BAB 3 TINJAUAN KASUS

Tanggal Tempat Oleh

: 17-06-2011 : R.MERAK RSUD DR.SOETOMO : Rizki Kusuma

Jam: 09.00 No MR : 12.05.80.54

DATA SUBYEKTIF A. IDENTITAS IBU DAN SUAMI Nama pasien : Ny. S Umur Agama : 50 tahun : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : Pekerjaan Alamat : Tani : Mboto Semanding, Tuban

B. ANAMNESIS 1. Alasan MRS: Pasien rujukan dari RSUD Tuban. Pasien tidak dapat kencing sejak 1 hari SMRS (31/5/11). Sebelumnya pasien mengeluh terdapat benjolan tiba-tiba sebesar telapak tangan yang keluar dari kemaluannya sejak 2 bulan yang lalu. Sejak 2 bulan kencing pasien sedikit-sedikit dan sempat mengalami perdarahan dari benjolan.

2. Keluhan Utama

:

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3. Riwayat Menstruasi : a. Menarche b. Siklus c. Banyak d. Lama e. Warna : usia 11 tahun : teratur, 28 hari : 2-3 x ganti pembalut / hari : 3-4 hari : encer berwarna merah

23

24

f. Dismenorrhea : ada (sebelum haid) g. Flour albus h. HPHT : sedikit, tidak gatal, tidak bau, warna putih bening : 5 tahun yang lalu

4. Riwayat Obstetri yang lalu : Su am i ke1

Kehamilan Ana U Peny Tmpt k ke K ulit Brsali n1 9bl Rumah

Persalinan Peno Jenis long Persal

Pen yuli t-

Anak BB H/ / L M 16 th

Nifas Lm Pe menet ny eki ulit6bln -

KB

Bidan

Spt B

-

5. Riwayat Sosial Status Perkawinan : menikah 1 kali dan sekarang tidak lagi bersama suami Lama perkawinan Berapa kali : 33 tahun : 1x

Umur pertama kali kawin : 17 tahun Jumlah anak hidup Jumlah anak mati Usia anak terkecil :1 :: 13 tahun

7. Riwayat Penyakit Pasien Pasien mengatakan tidak pernah menderita hipertensi, jantung, asma, ginjal, TBC, hepatitis, diabetes melitus dan thypoid.

8. Riwayat Kesehatan keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes melitus, ginjal, hepatitis, TBC.

25

9.

Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi : Sebelum kemoterapi : makan 3x/hari (nasi, sayur, lauk tahu, tempe kadang telor, kadang ada buah) dengan porsi sedang, minum air putih 56 gelas/hari Setelah kemoterapi : makan 2-3x/hari porsi lebih sedikit (nasi, sayur, lauk tahu, tempe kadang telor, kadang ada buah). Minum air putih 5-6 gelas sehari b. Istirahat Sebelum kemoterapi : tidur siang 2 jam (13.00 15.00), tidur malam 6 jam Setelah kemoterapi : tidur siang 2 jam (13.00 15.00), tidur malam 5 jam c. Aktifitas Aktivitas sehari-hari : bertani dan melakukan pekerjaan rumah tangga (mencuci, menyapu, mengepel lantai, memasak). d. Eliminasi BAK BAB terahir jam 05.00 WIB (1 x sehari), tidak ada keluhan.

e. Personal hygiene Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 2 kali sehari dan vulva hygiene 1x/hari f. Pola Kebiasaan Merokok Alkohol Narkoba Obat-obatan perawat / dokter Jamu-jamuan : ibu tidak pernah minum jamu-jamuan : ibu tidak punya kebiasaan merokok : ibu tidak kebiasaan meminum-minum alkohol : ibu tidak pernah mengkomsumsi narkoba : ibu tidak ada minum obat selain yang di berikan

DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran : Compos Mentis (GCS 456)

26

b. TD c. N d. T

: 90/60 mmHg : 88 x/m : 36,8oC

2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Muka : pucat, tidak ada oedema, tidak cyanosis Mata : konjungtiva pucat, sclera : putih Mulut : mukosa bibir : kering dan sedikit pucat Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis Dada : simetris, tidak ada retraksi dada Abdomen : tidak ada pembesaran abdomen Genitalia : terdapat keputihan Anus : tidak ada hemmoroid Ekstrimitas : Atas, kanan-kiri : tidak ada oedem Bawah, kanan-kiri : tidak ada oedem b. Palpasi - Abdomen : massa tidak ada - Genitalia : vulva : rapuh, berdungkul Fluxus (-) 3. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium RBC WBC Albumin : 4,42 g% : 15,9 g% : 2,7 g/dL

b. PA : mikroskopis : terdapat squamous cell carcinoma

27

C. ASSESSMENT Diagnosa Aktual : Ny S dengan carcinoma vulva IIIB post kemoterapi cysplatin 1x. Masalah : Ibu merasa cemas dan takut dengan kondisinya saat ini Kebutuhan : Support mental pada ibu agar ibu merasa lebih tenang Masalah Potensial: Anemia D. PLANNING 1. Menjalin komunikasi terapeutik dengan pasien dan keluarga E/ terjalin hubungan baik antara perawat dengan pasien dan keluarga 2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien dan keluarga E/ pasien mengetahui keadaan dirinya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan takut 3. Mengobservasi tanda-tanda vital E/ pasien mengetahui bahwa kondisinya dalam keadaan baik 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian terapi : - Pemberiaan injeksi dexamethasone 2 ampul dan ondancentron 1 ampul - Pemberiaan kemoterapi cisplatin 29,75 mg E/ pemberian injeksi dan kemoterapi sudah terlaksana 5. Menganjurkan pasien untuk diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein) E/ kebutuhan kalori dan protein pasien terpenuhi

28

CATATAN PERKEMBANGAN 18 Juni 2011 S : pasien mengatakan semalam istirahat cukup, makan 1 porsi habis, tidak ada keluhan O : KU : baik TTV : TD : 110/70 mmHg S/ N : 36C/ 85x/menit Fluxus (-) A : Ny S dengan Ca Vulva IIIB post kemoterapi cisplatin 1 hari pertama P : 1) Lanjutkan observasi TTV 2) Pantau diet TKTP pasien

19 Juni 2011 S : Pasien mengatakan semalam istirahat cukup, makan 1 porsi habis, tidak ada keluhan O : KU : baik TTV : TD : 120/90 mmHg S/ N : 36C/ 80x/menit Fluxus (-) PU : 1000cc A : Ny S dengan Ca Vulva IIIB post kemoterapi cisplatin 1 hari kedua P : 1) Lakukan observasi TTV 2) Pantau diet TKTP

20 Juni 2011 S : Pasien mengatakan semalam istirahat cukup, makan 1 porsi habis, tidak ada keluhan O : KU : baik TTV : TD : 110/70 mmHg S/ N : 36,2C/ 82x/menit Fluxus (-) A : Ny S dengan Ca Vulva IIIB post kemoterapi cisplatin 1 hari ketiga

29

P : 1) Lakukan observasi TTV 2) Pantau diet TKTP