Kasus

Seorang wanita berusia 35 tahun mengaku hamil 9 bulan, diantar suaminya ke poliklinik

kebidanan RS Trisakti dengan keluhan mules-mules disertai pengeluaran darah dan lendir

dari kemaluan. Pasien merasa lemah, letih, berdebar-debar dan sesak.

Mules- mules sejak 8 jam yang lalu. Hari pertama haid terakhir tanggal 9 Oktober 2008,

siklus haid 32 hari. Pasien sudah mempunyai satu anak. Pernah satu kali keguguran.

Sebelumnya pasien menggunakan obat suntik KB 3 bulan untuk melakukan keluarga

berencana.

Pasien mempunyai sakit ‘maag’ dan BAB sering diiringi darah yang menetes, merah segar,

tidak nyeri, dan tidak ada benjolan sekitar anus

A. Anamnesis

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. X Nama : Tn. X

Umur : 35 tahun Umur : -

Alamat : - Alamat : -

Pekerjaan : - Pekerjaan :

Agama : Agama :

2. Keluhan Utama

Mules-mules disertai keluarnya darah dan lendir dari kemaluan.

3. Keluhan Tambahan

1

BAB sering diiringi darah yang menetes, merah segar, tidak nyeri dan tidak ada

benjolan sekitar anus

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan G3 P1 A1 usia kehamilan 38 minggu. Merasa ’mules’, keluar darah

dan lendir dari kemaluan. Pasien juga mengaku merasa lemah, letih, berdebar-debar

dan sesak. Pasien mengaku sedang hamil 9 bulan

Pada kala 1 proses persalinan, kepala bayi masuk ke rongga panggul, tekanan air

ketuban yang meningkat menyebabkan terjadinya His, pada saat yang bersamaan

progesteron dan estrogen akan turun, pasien akan merasa ’mules’. Selain itu,

pembukaan canalis cervicalis akan menyebabkan keluarnya lendir. Pembuluh darah

kapiler di sekitar cervix ikut tergeser dan akan menyebabkan terjadinya ”bloody

show”.

Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan:

- Sejak kapan merasa mules dan terjadi perdarahan?

- Bagaimana intensitasnya?

- Bagaimana sifat perdarahannya?

- Banyaknya perdarahan?

- Konsistensi darahnya?

5. Riwayat Penyakit Dahulu

- Apakah pernah seperti ini sebelumnya?

- Apakah pernah di operasi sebelumnya?

6. Riwayat Menstruasi

- Siklus : 32 hari

- HPHT : 9 Oktober 2008

- Taksiran Persalinan : 20 Juli 2009

7. Riwayat Penyakit Keluarga

- Apakah memiliki penyakit keturunan seperti DM, hemofilia?

- Apakah memiliki tekanan darah tinggi?

2

8. Riwayat Kehamilan

- Apakah pernah hamil sebelumnya?

- Jika iya, bagaimana riwayat kehamilan sebelumnya?

- Bagaimana antenatal care pada kehamilan yang sekarang?

9. Riwayat Persalinan

- Bagaimana persalinan pada kehamilan sebelumnya?

10. Riwayat Kesehatan Ibu

- Bagaimana asupan makanan selama kehamilan?

- Apakah sering berolahraga?

- Bagaimana pola tidur pasien?

- Apakah memiliki kebiasaan buruk (merokok, minum minuman keras)?

B. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :

Kesadaran : compos mentis, tampak pucat seklai, merasa ” sesak ”

Tanda vital :

TD : 100/70 mmHg

HR : 90 x / menit

S : 37o C

RR : 26 x/menit, teratur

BB : 65 Kg

Conjuctiva : Tidak anemis

Mulut : Tidak tampak epulis, gusi tidak hipermis

Leher : Kelenjar thyroid tidak teraba

Thorax :

Jantung : tachycardia, bising sistolik grade 2’ ( Kompensasi terhadap

kebutuhan akan nutrisi dan O2 yang meningkat )

3

Pulmo : suara napas vesikuler, ronkhi ( -/- ), wheezing ( -/- )

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Tungkai Bawah : sedikit oedem

Anus : Tidak tampak benjolan

Status Obstetrikus :

