Pengkajian

Hari / tanggal pengkajian 02 Maret 2011

A. Identitas

1. Identitas klien

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. S.parman

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Suku / bangsa : Indonesia

Tanggal Masuk RS : 02 Maret 2011

Diagnosa Medis : Otitis Media Akut

Nomor Rekam medik : 04 - 39 – 00

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. S. parman

Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan.

1. Keluhan utama.

Pada saat masuk Rumah sakit pada tanggal 02 maret 2011, klien mengeluh

sakit pada telinga kanan nya / nyeri pada telinga kanannya, perasaan penuh

pada telinga, cairan telinga berwarna hitam, kemerahan, jernih, kuning,

keadaan ini di mulai sejak seminggu yang lalu, keadaan ini disertai pusing

dan gatal pada telinga, disertai demam, dan susah tidur.

2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang.

Klien sekarang menderita otitis media akut. Pertama kali klien mengeluh sakit

dibagian telinga kanan disertai pusing dan gatal pada telinga sebelum

berobat di RS. Klien belum pernah memeriksakan keadaannya di RS sampai

pada akhirnya klien sekarang dibawa ke RS Saru Mulia untuk menjalani

pengobatan.

3. Penyakit dahulu.

Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit lain seperti hipertensi,

jantung dll, dan sebelumnya klien tidak pernah mengalami keluhan yang

sama dengan yang dirasakan sekarang.

4. Riwayat kesehatan / penyakit keluarga.

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yangpernah / sedang

mengalami sakit yang klien alami sekarang, dan tidak ada anggota keluarga

yang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan penyakit

keturunan lainnya (hipertensi, DM dll)

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

TD : 120 / 80 MmHg

S.T : 38 C

RR : 22 x/menit

N : 79 x/menit

Tingkat Kesadaran : Normal

2. Kulit.

Turgor kulit dalam keadaan baik, elastic, tidak ada lesi atau pembengkakan

warna kulit sawo matang keadaan kulit kering.

3. Kepala dan Leher.

Dalam keadaan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada

keterbatasan gerak leher dan kelainan lainnya. Keadaan rambut bersih,

bentuk kepala simetris, leher dalam keadaan normal, tidak ada pelebaran

vena jugularis dan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada keterbatasan

gerak leher semuanya dalam keadaan baik.

4. Penglihatan Dan Mata.

Dalam keadaan normal sclera, pupil dalam keadaan normal tidak ada

peradangan dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva klien

dalam keadaan normal dan tidak ada gangguan pada saat melihat /

membaca.

5. Penciuman dan Hidung.

Dalam keadaan normal, jalan napas normal, tidak terdapat cuping hidung,

tidak ada kelainan bentuk pada hidung, tidak ada peradangan, bentuk hidung

klien mancung, tidak ada sumbatan atau secret.

6. Pendengaran dan Telinga.

Terjadi peradangan pada telinga kanan, gatal pada telinga, dan keluar cairan

pada telinga kanan bewarna kemerahan dan perasaan penuh pada telinga,

pendengarannya dalam keadaan kurang baik di telinga kanan . Sedangkan

ditelinga kiri fungsi pendengarannya dalam keadaan baik, tidak ada

gangguan saat mendengar , tidak menggunakan alat pendengar, dan tidak

ada kelainan bentuk pada kedua telinga.

7. Mulut dan Gigi.

Mulut dan gigi dalam keadaan normal mukosa bibir lembab , tidak ada

peradangan pada mulut, mukosa mulut, gusi dan faring. Tidak ada kelainan

bentuk tau kelainan lain, tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, Pernapasan, Sirkulasi

Inspeksi : Dada simetris, perkembangan dada normal.

Palpasi : Dada Simetris

Auskultasi : Pernapasan normal, tidak ada dada yang tertinggal

saat bernapas, irama napas normal, bunyi jantung bild dup, tidak ada CRT

( gagal jantung kronis ), bunyi jantung normal.

Sirkulasi : perfusi darah ke perifer normal, kulit lembab tidak

ada keluhan pusing,

pandangan normal tidak kabur, tidak ada rasa dada berdebar – debar , nyeri

dada, dan sesak napas.

9. Abdomen.

Inspeksi : Keadaan umum abdomen normal , tidak ada

benjolan, warna kulit sawo matang, pergerakan napas normal .

Auskultasi : Bising usus dalam keadaan normal 15x/menit.

Palpasi : tidak terdapat massa pada abdomen, turgor kulit

perut elastis.

Perkusi : bunyi perut timpani.

10.Genetalia dan Reproduksi

Keadaan umum alat genetalia dan fungsi system reproduksi dalam keadaan

baik tidak ada kelainan bentuk anatomi dan fungsi genetalia, tidak ada

gangguan pada system reproduksi.

11.Ekstremitas atas dan bawah.

4 4

4 4

Keterangan :

0 : Lumpuh total

1 : Ada kontraksi

2 : Dapat menggerakan dengan bantuan

3 : Dapat melawan gravitasi

4 : Dapat menahan tahanan ringan

5 : Dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan fisik, psikologi, social dan spiritual.

1. Aktivitas & Istirahat ( dirumah, & sebelum sakit & di RS )

Di Rumah : Sebelum sakit aktivitas maupun iistirahat dilakukan secara

mandiri dan teratur sesuai dengan pola hidup klien, klien makan teratur.

Di RS : Tidak terkaji

2. Personal Hygine.

Di Rumah : Kebiasaan mandi keramas , gosok gigi dilakukan klien

secara teratur dan mandiri.

Di RS : Tidak terkaji.

3. Nutrisi .

Di Rumah : makan tidak ada pantangan klien makan 3xsehari

pagi,siang,malam.

Di RS : tidak terkaji

4. Eliminasi.

Di Rumah : Warna feces selama beberapa hari bewarna coklat , klien

BAB 2x sahari konsisten pada feces tidak keras.

Di RS : Tidak terkaji.

5. Seksualitas

Pola seksualitas tidak ada keluhan.

6. Psikososial.

1. Tertutup, pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang tahu,

2. Klien tidak pernah di jelaskan tentang penyakitnya.

7. Spritual.

Klien tetap rajin berdoa walaupun klien dalam keadaan sakit klien beragama

islam.

E. Terapi Farmakologi ( obat – obatan )

1. Infus RL 20 tts / menit

2. Inj : - Terfaces 2x1 gr / hari ( obat telinga antibiotic ), Antrain 3x1 ampl / hari

( obat nyeri )