askep igd jadi

7/25/2019 ASKEP igd JADI

1/13

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

DIAGNOSA DAN KRITERIA

HASIL`

IMPLEMENTASI EVALUASI

1.Bersihan jalan nafas tidak

efektif berhubungan dengan

a. Peningkatan produksi

sekretb. Masuknya benda

asing/cairan

c. Penumpukan sekresi, tebal,

dan kental

Kriteria Hasil:

o Keluhan sesak napas

berkurang

o Auskultasi bunyi napas

vesikuler, ronchi berkurang

o Tidak terdapat penggunaan

otot bantu nafas

o Sekret encer dan mudah

dikeluarkan

o Klien menunjukkan usaha

nafas dalam dan batuk

efektif

o TTV dalam batas normal:

TD !"#$" %&'"#!" mm(g

) $"%&"" *#m++ &$%"*#m

a. Mandiri

1. Auskultasi bunyi nafas,

perhatikan apakah ada bunyi

nafas abnormal2. Monitor pernafasan,

perhatikan rasio inspirasi

maupun ekspirasi.

3. Berikan posisi semi fowler

4. Jauhkan dari polusi

lingkungan al debu, rokok,

dll

!. "bser#asier#asi.

$arakteristik batuk terus%

menerus, atau produksisputum.

&. A'arkan pasien untuk nafas

dalam dan batuk efektif

(. )akukan su*tion bila perlu

+. )akukan 'aw thrust, *hin lift

. Berikan posisi miring sesuai

indikasi.

b. $olaborasi

1. Berikan "2

2. -emeriksaan laboratorium

analisa gas darah

"

A

-


HASIL`



2/13


. Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

a. !epresi pernafasan

b. Kelemahan otot

pernafasan

c. Penurunan ekspansi paruKriteria Hasil :

o // 1&%20 menit

o -ola nafas regular

o idak ada suara nafas

tambahan

o idak ada penggunaan

otot bantu nafas

a. Mandiri

1. "bser#asi frekuensi,

ke*epatan, kedalaman dan

irama pernafasan.

2. "bser#asi penggunaan otot

bantu pernafasan3. Berikan posisi semi fowler

bila tidak ada kontra

indikasi

4. A'arkan dan an'urkan

nafas dalam serta batuk

efektif

!. -erhatikan pengembangan

dada simetris atau tidak

&. $a'i fokal fremitus dengan

meletakkan tangan dipunggung pasien sambil

pasien menyebutkan angka

atau ((

(. Bantu pasien menekan

area yang sakit saat batuk

+. )akukan fisiotherapi dada

'ika tidak ada kontra

indikasi

. Auskultasi bunyi nafas,

perhatikan bila tidak ada

ronkhi, wheeing dan

era*kles.

10. )akukan su*tion bila perlu

b. $olaborasi

1. -emberian "2sesuai

kebutuhan pasien

2. -emeriksaan

laboratorium analisa gas

darah3. -emeriksaan rontgen

thora

4. -emasangan oro

paringeal5$- pasang

intubasi6

!. -emasangan water seal

drainage 78

&. -emberian obat%obatan

sesuai indikasi

"

A

-

DIAGNOSA DAN KRITERIA IMPLEMENTASI EVALUASI


3/13


HASIL`

3."angguan pertukaran gas

berhubungan dengan

a. Menurunnya suplay #

$obstruksi jalan nafas oleh

sekresi, spasme bronchus%b. Kerusakan al&eoli

c. Hipo&entilasi

Kriteria hasil:

o a"29!:

o -; < (,3! = (,4!

o -"2 < +0 %100 mm;g

o ->"2 < 3!% 4! mm;g

o ;>"3% < 22 = 2& m?@)

o dalam batas normal

o 8 < 0 &0 = 1400

mm;g

o < &0% 100menit

o a < 3&%3(,! C>

o // < 1&%20menit

o idakada pernafasan

kusmaul

o idak ada tanda sionasis

pada u'ung ekstremitas

klien

o $lien tidak gelisah

a. Mandiri

1. $a'i frekuensi, irama dan

kedalaman pernafasan,

nafas mulut, penggunaan

otot%otot pernafasan,dyspnoe, ketidakmampuan

bi*ara

2. inggikan tempat tidur 30%

4! dera'at

3. $a'i warna kulit, kuku dan

membran mukosa 5adanya

sianosis6

4. A'arkan mengeluarkan

sputum dengan teknik

batuk efektif.!. )akukan su*tion bila

diindikasikan

&. Auskultasi bunyi nafas

adanya suara ronkhi,

wheeing, dan *rakles

(. Awasi tingkat kesadaran

+. Awasi tanda%tanda #ital

dan irama 'antung

. $a'i tingkat ke*emasan

dan ansietas.

b. $olaborasi

1. -emberian oksigen

2. -emeriksaan analisa gas

darah

3. -emasangan endo tra*heal

tube

"