Fundus uteri 4 jari dibawah processus xyphoideus

Leopold I : Tinggi fundus uteri 32 cm

Leopold II : Teraba bagian mendatar di sebelah kiri, bagian-bagian kecil di

sebelah kanan

Leopold III : Teraba bagian besar, keras, disebelah bawah

Leopold IV : Masuk pintu atas panggul 3/5

C. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

- Hb : 6 g/dl ( ↓ )

- Leukosit : 6000/μl

- Diff. Count : 0/2/6/60/30/2

- Eritrosit : 2 juta/μl ( ↓ )

- Ht : 12 % ( ↓ )

- MCV : 60 fl ( ↓ )

Urin :

- Warna : jernih

- Protein : ( - )

- Glukosa : ( - )

- Leukosit : 2 – 5/LPB

- Eritrosit : 0/LPB

- Silinder : ( - )

4

Feses :

- Makroskopis :

o Bentuk padat

o Tampak darah segar terpisah dari feses, konsistensi normal

o Lendir ( - )

- Tidak ditemukan amoeba maupun telur cacing

D. Diagnosis Kerja

Ibu :

- G3 P1 A1 Hamil 38 minggu observasi Inpartu

- Anemia

Janin :

- Presentasi Kepala Tunggal Hidup

- Taksiran berat Janin :

o Menggunakan Rumus Johnson – Tausak

BB = ( mD – n ) x 155

= ( 32 – 12 ) x 155

= 3200 g

E. Saran Pemeriksaan Lanjutan :

- Observasi Tanda Vital Ibu

- Periksa Denyut Jantung Janin/jam

- Cardio Toco Graphy ( CTG )

- Vaginal Toucher

F. Penatalaksanaan

5

- Transfusi PRC

o Jika pada kasus ini anemia tidak tertangani maka dapat terjadi :

- Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah

- Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan

- Syok hipovolemik

- Bila terjadi anemia gravis ( Hb dibawah 4gr% ) terjadi payah janyung

yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa

fatal

- Observasi Persalinan

o Jika didapatkan hasil dari observasi persalinan dengan pembukaan lengkap

segera pimpin persalinan

- Evaluasi Perdarahan Anus

G. Prognosis

Ibu : Dubia ad Bonam

Janin : Dubia ad Bonam

6

Tinjauan Pustaka

A. Pemeriksaan Khusus Obstetric

Keluhan utama yang pada umumnya menyebabkan ibu hamil mengunjungi sarana pelayanan

kesehatan adalah

1. Berhubungan dengan masalah kehamilan

1. Memastikan adanya dugaan kehamilan.

2. Ingin mengetahui usia kehamilan.

3. Mual, muntah dan atau nyeri kepala.

4. Perdarahan pervaginam.

5. Keluar cairan pervaginam (air ketuban, leukorea?)

6. Merasakan gerakan anak yang kurang atau bahkan tidak bergerak.

7. Merasa akan melahirkan (inpartu).

2. Berhubungan dengan penyakit yang menyertai kehamilan

1. a. Penyakit infeksi.

2. b. Penyakit sistemik atau penyakit kronis yang sudah dirasakan sebelum

kehamilan ini.

Berdasarkan atas keluhan utama diatas, dokter harus dapat mengembangkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik lanjutan untuk menentukan status kesehatan penderita dalam rangka

perencanaan pengelolaan kasus lebih lanjut.

Pelayanan antenatal bertujuan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil, konseling

persiapan persalinan, penyuluhan kesehatan, pengambilan keputusan dalam rujukan dan

membimbing usaha untuk membangun keluarga sejahtera.

7

Kunjungan pertama merupakan kesempatan untuk menumbuhkan rasa percaya ibu sehingga

dia merasa nyaman untuk membicarakan masalah dirinya kepada dokter.

Rasa nyaman dapat ditumbuhkan pada diri pasien bila :

1. Pemeriksaan dilakukan ditempat yang tertutup, bersifat pribadi dengan kerahasiaan

yang terjaga dengan baik.

2. Apa yang dikatakan oleh ibu didengar dan diperhatikan secara baik.

3. Pasien merasa diperlakukan dengan rasa hormat dan dihargai.

Teknik Pemeriksaan Obstetric

1. Inspeksi :

(1). Chloasma gravidarum.

(2). Keadaan kelenjar thyroid.

(3). Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).

(4). Keadaan vulva dan perineum.

2. Palpasi

Maksud untuk melakukan palpasi adalah untuk :

Memperkirakan adanya kehamilan.

Memperkirakan usia kehamilan.

Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.

Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.

Mencari penyulit kehamilan atau persalinan

PALPASI ABDOMEN PADA KEHAMILAN

Teknik :

1. Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara

lakukan pada ibu.

2. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk

mengurangi kontraksi otot dinding abdomen.

8

3. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan

ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa

berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu.

Leopold I :

o Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.

o Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.

o Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala

atau kosong).

Leopold II :

o Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping

kiri dan kanan umbilikus.

o Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut

jantung janin nantinya.

9

o Tentukan bagian-bagian kecil janin.

Leopold III :

o Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan

perasaan tak nyaman bagi pasien.

o Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

o Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah

sudah mengalami engagemen atau belum.

Leopold IV :

o Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

o Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

o Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

10

Gambar 5

Menentukan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan usia

kehamilan berdasarkan parameter tertentu ( umbilikus,

prosesus xyphoideus dan tepi atas simfisis pubis)

VAGINAL TOUCHER PADA KASUS OBSTETRI

Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:

1. Sebagai bagian didalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.

2. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk

melakukan evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik ) dan menentukan apakah ada

kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses

persalinan pervaginam.

3. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase persalinan dan

diagnosa letak janin.

4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses persalinan sesuai

dengan yang diharapkan.

11

5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya prolapsus bagian

kecil janin atau talipusat.

6. Pada saat inpartu, ibu nampak ingin meneran dan digunakan untuk memastikan

apakah fase persalinan sudah masuk pada persalinan kala II.

Tehnik

Vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:

1. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.

2. Tahap berikutnya pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.

3. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri

dari sisi kranial untuk memaparkan vestibulum. ( Gambar 6 )

4. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan

kearah belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik. (Gambar 7)

Gambar 6 Sisihkan kedua labia major dengan telunjuk dan ibu jari tangan kiri

12

Gambar 7. Memasukkan jari telunjuk dan tengah tangan kanan dalam keadaan lurus

kedalam vagina

Menentukan dilatasi (cm) dan pendataran servik (prosentase).

Menentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, bila sudah pecah

tentukan :

1. Warna

2. Bau

3. Jumlah air ketuban yang mengalir keluar

Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator) serta

derajat penurunan janin berdasarkan stasion. (gambar 8 )

Gambar 8. Derajat desensus kepala melalui pemeriksaan vaginal dengan titik 0 (zero point)

setinggi spina ischiadica

Menentukan apakah terdapat bagian janin lain atau talipusat yang berada disamping

bagian terendah janin.

Pada primigravida digunakan lebih lanjut untuk melakukan pelvimetri klinik:

Pemeriksaan bentuk sacrum

Menentukan apakah coccygeus menonjol atau tidak.

Menentukan apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.

Mengukur distansia interspinarum.

Memeriksa lengkungan dinding lateral panggul.

Meraba promontorium, bila teraba maka dapat diduga adanya

kesempitan panggul (mengukur conjugata diagonalis).

13

Menentukan jarak antara kedua tuber ischiadica.

Auskultasi

Auskultasi detik jantung janin dengan menggunakan fetoskop de Lee.

Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin.

Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik

sebanyak 3 kali.

Hasil pemeriksaan detik jantung janin 10 – 12 – 10 berarti frekuensi detik jantung

janin 32 x 4 = 128 kali per menit.

Frekuensi detik jantung janin normal 120 – 160 kali per menit.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).

Pemeriksaan laboratorium khusus.

Pemeriksaan ultrasonografi.

Pemantauan janin dengan kardiotokografi.

Amniosentesis dan Kariotiping.

DIAGNOSA :

1. Diagnosa ibu :

o misalnya

1. G 1 P 0000 inpartu kala I fase aktif

2. (Penyulit kehamilan) Pre eklampsia berat dan anemia gravidarum

2. Diagnosa anak :

o Misalnya : janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi belakang kepala.

7. PROGNOSA: penentuan prognosa meliputi prognosa ibu dan anak

Prinsip Obstetri :

Penolong persalinan yang baik bukan hanya sekedar terampil dalam melakukan tindakan,

akan tetapi juga yang mampu untuk mencegah terjadinya penyulit kehamilan dan atau

persalinan dengan melakukan perawatan antenatal secara baik dan benar.

14

B. Hemorrhoid pada kehamilan

Terjadi pada ibu hamil akibat tekanan pertumbuhan janin pada vena hemorrhoid. Ibu hamil

sangat rentan menderita ambeien karena meningkatnya kadar hormon kehamilan yang

melemahkan dinding vena di bagian anus. Banyak ibu hamil yang menderita ambeien setelah

6 bulan usia kehamilan karena adanya peningkatan tekanan vena dalam area panggul.

Beberapa ibu hamil juga mengalami ambeien selama proses persalinan akibat tekanan bayi

yang kuat. Komplikasi setelah melahirkan juga memicu ambeien. Sebagai contoh, lembutnya

daerah vagina dan bagian anus acap menyebabkan ibu menunda buang air besar, sehingga

memicu terjadinya sembelit dan wasir.

GAMBARAN KLINIS

1. Derajat I : Perdarahan merah segar tanpa rasa nyeri dan rasa gatal.

2. Derajat II : Perdarahan, menonjol, nyeri, dan reposisi spontan.

3. Derajat III : Perdarahan, mononjol, sangat nyeri, dan reposisi manual.

4. Derajat IV : Perdarahan, tonjolan tetap, nyeri terus menerus, dan tidak dapat reposisi.

DIAGNOSIS

1. Darah di anus.

2. Prolaps.

3. Perasaan tidak nyaman di anus (mungkin puritus anus).

4. Pengeluaran lendir.

5. Anemia sekunder (mungkin).

6. Tampak kelainan khas pada inspeksi.

7. Gambaran khas pada anoskopi / rektoskopi.

PEMERIKSAAN

Sebelum dapat dilakukan pengobatan, diperlukan pemeriksaan yang teliti.

1. Anamnesa atau riwayat penyakit.

2. Pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur).

3. Pemeriksaan dengan teropong yaitu anuskopi atau proktoskopi dan rektoskopi.

15

4. Rontgen (colon inloop) dan/atau kolonoskopi.

5. Pemeriksaan darah, urin, feses sebagai pemeriksaan penunjang.

PENCEGAHAN

Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya kekambuhan. Di

antaranya:

1. Hindari mengejan terlalu kuat saat BAB.

2. Cegah konstipasi / sembelit dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur

dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal delapan gelas

sehari untuk melancarkan BAB.

3. Segera ke belakang jika niat BAB muncul, jangan menunda-nunda sebelum feses

menjadi keras.

4. Makan sayur dan buah yang cukup banyak.

5. Kurangi konsumsi cabe dan makanan pedas.

6. Tidur cukup.

7. Jangan duduk terlalu lama.

8. Senam/olahraga rutin.

TERAPI

Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi. Kedua macam cara

ada keuntungan dan kerugiannya. Pada cara pertama dapat dilakukan dalam rangka rawat

jalan sedang pada cara kedua pasien harus dirawat karena dilakukan dalam pembiusan.Terapi

sederhana dapat dilakukan dengan pencahar dan diet tinggi serat.

Sedangkan terapi yang kompleks dapat dilakukan skleroterapi, ligasi dengan ikatan Barron,

bedah krio / beku, dan hemorrhoidektomi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, et al (eds). Williams Obstetrics, 21thed. London:

Prentice-Hall International Ltd. 2001. 154; 171 ; 196

2. Wiknjosastro H.(ed). Ilmu Kebidanan. edisi keempat. Jakarta : YBP-

SP.2008. 188 - 220

3. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri, jilid I. Jakarta : EGC. 2006. 36 – 62 ;

162 - 163

17

4. Pierce A, Grace & Neil R Borley. 2007. At a Glance : Ilmu Bedah Ed.3.Jakarta :

EMS. Hlm. 672 – 674

5. R. Syamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2.Jakarta :

EGC. Hlm. 114

18