LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CPD

(CEPHALOPELVIC DISPROPORTION)

DI RUANG IGD BERSALIN

RSUD Dr. Moch. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal 03 s.d 05 September 2015

Oleh:

HELMA RASYIDA , S. Kep NIM. I4B111012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CPD

(CEPHALOPELVIC DISPROPORTION)

DI RUANG IGD BERSALIN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal 03 s.d 05 September 2015

Oleh:

HELMA RASYIDA , S. Kep NIM. I4B111012

Banjarmasin, September 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Noor Fith riyah, S.Kep, Ns NIK.

Pembimbing Lahan

Hj. Fauziah, S.Kep, Ns NIP. 19730323 199703 2 011

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)

A. Konsep Dasar Teori

1. Definisi

Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan

ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat

keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit,

janin yang besar ataupun kombinasi keduanya (Cunningham, 2005).

CPD (Disproporsi sefalopelvik) artinya bahwa janin tidak dapat

dilahirkan secara normal pevaginam. CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau

pelvis kecil. Pada proses persalinan menyebabkan partus macet (Saifuddin, 2006,

p.187).

Cephalopelvic disproportion adalah adanya partus macet yang disebabkan

oleh ketidak sesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu sehingga

persalinan pervaginam tidak bisa berlangsung. Saat ini sudah jarang, sebagian

besar disproporsi berasal dari malposisi kepala janin dalam panggul atau

gangguan kontraksi uterus ( Hidayat, 2009, pp.86-87).

Disproporsi sefalopelvik adalah ketidakmampuan janin untuk melewati

panggul. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang

efisien, letak, presentasi, kedudukan janin yang menguntungkan dan kemampuan

kepala janin untuk mengadakan molase. Sebaliknya kontraksi uterus yang jelek,

kedudukan abnormal, ketidakmampuan kepala untuk mengadakan molase dapat

menyebabkan persalinan normal tidak mungkin. Kehamilan pada ibu dengan

tinggi badan < 145 cm dapat terjadi disproporsi sefalopelvik, kondisi luas panggul

ibu tidak sebanding dengan kepala bayi, sehingga pembukaannya berjalan lambat

dan akan menimbulkan komplikasi obstetri.

Disproporsi sefalopelvik terjadi jika kepala janin lebih besar dari pelvis,

hal ini akan menimbulkan kesulitan atau janin tidak mungkin melewati pelvis

dengan selamat. Bisa juga terjadi akibat pelvis sempit dengan ukuran kepala janin

normal, atau pelvis normal dengan janin besar atau kombinasi antara bayi besar

dan pelvis sempit. Disproporsi sefalopelvik tidak dapat didiagnosis sebelum usia

kehamilan 37 minggu karena sebelum usia kehamilan tersebut kepala belum

mencapai ukuran lahir normal.

2. Bentuk Panggul

Panggul terdiri dari empat jenis,yaitu :

a. Ginekoid, adalah jenis panggul "ideal" yang dimiliki oleh sekitar 45%

perempuan. Bentuk pintu atas panggulnya hampir bulat, melintang kiri dan

kanan mirip lingkaran, sementara dinding sampingnya lurus. Jenis panggul

yang paling banyak pada wanita normal, mempunyai diameter terbaik untuk

lahirnya janin tanpa komplikasi.28 Pintu atas panggul tampak berbentuk bulat

atau agak lonjong/ellips. Diameter transversal dari bidang pintu atas panggul

(pap) lebih panjang sedikit dari diameter antero-posterior dan hampir seluruh

daerah pap merupakan ruangan yang terpakai untuk kepala janin. Dilihat dari

bidang pintu atas panggul, panggul menyerupai silinder tanpa penyempitan

dari bidang pintu atas panggul sampai bidang pintu bawah panggul. Bentuk

panggul ini ditemukan pada 45% wanita.

b. Android, hanya 15% perempuan yang memiliki panggul jenis ini. Bentuk

pintu atasnya menyerupai segitiga. Dinding samping panggul membentuk

sudut yang semakin menyempit ke bawah. Panggul mirip laki-laki,

mempunyai reputasi jelek dan lebih jarang dijumpai dibanding bentuk

ginekoid. Panggul android ditandai oleh daerah segmen posterior yang sempit

dengan ujung sakrum menonjol ke depan dan segmen anterior relatif panjang.