A

-



4/13


HASIL`

'. "angguan perfusi jaringan

perifer berhubungan

dengan :

a. Menurunnya aliran darah

karena &asokontriksib. Hipo&olemik

c. (rauma jaringan/tulang

Kriteria Hasil

o dalam batas normal

8 < 0&0%1400

mm;g

< &0%100menit

a < 3&%3(,!C>

// < 1&%20menit

o Akral hangat,kering,

merah

o -engisian >/ D 3 detik


a. Mandiri

1. "bser#asi perubahan yang

tiba%tiba 5gangguan

mental6

2. $a'i adanya pu*at 5akraldingin6

3. "bser#asi tanda%tanda

#ital

4. $a'i kekuatan nadi perifer

!. $a'i tanda%tanda dehidrasi

&. "bser#asi intake dan

output *airan

(. Meninggikan daerah yang

*edera ke*uali ada kontra

indikasi+. "bser#asi tanda%tanda

iskemik ekstremitas tiba%

tiba misalnya penurunan

suhu, peningkatan nyeri.

. )akukan kompres es pada

daerah sekitar fraktur pada

saat ter'adi bengkak.

b. $olaborasi

1. -emeriksaan laboratirum

lengkap

2. -emberian *airan infus

sesuai indikasi

3. -emeriksaan radiology

4. -erekaman elektro

kardiogram

!. -emberian obat%obatan

sesuai indikasi

"

A

-


5/13



HASIL`


!.Penurunan curah jantung

berhubungan dengan

a. Peningkatan afterload,

iskemis miocardb. "angguan kontraktilitas

miocard

c. Perubahan struktur organ

Kriteria Hasil :

o esak berkurang

o idak berdebar% debar

o $u baik

o Badan tidak lemas lagi

o idak pusing

o Akral hangat

o normal

o -"2 %100:

a. Mandiri


#ital

2. Beri posisi yang nyaman3. Auskultasi nadi a#ikal,

ka'i frekuensi, irama

'antung

4. -alpasi nadi perifer

!. $a'i adanya pu*at atau

akral dingin

&. $a'i pengisian kapiler

(. "bser#asi intake dan

output

b. $olaborasi1. -emberian "2

2. -emberian infus sesuai

indikasi

3. -emberian obat%obatan

sesuai indikasi

4. /ekam ?$E pemeriksaan

laboratorium darah

"

A

-



6/13


HASIL`

&.)yeri berhubungan dengan :

a. *skemik jaringan

b. +umbatan arteri koronaria

c. Menurunnya aliran darah

miocardd. Konsumsi oksigen

meningkat

Kriteria Hasil

o $lien menyatakan rasa

nyeri berkurang dengan

berkurangnya skala nyeri,

atau skala nyeri men'adi

nol

o $lien dapat istirahat

dengan tenang

o Abdomen tidak tegang

o 7a'ah tampak rileks dan

tidak menahan nyeri

o anda #ital stabil

o 8 < 0&0 = 1400

mm;g

o < &0%100menit

o a < 3&%3(,!C>

o // < 1&%20menit

a. Mandiri

1. $a'i karakteristik nyeri

dengan -F/

2. Bantu melakukan teknik

relaksasi3. Batasi akti#itas

b. $olaborasi

1. -emberian "2

2. -erekaman ?$E

3. -emberian therapi sesuai

indikasi

4. GH8 sesuai indikasi

"

A

-


HASIL`



7/13


(. olume cairan tubuh kurang

dari kebutuhan

a. Pengeluaran yang berlebih

b. Pemasukan cairan yang

kurang

c. Perdarahan eksternalmaupun internal

d. Peningkatan permeabilitas

dinding pembuluh darah

Kriteria Hasil :

o Membran mukosa lembab

o urgor kulit baik

o Akral hangat

o Mata tidak *owong

o $adar elektrolit

dalambatas normal

o a < 13!%1!! mmol

o -engisian kapiler

berwarna

a. Mandiri

1. $a'i tanda%tanda #ital tiap

1 'am

2. Monitor intake dan output

*airan

3. $a'i adanya tanda%tandadehidrasi 5haus, akral

dingin, kelelahan, nadi

*epat6

4. $a'i perubahan turgor

kulitr, membran mukosa

dan *afilary refill

!. An'urkan pasien untuk

banyak minum 2000%2!00

** per hari

&. iapkan alat tekanan #enasentral >- bila

diperlukan

(. Monitor >-

b. $olaborasi

1. )akukan pemasangan

infus line sebesar 2 'alur

2. Berikan *airan sesuai

order 5/)6

3. Bila ter'adi perdarahan

hebat berikan *airan

koloid dan darah.

