bupati sleman

BUPATI SLEMAN

PERATURAN BUPATI SLEMAN

NOMOR 5 TAHUN 2012

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SLEMAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efektivitas dan efisiensi administrasi

penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman

tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Sleman;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sleman

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Sleman;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah

Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 1950, Nomor 44);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2004, Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah

terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32

2

Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008, Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang

Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor

12, 13, 14, dan 15 dari Hal Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/Barat, dan Daerah

Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Tahun 1950, Nomor 59);

5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah

Dinas;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Sleman.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sleman.

3. Bupati adalah Bupati Sleman.

4. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di

lingkungan Pemerintah Daerah.

3

5. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,

distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan

dalam komunikasi kedinasan.

6. Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat OPD, adalah

Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Sleman.

7. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disingkat UPT, adalah unsur

pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan

sebagian urusan dinas atau badan.

8. Lembaga adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Bupati

untuk mendukung pelaksanaan tugas Pemerintah Daerah.

9. Unit kerja adalah organisasi perangkat daerah, satuan organisasi, lembaga

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman.

10. Format adalah bentuk dan ukuran naskah dinas meliputi tata letak dan

redaksional, serta penggunaan lambang dan stempel.

11. Stempel dinas adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau gambar

pengenal suatu jabatan, OPD, atau UPT.

12. Kop naskah dinas adalah bagian atas naskah dinas yang berisi keterangan

tentang lambang, nama, dan alamat yang menunjukan jabatan, OPD, atau

UPT.

13. Kop sampul naskah dinas adalah bagian atas sampul naskah dinas yang

berisi keterangan tentang lambang, nama, dan alamat yang menunjukan

jabatan, OPD, atau UPT.

14. Kewenangan adalah hak dan kekuasaan yang melekat pada suatu

jabatan.

15. Pendelegasian adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

pejabat kepada pejabat di bawahnya.

16. Paraf adalah tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban

atas muatan materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.

17. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban, dan tanggung

jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah

dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

18. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan

dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting

dan mendesak.

19. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,

permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

4

20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari

pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan

kebenaran sesuatu hal.

21. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu

permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

22. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama

antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau

perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

23. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan

kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan

tertentu sesuai dengan tugas dan fungsinya.

24. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan

perjalanan dinas.

25. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada

bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk

melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan

untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

27. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

28. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi

kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari

bawahan kepada atasan.

29. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk

menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

30. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

petunjuk tertulis kepada bawahan.

31. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi

antara lain analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara

sistematis.

32. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

pemberitahuan yang bersifat umum.

33. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi

informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

5

34. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan

pertimbangan kedinasan.

35. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang

berfungsi sebagai tanda terima.

36. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal

tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.

37. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal

yang ditandatangani oleh para pihak.

38. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau

rapat.

39. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan

tertentu.

40. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi

keterangan atas kehadiran seseorang.

41. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi

penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah

diwujudkan.

42. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang

telah mengikuti kegiatan tertentu.

43. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan, yang selanjutnya disingkat

STTPP, adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah

lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.

44. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

45. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah

dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.

46. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak

pernah dikeluarkan.

BAB II

TATA NASKAH DINAS

Pasal 2

Penyelenggaraan tata naskah dinas pada setiap unit kerja meliputi:

a. pengelolaan surat masuk;

b. pengelolaan surat keluar;

c. tingkat keamanan;

6

d. kecepatan proses;

e. penggunaan kertas;

f. pengetikan; dan

g. penggandaan.

Pasal 3

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,

dilakukan melalui:

a. unit kerja penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:

1. mencatat dan mengklasifikasikan sesuai sifat surat serta

mendistribusikan ke unit pengelola;

2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan

arahan pimpinan; dan

3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha;

b. salinan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang

berhak;

c. alur surat menyurat diselenggarakan dari tingkat pejabat struktural

tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 4

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,

dilakukan melalui tahapan:

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai

tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha;

b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi

nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha;

c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b dikirimkan ke tujuan

surat; dan

d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 5

Tingkat keamanan dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada

sampul naskah dinas sebagai berikut:

a. surat sangat rahasia dengan kode SR, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan

rahasia negara, keamanan, dan keselamatan negara;

7

b. surat rahasia dengan kode R, merupakan surat yang materi dan sifatnya

memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara

dan disintegrasi bangsa;

c. surat penting dengan kode P, merupakan surat yang materi dan sifatnya

memiliki tingkat keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima

surat;

d. surat konfidensial dengan kode K, merupakan surat yang materi dan

sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada

terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan

e. surat biasa dengan kode B, merupakan surat yang materi dan sifatnya

biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 6

Kecepatan proses dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, sebagai berikut:

a. proses naskah dinas ”amat segera”/”kilat”, dengan batas waktu

24 (dua puluh empat) jam setelah surat diterima;

b. proses naskah dinas ”segera”, dengan batas waktu 2 x 24 (dua puluh

empat) jam setelah surat diterima;

c. proses naskah dinas ”penting”, dengan batas waktu 3 x 24 (dua puluh

empat) jam setelah surat diterima; dan

d. proses naskah dinas ”biasa”, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari

kerja setelah surat diterima.

Pasal 7

Penggunaan kertas dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, sebagai berikut:

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gr (tujuh puluh

gram);

b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gr (tujuh puluh gram) atau jenis lain,

hanya terbatas untuk jenis naskah dinas dengan kegunaan dalam jangka

waktu lama.

c. kertas yang digunakan untuk jenis surat biasa yang ditandatangani oleh

Bupati, Wakil Bupati, dan Sekretaris Daerah atas nama Bupati

menggunakan kertas A4 ukuran 210 x 297 mm, jenis kertas conqueror

100 gr (seratus gram);

8

d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah kertas

Folio/F4 ukuran 215 x 330 mm;

e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan adalah kertas

A4 ukuran 210 x 297 mm;

f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah kertas A5 ukuran

165 x 215 mm; dan

g. warna dan kualitas kertas naskah dinas berwarna putih dengan kualitas

standar “baik”.

Pasal 8

Pengetikan dalam penyelenggaraan naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 2 huruf f, sebagai berikut:

a. huruf dengan jenis Arial ukuran 12, dan dapat diperkecil hingga ukuran 11

sesuai dengan kebutuhan layout dan estetika naskah dinas;

b. spasi pengetikan 1 (satu) spasi hingga 2 (dua) spasi sesuai kebutuhan;

c. naskah dinas yang terdiri dari 2 (dua) halaman atau lebih, pada halaman

kedua dan seterusnya diberi nomor halaman dengan angka 2, 3 dan

seterusnya, diletakkan di bagian tengah bawah.

d. batas halaman naskah dinas, sebagai berikut:

1) pada halaman berkop, batas kiri 3 cm (tiga centimeter), batas kanan

3 cm (tiga centimeter), batas atas dari garis kop 1 cm (satu centimeter),

dan batas bawah 3 cm (tiga centimeter); dan

2) pada halaman tidak berkop batas kiri 3 cm (tiga centimeter),

batas kanan 3 cm (tiga centimeter), batas atas 3 cm (tiga centimeter),

dan batas bawah 3 cm (tiga centimeter).

Pasal 9

(1) Penggandaan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf g,

hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan

memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan.

(2) Penggandaan naskah dinas dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan

sebagai berikut:

a. tembusan, untuk disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional

terkait;

b. laporan, untuk disampaikan kepada pejabat yang berwenang; dan

c. arsip, untuk kepentingan dokumentasi unit kerja.

9

BAB III

NASKAH DINAS

Pasal 10

Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah, terdiri

atas:

a. surat edaran;

b. surat biasa;

c. surat keterangan;

d. surat izin;

e. surat perjanjian;

f. surat perintah tugas;

g. surat perintah perjalanan dinas;

h. surat kuasa;

i. surat undangan;

j. surat panggilan;

k. nota dinas;

l. nota pengajuan konsep naskah dinas;

m. lembar disposisi;

n. telaahan staf;

o. pengumuman;

p. laporan;

q. rekomendasi;

r. surat pengantar;

s. telegram;

t. berita acara;

u. notulen;

v. memo;

w. daftar hadir;

x. piagam;

y. sertifikat; dan

z. STTPP.

10

BAB IV

PENGGUNAAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,

PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT

Pasal 11

(1) Penulisan atas nama yang disingkat a.n. digunakan pada naskah dinas

yang ditandatangani oleh pejabat yang mendapatkan pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat

setingkat dibawahnya.

(2) Penulisan untuk beliau yang disingkat u.b. digunakan pada naskah dinas

yang ditandatangani oleh pejabat yang mendapatkan pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua

tingkat dibawahnya.

Pasal 12

Penulisan pelaksana tugas yang disingkat Plt. digunakan pada naskah dinas

yang ditandatangani oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang

mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena

tidak adanya pejabat definitif.

Pasal 13

Penulisan pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. digunakan pada naskah

dinas yang ditandatangani oleh pejabat sementara pada jabatan tertentu yang

mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena

pejabat definitif berhalangan sementara.

Pasal 14

Penulisan penjabat yang disingkat Pj. digunakan pada naskah dinas yang

ditandatangani oleh pejabat sementara Bupati.

BAB V

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,

DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Paraf

Pasal 15

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf oleh

pejabat.

11

(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan

singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas kebenaran materi,

substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.

(3) Naskah dinas yang jumlah halamannya lebih dari satu lembar, setiap

lembar naskah dinas diparaf oleh pejabat struktural terendah di bawah

pejabat yang menandatangani dan ditempatkan di sebelah kanan bawah

lembar naskah dinas.

(4) Jenis paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. paraf hierarki; dan

b. paraf koordinasi.

Bagian Kedua

Penulisan Nama

Pasal 16

(1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas tidak

menggunakan gelar.

(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan

gelar, pangkat, golongan, dan nomor identitas pegawai.

Bagian Ketiga

Penandatanganan Naskah Dinas

di Lingkungan Pemerintah Daerah

Pasal 17

Penandatanganan naskah dinas oleh Bupati meliputi:

a. surat edaran;

b. surat biasa;


d. surat izin;



g. surat kuasa;

h. surat undangan;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;

k. lembar disposisi;

12

l. pengumuman;

m. laporan;

n. rekomendasi;

o. telegram;

p. berita acara;

q. memo;

r. piagam;

s. sertifikat; dan

t. STTPP.

Pasal 18

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Wakil Bupati meliputi:

a. surat biasa;

b. surat keterangan;

c. surat perintah tugas;

d. nota dinas;

e. lembar disposisi;

f. telaahan staf;

g. laporan;

h. rekomendasi; dan

i. memo.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Wakil Bupati atas nama Bupati

meliputi:

a. surat edaran;

b. surat biasa;


d. surat izin;

e. surat perintah tugas;

f. nota dinas;

g. lembar disposisi;

h. pengumuman;

i. telegram;

j. berita acara;

k. piagam; dan

l. sertifikat.

13

Pasal 19

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris Daerah meliputi:

a. surat biasa;


c. surat izin;

d. surat perjanjian;


f. surat perintah perjalanan dinas;

g. surat kuasa;

h. surat undangan;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;

k. nota pengajuan konsep naskah dinas;

l. lembar disposisi;

m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. surat pengantar;

r. berita acara;

s. notulen;

t. memo;

u. daftar hadir; dan

v. sertifikat.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati

meliputi:

a. surat edaran;

b. surat biasa;


d. surat izin;



g. surat undangan;

h. surat panggilan;

i. nota dinas;

j. pengumuman;

14

k. telegram;

l. berita acara;

m. piagam;

n. sertifikat; dan

o. STTPP.

Pasal 20

Penandatanganan naskah dinas oleh Staf Ahli Bupati meliputi:

a. nota pengajuan konsep naskah dinas;

b. nota dinas;

c. telaahan staf; dan

d. laporan.

Pasal 21

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Asisten Sekretaris Daerah meliputi:

a. nota dinas;

b. nota pengajuan konsep naskah dinas;

c. lembar disposisi;

d. telaahan staf;

e. laporan;

f. surat pengantar;

g. notulen; dan

h. memo.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Asisten Sekretaris Daerah atas nama

Sekretaris Daerah meliputi:

a. surat biasa;



d. surat perintah perjalanan dinas;

e. surat undangan;

f. surat panggilan;

g. nota dinas;

h. nota pengajuan konsep naskah dinas;

i. laporan;

j. surat pengantar; dan

k. daftar hadir.

15

Pasal 22

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD meliputi:

a. surat biasa;


c. surat izin;




g. surat kuasa;

h. surat undangan;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;



m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. berita acara;

r. memo;

s. daftar hadir; dan

t. sertifikat.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD atas nama Bupati

meliputi:

a. surat biasa;


c. surat izin;

d. surat perintah tugas;

e. surat undangan; dan

f. sertifikat.

(3) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala OPD yang membidangi

pendidikan dan pelatihan atas nama Bupati meliputi:

a. surat biasa;

b. surat undangan;

c. pengumuman;

d. laporan;

e. telegram;

f. piagam;

g. sertifikat; dan

h. STTPP.

16

Pasal 23

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris DPRD meliputi:

a. surat biasa;


c. surat izin;




g. surat kuasa;

h. surat undangan;

i. surat panggilan;

j. nota dinas;



m. telaahan staf;

n. pengumuman;

o. laporan;

p. rekomendasi;

q. berita acara;

r. memo; dan

s. daftar hadir.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh Sekretaris DPRD atas nama Bupati

meliputi:

a. surat biasa;

b. surat keterangan; dan

c. surat perintah tugas.

Pasal 24

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala UPT meliputi:

a. surat biasa;

b. surat perjanjian;


d. surat perintah perjalanan dinas;

e. surat kuasa;

f. surat undangan;

g. surat panggilan;

h. nota dinas;

i. nota pengajuan konsep naskah dinas;

17

j. lembar disposisi;

k. telaahan staf;

l. pengumuman;

m. laporan;

n. rekomendasi;

o. berita acara;

p. memo; dan

q. daftar hadir.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala UPT atas nama kepala OPD

meliputi:

a. surat biasa;


c. surat perintah tugas; dan

d. daftar hadir.

Pasal 25

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh sekretaris dinas/badan meliputi:

a. surat biasa;



d. surat kuasa;

e. surat undangan;

f. nota dinas;

g. nota pengajuan konsep naskah dinas;

h. lembar disposisi;

i. telaahan staf;

j. laporan;

k. memo; dan

l. daftar hadir.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh sekretaris dinas/badan atas nama

kepala dinas/badan meliputi:

a. surat biasa;



d. nota dinas; dan

e. daftar hadir.

18

Pasal 26

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala bagian dan kepala bidang

meliputi:

a. surat perintah tugas;

b. nota dinas;

c. nota pengajuan konsep naskah dinas;

d. lembar disposisi;

e. telaahan staf;

f. laporan; dan

g. daftar hadir.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala bagian dan kepala bidang atas

nama kepala OPD meliputi:

a. surat biasa;


c. surat perintah tugas; dan

d. daftar hadir.

Pasal 27

(1) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala subbagian, kepala subbidang,

dan kepala seksi meliputi:

a. nota dinas;

b. nota pengajuan konsep naskah dinas;

c. telaahan staf; dan

d. laporan.

(2) Penandatanganan naskah dinas oleh kepala subbagian, kepala subbidang,

kepala seksi, atas nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang meliputi:

a. surat perintah tugas;

b. nota dinas; dan

c. daftar hadir.

19

Bagian Keempat

Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 28

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas

berwarna hitam.

(3) Tinta yang dipergunakan untuk kode keamanan naskah dinas berwarna

merah.

BAB VI

KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 29

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:

a. kop naskah dinas jabatan Bupati;

b. kop naskah dinas Pemerintah Daerah;

c. kop naskah dinas OPD;

d. kop naskah dinas UPT; dan

e. kop naskah dinas lembaga.

Bagian Kedua

Bentuk dan Isi

Pasal 30

(1) Kop naskah dinas jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29

huruf a, menggunakan lambang negara berwarna kuning emas dan

sebutan ”Bupati Sleman” yang ditempatkan pada bagian tengah atas serta

memuat alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan

e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah bawah dengan tulisan

berwarna hitam.

(2) Kop naskah dinas Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 29 huruf b, menggunakan lambang daerah berwarna hitam, nama

Pemerintah Daerah, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile,

website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas dengan

tulisan berwarna hitam.

20

(3) Kop naskah dinas OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c,

menggunakan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan pada

bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama OPD,

alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail yang

ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.

(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf d,

menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada

bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama OPD, nama

UPT, alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail

yang ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.

(5) Kop naskah dinas lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf e,

menggunakan lambang daerah berwarna hitam yang ditempatkan pada

bagian kiri atas serta memuat nama Pemerintah Daerah, nama lembaga,

alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail yang

ditempatkan pada bagian tengah atas dengan tulisan berwarna hitam.

Bagian Ketiga

Penggunaan

Pasal 31

(1) Kop naskah dinas jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29

huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati

dan Wakil Bupati.

(2) Kop naskah dinas Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal

29 huruf b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh

kepala OPD atau pejabat lain yang ditunjuk atas nama Bupati.

(3) Kop naskah dinas OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf c,

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala OPD atau

pejabat yang ditunjuk.

(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf d,

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala UPT atau

pejabat yang ditunjuk.

(5) Kop naskah dinas lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 huruf e,

digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala/ketua

lembaga atau pejabat yang ditunjuk.

(6) Kop naskah dinas Sekretariat Daerah digunakan untuk naskah dinas yang

ditandatangani oleh Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah, Kepala

Bagian, dan Staf Ahli Bupati.

21

BAB VII

STEMPEL

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 32

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri

atas:

a. stempel jabatan Bupati;

b. stempel Pemerintah Daerah;

c. stempel OPD;

d. stempel UPT;

e. stempel lembaga; dan

f. stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu pegawai,

tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 33

Stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD, stempel

UPT, stempel lembaga, dan stempel OPD untuk keperluan kartu tanda

penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 berbentuk lingkaran.

Pasal 34

Ukuran stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD,

stempel UPT, dan stempel lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32

huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e adalah:

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm (empat

centimeter);

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm (tiga koma

delapan centimeter);

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm (dua koma

tujuh centimeter); dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam adalah

1 cm (satu centimeter).

22

Pasal 35

Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, adalah:

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,6 cm (satu koma

enam centimeter);

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,5 cm (satu koma

lima centimeter);

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,1 cm (satu koma

satu centimeter); dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam adalah

0,3 cm (nol koma tiga centimeter).

Pasal 36

(1) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf a,

berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas

tanda bintang.

(2) Stempel Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32

huruf b, berisi nama Pemerintah Daerah dan menggunakan lambang

daerah dengan pembatas tanda bintang.

(3) Stempel OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf c, berisi nama

Pemerintah Daerah dan nama OPD dengan pembatas tanda bintang.