Dilihat dari pintu atas panggul tampak seperti bentuk segitiga, tulang-tulang

dari panggul android umumnya berat sehingga ruangan untuk penurunan

kepala juga terbatas. Spina iskiadika menonjol ke dalam jalan lahir dan pintu

bawah panggul menunjukan suatu arkus pubis yang menyempit.

c. Antropoid, bentuknya lonjong seperti telur ke arah depan. Dinding samping

panggul berbentuk lurus. Panggul yang memiliki suatu bentuk agak lonjong

seperti telur, pada bidang pintu atas panggul dengan diameter terpanjang

antero-posterior. Oleh karena segmen posterior panjang dan sempit, kepala

janin tegak lurus terhadap diameter transversal dari pintu atas panggul. Arkus

pubis sempit dan lebarnya kurang dari 2 jari, sehingga menyebabkan

penyempitan pintu bawah panggul. Bentuk panggul ini ditemukan pada 35%

wanita.

d. Platipelloid, bentuk pintu atas panggul seperti kacang atau ginjal. Dinding

samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah. Ada 5%

perempuan yang memilikinya. Pintu atas panggul lebih jelas terlihat dimana

menunjukan pemendekan dari diameter antero-posterior, sebaliknya diameter

transversal lebar. Penyempitan panggul tengah bukanlah suatu masalah,

karena arkus pubis sangat lebar dan sakrum pendek mengarah kebelakang,

maka distosia pada pintu bawah panggul jarang terjadi.

Gambar 1. Bentuk Panggul

3. Ukuran Panggul

a. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum,

linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak

dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis

dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan

menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba

sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium,

tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari

telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang

ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis (saifuddin,

2008).

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium

yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih

kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting

yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih

antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Ada 2 diameter terpenting pada pintu atas panggul yaitu (Saifuddin, 2008):

1. Diameter antero-posterior dari promontorium sakrum ke simfisis pubis,

ukuran normal diameter antero-posterior adalah 11-12 cm. Diameter ini dapat

diperkirakan dengan jari-jari tangan ketika melakukan pemeriksaan vagina.

2. Diameter transversal adalah bagian terlebar dari pintu atas panggul dengan

ukuran 13 cm.

b. Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis

panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan

setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala

engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia

interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter

anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital

posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5

cm. (Winkjosastro, 2007, Cunningham, 2005) .

c. Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua

segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber

isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui

pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia

tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum

atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis

ke ujung sacrum (11,5 cm).

Diameter terpenting pada pintu bawah panggul yaitu :

1. Diameter transversal atau diameter inter-tuberosa berukuran 11 cm.

2. Diameter antero-posterior yang diukur dari aspek arkus pubis ke koksigis

selama kelahiran kepala janin, koksigis melengkung ke belakang sehingga

diameter membesar. Diameter yang besar ini berukuran sekitar 13 cm.

4. Fungsi Panggul Wanita

Fungsi umum panggul wanita yaitu :

a. Bagian keras panggul wanita

1. Panggul besar berfungsi menyangga isi abdomen (perut).

2. Panggul kecil berfungsi membentuk jalan lahir dan tempat alat genitalia.

b. Bagian lunak panggul wanita

1. Membentuk lapisan dalam jalan lahir.

2. Menyangga alat genitalia agar tetap dalam posisi yang normal saat hamil

maupun saat kala nifas.

3. Saat persalinan berperan dalam proses kelahiran dan kala uri.

5. Etiologi Chepalo Pelvic Disporportion

Faktor-faktor terjadinya CPD:

a. Faktor Ibu

1. Adanya kelainan panggul

2. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang

3. Perubahan bentuk karena penyakit

4. Adanya kesempitan panggul

a. Kesempitan pada pintu atas panggul (PAP) dianggap kalau conjurgata vera

kurang 10 cm atau diameter tranvera kurang dari 12 cm biasanya terdapat

pada kelainan panggul (Winkjosastro, 2007).

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter

anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau

apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter

anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur

konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm.

Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan

sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.Mengert (1948) dan

Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat

pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal

kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua

diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter

(Winkjosastro, 2007).

Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat

sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter

anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil

kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki

kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara

diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita

dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau

luas (Cunningham, 2005).

Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu

atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara

langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks.

Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko

prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan

kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi

menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali.

Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk

pada wanita dengan pintu atas panggul sempit (Winkjosastro, 2007).

Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah

masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan

pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas

pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada

wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali

lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering

dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas (Winkjosastro,

2007, Cunningham, 2005).

b. Kesempitan bidang tengah panggul. Dikatakan bahwa bidang panggul

sempit kalau jumlah diameter spina kurang dari 9 cm, kesempitan pintu

bawah perut. Dikatakan sempit kalau jarak antara tuberosis 15 cm atau

kurang, kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah juga

sempit. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa. Dengan

sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak

berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak

menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan

menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu

tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini

menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga

perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.

Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan

secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan

penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum

ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau

kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti

dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila

ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran

persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior

pendek (Winkjosastro, 2007, Cunningham, 2005).

c. Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua

segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya.

Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia

intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah

panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul

(Winkjosastro, 2007).

Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu

besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam

menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang

sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah

simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum

teregang dan mudah terjadi robekan (Winkjosastro, 2007, Cunningham,

2005).

b. Faktor Janin

1. Janin yang besar

Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang

melebihi 5000 gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi

besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat

badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-

5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses

melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi

bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami

diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat

menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih

diragukan (Winkjosastro, 2007).

Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu

hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila

selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses

persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk

kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui

apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga

dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala

besar (Winkjosastro, 2007).

Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan

dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan

dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang

biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul, atau

karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat

ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada

anensefalus (Winkjosastro, 2007).

Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena

terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir,

akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam

melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu

kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan

muskulus sternokleidomastoideus (Winkjosastro, 2007).

2. Hidrocephalus

3. Kelainan letak janin

6. Pathway Cephalopelvic Disproportion

Faktor terjadinya CPD (faktor Ibu dan faktor Janin)

Ketidaksesuaian panggul ibu dan janin

Janin mengalami kesulitan dalam melewati serviks

Kepala tidak masuk PAPPembukaan berlangsung lama Ketuban pecah sebelum waktunya

Janin akan menekan servik dan terjadi kontrkasi janin

Diperlukan waktu untuk turunnya kepala

Dianjurkan untuk section caesar

Nyeri akut Kurang pengetahuan

Kecemasan

Resiko tinggi cidera pada janin

Risiko kematian fetal

Keletihan

Risiko infeksi maternal

Bagan 1. Pathway Cephalopelvic Disproportion

7. Tanda dan Gejala Cephalopelvic Disproportion

a. Pemeriksaan Abdominal

1. Ukuran anak besar

2. Kepala anak menonjol di simphisis pubis

b. Pemeriksaan Pelvis

1. Servik mengecil setelah pemecahan ketuban

2. Odem servik

3. Penempatan kepala tidak baik bagi servik

4. Kepala belum masuk pintu atas panggul

5. Ditemukan kaput

6. Ditemukan moulase

7. Ditemukan kepala defleksi

8. Ditemukan asinklitismus

c. Lain-lain

1. Ibu ingin mengedan sebelum pembukaan lengkap

2. Hillis Muller Test negative

8. Faktor yang Mempengaruhi Ukuran dan Bentuk Panggul

Faktor yang mempengaruhi ukuran dan bentuk panggul

a. Perkembangan: bawaan lahir atau keturunan.

b. Suku bangsa.

c. Nutrisi: gangguan gizi (malnutrisi)

d. Faktor hormon: kelebihan androgen menyebabkan panggul jenis android.

e. Metabolisme: ricketsia dan osteomalasia.

f. Trauma, penyakit atau tumor tulang panggul, kaki dan tulang belakang.

g. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,

panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

h. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma,

fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi

sakrokoksigea.

i. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,

spondilolistesis.

j. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi

atau kelumpuhan satu kaki.

Wanita dengan tinggi kurang dari 1,5 meter dicurigai panggul sempit

(ukuran barat). Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak pertama,

kepala janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir kehamilan.

Bisa juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan kelainan letak

bayi.

9. Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit

Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan

anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada

wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki

kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi

badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa

persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada

persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,

kemungkinan panggul sempit adalah kecil (Winkjosastro, 2007).

Gambar 2. Diameter pada Pintu Atas Panggul

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk

memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama

dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta

memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak

memiliki banyak arti.

Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai

tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat

memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin

didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan

diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan

radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan

dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan

radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan

pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi,

pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini

jarang dilakukan karena biaya yang mahal.

Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran

pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya

akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan

spontan. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan

pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada

metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga

panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah

kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan

dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga

panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan

seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke

vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis (Winkjosastro,

2007).

