.

c. Pengetahuan

menyebabkan

penurunan kecemasan

d. Pengetahuan tentang

mengejan mengurangi

kecemasan

e. Pendampingan

menurunkan kecemasan

Feri


Jam 22.30

Kurang pengetahuan

berhubungan dengan kurang

terpapar informasi ditandai

dengan:

DS :

a. Ibu mengatakan tidak tahu

kapan waktu untuk mengejan

b. Ibu mengatakan tidak tahu

cara mengejan yang benar

DO :

a. Ibu tampak selalu ingin

mengejan ketika ada

kontraksi

b. Ibu selalu bertanya kapan

bayinya lahir

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala 1, klien

mampu memahami

proses persalinan

dengan kriteria :

Klien dapat bersikap

kooperatif

Emosi klien stabil

Kecemasan klien

berkurang

a. Berikan pemahaman tentang

proses persalinan

b. Anjurkan pengungkapan

perasaan

c. Beri penguatan terhadap

mekanisme koping positif

dan bantu relaksasi

a. Kurang pengetahuan,

kesalahan konsep atau

harapan tidak realistis

akan berdampak negative

pada kemampuan koping.

b. Membantu perawat

memahami kebutuhan

klien dan membantu klien

untuk menerima masalah

yang dihadapi klien.

c. Membantu klien dalam

mempertahankan atau

meningkatkn kontrol

emosi.


Jam 22.30

Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan proses kelahiran ditandai

dengan:

DS :

a. Ibu mengatakan BAK

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama kala 1 intoleransi

aktivitas klien dapat

teratasi dengan criteria :

a. RR dalam batas

a. Observasi vital sign dan

kontraksi dan pemeriksaan

dalam ibu setiap 4 jam

sekali.

b. Bantu ibu dalam memenuhi

a. Perubahan tanda vital

menunjukan pasien

tidak toleran terhadap

aktivitas

b. Memenuhi kebutuhan

menggunakan pispot

ditempat tidur.

b. Ibu mengatakan kenceng-

kenceng sudah mulai teratur.

DO:

a. Hasil pemeriksaan dalam

klien jam 22.30 3 cm.

b. Klien terpasang kanule

binasal O2 3l/menit

c. RR : 26 x permenit

normal (20-24) x

permenit

b. ADL terpenuhi

sesuai kemampuan

c. Pasien merasa

nyaman

d. Tidak terjadi injury

kebutuhan ADL.

c. Anjurkan klien untuk miring

ke kiri

d. Kelola pemberian O2

melalui kanule binasal 3

l/menit

ADL pasien

c. Melancarkan aliran

darahke janin

d. Mencukupi suplai

oksigenibu dan janin

d. Catatan perkembangan kala I

No

Dx

Hari/

tanggalImplementasi Evaluasi TTD

1 Senin,

30 Sept

2013

Selasa,

1

Oktober

2013

23.30

04.00

a. Membina hubungan

saling terbuka dan

saling percaya

dengan klien

b. Menunjukkan sikap

menerima rasa takut

dan kecemasan klien

c. memberi tahu klien

tentang proses

persalinan dan nyeri

yang normal.

d. Mengajarkan klien

kapan harus

mengejan

e. Mendampingi klien

S: klien menyatakan paham

proses persalinan dan kapan

harus mengejan

O:klien tidak mengejan sebelum

dipimpin untuk mengejan

A:tujuan tercapai

P:observasi kecemasan klien

dan dampingi klien

2 Senin,

30 sept

2013

a. pemahaman tentang

proses persalinan

b. Menganjurkan

pengungkapan

perasaan

c. Memberi

reinforcement

terhadap mekanisme

koping positif dan

bantu relaksasi


O:klien mematuhi instruksi

dengan baik dan belum

mengejan.

A: tujuan tercapai

P: anjurkan klien mengejan saat

sudah waktunya

3 Senin,

30sept

2013

a. Menganjurkan pasien

miring kiri.

b. Membantu pasien

untuk BAK

S : klien mengatakan

kontraksinya semakin sering dan

kuat

O : RR :26 x permenit

Klien tampak nyaman

A : tujuan tercapaisebagian

P : anjurkan pasien

mempertahankan posisi miring

kiri.