(4) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 huruf d, berisi nama

Pemerintah Daerah, nama OPD, dan nama UPT dengan pembatas tanda

bintang.

(5) Stempel lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf e, berisi

nama Pemerintah Daerah dan nama lembaga dengan pembatas tanda

bintang.

(6) Stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu pegawai,

tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, berisi nama Pemerintah Daerah dan

nama OPD dengan pembatas tanda bintang.

23

Bagian Ketiga

Pengadaan Stempel dan Duplikat Stempel

Pasal 37

(1) Pengadaan stempel dan/atau duplikat stempel dilaksanakan oleh unit

kerja yang membidangi aset.

(2) Master stempel disimpan oleh unit kerja yang membidangi

ketatalaksanaan.

(3) OPD dan UPT tidak diperkenankan untuk mengadakan stempel dan/atau

duplikat stempel.

(4) Duplikat stempel dapat disediakan untuk kepentingan tertentu yang

diberikan setelah mendapatkan persetujuan Bupati.

Bagian Keempat

Penggunaan

Pasal 38

(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 32 huruf a adalah Bupati dan Wakil Bupati.

(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Pemerintah Daerah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf b adalah kepala OPD atas

nama Bupati.

(3) Pejabat yang berhak menggunakan stempel OPD sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 32 huruf c, adalah kepala OPD atau pejabat yang diberi

wewenang.

(4) Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPT sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 32 huruf d, adalah kepala UPT atau pejabat yang diberi

wewenang.

(5) Pejabat yang berhak menggunakan stempel lembaga sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 32 huruf e, adalah kepala/ketua lembaga atau

pejabat yang diberi wewenang.

(6) Pejabat yang berhak menggunakan stempel OPD untuk keperluan tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf f, adalah kepala OPD atau

pejabat yang diberi wewenang.

24

Pasal 39

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu, dibubuhkan

pada bagian kiri dan menimpa sebagian tanda tangan pejabat yang

menandatangani naskah dinas.

Bagian Kelima

Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 40

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan Bupati dan

stempel Pemerintah Daerah dilakukan oleh unit kerja yang membidangi

urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.

(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel OPD dilakukan oleh unit

kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap OPD.

(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT dilakukan oleh unit

kerja yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap UPT.

(4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel lembaga dilakukan oleh

unit kerja yang membidangi urusan kesekretariatan pada setiap lembaga.

(5) Unit kerja yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), serta unit kerja yang membidangi

urusan kesekretariatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertanggung

jawab atas penggunaan stempel.

(6) Pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) ditunjuk oleh kepala OPD, kepala

UPT, atau kepala/ketua lembaga.

Bagian Keenam

Pengamanan

Pasal 41

(1) Pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah

dilakukan dengan menggunakan kode.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai standarisasi kode pengamanan stempel

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Bupati.

25

BAB VIII

SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 42

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:

a. sampul naskah dinas jabatan Bupati;

b. sampul naskah dinas Pemerintah Daerah;

c. sampul naskah dinas OPD;

d. sampul naskah dinas UPT; dan

e. sampul naskah dinas lembaga.

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 43

Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 berbentuk

empat persegi panjang.

Pasal 44

(1) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 dengan

ukuran meliputi:

a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm (empat puluh satu

centimeter) dan lebar 30 cm (tiga puluh centimeter);

b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm (tiga puluh lima

centimeter) dan lebar 25 cm (dua puluh lima centimeter);

c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm (dua puluh

delapan centimeter) dan lebar 18 cm (delapan belas centimeter); dan

d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm (dua puluh

delapan centimeter) dan lebar 14 cm (empat belas centimeter).

(2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan

jenis kertas casing dengan warna coklat.

26

Pasal 45

(1) Sampul naskah dinas jabatan Bupati berisi lambang negara berwarna

hitam, nama jabatan Bupati, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile,

website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas.

(2) Sampul naskah dinas Pemerintah Daerah berisi lambang daerah berwarna

hitam, nama Pemerintah Daerah, alamat, kode pos, nomor telepon,

faksimile, website, dan e-mail yang ditempatkan pada bagian tengah atas.

(3) Sampul naskah dinas OPD berisi lambang daerah berwarna hitam yang

ditempatkan pada bagian kiri atas serta nama Pemerintah Daerah, nama

OPD, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail, yang

ditempatkan pada bagian tengah atas.

(4) Sampul naskah dinas UPT berisi lambang daerah berwarna hitam yang


OPD, nama UPT, dan alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website,

dan e-mail, yang ditempatkan pada bagian tengah atas.

(5) Sampul naskah dinas lembaga berisi lambang daerah berwarna hitam yang


lembaga, alamat, kode pos, nomor telepon, faksimile, website, dan e-mail,

yang ditempatkan pada bagian tengah atas.

BAB IX

PAPAN NAMA

Bagian Kesatu

Jenis

Pasal 46

Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:

a. papan nama OPD;

b. papan nama UPT; dan

c. papan nama lembaga;

27

Bagian Kedua

Bentuk, Ukuran, Warna, dan Isi

Pasal 47

Papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 46 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 48

Ukuran papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 46 adalah dengan lebar 200 cm (dua ratus centimeter) dan tinggi

100 cm (seratus centimeter).

Pasal 49

Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 berwarna dasar putih,

dengan warna tulisan hitam.

Pasal 50

(1) Papan nama OPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf a, berisi

tulisan nama Pemerintah Daerah, nama OPD, alamat, kode pos, nomor

telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.

(2) Papan nama UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf b, berisi

tulisan nama Pemerintah Daerah, nama OPD, nama UPT, alamat, kode pos,

nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.

(3) Papan nama lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 huruf c,

berisi tulisan nama Pemerintah Daerah, nama lembaga, alamat, kode pos,

nomor telepon, nomor faksimile, website, dan e-mail.

Bagian Ketiga

Penempatan

Pasal 51

Papan nama OPD, UPT, dan lembaga ditempatkan pada tempat yang strategis,

mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

28

BAB X

RALAT, PERUBAHAN, PENCABUTAN, DAN PEMBATALAN

Pasal 52

(1) Ralat, perubahan, pencabutan, dan pembatalan materi dalam naskah dinas

dapat dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.

(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan dan menerbitkan atau

pejabat di atasnya.

BAB XII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 53

Bagian Organisasi Sekretariat Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan

penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah.

BAB XIII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 54

Tata cara penyusunan dan contoh naskah dinas tercantum dalam Lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 55

Apabila terjadi perubahan nama unit kerja, penyebutan selanjutnya

disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 56

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Keputusan Bupati Sleman

Nomor 05/Kep.KDH/2000 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah

Kabupaten Sleman sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Bupati

Sleman Nomor 34/Kep.KDH/2001 tentang Perubahan Pertama Keputusan

Bupati Sleman Nomor 05/Kep.KDH/2000 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas

Pemerintah Kabupaten Sleman, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

29

Pasal 57

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sleman.

Ditetapkan di Sleman

pada tanggal 6 Februari 2012

BUPATI SLEMAN,

ttd

SRI PURNOMO

Diundangkan di Sleman

pada tanggal 6 Februari 2012

SEKRETARIS DAERAH,

ttd

SUNARTONO

BERITA DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2012 NOMOR 1 SERI D

1

TATA CARA PENYUSUNAN DAN CONTOH NASKAH DINAS

A. Tata Cara Penulisan Naskah Dinas

1. Kop naskah dinas:

a. Lambang negara dicetak dengan warna kuning emas.

b. Lambang daerah dicetak dengan warna hitam.

c. Nama OPD/UPT tidak disingkat dan dapat ditulis hingga paling

banyak 3 baris, serta ditulis dengan huruf kapital.

d. Alamat OPD/UPT tidak disingkat dan ditulis dengan huruf kapital

pada setiap awal kata.

e. Alamat ditulis secara berurutan terdiri dari:

1) baris pertama: nama jalan dan nomor/nama padukuhan, nama

desa, nama kecamatan, nama kabupaten, nama provinsi dan

kode pos;

2) baris kedua: nomor telepon, nomor faksimile; dan

3) baris ketiga: alamat website dan e-mail.

f. OPD/UPT yang mempunyai kotak pos, agar mencantumkan tulisan

“kotak pos”.

g. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas jabatan Bupati

adalah 2:1 sebagai berikut:

1) ukuran huruf “2 “ untuk tulisan ”BUPATI SLEMAN’; dan

2) ukuran huruf “1” untuk tulisan alamat.

h. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas Pemerintah Daerah

adalah 2:1 sebagai berikut:

1) ukuran huruf “2” untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN

SLEMAN”; dan


i. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas OPD adalah 2:3:1

sebagai berikut:


SLEMAN”;

2) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama OPD; dan


j. Gradasi ukuran huruf untuk kop naskah dinas UPT adalah 2:3:4:1

sebagai berikut:


SLEMAN”;

2) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama OPD;

3) ukuran huruf “4” untuk tulisan nama UPT; dan


LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SLEMAN

NOMOR 5 TAHUN 2012

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

2

Bentuk dan isi Kop Naskah Dinas, seperti contoh berikut:

a. Kop Naskah Dinas Jabatan Bupati

BUPATI SLEMAN

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945

Website: www.slemankab.go.id, E-mail: [email protected]

3

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

SEKRETARIAT DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail: [email protected]


INSPEKTORAT KABUPATEN Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511



DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511



BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


b. Kop Naskah Dinas Pemerintah Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945, Website: www.slemankab.go.id, E-mail: [email protected]

c. Kop Naskah Dinas OPD

4


KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511



KECAMATAN SLEMAN Jalan Magelang Nomor 14, Medari, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412


DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

UPT PELAYANAN PENDIDIKAN KECAMATAN SLEMAN Jalan Kapten Haryadi Nomor 10, Iropaten, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55514



DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL

BALAI LATIHAN KERJA Bunder, Pakembinangun, Pakem, Sleman, Yogyakarta, 55582


d. Kop Naskah Dinas UPT

5

2. Tempat dan waktu penyusunan naskah dinas:

a. nama tempat adalah nama kecamatan sesuai lokasi OPD/UPT,

ditulis sebelum pencantuman tanggal;

b. tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis dengan huruf, tahun

ditulis dengan angka secara lengkap;

c. pada akhir tanggal naskah dinas tidak dibubuhi tanda titik; dan

d. pencantuman tanggal dilakukan setelah naskah dinas

ditandatangani.

3. Nomor naskah dinas:

a. nomor sedikitnya berisi tentang kode klasifikasi dan nomor register;

b. kata yang digunakan adalah ”nomor”, ditulis dengan huruf awal

kapital dan tidak disingkat, diikuti tanda titik dua; dan

c. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.

4. Sifat naskah dinas:

a. sifat naskah dinas ditulis amat segera, segera, penting, atau biasa;

b. kata ”sifat” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf

kapital;

c. kata ”sifat” diikuti tanda titik dua; dan

d. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.

5. Lampiran naskah dinas:

a. kata ”lampiran” dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan

huruf kapital, tidak disingkat, dan diikuti tanda titik dua;

b. jumlah lampiran ditulis dengan angka dan huruf;

c. jika naskah dinas tidak disertai lampiran, maka kata ”lampiran”

tidak ditulis; dan


6. Hal naskah dinas:

a. kata ”hal” diikuti tanda titik dua;

b. hal naskah dinas ditulis singkat dan jelas dengan panjang kalimat

tidak melebihi setengah lembar kertas, dan apabila melebihi maka

ditulis di bawahnya maksimal 3 (tiga) baris;

c. kata hal dan setiap kata pada isiannya, diawali dengan huruf

kapital; dan


6

7. Alamat:

Alamat yang dituju adalah alamat yang ditulis pada naskah dinas dan

sampul naskah dinas dengan kaidah rata kiri. Alamat yang ditulis pada

naskah dinas berfungsi sebagai alat kontrol bagi penerima naskah

dinas bahwa dirinya yang berhak menerima naskah dinas, dan bagi

caraka berfungsi untuk mengetahui kecocokan alamat sewaktu

memasukkan naskah dinas ke dalam sampul naskah dinas.

Penulisan alamat pada naskah dinas hanya mencantumkan nama atau

jabatan dan organisasinya, tidak disertai keterangan lokasi. Sedangkan

penulisan alamat pada sampul naskah dinas, selain mencantumkan

nama atau jabatan dan organisasinya juga mencantumkan alamat pos

secara lengkap.

Penulisan alamat memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. kata yang terhormat disingkat dan ditulis Yth., dapat diikuti

penulisan sebutan Bapak, Ibu, atau Saudara/i.

b. alamat naskah dinas yang menunjuk orang, mencantumkan nama

dan unit kerjanya;

c. frasa ”untuk perhatian” atau disingkat u.p. digunakan apabila

naskah dinas menunjuk 2 (dua) alamat yang dimaksudkan untuk

mempercepat penyelesaian, yang ditulis di depan alamat kedua.

Alamat pertama adalah atasan dari alamat kedua, sedangkan

alamat kedua adalah sebagai pengolah naskah dinas. Singkatan

u.p. digunakan sebagai pengganti c.q. (casu quo);

d. kata ”melalui” digunakan apabila naskah dinas menunjuk 2 (dua)

alamat yang dimaksudkan untuk memberikan informasi kepada

atasan alamat pertama, yang ditulis di depan alamat kedua. Alamat

pertama adalah pihak yang dituju sedangkan alamat kedua adalah

atasannya;

e. gelar dan pangkat dapat dicantumkan jika diikuti dan mengikuti

nama orang;

f. kata ”jalan” tidak disingkat; dan

g. pada akhir baris tidak dibubuhkan tanda titik.

8. Materi naskah dinas:

a. pembuka

pembuka memuat pendahuluan terhadap materi yang ingin

dikemukakan oleh pengirim naskah dinas. Kalimat pembuka tidak

diawali dengan kata hubung (“dengan”, “dalam”, “yang”, “untuk”,

dan sebagainya). Kalimat pembuka dapat diawali dengan

kata “memperhatikan”, “menindaklanjuti”, “mengapresiasi”,

“melaksanakan”, “berdasarkan”, dan sebagainya.

7

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

b. inti materi

inti materi memuat substansi yang akan diinformasikan.

c. penutup

penutup memuat harapan tindak lanjut materi sekaligus

mengakhiri informasi yang disampaikan. Kalimat penutup

disesuaikan dengan substansi materi naskah dinas dan

memperhatikan kedudukan pihak yang dituju.

9. Penandatanganan:

a. tempat untuk penandatanganan disediakan dengan kaidah rata kiri;

b. nama jabatan penandatangan ditulis lengkap, pada huruf awal

setiap kata ditulis dengan huruf kapital;

c. tanda tangan pejabat, dibubuhkan dengan tinta hitam;

d. nama pejabat, ditulis dengan huruf kapital dilengkapi dengan gelar,

kecuali nama Bupati dan Wakil Bupati tidak disertai gelar maupun

pangkat;

e. pangkat, pada huruf awal setiap kata ditulis dengan huruf kapital;

f. golongan, ditulis dengan angka romawi dan huruf kecil yang

dipisahkan dengan garis miring;

g. penulisan pangkat dan golongan dipisahkan dengan tanda koma;

dan

h. Nomor Identitas Pegawai, ditulis NIP tidak diikuti tanda titik.

10. Stempel:

a. pembubuhan stempel menimpa bagian kiri tanda tangan pejabat

yang menandatangani, dan menggunakan tinta berwarna ungu

b. bentuk dan ukuran stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah

Daerah, stempel OPD, stempel UPT, dan stempel lembaga adalah:

8

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RINTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

PE

ME

R

I NTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

BU

P AT

I

c. stempel jabatan Bupati, stempel Pemerintah Daerah, stempel OPD,

dan stempel UPT, seperti contoh sebagai berikut:

1) stempel jabatan Bupati

2) stempel Pemerintah Daerah

PE

ME

R

I NTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

3) stempel OPD

4) stempel UPT

9

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

R

I NTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

d. ukuran stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu

pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya

adalah:

Stempel OPD untuk keperluan kartu tanda penduduk, kartu

pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan sejenisnya,

seperti contoh sebagai berikut:

11. Tembusan

a. tembusan disampaikan kepada pejabat yang mempunyai

keterkaitan dengan materi naskah dinas.

b. urutan penulisan tembusan dimulai dari pejabat yang mempunyai

eselon lebih tinggi, apabila eselonnya sama didahulukan yang

mempunyai keterkaitan lebih erat dengan materi;

c. tembusan naskah dinas ditulis pada bagian kiri bawah;

d. huruf awal kata tembusan ditulis dengan huruf kapital;

e. kata ”tembusan” diikuti tanda titik dua;

f. kata ”tembusan” tidak diikuti frasa ”dikirim kepada Yth.”, atau

ungkapan lain yang tidak berfungsi;

g. tujuan tembusan ditulis nama jabatan atau nama orang yang yang

dituju dan diikuti nama instansinya, apabila lebih dari satu tujuan

mengggunakan nomor urut; dan

h. kata arsip atau pertinggal tidak dicantumkan.

0,3 cm 1,1 cm 1,5 cm 1,6 cm

10

B. Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan Penjabat (Pj.):

Pelaksana Harian (Plh.) dipergunakan apabila pejabat struktural definitif

mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan unit kerja atau

berhalangan dalam jangka waktu tertentu, paling sedikit 7 hari kerja.

Pelaksana Tugas (Plt.), dipergunakan apabila terdapat kekosongan pejabat

struktural yang disebabkan belum diangkatnya pejabat definitif.

Penjabat (Pj.), dipergunakan apabila terdapat kekosongan pejabat Bupati

yang disebabkan belum diangkatnya Bupati yang definitif.

Penulisan Plh., Plt., dan Pj. dicantumkan di depan nama jabatan yang

menjadi wewenangnya.

Pelaksana Harian (Plh.), Pelaksana Tugas (Plt.), dan Penjabat (Pj.)

menandatangani naskah dinas yang didelegasikan kepadanya.

Contoh penggunaan Plh.

Plh. Camat Depok

Drs. NAMA TERANG

Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19601010 198003 1 007

Contoh penggunaan Plt.

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. NAMA TERANG, M,Kes Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007

Contoh penggunaan Pj.

Pj. Bupati Sleman

NAMA TERANG

11

C. Pendelegasian Wewenang Penandatanganan Naskah Dinas

Kewenangan penandatanganan naskah dinas dapat didelegasikan kepada

pejabat di bawahnya. Untuk menunjang kelancaran tugas dan ketertiban

jalur komunikasi yang bertanggung jawab, pendelegasian hanya ditujukan

kepada pejabat yang secara struktural berada di bawahnya. Pendelegasian

penandatanganan naskah dinas dilaksanakan 1 (satu) dan 2 (dua) jenjang

struktural di bawahnya.

Bentuk pendelegasian wewenang penandatanganan naskah dinas adalah:

1. penggunaan atas nama (a.n.)

Frasa ”atas nama” dipergunakan jika yang berwenang menandatangani

naskah dinas mendelegasikan kepada pejabat 1 (satu) tingkat

di bawahnya. Penulisan “a.n.” dicantumkan di depan nama jabatan

yang mendelegasikan. Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:

a. pendelegasian dilaksanakan secara tertulis;

b. materi wewenang yang didelegasikan benar-benar menjadi tugas

dan tanggung jawab pejabat yang mendelegasikan;

c. tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan naskah dinas

berada pada pejabat yang mendelegasikan; dan

d. penerima pendelegasian adalah pejabat yang sesuai dengan bidang

tugasnya.

Contoh penggunaan atas nama (a.n.) sebagai berikut:

a.n. Bupati Sleman Sekretaris Daerah

Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman

Sekretaris DPRD

Drs. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007

12

a.n. Bupati Sleman Kepala Dinas Kebudayaan dan

Pariwisata

Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c

NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah


a.n. Bupati Sleman

Inspektur Kabupaten


NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Drs. NAMA TERANG


a.n. Bupati Sleman

Sekretaris Dewan Pengurus Korps

Pegawai Negeri Republik Indonesia Kabupaten Sleman

NAMA TERANG, S.E., M.M.

Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman

Camat Gamping

NAMA TERANG, S.E., M.M. Pembina, IV/a

NIP 19601010 198003 1 007

13

a.n. Sekretaris Daerah Asisten Sekretaris Daerah

Bidang Administrasi


a.n. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sekretaris

Dra. NAMA TERANG, M.Si. Pembina Tingkat I, IV/b

NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sleman

Wakil Direktur

Dra. NAMA TERANG, M.Si. Pembina Tingkat I, IV/b

NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Kepala Kantor Arsip Daerah Kepala Subbagian Tata Usaha

Dra. NAMA TERANG, M.Si.

Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

2. penggunaan untuk beliau (u.b.)

Untuk beliau (u.b.) dipergunakan jika pejabat yang diberi pendelegasian

pertama (penggunaan bentuk atas nama {a.n.}), memberi pendelegasian

lagi kepada pejabat satu tingkat di bawahnya. Pendelegasian

penandatanganan naskah dinas dengan bentuk u.b. dilaksanakan

terhadap pejabat struktural dua tingkat di bawahnya. Penulisan u.b.

dicantumkan di atas nama jabatan penandatangan naskah dinas.

Persyaratan pendelegasian sebagai berikut:

a. pendelegasian wewenang tersebut dalam bentuk tertulis;

b. pendelegasian harus mengikuti urutan sampai dua tingkat

struktural di bawahnya;

c. materi naskah dinas yang ditandatangani sesuai dengan bidang

ketugasannya; dan

d. tanggung jawab berada pada pejabat yang telah mendelegasikan.

14

Contoh penggunaan untuk beliau (u.b.) sebagai berikut:

a.n. Bupati Sleman

Sekretaris Daerah u.b.

Asisten Sekretaris Daerah

Bidang Administrasi

NAMA TERANG, S.E., M.M.


a.n. Sekretaris Daerah Asisten Sekretaris Daerah Bidang Administrasi

u.b. Kepala Bagian Organisasi

Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

u.b. Sekretaris

NAMA TERANG, S.E., M.M. Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Bupati Sleman Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman

u.b. Wakil Direktur

NAMA TERANG, S.KM., M.M. Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

15

a.n. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sekretaris

u.b. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d

NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan

Perumahan Sekretaris

u.b.

Kepala Bidang Perumahan

Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d NIP 19601010 198003 1 007

a.n. Camat Cangkringan

Sekretaris Kecamatan

u.b. Kepala Seksi Kesejahteraan Masyarakat

Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d

NIP 19601010 198003 1 007

16

D. Pembubuhan Paraf

1. Ketentuan Umum:

a. Naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dulu diparaf oleh

pejabat struktural di bawah pejabat penandatangan, baik definitif

maupun Plt./Plh., sebagai bentuk pertanggungjawaban atas

kebenaran materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.

b. Pembubuhan paraf dilaksanakan oleh pejabat yang membidangi

materi naskah dinas yang dibuat.

c. Paraf pejabat dibubuhkan pada tempat penandatanganan naskah

dinas.

d. Naskah dinas yang jumlah halamannya lebih dari 1 (satu) lembar,

maka lembar pertama dan lembar selanjutnya diparaf oleh pejabat

struktural terendah di bawah pejabat yang menandatangani.

Pembubuhan paraf ditempatkan di sebelah kanan bawah lembar

naskah dinas.

e. Naskah dinas dibuat paling sedikit rangkap 2 (dua). Naskah dinas

yang dibubuhi paraf diarsipkan, sedangkan naskah dinas yang

dikirimkan ke luar unit kerja adalah yang tidak dibubuhi paraf.

f. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut, tidak memerlukan paraf.

2. Tata Cara Pembubuhan Paraf Hierarki:

a. Sekretariat Daerah

Naskah dinas sebelum ditandatangani diparaf terlebih dahulu oleh

pejabat struktural secara hierarki, masing-masing satu tingkat, dua

tingkat, dan tiga tingkat di bawah penandatangan, meliputi

Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah, Kepala Bagian, dan

Kepala Subbagian. Pembubuhan paraf menyesuaikan dengan

hierarki yang ada.

Contoh:

(b) Bupati/Wakil Bupati Sleman (c)

(a) NAMA TERANG

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Bagian;

(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; dan

(c) letak paraf Sekretaris Daerah.

17

a.n. Bupati Sleman

(b) Sekretaris Daerah (c)

(a) Drs. NAMA TERANG

Pembina Utama Muda, IV/c

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian;

(b) letak paraf Kepala Bagian; dan

(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.




NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian;

(b) letak paraf Kepala Bagian; dan


a.n. Sekretaris Daerah

(a) Asisten Sekretaris Daerah (b)

Bidang Pembangunan

Drs. NAMA TERANG

Pembina Tk I, IV/b

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian; dan

(b) letak paraf Kepala Bagian.

Kepala Bagian Tata Pemerintahan (a)

Drs. NAMA TERANG

Pembina, IV/a

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian.

18

b. Sekretariat DPRD/Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/

Inspektorat Kabupaten/Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.

1) Naskah dinas yang berasal dari Sekretariat DPRD/

Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten/

Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dan akan ditandatangani oleh

Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh 4 (empat) orang pejabat

struktural secara hierarki masing-masing satu tingkat, dua

tingkat, dan tiga tingkat di bawah penandatangan, sebagai berikut:

a) tingkat satu:

paraf Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama jabatan

Bupati;

b) tingkat dua:

i. paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi

Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Sleman dibubuhkan di depan nama jabatan

Bupati;

ii. paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di sebelah kiri

paraf huruf i; dan

c) tingkat tiga:

paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil Direktur

dibubuhkan di depan nama Bupati.

Contoh:

(c) (b) Bupati Sleman (d)

(a) NAMA TERANG

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil

Direktur;

(b) letak paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan

Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Sleman; dan

(c) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; serta

(d) letak paraf Sekretaris Daerah;

19

2) Naskah dinas yang yang berasal dari Sekretariat DPRD/Dinas/

Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten/

Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dan akan ditandatangani oleh

Sekretaris Daerah atas nama Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh

4 (empat) orang pejabat struktural secara hierarki masing-masing

satu tingkat, dua tingkat, dan tiga tingkat di bawah

penandatangan, sebagai berikut:

a) tingkat satu:

i. paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi

Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Sleman dibubuhkan di belakang nama

jabatan Sekretaris Daerah;

ii. paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di sebelah

kanan paraf huruf i);

b) tingkat dua:

paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil Direktur

dibubuhkan di depan nama jabatan Sekretaris Daerah; serta

c) tingkat tiga:

paraf Kepala Bagian/Bidang/Subbagian dibubuhkan di depan

nama Sekretaris Daerah.

Contoh:

a.n. Bupati Sleman

(b) Sekretaris Daerah (c) (d)


Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Bagian/Bidang/Subbagian;

(b) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris/Wakil

Direktur; serta

(c) letak paraf Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan

Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten/Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Sleman; dan

(d) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah.

20

3) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris DPRD/Kepala

Dinas/Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten

atas nama Bupati maupun atas wewenang jabatannya, pengaturan

parafnya sebagai berikut:

a) naskah dinas yang berasal dari sekretariat diparaf terlebih

dahulu oleh 2 (dua) orang pejabat struktural secara hierarki,

sebagai berikut:

i. paraf Kepala Subbagian dibubuhkan di depan nama

jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/ Badan/Satuan

Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten; dan

ii. paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris dibubuhkan

di belakang nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/

Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.

Contoh:

a.n. Bupati Sleman (a) Sekretaris DPRD/Kepala

Dinas.../Badan.../ Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten (b)

Dra. NAMA TERANG, M.Si


Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian; dan

(b) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.

b) naskah dinas yang berasal dari bagian/bidang diparaf terlebih

dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat struktural secara hierarki,

sebagai berikut:

i. paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang dibubuhkan

di depan nama Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/

Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten;

ii. paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di depan nama

jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan

Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten; dan

iii. paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris dibubuhkan

di belakang nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/

Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.

21

Contoh: a.n. Bupati Sleman

(b) Sekretaris DPRD/Kepala Dinas.../Badan.../ Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten (c)

(a) Dra. NAMA TERANG, M.Si


Keterangan: (a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang;

(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang; dan (c) letak paraf Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.

4) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Bagian Tata

Usaha/Sekretaris atas nama Kepala Dinas/Badan/Satuan Polisi

Pamong Praja/Inspektorat Kabupaten maupun atas wewenang

jabatannya, pengaturan parafnya sebagai berikut:

a) naskah dinas yang berasal dari sekretariat diparaf terlebih

dahulu oleh 1 (satu) orang pejabat struktural secara hierarki,

yaitu paraf Kepala Subbagian yang dibubuhkan di belakang

nama jabatan Kepala Bagian Tata Usaha/Sekretaris.

Contoh: a.n Kepala Dinas.../Badan.../Satuan Polisi

Pamong Praja/Inspektur Kabupaten Kepala Bagian Tata Usaha/ Sekretaris (a)


Pembina, IV/a NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan: (a) letak paraf Subbagian.

b) naskah dinas yang berasal dari bagian/bidang diparaf terlebih

dahulu oleh 2 (dua) orang pejabat struktural secara hierarki,

sebagai berikut:

i. paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang dibubuhkan

di depan nama jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/

Badan/Satuan Polisi Pamong Praja/ Inspektur Kabupaten;

dan

22

ii. paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di belakang nama

jabatan Sekretaris DPRD/Kepala Dinas/Badan/Satuan

Polisi Pamong Praja/Inspektur Kabupaten.

Contoh:

a.n. Sekretaris DPRD/Kepala Dinas.../

Badan.../Satuan Polisi Pamong Praja/

Inspektur Kabupaten

(a) Kepala Bagian Tata Usaha/ Sekretaris

(b)


Pembina Tingkat I, IV/b

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi/Subbidang; dan

(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang;

5) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Sleman atas nama Bupati maupun atas wewenang

jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat

struktural secara hierarki, sebagai berikut:

a) paraf Wakil Direktur dibubuhkan di belakang nama jabatan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman;

b) paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di depan nama

jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman; dan

c) paraf Kepala Subbagian/Seksi dibubuhkan di depan nama

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.

Contoh:

a.n. Bupati Sleman

(b) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

(c)

(a) Dra. NAMA TERANG, M.Si


NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi;

(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang; dan

(c) letak paraf Wakil Direktur

23

6) Naskah dinas yang ditandatangani oleh Wakil Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Sleman atas nama Direktur maupun atas

wewenang jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 2 (dua) orang

pejabat struktural secara hierarki, sebagai berikut:

a) paraf Kepala Bagian/Bidang dibubuhkan di belakang nama

jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman; dan

b) paraf Kepala Subbagian/Seksi dibubuhkan di depan nama

jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sleman.

Contoh:

a.n. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sleman

(a) Wakil Direktur (b)



NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian/Seksi; dan

(b) letak paraf Kepala Bagian/Bidang;

c. Kantor/Sekretariat Dewan Pengurus Korps Pegawai Republik

Indonesia Kabupaten Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah

Prambanan/ Kecamatan.

1) Naskah dinas yang berasal dari Kantor/Sekretariat Dewan

Pengurus Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten

Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Kecamatan dan

akan ditandatangani oleh Bupati, diparaf terlebih dahulu oleh

3 (tiga) orang pejabat struktural secara hierarki, sebagai berikut:

a) paraf Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama jabatan

Bupati;

b) paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di depan nama

jabatan Bupati; dan

c) paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai

Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah Prambanan/Camat dibubuhkan di depan nama

Bupati.

24

Contoh:

(b) Bupati Sleman (c)

(a) NAMA TERANG

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps

Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat;

(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah; dan

(c) letak paraf Sekretaris Daerah.

2) Naskah dinas yang berasal dari Kantor/Sekretariat Dewan

Pengurus Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten

Sleman/Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Kecamatan dan

akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati,

diparaf terlebih dahulu oleh 3 (tiga) orang pejabat struktural secara

hierarki, sebagai berikut:

a) paraf Asisten Sekretaris Daerah dibubuhkan di belakang nama

jabatan Sekretaris Daerah;

b) paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai


Umum Daerah Prambanan/Camat dibubuhkan di depan nama

jabatan Sekretaris Daerah; dan

c) paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Umum

dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan dibubuhkan di depan

nama Sekretaris Daerah.

Contoh:

a.n. Bupati Sleman




NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian

Umum dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan;

(b) letak paraf Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps


Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat; dan


25

3) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala

Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai Republik

Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Prambanan/Camat atas nama Bupati maupun atas

wewenang jabatannya, diparaf terlebih dahulu oleh 2 (dua) orang

pejabat struktural secara hierarki di bawah penandatangan,

sebagai berikut:

a) paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian Umum

dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan, dibubuhkan di belakang

nama jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps


Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat; dan

b) paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian, dibubuhkan di depan

nama jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps


Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat.

Contoh:

a.n. Bupati Sleman

(a) Kepala Kantor.../Sekretaris Dewan

Pengurus Korps Pegawai Republik

Indonesia Kabupaten Sleman/ Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah

Prambanan/Camat…(b)

Drs. NAMA TERANG, M.M.

Pembina, IV/a

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian

(b) letak paraf Kepala Subbagian Tata Usaha/Kepala Subbagian

Umum dan Kerjasama/Sekretaris Kecamatan

4) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Subbagian Tata

Usaha/Kepala Subbagian Umum dan Kerjasama/Sekretaris

Kecamatan atas nama Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus

Korps Pegawai Republik Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan/Camat maupun atas

wewenang jabatannya diparaf terlebih dahulu oleh 1 (satu) orang

pejabat struktural secara hierarki di bawah penandatangan, yaitu

Kepala Seksi/Kepala Subbagian, dibubuhkan di belakang nama

26

jabatan Kepala Kantor/Sekretaris Dewan Pengurus Korps Pegawai


Umum Daerah Prambanan/Camat.

Contoh:

Kepala Kantor.../Sekretaris Dewan

Pengurus Korps Pegawai Republik

Indonesia Kabupaten Sleman/Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah

Prambanan/Camat… (a)

Drs. NAMA TERANG, M.M.

Pembina, IV/a

NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(a) letak paraf Kepala Seksi/Kepala Subbagian

3. Tata Cara Pembubuhan Paraf Koordinasi:

a. naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan lebih dari

1 (satu) unit kerja, maka pejabat yang berwenang dari unit kerja

terkait ikut serta membubuhkan paraf koordinasi;

b. paraf pejabat yang terkait dengan materi naskah dinas dari masing-

masing unit kerja, dibubuhkan di sebelah kiri tengah letak tanda

tangan;

c. naskah dinas yang memerlukan paraf koordinasi, tetap dibubuhkan

paraf hieraki sebagaimana pengaturannya.

Contoh:

(b)(a) Bupati Sleman (c)

(x,y,z)

NAMA TERANG

Keterangan:

(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait.

(a) letak paraf kepala OPD pengolah naskah dinas;

(b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah;

(c) letak paraf Sekretaris Daerah; dan

27

a.n. Bupati Sleman (a) Sekretaris Daerah (b)

(x,y,z)


NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait; (a) letak paraf Kepala Bagian pengolah naskah dinas; dan (b) letak paraf Asisten Sekretaris Daerah;

(a) Kepala Badan Kepegawaian Daerah (b)

(x,y,z)


NIP 19601010 198003 1 007

Keterangan:

(x,y,z) letak paraf kepala unit kerja terkait; (a) letak paraf Kepala Bidang pengolah naskah dinas; dan

(b) letak paraf Sekretaris;

28

E. Contoh Naskah Dinas

1. Contoh Surat Edaran

Sleman, 10 Oktober 2012

Nomor : Kepada

Sifat : Segera Yth. ............................................

Lampiran : 2 (Dua) Lembar ...................................................

Hal : Jam Kerja Bulan Puasa di Sleman

SURAT EDARAN

……………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………

………………………………

……………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………

………………………………

……………………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………

………………………………

Kepala Dinas Kesehatan dr. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman

2. Inspektur Kabupaten Sleman


DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


29

2. Contoh Surat Biasa

BUPATI SLEMAN


Nomor : 065/102 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Menteri Dalam Negeri

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Republik Indonesia

Hal : Hari Kerja di Jakarta

……………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………

………………………………

……………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………

………………………………

……………………………………………………………………………

….…………………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………

………………………………

Bupati Sleman SRI PURNOMO



30

3. Contoh Surat Keterangan



SURAT KETERANGAN

Nomor: 007/1023

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. n a m a : ......................................

b. jabatan : ......................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. nama : ......................................

b. NIP : ......................................

c. pangkat, golongan : ......................................

d. umur : ......................................

e. agama : ......................................

f. pekerjaan : ......................................

g. alamat : ......................................

h. maksud : ......................................

memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk

pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.


a.n. Bupati Sleman Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga NAMA TERANG, S.Pd. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan: 1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman 2. Camat Mlati Kabupaten Sleman

31

4. Contoh Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor :................

Pertimbangan/Dasar : 1. …………………………………………………………

2. …………………………………………………………

Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : ...................................................................................

jabatan : ...................................................................................

MEMERINTAHKAN

kepada :

a. nama : ....................................................................................

b. jabatan : ....................................................................................

untuk :

....................................................................................................................................

....……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..

....................................................................................................................................

....……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..


Camat Tempel

NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008


KECAMATAN TEMPEL Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551


32

5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)

BUPATI SLEMAN

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

Nomor: …………………..

TENTANG

PEMBERIAN IZIN ……………………..

ATAS NAMA ……………………………..

BUPATI SLEMAN,

Membaca : ...................................................................................................................;

Menimbang : ...................................................................................................................;

Mengingat : ...................................................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:

nama : ............................................................................;

alamat : ............................................................................;

jenis usaha : ............................................................................;

nama usaha : ............................................................................;

nama badan usaha : ............................................................................;

lokasi : ............................................................................;

data tanah/bangunan : ............................................................................;

masa berlaku : ............................................................................;

KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir

dalam keputusan ini.

KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman

pada tanggal

Bupati Sleman

SRI PURNOMO

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


33



KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

Nomor: …………………..

TENTANG

PEMBERIAN IZIN ……………………..

ATAS NAMA ……………………………..

BUPATI SLEMAN,

Membaca : ...................................................................................................................;

Menimbang : ...................................................................................................................;

Mengingat : ...................................................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memberikan Izin …………………… kepada:

nama : ............................................................................;

alamat : ............................................................................;

jenis usaha : ............................................................................;

nama usaha : ............................................................................;

nama badan usaha : ............................................................................;

lokasi : ............................................................................;

data tanah/bangunan : ............................................................................;

masa berlaku : ............................................................................;

KEDUA : Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali

apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir

dalam keputusan ini.

KEEMPAT : Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan

ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Dikeluarkan di Sleman

pada tanggal

a.n. Bupati Sleman

Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Drs. NAMA TERANG, M.Si


NIP 19600204 198603 1 008

34

6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)

PERJANJIAN .........................

PEMERINTAH KABUPATEN ..................................

PROVINSI........................................

DENGAN

PEMERINTAH KABUPATEN ..................................

PROVINSI........................................

NOMOR :......................

NOMOR :......................

TENTANG

...........................................................

...........................................................

Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun ..................,

bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. ..................... : .................................................................................................,

yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. ..................... : .................................................................................................,

yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

....................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Pasal 1

…………………………………………………

....................................................................................................................................

.................................................................................................…………………….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NAMA TERANG NAMA TERANG

SAKSI-SAKSI :

1. …………….. : (tanda tangan).

2. ……………… : (tanda tangan).

35

LOGO

PIHAK

TERKAIT

Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan Swasta)

PERJANJIAN .........................

PEMERINTAH KABUPATEN .................................. PROVINSI........................................

DENGAN

.......................................................................................

..........................................................

NOMOR :...................... NOMOR :......................

TENTANG

........................................................... ...........................................................

Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun .................., bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 3. ..................... : .................................................................................................,

yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 4. ..................... : .................................................................................................,

yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

....................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Pasal 1 …………………………………………………

.....................................................................................................................................................................................................................................…………………….dst

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)

Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika

NAMA TERANG Ir. NAMA TERANG, M.Kom. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

SAKSI-SAKSI : 1. …………….. : (tandatangan). 2. ……………… : (tanda tangan).

MATERAI

36

7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: ……………………

1. Pejabat yang memberi perintah : …………………………………………

2. Nama pegawai yang diperintahkan : …………………………………………

3. a. Pangkat, golongan

b. Jabatan

: a. …………………………………….

: b. …………………………………….

4. Maksud perjalanan : ………………………………………….

5. a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan

: a. …………………………………….

: b. …………………………………….

6. a. Lama perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali

: a. …………………………………….

: b. …………………………………….

: c. …………………………………….

7. Alat angkutan yang digunakan : ……………………………………….

8. Pembebanan anggaran

a. SKPD

b. Mata anggaran

: a. …………………………………….

: b. …………………………………….

9. Keterangan lain-lain : …………………………………………


Kepala Kantor Penanaman,

Penguatan, dan Penyertaan Modal

NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008


KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN, DAN PENYERTAAN MODAL

Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945


37

Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas

Berangkat dari

Tempat kedudukan : …………………………

Pada tanggal : …………………………

Ke : …………………………

Kepala Kantor Penanaman, Penguatan, dan Penyertaan Modal NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

Tiba di : ……………… Berangkat dari : ………………….

Pada tanggal : ……………… Ke : …………………..

Pada tanggal : …………………..

Kepala : ………………

(……………..)

Kepala : …………………..

(...………………)

Tiba kembali di: …………….......

(tempat kedudukan)

Pejabat yang memberikan

Perintah

( ……………………)

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut

di atas benar-benar dilaksanakan atas

perintah semata-mata untuk kepentingan

dinas dalam waktu yang sesingkat-

singkatnya.

Pejabat yang memberikan perintah

( ………………………..)

Perhatian!

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung

jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara

menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8 lampiran

Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).

38

8. Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA

Nomor: ………

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

a. nama : ……………………………………………

b. jabatan : ……………………………………………

c. NIP : ……………………………………………

MEMBERI KUASA

kepada :

a. nama : ……………………………………………

b. jabatan : ……………………………………………

c. NIP : ……………………………………………

untuk...........................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 31 Agustus 2012

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Kepala Kantor Lingkungan Hidup

NAMA TERANG, S.T., M.T. Drs. NAMA TERANG Penata Tingkat I, III/d Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 1 008 NIP 19600204 198603 1 008


KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


39


DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


9. Contoh Surat Undangan



Sifat : Segera Yth. Bapak Drs. Nama Terang

Lampiran : 1 (Satu) Lembar melalui Kepala Bagian Umum

Hal : Undangan Rapat Sekretariat Daerah

di Sleman

Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman

dengan ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada

pertemuan yang akan diselenggarakan pada:

hari, tanggal : ………………………………..

jam : ………………………………..

tempat : ………………………………..

acara : ………………………………..

Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan

terimakasih.

Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah NAMA TERANG, S.T. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Catatan: mohon hadir tepat waktu

40

10. Contoh Surat Panggilan



Sifat : Biasa Yth. …………………………….

Lampiran : 3 (Tiga) Lembar ………………………………….

Hal : Panggilan di Sleman

Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan

Saudara pada:

hari, tanggal : ……………………..

jam : ……………………..

tempat : ……………………..

keperluan : ……………………..

Demikian untuk dilaksanakan.

Inspektur Kabupaten NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

Tembusan:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman

2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman




41

11. Contoh Nota Dinas

NOTA DINAS

Kepada : ……………………………………………………………………………… Dari : ……………………………………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………………………………… Nomor : ……………………………………………………………………………… Sifat : ……………………………………………………………………………… Lampiran : ……………………………………………………………………………… Hal : ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kepala Dinas Sumber Daya Air, Energi, dan Mineral Ir. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008


DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL

Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945


42

12. Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat:

kepada : …………………………….

dari : …………………………….

tanggal : …………………………….

nomor : …………………………….

lampiran : …………………………….

tentang : …………………………….

Mohon tandatangan pada : …………………………….

Kepala Kantor Perpustakaan Daerah Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 2 008


KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


43

13. Contoh Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI

INDEX

KODE Nomor urut Tanggal penyelesaian

Isi ringkas :

Asal Surat

Tanggal Nomor Lampiran:

Diajukan/Diteruskan

Kepada :

Informasi/Instruksi


DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


44

14. Contoh Telaahan Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : ………………………………………………………………………………

Dari : …………………..…………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………

Nomor : ………………………………………………………………………………

Sifat : ………………………………………………………………………………

Lampiran : ………………………………………………………………………………

Hal : ………………………………………………………………………………

I. Pokok Persoalan

……………………………………………………………………………………………

II. Pra Anggapan

……………………………………………………………………………………………

III. Fakta

……………………………………………………………………………………………

IV. Diskusi

……………………………………………………………………………………………

V. Kesimpulan

……………………………………………………………………………………………

VI. Saran Tindak

……………………………………………………………………………………………

Kepala Bidang Keluarga Sejahtera

Dra. NAMA TERANG


NIP 19600204 198603 2 008


BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN

Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945


45

15. Contoh Pengumuman

PENGUMUMAN

Nomor : …………….

tentang

…………….

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

…………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………


Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah NAMA TERANG, S.E., Akt. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008


DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH



46

16. Contoh Laporan

LAPORAN

Nomor: ……..

I. PENDAHULUAN

1. Umum

………………………………………………………………………………………

2. Maksud dan Tujuan

………………………………………………………………………………………

3. Ruang Lingkup

………………………………………………………………………………………

4. Dasar

………………………………………………………………………………………

II. MATERI LAPORAN

1. Kegiatan yang dilaksanakan

………………………………………………………………………………………

2. Faktor yang mempengaruhi

………………………………………………………………………………………

3. Hasil pelaksanaan kegiatan

………………………………………………………………………………………

4. Hambatan yang dihadapi

………………………………………………………………………………………

III. KESIMPULAN DAN SARAN

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

IV. PENUTUP

……………………………………………………………………………………………


Kepala Kantor Arsip Daerah



KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


47

17. Contoh Rekomendasi


Nomor : …………… Kepada

Sifat : …………… Yth…………………………….

Lampiran : …………… …………………………………

Hal : …………… …………………………………

REKOMENDASI

………………..……………………………………………………….........

....……………………………………………………………………………

…….…………………………………………………………………………

a. .………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

b. .………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

c. .………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

d. .………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

………………..………………………………………………………..........

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata NAMA TERANG, S.H. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008


DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


48

18. Contoh Surat Pengantar

Kepada

Yth…..…………………………

…………………………………

di……………………………….

SURAT PENGANTAR Nomor: ................

No. Jenis yang Dikirim Jumlah Keterangan

Diterima tanggal…….. Sleman, 20 Oktober 2012 Penerima

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja

NAMA TERANG, S.Sos. Penata Tingkat I, III/d NIP 19600204 198603 2 008



SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


49

19. Contoh Telegram

Registrasi No : ………………

FORMULIR BERITA

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

Tanggal/Waktu

Jumlah Perkataan

DARI : ...........................................................

UNTUK : ...........................................................

TEMBUSAN : ...........................................................

KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ....................... MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN HASIL SBB TTK DUA AAA TTK ................................................................................................................

KMA .................................................................................................TTK BBB TTK ...................................................................................................

..................................... TTK CCC TTK ................................................................................................................

KMA ...........................................TTK DDD TTK .......................................................................................TTK EEE TTK .................................. KMA ......................................................TTK FFF TTK .......................................................................................TTK GGG TTK DSTNYA TTK HBS

TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ………………….…….

PENGIRIM :

Nama :

Jabatan :

Tanda tangan :

No.Kode Waktu

Lalu Lintas

Paraf Operator

Terima Kirim

50

20. Contoh Berita Acara

BERITA ACARA

…………………………………………………… Nomor: ……………

Nomor: ……………

Pada hari ini …………… tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….,

bertempat di …….., (alamat), dalam rangka …………dilaksanakan ………… oleh:

1. ………(nama pejabat), ……….(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat)

……………selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. ………(memuat identitas pihak kedua)……, yang selanjutnya disebut sebagai

PIHAK KEDUA.

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

.................................................................... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas

materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing

mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.


PIHAK KEDUA

Nama jabatan Ir. NAMA TERANG Penata Tk. I, III/d NIP 19600204 198603 2 006

PIHAK KESATU

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 007

Saksi II

NAMA TERANG, S.E. Penata, III/d NIP 19600204 198603 2 008

Saksi I NAMA TERANG, S.H. Penata, III/d NIP 19600204 198603 1 009


DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


51

21. Contoh Notulen

NOTULEN

Nama rapat : …………………………………………………………

Hari, tanggal : …………………………………………………………

Jam : …………………………………………………………

Tempat : …………………………………………………………

Acara : 1. ……………………………………………………..

2. ……………………………………………………..

3. ……………………………………………………..

4. Penutup.

Pemimpin rapat : …………………………………………………………

Notulis : …………………………………………………………

Peserta rapat : 1. ………………………………………………

2. ……………………………………………………..

3. ……………………………………………………..

4. .................. dst

Hasil rapat : 1. …………………

2. ……………………………………………………..

3. ……………………………………………………..

4. .................. dst


Notulis

Nama Jabatan

NAMA TERANG Penata, III/c

NIP 19600204 198603 2 008


DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


52

22. Contoh Memo

M E M O

Dari : …………………………………………………………………………………

Kepada : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………..


Sekretaris DPRD

NAMA TERANG, S.E. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008


SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945


53

23. Contoh Daftar Hadir

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : ………………………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………………

Jam : ………………………………………………………………………………………

Tempat : ………………………………………………………………………………………

Acara : ………………………………………………………………………………………

NO. NAMA INSTANSI L/P TANDA

TANGAN KETERANGAN

Sleman, 31 Oktober 2012 Kepala Badan Kepegawaian Daerah Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008


BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id., E-mail: [email protected]

54

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Hari : ………………………………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………………………………………………

NO. NAMA JAM DATANG TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepala Kantor Kesatuan Bangsa Drs. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008


KANTOR KESATUAN BANGSA Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


55

DAFTAR HADIR PEGAWAI

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman Bulan Oktober 2012

No NAMA Tanggal

KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

dst

Sleman, 31 Oktober 2012 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan dr. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572


56

24. Contoh Piagam Penghargaan

BUPATI SLEMAN

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor: .............................................

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : …………………………………………………………

tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………

jabatan : …………………………………………………………

instansi : …………………………………………………………

sebagai

...........................

atas peran sertanya dalam

……………………………………………………………

……………………………………………………………

Sleman, 11 Januari 2012

Bupati Sleman

SRI PURNOMO



57


Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:[email protected]

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor: …..........................................

Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada:

nama : …………………………………………………………

tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………

jabatan : …………………………………………………………

instansi : …………………………………………………………

sebagai

...........................

atas peran sertanya dalam

……………………………………………………………

……………………………………………………………


a.n. Bupati Sleman

Sekretaris Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum.


NIP 19600204 198603 1 008

58

25. Contoh Sertifikat

BUPATI SLEMAN

S E R T I F I K A T Nomor: …........................................................

Bupati Sleman menyatakan bahwa:

Nama :

NIP :

Instansi :

telah mengikuti dengan baik ………………….………...............…….........

yang diselenggarakan oleh ………………………………….......................

dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………….……......


Bupati Sleman

SRI PURNOMO

59

26. Contoh STTPP

BUPATI SLEMAN

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor: ...................../..................../...............

Bupati Sleman berdasarkan .................................................................................................................................................................................................... menyatakan bahwa:

nama : ...................................................................... tempat, tanggal lahir : .................................../.................................. NIP : ...................................................................... pangkat, golongan : ................................../................................... jabatan : ...................................................................... instansi : ......................................................................

L U L U S Kualifikasi : ......................................................................

pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman SRI PURNOMO

PAS FOTO

60

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)

…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………………………………………………………………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………………….….................................................


Kepala Badan Kepegawaian Daerah

NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

61

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511,

Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:[email protected]

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...................../..................../……………..

Bupati Sleman berdasarkan .................................................................................................................................................................................................... menyatakan bahwa:

nama : ...................................................................... tempat, tanggal lahir : .................................../.................................. NIP : ...................................................................... pangkat, golongan : ................................../................................... jabatan : ...................................................................... instansi : ......................................................................

L U L U S Kualifikasi : ......................................................................

pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................


a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Kepegawaian Daerah NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008

PAS FOTO

62

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri)

………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat)

………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………………………………………………………………………………………….…................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….................................................


Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008

63

F. Bentuk, Ukuran, dan Kop Sampul Naskah Dinas

1. Bentuk

Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.

2. Jenis Kertas dan Ukuran

Sampul naskah dinas menggunakan jenis kertas casing berwarna

coklat dengan ukuran:

Ukuran Panjang Lebar

Kantong 41 Cm 30 Cm

Folio/Map 35 Cm 25 Cm

½ Folio 28 Cm 18 Cm

¼ Folio 28 Cm 12 Cm

3. Gradasi Ukuran Huruf Kop Sampul Naskah Dinas

a. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas jabatan Bupati

adalah 2 : 1, sebagai berikut:

1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”BUPATI SLEMAN”; dan

2) Ukuran huruf “1“ untuk tulisan alamat.

b. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas Pemerintah Daerah

adalah 2 : 1, sebagai berikut:

1) Ukuran huruf “2“ untuk tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN

SLEMAN”; dan


c. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas untuk OPD adalah

2 : 3 : 1, sebagai berikut:


SLEMAN”;

2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD; dan


d. Gradasi ukuran huruf kop sampul naskah dinas untuk UPT adalah

2 : 3 : 4 : 1, sebagai berikut:


SLEMAN”;

2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD;

3) Ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama UPT; dan


64

PE

ME

R

I NTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

B

UP A

T

I

Bentuk dan kop sampul naskah dinas seperti pada contoh sebagai berikut:

Contoh 1

BUPATI SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


Nomor :

Kepada Yth. ……................................................ ............................................................... di……………………………………………

Contoh 2



Nomor :

Kepada Yth. ………………………............................... ………………………………………………….. di………………………………………………..

65

PE

ME

R

I NTA H K A BU

PA

TE

N

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

Contoh 3


SEKRETARIAT DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

Contoh 4


DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511


Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

Contoh 5




Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

66

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

Contoh 6


KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945

Website: www.slemankab.go.id, E-mail : [email protected]

Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

Contoh 7


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868437, Faksimile (0274) 868812 Website: slemankab.go.id, E-mail : [email protected]

Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

Contoh 8


KECAMATAN SLEMAN

Jalan Magelang Nomor 14, Medari, Caturharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412

Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

67

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

PE

ME

RIN

TA H K A BUP

AT

EN

S

LE M A

N

Contoh 9


DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN Jalan Kapten Haryadi Nomor 6, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 868374

Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

Contoh 10


DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

UPT PENGELOLAAN STADION MAGUWOHARJO Jenengan, Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta, 55282


Nomor :

Kepada Yth. ……………………….............................. ………………………………………………….. di………………………………………………..

68

G. Bentuk, Ukuran, Warna, dan Isi Papan Nama

1. Bentuk dan Ukuran

Bentuk papan nama adalah empat persegi panjang dengan ukuran lebar

200 cm (dua ratus centimeter) dan tinggi 100 cm (seratus centimeter).

2. Warna

Papan nama berwarna dasar putih, dengan warna tulisan hitam.

3. Ukuran Huruf

a. Gradasi ukuran huruf papan nama OPD adalah 2:3:1, sebagai

berikut:


SLEMAN”;

2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD; dan


b. Gradasi ukuran huruf papan nama UPT adalah 2:3:4:1, sebagai

berikut:


SLEMAN”;

2) Ukuran huruf “3“ untuk tulisan nama OPD;

3) Ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama UPT; dan


Contoh Papan Nama

Contoh 1


SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511, Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945


69

Contoh 2

Contoh 3

Contoh 4

Contoh 5


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN

Jalan Magelang Nomor 48, Murangan, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868437, Faksimile (0274) 868812

Website: slemankab.go.id, E-mail: [email protected]


DINAS KESEHATAN

Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945



INSPEKTORAT KABUPATEN

Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945



KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945


70

Contoh 6

Contoh 7

Contoh 8

BUPATI SLEMAN, ttd

SRI PURNOMO


KECAMATAN SLEMAN

Jalan Magelang Km. 14, Medari, Caturharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868412, Faksimile (0274) 868412


DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SLEMAN

Jalan Kapten Haryadi Nomor 6, Srimulyo, Triharjo, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868374


BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

UPT PEMADAM KEBAKARAN

Jalan Candi Gebang, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868351, 868405 pesawat 1188, Faksimile (0274) 868945

bupati sleman

Documents