10. Prognosis

Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri, dan

dilakukan pengambilan tindakan yang tidak tepat timbul bagi ibu dan janin.

a. Bahaya pada ibu

1. Partus lama yang seringkali disertai ketuban pada pembukaan kecil dapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum

2. Dengan His yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan,

dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan

lingkaranretransi patologik (Bandl). Keadaan ini dinamakan Ruptur Uteri

mengancam, apabila tidak segera mengambil tindakan untuk mengurangi

regangan maka akan timbul rupture uteri

3. Dengan perselisihan tidak maju kanan CPD, jalan lahir pada suatu tempat

mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul

Hal ini menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskenia dan

kemudian rekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari Post Partum akan

terjadi Fistula Vesiko Servikalis atau Fistula Vesiko Vaginalis atau Fistula

Rekto Vaginalis.

b. Bahaya pada janin

1. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah

dengan infeksi intra partum

2. Prolapsus Funinuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi

janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup

3. Dengan adanya CPD kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul

dengan mengadakan Movlage

4. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simfisi pada

panggul pican menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala,

dapat pula menimbulkan fraktur pada OS parietalis.

11. Pemeriksaan

Pada kehamilan pertama, biasanya dilakukan pemeriksaan kapasitas

rongga panggul pada usia kehamilan 38-39 minggu.

a. Pemeriksaan secara klinis

Berikut ini adalah cara untuk menilai panggul sempit secara klinis (dengan

pemeriksaan dokter tanpa alat):

1. Metode Pinard

a. Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.

b. Pasien dalam posisi semi duduk.

c. Tangan kiri mendorong kepala bayi kearah bawah belakang panggul

sementara jari tangan kanan di posisikan di tulang kemaluan (simfisis)

untuk mendeteksi ketidak seimbangan kepala dengan jalan lahir

(disproporsi).

2. Metode Muller – Kerr

Metode ini lebih akurat dalam mendeteksi disproporsi kepala dengan jalan

lahir.

a. Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.

b. Posisi berbaring telentang.

c. Tangan kiri mendorong kepala ke dalam panggul dan jari tangan kanan

dimasukkan ke dalam vagina (VT) dan jempol kanan diletakkan di tulang

kemaluan

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran atau jarak antara bagian

bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang

(promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di

bawah ini).

Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm,

sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm

b. Pemeriksaan Radiologi/rontgen/CT-scan, MRI

Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu menggunakan alat rontgen.

Hasil foto kemudian dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Mulai dari pintu

atas panggul, pintu tengah panggul, dan pintu bawah panggul.

Untuk Pelvimetri dibuat 2 buah foto

1. Foto pintu atas panggul

Ibu dalam posisi setengah duduk (Thoms), sehingga tabung rontgen tegak

lurus diatas pintu atas panggul

2. Foto lateral

Ibu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horizontal pada

trochanter maya samping.

Dari keduanya dapat dilihat:

1. Diameter transversa

2. Distansia Interspinarumng Lebih Baru Posting Lama

3. Jenis Pelvik

4. Conjugata diagonalis – conjugatavera

5. Dalamnya Pelvis

6. Diameter AP pintu bawah

7. Diameter sagitalis posterior (Cald well)

8. Bentuk sakrum, spina ischiadika

12. Penanganan CPD Pada Ibu Hamil (Winkjosastro, 2007)

Sebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor yang menentukan

apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang

memegang peranan dalam prognosa persalinan. Bila konjugata vera 11 cm, dapat

dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan

oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak

mungkin melewati panggul tersebut.

1. CV 8,5 – 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir

dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan

secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya

2. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer

3. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

a. Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala

janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per

vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini

merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena

faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan.

Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak

bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu

karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada

kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan

percobaan.

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu

dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah

keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy

medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan,

kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan

terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di

dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya

merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih

juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan

berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk

melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya.

Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan

bahu depan.

Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of

labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test

of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai

pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour

jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan

dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.

Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per

vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang

sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl,

setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2

jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan

seksio sesarea.

b. Seksio Sesarea

Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan

kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat

dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti

primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.

Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu)

dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per

vaginam belum dipenuhi.

c. Simfisiotomi

Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada

simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

d. Kraniotomi dan Kleidotomi

Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin

dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga

janin dapat dengan mudah lahir pervaginam. Kraniotomi, terdiri atas perforasi

kepala janin, yang biasanya diikuti oleh kranioklasi.

e. Kleidotomi

Tindakan ini dilakukan setelah janin pada presentasi kepala dilahirkan,

akan tetapi dialami kesulitan untuk melahirkan bahu karena terlalu lebar. Setelah

janin meninggal, tidak ada keberatan untuk melakukan kleidotomi (memotong

klavikula) pada satu atau kedua klavikula. Dibawah perlindungan spekulum dan

tangan kiri penolong dalam vagina, klavikula dan jika perlu klavikula belakang

digunting, dan selanjutnya kelahiran anak dengan berkurangnya lebar bahu tidak

mengalami kesulitan. Apabila tindakan dilakukan dengan hati-hati, tidak akan

timbul luka pada jalan lahir.

Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi.

Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka

dilakukan seksio sesarea.

Tabel. 1 Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan

Penanganan Khusus (Cunningham, 2005)

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada:

1. His atau tenaga yang mendorong anak.

2. Besarnya janin, presentasi dan posisi janin

3. Bentuk panggul

4. Umur ibu dan anak berharga

5. Penyakit ibu

13. Komplikasi

a. Komplikasi pada Kehamilan

1. Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan pelvic,

jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolute

2. Bagian terbawah anak goyang dan tes Osbom (+)

3. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung)

4. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung

b. Komplikasi pada saat Persalinan

1. Persalinan akan berlangsung lama

2. Sering dijumpai ketuban pecah dini

3. Moulage kepala berlangsung lama

4. Sering terjadi inertia uteri sekunder

5. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal

c. Komplikasi pada Janin

1. Infeksi intrapartal

2. Kematian janin intrapartal

3. Prolaps funikuli

4. Perdarahan intracranial

5. Kaput seuksedaneum sefalo-hematomayang besar

6. Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Data yang Perlu Dikaji

Data Subjektif

a. Biodata terdiri dari nama klien, umur, pendidikan terakhir, alamat, pekerjaan,

suku, agama, tanggal MRS, tanggal pengkajian, No register/RM, diagnose

medis, nama suami, pendidikan terakhir, alamat, dan pekerjaan.

b. Riwayat kehamilan sekarang seperti ANC dengan menanyakan keluhan

triwulan pertama, kedua dan ketiga, masalah yang dialami selama kehamilan

seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,

apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/

encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah

segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan

berkemih? Kapan haid pertama haid terakhir (HPHT), keluhan umum ibu saat

ini seperti ibu mengatakan perutnya tersa nyeri dan kaku sehingga sakit bila

digerakkan, dan kecemasan ibu mengenai keadaan dirinya dan keadaan

janinnya.

c. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu dengan menanyakan

- Jumlah kehamilan (GPA)

- Jumlah anak hidup

- Jumlah kelahiran premature

- Jumlah keguguran

- Jumlah persalinan dengan tindakan

- Riwayat perdarahan

- Riwayat kehamilan dengan hypertensi

- Berat badan bayi lahir

d. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang / yang lalu

- Masalah Cardio Vaskuler

- Hypertensi

- DM

- HIV / AIDS

- TBC, dll

e. Riwayat KB dengan menanyakan kontrasepsi yang pernah digunakan,

kontrasepsi sebelum kehamilan, lama pemakain kontrasepsi sebelum

kehamilan yang sekarang.

f. Riwayat sosial ekonomi

- Status perkawinan

- Respon ibu / keluarga terhadap kehamilan

- Lingkungan keluarga

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

- Pola makan

- Kebiasaan hidup

- Beban kerja dan kegiatan sehari-hari

- Tempat / petugas kesehatan yan diinginkan untuk membantu persalinan

g. Riwayat hidup

Data Objektif / Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1. Tanda-tanda vital ( keadaan umum, TD, Temp, Pols )

2. Pengukuran TB dan BB

b. Pemeriksaan Khusus

1. Inspeksi

2. Kepala dan leher: tidak ada kelainan

3. THT: tidak ada kelainan

4. Payudara : membesar, A/P Hiperpegmentasi

5. Abdomen: status obstetrikus, terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi

6. Tangan dan kaki : edema (-) refleks fisiologis, (+),

7. Pemeriksaan genetalia ( vulva oeden / tan ): status obstetrikus

8. Palpasi ( leopold I, II, III, IV ), TBJ

9. Auscultasi ( DJJ )

10. VT = tiap 4 jam dilakukan VT

11. Vagina

12. Portio

13. Pembukaan, ketuban

14. Ukuran panggul dalam

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (HB, CT, BT, golongan darah)

2. USG

3. Catatan terbaru dan sebelumnya

d. Sirkulasi

Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit

vaskuler perifer atau stasis vaskuler (peningkatan resiko pembentukan thrombus).