2. Kala II

a. Pengkajian kala II

Hari, tanggal : Selasa, 1 Oktober 2013

Jam : 05.30 WIB

1) Keluhan utama : klien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan klien

menyatakan ingin mengejan dan BAB.

2) Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, desakan kepala bayi dan

distensi perineum

Q : nyeri kenceng-kenceng

R : nyeri terjadi di daerah perut, pinggang dan perineum

S : Skala nyeri 9

T : nyeri terus menerus

Pengkajian Hasil

Janin Janin tunggal, presentasi kepala

Kepala masuk 5/5 bagian

DJJ: 150 x/menit

Kondisi ibu Usaha mengejan baik, posisi litotomi, adanya

tekanan pada rektum sehingga ibu merasa

seperti ingin BAB,tidak ada tanda dehidrasi dan

kelelahan. Ibu belum bisa mengejan dengan

efektif. Ibu tidak dapat mengikuti perintah dengan

baik

Amnion Warna kuning keruh, tidak pekat, jumlah cukup

Jalan lahir Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan 10,

vulva dan anus membuka, perinium tidak ada

tanda ruptur.

Show Adanya lendir darah dan ketuban

Dukungan psikologis Klien mendapat dukungan dari suami klien yang

menemani saat persalinan.

Proses Persalinan

Waktu Proses

5.35 Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba,

kepala turun

6.10 Partus spontan presentasi kepala, Apgar score 7/9, jenis

kelamin laki-laki,BBL 3600 gram

6.15 Plasenta lahir spontan, lengkap, manual eksplorasi

kesan bersih, kontraksi uterus baik, uterus 2 jari diatas

umbulikus,perineum utuh, perdarahan normal

b. Analisa Data kala II


Jam : 05.30


DS:

a. Klien mengeluh kenceng-kenceng makin

sering dan klien menyatakan ingin

mengejan dan BAB.

b. Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus,

desakan kepala bayi dan distensi

perineum


R : nyeri terjadi di daerah abdomen,

pinggang dan perineum

S : Skala nyeri 9


DO:

a. Kepala janin sudah masuk pap

b. PD : pembukaan 10

c. Vulva dan anus membuka

d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan

Koping

individu tidak

efektif

Pengarahan

persalinan yang

berlawanan

dengan

keinginan

fisiologis wanita

untuk mengejan

DS : ibu mengatakan ingin mengejan dan ingin Resiko injury Pengeluaran

BAB

DO :

a. Ibu mengejan sebelum waktunya

b. Perineum tampak menipis dan anus

terbuka.

c. Pemeriksaan dalam pembukaan sudah

lengkap

d. Ketuban sudah pecah spontan

e. Ibu terpasang infuse RL + oksitosin 20 tpm

ibu janin spontan

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II


1. Selasa, 1 Oktober 2013

jam 05.30

Koping individu tidak efektif

berhubungan dengan pengarahan

persalinan yang berlawanan dengan

keinginan fisiologis wanita untuk

mengejan, ditandai dengan:

DS:

a. Klien mengeluh kenceng-kenceng

makin sering dan klien menyatakan

ingin mengejan dan BAB.

b. Nyeri :

P : nyeri karena adanya kontraksi

uterus, desakan kepala bayi dan

distensi perineum


R : nyeri terjadi di daerah

abdomen, pinggang dan perineum

S : Skala nyeri 9


DO:

a. Kepala janin sudah masuk pap

b. PD : pembukaan 10

c. Vulva dan anus membuka

Selasa, 1 Oktober 2013

jam 05.30

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama kala 2

koping individu klien efektif

dengan kriteria:

Klien dapat mengejan

maksimal dan efektif

bayi dapat segera lahir

Kala II <2jam

Skala nyeri <8


jam 05.30

a. Atur posisi klien

dengan posisi litotomi

b. Anjurkan klien untuk

napas dalam

c. Latih klien untuk

mengejan secara

efektif

d. Persiapkan cairan

infus dan oksitosin

e. Siapkan pertolongan

persalinan

f. Pantau DJJ

g. Siapkan episiotomi

h. Monitor pemberian


jam 05.30

a. Posisi litotomi membantu

klien dalam pengeluaran

janin

b. Napas dalam membantu

memberikan oksigen

untuk janin dan dapat

mengumpulkan kekuatan

sebelum mengejan.

c. Teknik mengejan yang

benar dapat menghemat

energy ibu

d. Drip oksitosin membantu

kontraksi uterus

e. Persiapan yang baik

memperlancar persalinan

f. Pemantauan DJJ

memberikan

pengetahuan tentang

keadaan janin

g. Episiotomi melebarkan

jalan lahir

h. O2 ibu adekuat

d. Ibu tampak kesakitan dan ingin

mengejan

O2

i. Siapkan pertolongan

BBL

Fery

meningkatkan DJJ dan

menyelamatkan bayi

i. Pertolongan BBL

meneylamatkan bayi

Fery

2. Selasa, 1 Oktober 2013

10. jam 05.30

11. Resiko injuri ibu berhubungan dengan

proses pengeluaran janin ditandai

dengan :

DS :

a. ibu mengatakan ingin mengejan

dan ingin BAB

DO :

a. Ibu mengejan sebelum waktunya

b. Perineum tampak menipis dan

anus terbuka.

c. Pemeriksaan dalam pembukaan

sudah lengkap

d. Ketuban sudah pecah spontan

e. Ibu terpasang infuse RL + oksitosin

20 tpm

12.

13.

14.

15.

16. Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama kala II

ibu terhindar dari resiko injury

dengan criteria

17. a. Tanda vital dalam batas

normal

18. TD : systole 120-100 mmhg,

diastole 80-60 mmHg

19. Nadi : 60-100x permenit

20. RR : 20-24 x permenit

21. b. Posisi ibu aman dari injuri

22. c. Perineum terhindar dari

ruptur

23.

a. Kaji elastisitas

perineum

b. Membantu

kateterisasi kandung

kemih

c. Anjurkan ibu

mengejan sesuai

perintah dengan

benar

d. Kelola pemberian

oksitosin 5 IU/500

cc RL 20 tpm

DIta

a. Mengidentifikasi

indikasi dilakukan

episiotomy

b. Mencegah trauma

kandung kemih dan

mempermudah

turunnya janin.

c. Menghindari terjadinya

rupture.

d. Oksitosin memacu

berkontraksinya rahim

Dita

d. Catatan perkembangan kala II

No

Dx

Hari/

tanggal

Implementasi Evaluasi TTD

1 Selasa,

1

Oktober

2013

05.30 a. Memberikan

pemahaman tentang

proses persalinan

b. Menganjurkan

pengungkapan

perasaan

c. Memberi

reinforcement

terhadap mekanisme

koping positif dan

bantu relaksasi


O:klien mengejan dengan baik,

mengikuti instruksi dengan baik,

sehingga bayi dapat lahir

A: tujuan tercapai

P: IMD

2 05.00 a. Mengkaji elastisitas

perineum

b. Memeriksa distensi

kandung kemih

c. Mengelola

pemberian oksitosin

drip 5 IU/ 500ml RL

20 tpm

S : Ibu mengatakan ingin

mengejan, ingin b.a.k

O :Perinium tidak ruptur,

kuntraksi uterus(+), kandung

kemih tidak teraba penuh

A : Tujuan tercapai

P : Manajemen aktif kala III

3. Kala III

b. Pengkajian Kala III


Jam : 06.10 WIB

1) Keluhan utama: Klien mengeluh nyeri di rahim dan lelah

2) Nyeri :

P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi

Q : nyeri bersifat perih di daerah jalan lahir

R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir

S : Skala nyeri 8


Pengkajian fokus

Pengkajian Hasil

Plasenta Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih, lengkap,

insersi tali pusat di tengah agak tepi

Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat

Jalan lahir Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi

Perdarahan Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta

dan rupture <500cc

Intake cairan Intake cairan 200 cc, infuse RL+ oksitosin 20 tpm.