4. -emasangan >- bila

diperlukan

"

A

-


HASIL`



8/13


8. Gangguan suhu tubuh

h!"#$t#$%&a b#$hubungan

'#ngan:

a. (erpapar suhu

lingkungan yang panas

dalam -aktu lamab. Kurangnya penyesuaian

suhu tubuh

$acclimatiation% pada

aktifitas fisik yang

berlebih

c. idera kepala

d. Penyakit metabolik

$!M, (hyrok0icosis,

dehidrasi%

e. Pemakaian obat1obatan

yang meningkatkan

suhu tubuh

f. Penyakit infeksi: lesi

pada susunan saraf

pusat

KriteriaHasil :

o $ulit tidak kemerahan

o uhu dalam batas normal

53&%3(>6o idak ter'adi ke'ang

o idak terdapat

takikardiaItakipnea

o Anak tidak menggigil

o idak ada keluhan pusing

dan atau nyeri otot

o idak ter'adi dehidrasi

Mandiri

1. "bser#asi suhu tubuh, dan

tanda%tanda #ital,

kesadaran, saturasi "2

2. Buka pakaian

3. empatkan pasien padaruangan yang se'uk

4. )akukan penurunan suhu

dengan *epat antara lain

dengan kompres dingin,

e#aporasi, selimut

pendingin5*ooling blanket

$olaborasi

1. Berikan oksigen sesuai

dengan kebutuhan pasien

2. -emeriksaan analisa gasdarah dan elektrolit

3. -emberian terapi

antipiretik

' -emberian *airan

intra#ena

"

A

-


HASIL`



9/13


(. K#)#%asan Mandiri

1. $a'i tingkat ke*emasan

2. "bser#asi perubahan

3. Jelaskan keadaan penyakit

pasien dengan bahasa yang

mudah dipahami4. Berikan keyamanan pasien

dan dengarkan apa yang

ingin dikatakan pasien

!. Jika pasien histeris, *egah

'angan sampai melukai diri

atau merusak lingkungan

serta libatkan keluarga

&. Jelaskan padapasien

bahwa pasien akan segera

diberi pertolongan(. Jika keluarga pasien sedih,

dengarkan keluhan,

fasilitasi saat

mengungkpkan

perasaannya dan terima

apaadanya

$olaborasi

1. Berikan obat%obat anti

ke*emasan

Berikan sesuai kebutuhan

"

A

-


HASIL`


*+. Gangguan suhu tubuh: Mandiri


10/13


H!",t#$%&a b#$hubungan

'#ngan:

a. (erpapar suhu

lingkungan yang dingin

dalam -aktu yang lama

b. idera fisik$hipoglikemia, cedera

kepala%

c. 2kibat tindakan medis

$pemberian cairan infus

yang terlalu dingin,

pemberian darah yang

masih dingin, tidak

adekuatnya

penghangatandi ruang

operasi

KriteriaHasil :

o $ulit tidak kemerahan

o uhu dalam batas normal

53&%3(>6

o idak ter'adi ke'ang

o idak terdapat

takikardiaItakipnea

o Anak tidak menggigil

o idak ada keluhan pusingdan atau nyeri otot

o idak ter'adi dehidrasi

1. -roteksi diri dari

lingkunganyang dingin

2. -astikan kepatenan 'alan

nafas

3. $a'i tanda%tanda *idera

dingin misalnya kulitmelepuh, edema, bula,

menggigil

4. Eanti pakaian yang basah

dan hangatkan pasien

denganselimut yang tebal

!. empatkan pasien di

tempat yang hangat

&. ingkatkan suhu tubuh

pasien se*ara bertahap

51 >'am6

(. ;indarkan

menggarukmenggosok%

gosok kulit yang melepuh,

bula dan edema

+. Monitor , tingkat

kesadaran, saturasi "2,

irama 'antung, dan suhu

tubuh

. -emasangan orophariengal

tube bila diperlukan

10. Jika gagal lakukan gastrik

la#age dengan air hangat

$olaborasi

1. Berikan oksigen sesuai

dengan kebutuhan

2. -ersiapkan alat untuk ?

- Berikan terapi *airan

hangat melalui intra#ena

"

A

-


HASIL`


**. Gangguan "#$-us& a$&ngan

s#$#b$a/ b#$hubungan

Mandiri

1. $a'i karakteristik nyeri


11/13


'#ngan:

a. Penyempitan pembuluh

darah serebral

b. Peningkatan tekanan

&askuler

Kriteria Hasil :o yeri dada berkurang

o esakberkurang

o Akral hangat

o normal

o >/ D 3 detik


o ;b 910 gr :


#ital

3. $a'i perubahan tingkat

kesadaran 5E>6

4. inggikan kepala 1!%30

dera'ad bila tidak adakontraindikasi

!. "bser#asi intake dan

output

$olaborasi

1. Berikan oksigenasi

2. )akukan pemasangan

infus

3. Monitor analisa gas darah

4. -emberian terapi sesuai

indikasi

"

A

-


HASIL`


12. La&n0/a&n:


12/13


"

A

-


13/13



HASIL`


"

A

-

askep igd jadi

Documents