8/18/2019 Asesmen Harian Resiko Jatuh Pada Pediatri

1/1

ASESMEN HARIAN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

RS TASIK MEDIKA CITRATAMA

Jl.HZ.Mustofa No 310 Tasikala!a

Nama Pasien : No. RM :Umur/ Jenis Kelamin : Kelas/ Kamar :Diagnosis : Tanggal/Jam :

Skor asessmen resiko jatuh : ( skor minimum 7 skor maksimum !" #

• Skor 7$%% : resiko ren&ah

• Skor ' %! : resiko tinggi

ASESSMEN RESIKO JATUH HUMPTY

PARAMETER KRITERIA

Usia   • < 3 tahun

•3-7 tahun

• 7-13 tahun

• ≥ 13 tahun

Jenis kelamin   • Laki-laki

• Perempuan

Diagnosis • Diagnosis neurologi

• Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,

anoreksia, sinkop, pusing, dsb

• !angguan perilaku" psikiatrik 

• Diagnosis lainn#a

!angguan $ogniti%    • &idak men#adari keterbatasan dirin#a• Lupa akan keterbatasan

• 'rientasi baik terhadap diri sendiri

aktor Lingkungan   • )i*a#at +atuh" ba#i diletakkan di tempat tidur de*asa

• Pasien menggunakan alat bantu" ba#i diletakkan dalam tempat tidur 

 ba#i" perabot rumah

• Pasien dletakkan dalam tempat tidur 

• rea di luar rumah sakit

)espon terhadap1 Pembedahan" sedasi"anestesi

. Penggunaan

medikamentosa

• Dalam ./ +am

• Dalam /0 +am

• /0 +am atau tidak men+alani pembedahan" sedasi" anestesi

• Penggunaan multiple sedati%, obat hipnosis, barbiturat, %enotia2in,

depresan, penahar, diuretik, narkose4

• Penggunaan salah satu obat di atas

• Penggunaan medikasi lainn#a" tidak ada medikasi