Pertolongan pertama pada BBL

Tanggal lahir : 1 Oktober 2013 jam 6.15 WIB

Jenis persalinan : Spontan pervaginam

Penanganan : - Membersihkan jalan nafas dengan suction

- Memotong dan merawat tali pusat.

- Menghangatkan bayi dengan duk

- Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki

- Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada

APGAR score

No Karakteristik Penilaian 1 menit

1. Denyut jantung 2

2. Pernapasan 2

3. Refleks 1

4. Tonus otot 1

5. Warna kulit 1

Total 7

c. Analisa data kala III


Jam : 06.30 WIB


DS :

a. Ibu mengeluh haus dan lelah

DO :

Risiko deficit

volume cairan

Perdarahan

persalinan

a. Terdapat perdarahan normal

b. Ibu berkeringat banyak

c. Intake cairan 200 cc + RL infus

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III


2.24. Selasa, 1 Oktober 2013

25. Jam 06.30

Risiko deficit volume cairan

berhubungan dengan perdarahan

persalinan

DS :

a. Ibu mengeluh haus dan lelah

DO :

a. Terdapat perdarahan normal

b. Ibu berkeringat banyak

c. Intake cairan 200 cc + RL infus

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama kala 3,

keseimbangan cairan

adekuat dengan

kriteria:

Pola intake klien

adekuat

Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

RR: 16-20 x per

menit

N: 60-100 x per

menit

TD:100-120/80-90

mmHg

S: 36,0-37,50C

Turgor kulit elastis

a.Anjurkan banyak minum

selama proses

persalinan jika tidak ada

mual dan muntah

b.Monitor kehilangan

cairan (darah, keringat)

dan tanda-tanda vital,

inspeksi turgor kulit dan

membrane mukosa

terhadap kekeringan

c.Observasi keutuhan

plasenta dan membran

amnion

d.Monitor keras lembutnya

uterus setelah lepasnya

plasenta

e.Kelola pemberian

oksitosin 10 IU IM dan

methergin 0,2 mg IM

Feri

a. Cairan lebih cepat

diabsorbsikan melalui

lambung dibandingkan

dengan makanan padat dan

untuk mencegah dehidrasi

b. Memonitor tanda dehidrasi

lebih dini dapat

menyelamatkan klien

c. Plasenta yang tidak utuh

beresiko mengakibatkan

perdarahan

d. Uterus yang lembek beresiko

perdarahan

e. Oksitosin membantu

kontraksi uterus,

mempercepat lepasnya

plasenta dan methergin

mengurangi resiko

perdarahan.

Feri

d. Catatan perkembangan kala III

Dx

NoHari/tanggal Implementasi Evaluasi TTD

1 Selasa, 1

Oktober

2013

06.30 a. menganjurkan banyak

minum selama proses

persalinan

b. memonitor perdarahan

c. mengobservasi keutuhan

plasenta

d. mengelola pemberian

oksitosin 10 IU IM dan

methergin 0,2 mg IM


lemas

O : Klien tidak tampak

dehidrasi berat, turgor

kulit bagus,

perdarahan dalam

batas normal,

TTV PP:

TD : 110/70 mmHg

N : 90 x / menit

R : 24 x/ menit

S : afebris

A : tujuan tercapai

sebagian

P : monitor TTV dan

perdarahan

4. Kala IV

a. Pengkajian

Hari, Tanggal : Selasa, 1 Oktober 2013

Jam : 06.45

1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah dan

lemas.

2) Nyeri :

P : nyeri karena proses persalinan

Q: nyeri terasa perih dan mulas didaerah jalan lahir

R: nyeri terjadi di daerah jalan lahir

S : skala nyeri 7


PENGKAJIAN HASIL

KU dan TTV KU : sedang TD: 110/70 mmHg

Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari

dibawah umbilicus

Perineum Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing

Perdarahan Perdarahan <500 cc

Kandung kemih Tidak teraba distensi

Kondisi ibu Stabil, sadar penuh, segera melakukan IMD

Kondisi BBL Bayi sudah lahir, plasenta sudah lahir

lengkap tidak ada robekan, bayi bernafas

baik, warna merah muda, gerak aktif, reflek

mencari putting baik. Antropometri : BBL

3600 gram, LD 34 cm, PB 51 cm, LK, 34 LP

31, Jenis kelamin laki-laki. APGAR skor 5

menit : 9. Injeksi vit k (+)

b. Analisis Data


DS :

a. Ibu mengeluh perih pada jalan lahir

b. Ibu mengatakan takut bergerak

DO :

a. Ruptur perineum ringan

b. P2A0Ah1 hari ke-0

c. Terdapat lokea rubra

Risiko infeksi Pertahanan

tubuh primer

tidak adekuat

(integritas kulit di

perinium tidak

utuh)

DS :

Ibu mengatakan sudah lupa dengan

perawatan setelah melahirkan

DO :

Ibu tampak bingung dengan

perawatan sesudah melahirkan

Kurang

pengetahuan

Kurang terpapar

informasi tentang

perawatan post

partum

DS :

a. Ibu mengatakan lega dan senang

bayi dapat lahir dengan normal

b. Ibu mengatakan bersyukur bayinya

Kesiapan

meningkatkan

menjadi orang tua

Kelahiran bayi

laki-laki

DO :

a. Ibu tampak menerima kehadiran

bayi

b. Ibu tampak antusias dengan IMD

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

NO DIAGNOSAPERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Selasa, 1 Oktober 2013

jam 06.45 WIB

Risiko infeksi berhubungan dengan

pertahanan tubuh primer tidak

adekuat (integritas kulit di perinium

tidak utuh)

DS :

a. Ibu mengeluh perih pada jalan

lahir

b. Ibu mengatakan takut bergerak

DO :

a. Ruptur perineum ringan

b. P2A0Ah1 hari ke-0

c. Terdapat lokea rubra

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama kala 4

klien tidak terjadi infeksi

dengan kriteria:

a. Meningkatnya

penyembuhan luka

b. Bebas tanda-tanda

infeksi (rubor, kalor,

dolor, tumor) luka bekas

jahitan ruptur perinium

c. Tanda vital dalam batas

normal

TD: 100-120/80-90

mmHg

N: 860-100x/menit

R: 16-20x/menit

S:36-37,5oC

a. Observasi tanda-tanda

vital dan tanda infeksi

pada luka jahitan

b. Ajarkan ibu untuk merawat

perinium dan perawatan

luka jahitan secara

mandiri.

c. Anjurkan ibu untuk

merawat luka setiap

selesai mandi

d. Anjurkan ibu menjaga

kebersihan genetalia dan

mengganti pembalut

sesering mungkin

e. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk pemberian makanan

tinggi protein selama

dirawat di Puskesmas dan

anjurkan ibu

mengkonsumsi makanan

a. Observasi tanda infeksi

mengetahui

ketidaknormalan lebih dini

b. Perawatan perinium yang

rutin dengan antiseptik

meminimalkan resiko infeksi

c. Merawat luka secara rutin

setelah mandi dapat

mencegah infeksi

d. Genetalia yang bersih bebas

dari bakteri patogen sehingga

mencegah infeksi

e. Makanan tinggi protein

mempercepat penyembuhan

luka

tinggi protein

f. Kelola pemberian

amoxicilin 3 x 500 mg.

Dita

f. Amoxicilin merupakan

antibiotik sebagai profilaksis

Dita


jam 06.45 WIB

Kurang pengetahuan berhubungan

dengan kurang terpapar informasi,

ditandai dengan:

DS :

Ibu mengatakan sudah lupa

dengan perawatan setelah

melahirkan

DO :

Ibu tampak bingung dengan

perawatan sesudah melahirkan,

Setelah diberi asuhan

keperawatan selama kala IV,

pengetahuan klien

meningkat dengan kriteria:

a. Klien dapat mengetahui

perawatan perinium dan

perawatan luka jahitan

b. Klien dapat

mempraktekkan cara

perawatan luka jahitan di

perinium

a. Kaji ulang tentang

kebutuhan belajar klien

b. Jelaskan dan

demonstrasikan

perawatan perinium

c. Kaji pemahaman klien

setelah dilakukan

pendidikan kesehatan

Feri

a. Dasar untuk melakukan

pendidikan kesehatan

b. Penjelasan dan demonstrasi

membuat klien lebih paham

cara perawatan perinium

dan luka jahitan

c. Mengevaluasi pemahaman

klien mengetahui

perkembangan pemahaman

klien.

Feri


jam 06.45 WIB

Kesiapan meningkatkan menjadi

orang tua berhubungan dengan

kelahiran bayi ditandai dengan :

DS :

c. Ibu mengatakan lega dan

senang bayi dapat lahir dengan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama kala IV

pasien dapat meningkatkan

kesiapan menjadi orang tua

dengan criteria :

a. Mengekspresikan

a. Kaji Grey score ibu dan

bayi

b. Lakukan tindakan IMD

c. Anjarkan cara menyusui

yang benar

a. Mengetahui penerimaan ibu

terhadap bayi

b. Meningkatkan hubungan

ibu-bayi dan menjaga suhu

bayi tetap hangat

c. Mencukupi kebutuhan nutrisi

normal

d. Ibu mengatakan bersyukur

bayinya laki-laki

DO :

c. Ibu tampak menerima

kehadiran bayi

Ibu tampak antusias dengan IMD

keinginan meningkatkan

peran menjadi orang tua

b.Menunjukkan harapan

realistis terhadap anak

c. Bukti perlekatan (IMD)

d. Grey skor baik(skor 12)

Fery bayi

Fery

a. Catatan perkembangan kala IV

Dx

NoHari/tanggal Implementasi Evaluasi TTD

1 Selasa , 1

Oktober

2013

7.15 a. Menganjurkan

pada klien untuk

selalu menjaga

kebersihan jalan

lahir

b. Mengajarkan ibu

untuk merawat

perinium

d. Menganjurkan ibu

untuk

mengompres

perinium dengan

betadin

e. Mengelola

pemberian

amoxicilin 3 x 500

mg.


mengerti dengan anjuran

perawat

O : Obat masuk

amoxiclin 500mg

A : tujuan tercapai

sebagian

P : anjurkan ibu

melakukan perawatan

perineum dirumah

2 Selasa , 1

Oktober

2013

7.20 a. Memberikan

penjelasan pada

klien tentang cara

merawat luka

persalinan yang

benar

b. Mendemonstrasik

an kepada klien

tentang

bagaimana

merawat luka


paham dengan

penjelasan yang

diberikan oleh perawat

O : klien terlihat mampu

mempraktekan cara

merawat luka dengan

baik

A : Tujuan tercapai

P : -

3 Selasa , 1

Oktober

2013

7.20 a. Menilai grey score

b. Melakukan IMD

c. Mengajarikan

teknik menyusui

dengan benar

S : Ibu mengatakan

senang bayi sudah lahir,

berharap bayi selalu

sehat, mulai memahami

cara menyusui

O : Grey score 11, asi (+)

A : tujuan tercapai

P : Motivasi ibu

memberikan ASI

eksklusif

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan

spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan

keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta dokumentasi dengan

kasus persalinan normal di kamar bersalin RSUD Sleman.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. M dengan persalinan normal

didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Kala I

a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan

2. Kala II

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium

b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang

berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan

3. Kala III

a. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta

b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan

pengeluaran darah

4. Kala IV:

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses involusi

b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas

kulit di perinium tidak utuh)

c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien masih

membutuhkan perawatan dan observasi post partum.

B. Saran

Untuk perawat

1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara sesama

perawat maupun tim kesehatan lain

2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan

keperawatan sesuai standar

3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien

Untuk praktikan

1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di

kamar bersalin RSUD Sleman

2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk mendapatkan

pembelajaran yang banyak di kamar bersalin RSUD Sleman

3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada hal

yangbelum dimengerti

Untuk Keluarga Klien

1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada

2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga kesehatan

askep inpartu kb rsud sleman rev

Documents