e. Integritas ego 

Perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya faktor-faktor

stressmultiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak

dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis.

f. Makanan/cairan

Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi

insufisiensi Pancreas/DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis

g. Pernafasan

Adanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok 

h. Keamanan

1. Adanya alergi atau sensitiveterhadap obat, makanan, plester dan larutan

2. Adanya defisiensi imun

3. Munculnya kanker/ adanya terapikanker 

4. Riwayat keluarga, tentanghipertermia malignan/ reaksi anestesi

5. Riwayat penyakit hepatic

6. Riwayat tranfusi darah

7. Tanda munculnya proses infeksi

i. Nyeri/ketidaknyamanan: dapat merintih atau meringis selama kontraksi,

amnesia diantara kontrkasi mungkin terlihat, melaporkan rasa

terbakar/meregang dari perineu, kaki gemetar selama upaya mendorong,

kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90

detik, dapat melawan kontrkasi, khususnya bila tidak berpartisipasi dalam

kelas kelahiran anak.

Kala I: Kepala tidak masuk PAP, maka pembukaan berlangsung lama dan ketuban

pecah sebelum waktunya, setelah ketuban pecah maka janin akan menekan servik.

Kala II: menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala, biasa akan

dianjurkan untuk Sectio Caesar.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (kontraksi uterus selama

persalinan).

b. Kecemasan berhubungan dengan tindakan pembedahan (sectio Caesar).

c. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang

prosedur perawatan sebelum dan sesudah melahirkan melalui operasi SC.

d. Resiko tinggi cidera pada janin faktor risiko sulit untuk melewati jalan lahir.

e. Risiko kematian fetal/maternal faktor risiko komplikasi kehamilan.

f. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

g. Resiko infeksi maternal faktor risiko prosedur invasive berulang, trauma

jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

3. Diagnosa Prioritas

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (kontraksi uterus selama

persalinan).

b. Kecemasan berhubungan dengan ancaman/perubahan status kesehatan

terhadap tindakan pembedahan (sectio Caesar)

c. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

d. Resiko tinggi cidera pada janin faktor risiko sulit untuk melewati jalan lahir.

e. Resiko infeksi maternal faktor risiko prosedur invasive berulang, trauma

jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

4. Analisa Data

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS:

Terasa nyeri pada

bagian perut bawah

DO:

- Terlihat meringis

- Terlihat memegang

perut

- Terlihat gelisah

- Terdapat diaphoresis

Agen injuri biologi

(kontraksi uterus

selama persalinan)

Nyeri akut

2 DS:

- Merasa khawatir

terhadap tindakan

yang akan dilakukan

yaitu sectio Caesar.

DO:

- Ada level cemas (0-

4)

- Terlihat gelisah

- Terkadang bertanya

tindakan yang akan

dilakukan nanti.

Ancaman/perubahan

status kesehatan

terhadap tindakan

pembedahan (sectio

Caesar)

Kecemasan

3. DS:

Merasa lelah saat

persalinan

DO:

- Keadaan umum

lemah

- Tidak mampu

melakukan

Peningkatan

kebutuhan energy

akibat peningkatan

metabolisme sekunder

akibat nyeri selama

persalinan

Kelelahan

dorongan sendiri

4. DS: -

DO:

- Janin besar

- Panggul sempit

- Pembukaan lama

Resiko tinggi cidera

pada janin faktor

risiko sulit untuk

melewati jalan lahir

5. DS: -

DO:

- Seringnya

dilakukan

pemeriksaaan

dalam untuk

mengetahui

kemajuan

persalinan.

- Pembukaan lama.

- Ketuban dapat

pecah sebelum

waktunya.

Resiko infeksi

maternal faktor

risiko prosedur

invasive berulang,

trauma jaringan,

pemajanan terhadap

pathogen, persalinan

lama atau pecah

ketuban

DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bluchek, et al. 2010. Nursing Outcome Classification. USA: United Kingdom. 2010. Bulecheck, Gloria M, et al. Nursing Intervention Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosbie Elsevier.

Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC.

Dongoes, Marilyn E, et all. 2000. Rencana Keperawatan Maternal/Bayi. Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan Klien. Edisi 2. Jakarta: EGC.

NANDA International. 2009. Nursing Diagnosis: Definition and Classification 2009-2011. USA: Willey Blackwell Publication.

Nurarif AH, Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis, NANDA, dan NIC-NOC. Yogyakarta : Media Action.

Saifuddin AB. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP.

Winkjosastro H. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP.