anestesia para endoscopia digestiva

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Anestesia para endoscopia digestiva

F. Servin

En Francia, por ejemplo, cada ano se practican alrededor de 2 millones de endoscopiasdigestivas con la participación de un equipo de anestesia. La mayoría de las veces se tratade actos ambulatorios de baja morbilidad, pero en ocasiones se efectúan en pacienteshospitalizados muy ancianos y/o de clase ASA (American Society of Anesthesiology) ele-vada. Las necesidades de sedación para una endoscopia alta diagnóstica se presentanen alrededor del 40% de los pacientes. La exigencia de un anestesista para practicar lasedación difiere según el país. La colangiografía retrógrada se efectúa en decúbito lateralo prono y necesita una sedación profunda para asegurar que el paciente permanezcainmóvil. La intubación es rara vez necesaria, pero la medida del CO2 espirado, que ade-más permite vigilar la frecuencia respiratoria, es muy recomendable. En la colonoscopia,el anestesista tiene libre acceso a la cabeza y las vías respiratorias. Por lo tanto, todoslos protocolos anestésicos son posibles. El anestesista debe saber adaptar la técnica alpaciente y a las condiciones locales. El principal agente anestésico es el propofol, en elmejor de los casos administrado mediante infusión intravenosa con objetivo de concen-tración (AIVOC), pero se están realizando estudios de evaluación del remifentanilo enAIVOC para esta indicación. Las endoscopias digestivas rara vez producen complicacio-nes, pero de haberlas suelen deberse a la hipoxia, razón por la cual conviene administraroxígeno al paciente en todos los casos. Sin embargo, esto puede enmascarar la depresiónrespiratoria de forma prolongada, lo que refuerza el interés de vigilar el CO2 espiradoy la frecuencia respiratoria. El 13% de los pacientes se encuentra bajo tratamiento alargo plazo con anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios (AAP). En las endosco-pias con riesgo hemorrágico bajo (incluidas las biopsias) no es necesario interrumpir laadministración de antivitaminas K (AVK) o AAP.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Colonoscopia; Colangiografía retrógrada endoscópica; Endoscopia digestiva;Sedación consciente; Ambulatorio; Propofol

Plan

■ Tipos de endoscopias digestivas 1■ Anestesia en la endoscopia digestiva 2■ Anestesia en la endoscopia alta diagnóstica 2■ Anestesia en la endoscopia alta terapéutica 3■ Anestesia en la colonoscopia 3■ Profilaxis antibiótica y endoscopias digestivas 4■ Conducta práctica ante un paciente tratado con

anticoagulantes y/o antiagregante plaquetario 4Procedimientos con bajo riesgo hemorrágico 4Procedimientos con riesgo elevado 4

■ Riesgos y complicaciones de las endoscopiasdigestivas 5Complicaciones de las esofagogastroduodenoscopias 5Complicaciones de las otras endoscopias altas(ecoendoscopias, CPRE, enteroscopias) 5Complicaciones de las colonoscopias 5

■ Conclusión 6

� Tipos de endoscopiasdigestivas

Las endoscopias digestivas altas comprenden las eso-fagogastroduodenoscopias (EGD) diagnósticas (33%),las ecoendoscopias (3%) y las colangiopancreatografíasretrógradas endoscópicas (CPRE) (2%). Las endosco-pias bajas comprenden las colonoscopias (46%) y lasrectosigmoidoscopias (4%). En alrededor del 16% delos pacientes se indica la EGD asociada a colonosco-pia.

Las punciones guiadas por ecoendoscopia, las videocáp-sulas y las enteroscopias sólo se indican, respectivamente,en el 0,1% de los pacientes.

Las colonoscopias, las CPRE y las ecoendoscopias siem-pre se efectúan por lo menos con una sedación consciente.Las rectosigmoidoscopias no suelen necesitar tratamien-tos adyuvantes. En el caso de las EGD, la conducta sueleser intermedia: casi siempre con sedación en la prácticaprivada y recurso marginal al equipo de anestesia en loshospitales públicos.

EMC - Anestesia-Reanimación 1Volume 40 > n◦3 > agosto 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68122-6

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� Anestesia en la endoscopiadigestiva

En Francia, por ejemplo, la gran mayoría de las endo-scopias se practica con ayuda de un equipo de anestesia(médico y/o personal de enfermería anestesista) para lasedación. Esta situación era casi única en relación con elresto del mundo, donde la prestación anestésica en endo-scopia no suele estar cubierta por la seguridad social olos seguros privados. Sin embargo, esto se ha ido modi-ficando de forma progresiva gracias al uso del propofoly a la clara superioridad clínica de éste, sobre todo entérminos de rapidez y de calidad del despertar. Por ejem-plo, en varios estados de EE.UU., algunas companías deseguros reintegran el coste de la anestesia para una endo-scopia digestiva si la sedación se efectúa con propofol [1].En Ontario, Canadá, la proporción de endoscopias diges-tivas con la participación de un anestesista pasó del 8,4%en 1993 al 19,1% en 2005 [2].

Sin embargo, el deseo de numerosos gastroenterólo-gos de poder usar el propofol, en especial para las EGD,ha conducido a la publicación de series prospectivassobre el uso de este agente sin la presencia de aneste-sistas en esta indicación, cuyos resultados no puedenser desestimados, aunque no sea más que por la canti-dad de pacientes incluidos: más de 10.000 en un estudiosobre el propofol en dosis baja (menos de 40 mg) enlas EGD [3] y 811 endoscopias a 716 ninos, de los cuales463 eran menores de 10 anos, en una serie pediátrica [4].En todos los casos, los autores insisten sobre la impor-tancia de la formación y la posibilidad de recurrir alequipo de anestesia. Este recurso nunca ha sido nece-sario en el estudio relativo a los pacientes adultos. Enel estudio pediátrico se llamó al anestesista 19 veces, enocho casos porque para introducir el endoscopio se nece-sitó una laringoscopia y en nueve, debido a un laringoe-spasmo.

La necesidad de contar con un médico anestesista parala sedación durante las colonoscopias de detección delcáncer colorrectal corre el riesgo, en un futuro cercano,de ser puesta en tela de juicio en numerosos países debidoal aumento del coste sin que exista una prueba evidentede ganancia en términos de morbilidad asociada [5]. LaSociedad Europea de Endoscopia Digestiva y la Socie-dad Europea de Anestesia han redactado en conjuntorecomendaciones concernientes a la administración depropofol por médicos no anestesistas, que han sido publi-cadas en las revistas Endoscopy [6] y European Journal ofAnaesthesiology [7]. Comprenden, entre otras recomenda-ciones:• la obligación de tener una formación adecuada en seda-

ción; la autoformación está totalmente desaconsejada(grado A);

• la necesidad de contar durante los primeros casos (¿30?)con la supervisión de un anestesista o de otro médicoque ya haya efectuado más de 300 (grado D);

• la evaluación previa al acto de los riesgos potenciales,con inclusión de la clase ASA y el criterio de Mallampati(grado C);

• la ayuda de un anestesista cuando se trata de unpaciente expuesto a riesgos de complicaciones (claseASA superior o igual a 3 y criterio de Mallampati supe-rior o igual a 3, exploración prevista de larga duración,etc.) (grado D);

• la obligación de contar con una persona dedicada a lasedación (grado A);

• la necesidad de acceder a una vía venosa por un catétercorto (grado D);

• la administración obligatoria de oxígeno (grado B);• la monitorización de la pulsioximetría y de la presión

arterial no invasiva (PNI) durante el acto y la fase de des-pertar, la necesidad de un cardioscopio para un pacientecon antecedentes cardiovasculares o respiratorios y el

registro de los valores iniciales mínimos y máximos dela frecuencia cardíaca, así como de la presión arterial yla pulsioximetría (grado B);

• las endoscopias simples pueden efectuarse con unasedación leve, mientras que los actos largos y comple-jos (ecoendoscopias, CPRE) se efectúan en general consedación profunda (grado A);

• si es difícil obtener el nivel de sedación necesario, laexploración se interrumpe y se recurre al anestesista(grado D);

• entre el final de la exploración y el alta, el paciente debeser vigilado por personas conocedoras de los efectosadversos de los agentes administrados (grado C);

• para decidir el alta del paciente, se recomienda usar lasescalas publicadas al respecto (grado C);

• después del alta, los pacientes serán acompanados porun adulto responsable y deben abstenerse de condu-cir o manejar máquinas peligrosas, así como de tomardecisiones importantes durante al menos 12 horas si seha usado propofol solo y 24 horas en caso de asocia-ciones medicamentosas. Antes del alta deben recibirinstrucciones orales y escritas, con la inclusión de unnúmero de teléfono para comunicarse en caso de nece-sidad (grado A).

� Anestesia en la endoscopiaalta diagnóstica

La endoscopia digestiva alta diagnóstica es un actobreve (en general de menos de 10 minutos) y, aunquese acompana de una estimulación dolorosa, puede efec-tuarse sin administrar un ansiolítico. Las EGD representanla mayoría de las endoscopias digestivas realizadas sinrecurrir a un equipo de anestesia. Cann [8] ha demostradoque si se dejaba escoger a los pacientes la modalidad de laexploración, los índices de aceptación eran muy elevados.En su trabajo, el 36% de los pacientes optaba de entradapor la sedación y, del 64% que no había escogido la seda-ción, más del 90% estaba dispuesto a someterse de nuevoal estudio en las mismas condiciones. En suma, el índicede satisfacción fue del 93,6%. Si se toma como referen-cia este enfoque, puede estimarse que el requerimiento desedación para una endoscopia alta se situaría en torno al42%. Esto ha sido confirmado por una reciente encuestanoruega, en la que se estimó que necesita sedación el 32%de los pacientes, sobre todo los más jóvenes y tratados porendoscopistas poco experimentados [9].

Debido al carácter breve y a la estimulación dolorosa,la anestesia para la EGD puede enfocarse de dos maneras:con propofol (o midazolam) solo, en dosis baja (20-40 mg de propofol, 1-2 mg de midazolam), básicamenteen busca de un efecto ansiolítico en un paciente al cualse le ha explicado bien el procedimiento y que acepta lasmodalidades (lo que representa la amplia mayoría de lospacientes), o mediante una anestesia breve con asociaciónde un morfínico para atenuar la estimulación dolorosa yprevenir la reactividad.

En un estudio prospectivo aleatorizado con199 pacientes sobre anestesia en las EGD, se com-paró el fentanilo y el remifentanilo en asociación conel propofol [10]. Los pacientes recibían 1 mg/kg de pro-pofol y 0,5 �g/kg de fentanilo o remifentanilo. En casode necesidad, se administraban bolos adicionales de0,5 mg/kg de propofol. Se demostró una mayor eficaciadel remifentanilo en este contexto, con dosis de propofolque, sin embargo, superaban los 2,5 mg/kg en ambosgrupos. Podría parecer más lógico apoyarse mucho másen el remifentanilo en busca de una exploración sintropiezos y de una recuperación rápida, sin olvidar elmayor riesgo de depresión ventilatoria cuando se asocianpropofol y remifentanilo [11]. Por desgracia, no hay publi-caciones con relación a esta indicación. Sin embargo,

2 EMC - Anestesia-Reanimación

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pueden tenerse en cuenta los trabajos comparativosentre el propofol y el remifentanilo para las intubacionesendotraqueales fibroendoscópicas [12].

Por lo general, la anestesia para EGD se acompana dela administración de oxígeno, que puede efectuarse porun canal específico de la pieza bucal del endoscopio o porvía nasal. En este caso, hay que pasar una sonda a travésde las coanas. El endoscopio tiende a obstruir las coanasal empujar el paladar blando; por esta razón, las gafas deoxígeno son menos eficaces.

� Anestesia en la endoscopiaalta terapéutica

Las endoscopias altas terapéuticas comprenden básica-mente las ecoendoscopias y las CPRE.

Las ecoendoscopias, de mayor duración que las EGD,no pueden efectuarse con un simple bolo de propofol.La anestesia intravenosa con objetivo de concentración(AIVOC) de propofol [13] y la sedación controlada por elpaciente (PCS) pueden ser de gran ayuda.

Para hacer una CPRE se tarda alrededor de 30 minutos,pero el estudio se efectúa sobre todo en pacientes más frá-giles [14], y con frecuencia se la asocia a un procedimientoterapéutico que tiene su propia morbilidad: esfinteroto-mía endoscópica, con o sin extracción de cálculo (46%),extracción de cálculo solo (12%), colocación o cambiode una prótesis biliar (6%), ampulectomía (1,6%), etc. Seefectúa en decúbito lateral o prono y necesita una seda-ción profunda para asegurar la inmovilidad del paciente.Los actos reiterados, las intervenciones complejas y lospacientes con estómago lleno (prótesis duodenal parauna estenosis duodenal) necesitan intubación traqueal. Lamonitorización de la profundidad del sueno, por ejemplocon el índice biespectral (BIS), permite adaptar mejor lasdosis de propofol [15].

En un estudio se comparó la asociación midazolam-fentanilo con midazolam-remifentanilo en las CPRE yse logró demostrar la superioridad del remifentanilo [16].Sería interesante determinar si el uso del remifentanilo enAIVOC se compara favorablemente al del propofol en estaindicación.

En un estudio aleatorizado con 247 pacientes sometidosa una CPRE o una endoscopia con asociación de midazo-lam/petidina o fentanilo, se ha demostrado que el uso dela capnografía disminuía de forma significativa el númerode apneas y de episodios hipoxémicos [17]. En este con-texto, en el que la vigilancia clínica del paciente es aveces difícil, esta monitorización puede hacer más seguroel procedimiento.

� Anestesia en lacolonoscopia

La colonoscopia le permite al anestesista acceder libre yfácilmente a la cabeza y, por tanto, a las vías respiratoriasdel paciente. Es posible entonces usar cualquier técnica desedación y/o de anestesia general. Con todo, la mayoría delas veces se trata de un acto breve (15-30 minutos) y ambu-latorio. Los protocolos usuales mantienen al paciente enventilación espontánea sin invasión instrumental de lasvías aéreas. Sin embargo, circunstancias especiales vincu-ladas al paciente (por ejemplo, comorbilidades) o a lascondiciones locales (por ejemplo, duración inusual delprocedimiento) pueden conducir a modificar la conductaanestésica.

Los protocolos de sedación para la colonoscopia solíanasociar una benzodiazepina (primero diazepam y mástarde midazolam) a un morfínico (primero petidina y mástarde fentanilo). Muy pronto, sobre todo en los países en

los que a la sedación la efectúan los anestesistas, se empezóa usar propofol, solo o asociado a morfínicos, en bolosreiterados, perfusión continua, AIVOC o PCS. En 2008,en una revisión de la biblioteca Cochrane [18] se comparóel uso del propofol para colonoscopia con los protocolosanteriores (benzodiazepinas, morfínicos). Con el propofolla recuperación era más rápida y, por consiguiente, tam-bién el alta de los pacientes. La satisfacción de éstos eramayor y los riesgos de efectos adversos no aumentaban.

En los últimos anos se perfila una fuerte tendencia afavor del remifentanilo, administrado en perfusión conti-nua o con objetivo de concentración.

Mandel et al [19], en un trabajo sobre colonoscopiasde unos 20 minutos de duración con 50 pacientes, hancomparado la asociación de propofol y remifentanilomezclados en la misma jeringa (400 �g de remifenta-nilo anadidos a 400 mg de propofol al 1%; bolo inicial:2,5 ml; bolo siguiente según necesidad: 0,75 ml; períodorefractario: 13 s) con una asociación de midazolam y fen-tanilo (250 �g de fentanilo y 10 mg de midazolam en unvolumen de 20 ml de solución salina isotónica; bolo ini-cial: 4 ml; bolo siguiente según necesidad: 1 ml; períodorefractario: 1 minuto) en administración controlada porel paciente. La rapidez de acción y el tiempo de recupera-ción de la sedación eran significativamente más cortos enel grupo que había recibido propofol-remifentanilo. Sinembargo, en el mismo grupo, dos pacientes debieron reci-bir ventilación con mascarilla a causa de una desaturación(saturación arterial de oxígeno en pulsioximetría [SpO2]inferior al 85% durante 60 s). Este riesgo de depresión con-firma la profunda interacción sinérgica, ya descrita, sobrelos parámetros de la ventilación cuando se asocian estosproductos [11]. Por consiguiente, a pesar de ser menos prác-tico, para facilitar el ajuste de las dosis sería razonable noadministrarlos mezclados en la misma jeringa.

Moerman et al [20], en 60 pacientes que iban a sometersea una colonoscopia de unos 15 minutos de duración, indi-caron el propofol con objetivo de concentración asociadoa un placebo o al remifentanilo, administrado en perfu-sión con flujo de masa o con objetivo de concentración.Con propofol solo, a pesar de las elevadas concentracio-nes estimadas (máximo 5,2 �g/ml), se observó una mayorfrecuencia de movimientos, hipo y tos, que en algu-nas ocasiones obligaron a interrumpir temporalmente laexploración. En los grupos con asociación de remifenta-nilo, la frecuencia de las apneas/hipopneas obstructivas ocentrales era más elevada, con una diferencia significativaa favor de la AIVOC. En este trabajo, sin embargo, la seda-ción se basó sobre todo en el propofol, y el remifentanilofue considerado como un adyuvante.

El beneficio de los morfínicos solos en dosis bajas en lacolonoscopia había sido senalado en un estudio compa-rativo entre fentanilo (25-50 �g) y midazolam (menos de5 mg). Se concluyó en la superioridad del fentanilo en estecontexto [21].

Debido a las dificultades relativas al manejo de la seda-ción intravenosa, sobre todo cuando a la sedación laefectúan los endoscopistas, el protóxido de nitrógeno(N2O) se reveló como una alternativa interesante por sucinética y por la ausencia de repercusión ventilatoria [22].Por desgracia, en estos trabajos, hechos por gastroenteró-logos, el N2O se comparaba al midazolam en asociacióncon el fentanilo o la petidina, lo que en general ya no seindica en la práctica actual. Sin embargo, en un estudiose comparó la administración de N2O con la de propo-fol (AIVOC hasta obtener una concentración estimadade 1,2 �g/ml, seguida de PCS con bolos de 0,2 mg/kg)en colonoscopias a 100 pacientes [23]. La dosis de propo-fol fue de 175 mg, con extremos de la mediana de 148 y190. Los resultados fueron satisfactorios en ambos grupos,sin diferencias significativas (dolor, recuperación, manejoperoperatorio, etc.).

Es posible que en un futuro próximo un nuevo agentevenga a enriquecer la gama de productos anestésicos para

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la colonoscopia: el fospropofol, profármaco hidrolizadopor las fosfatasas alcalinas y convertido en propofol [24].Dicho agente, cuya acción prolongada dificulta su uso enanestesia general, tiene las siguientes ventajas: es hidroso-luble y la inyección es casi indolora. En dosis de 6,5 mg/kg,es comparable al midazolam en el contexto de la sedaciónconsciente para las colonoscopias [25].

Sea cual sea la técnica, es posible que la profun-didad de la sedación influya en los resultados de lacolonoscopia. Así, en un estudio retrospectivo con másde 100.000 colonoscopias efectuadas en Estados Unidosentre 2000-2005, de las cuales 3.500 lo fueron bajo seda-ción profunda, las posibilidades de detectar un pólipo demás de 9 mm o una lesión cancerosa aumentaba en el25% con sedación profunda [26]. Desde luego, este resul-tado deberá ser confirmado con estudios prospectivos.

� Profilaxis antibióticay endoscopias digestivas

Las recientes recomendaciones de la American HeartAssociation sobre la prevención de la endocarditisinfecciosa [27] han reducido de manera considerable lasindicaciones de la profilaxis antibiótica en la endoscopiadigestiva, ya que sólo se mantiene la prevención de lascomplicaciones locales que pueden producirse en el 1%de las CPRE.

La profilaxis antibiótica puede indicarse en [28]:• las gastrostomías endoscópicas percutáneas, con un

beneficio demostrado (amoxicilina-ácido clavulánico ocefotaxima);

• las esclerosis de várices esofágicas, en las que su usodisminuye las bacteriemias sin que esté claramentedemostrada la repercusión clínica (cefuroxima o cefo-taxima);

• las CPRE, en las que el beneficio de la profilaxis anti-biótica no está demostrado, ni siquiera en presencia deun alto riesgo infeccioso. Deberá discutirse entonces encada caso (ciprofloxacino oral 750 mg, 60-90 minutosantes del acto, o cefotaxima).

� Conducta práctica anteun paciente tratado conanticoagulantes y/oantiagregante plaquetario

El 13% de los pacientes escogidos para una endoscopiadigestiva recibía tratamiento a largo plazo con anti-coagulantes (antivitaminas K [AVK]) y/o antiagreganteplaquetario (AAP).

La Société Francaise d’Endoscopie Digestive (SFED)publicó recomendaciones al respecto en 2006 [29].

En 2008, Veitch et al [30] publicaron recomendacionesrelativas a los tratamientos con AVK y AAP seguidos porpacientes que serían sometidos a una endoscopia diges-tiva. En 2009, estas recomendaciones fueron completadaspor Kwok et al [31].

Las endoscopias digestivas pueden clasificarse en fun-ción del riesgo de hemorragia que presentan.

Procedimientos con bajo riesgohemorrágico• EGD;• rectosigmoidoscopia;• colonoscopia sin polipectomía, con la especificidad de

que en general no puede saberse por anticipado si va ahallarse un pólipo y será resecado, lo que hace que lacolonoscopia se incluya a menudo dentro de los proce-dimientos de riesgo;

• ecoendoscopia diagnóstica;• CPRE diagnóstica, o con dilatación ampular o biliar, o

con inserción de una prótesis sin esfinterotomía;• enteroscopia.

Durante estas exploraciones, la realización de biopsiasno aumenta el riesgo de forma significativa [29].

Procedimientos con riesgo elevado• Riesgo de hemorragia superior o igual al 1%, con posi-

bilidad de control endoscópico de la hemorragia:◦ resección tisular (excepto biopsia);◦ esfinterotomía endoscópica;◦ fotodestrucción o fotocoagulación con láser;◦ tratamiento endoscópico de las várices esofágicas o

gástricas;◦ procedimientos de hemostasia en lesiones vascula-

res;• riesgo bajo de hemorragia (inferior al 1%), pero sin posi-

bilidad de control endoscópico:◦ punción guiada por ecoendoscopia;◦ gastrostomía percutánea;◦ tratamiento de las estenosis digestivas por dilatación

o con prótesis;◦ gastroscopia por vía nasal.Así, el tratamiento puede decidirse teniendo en cuenta

el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico al mismotiempo.

Paciente tratado con antivitaminas KEn las intervenciones con bajo riesgo hemorrágico, las

AVK se pueden seguir administrando con la condiciónde que el índice normalizado internacional (INR) se sitúeentre 2 y 4,5 según el riesgo trombótico [29].

En las intervenciones de alto riesgo hemorrágico, lostratamientos con AVK deben interrumpirse. Las modali-dades de relevo dependen del riesgo trombótico.

Si el riesgo trombótico es alto (prótesis valvularesmecánicas mitrales o aórticas de primera generación, oaórticas de segunda generación con riesgo trombóticocomplementario, fibrilación auricular asociada a una val-vulopatía mitral), las AVK se interrumpen a los 3 días(acenocumarol), 4 días (fluindiona) o 5 días (warfarina),con relevo mediante heparina no fraccionada en perfu-sión continua en dosis anticoagulante, que se interrumpe4-6 horas antes de la intervención. La heparina se reanudainmediatamente después del acto en ausencia de riesgohemorrágico residual; si no, 6-8 horas después. La admi-nistración de AVK se reanuda por la tarde del mismo día.La heparina se interrumpe cuando el INR es satisfactorio2 días seguidos.

En los casos de riesgo trombótico moderado (enferme-dad tromboembólica venosa, fibrilación auricular en lapersona de edad avanzada con otro riesgo tromboembó-lico, valvulopatía mitral aislada, prótesis valvular aórticade segunda generación, bioprótesis reciente, etc.), la con-ducta es la siguiente: interrupción de las AVK segúnlas modalidades ya senaladas, relevo mediante heparinasfraccionadas (heparinas de bajo peso molecular [HBPM])en dosis curativas, última dosis de HBPM la tarde anterioral día de la endoscopia, reanudación de la HBPM 12 horasdespués de la endoscopia y reanudación de las AVK porla tarde del día de la intervención. La administración deHBPM se interrumpe cuando el INR es satisfactorio 2 díasseguidos.

Paciente tratado con anticoagulantesplaquetarios

En las intervenciones de bajo riesgo hemorrágico, laadministración de AAP puede continuar (aspirina, clopi-dogrel) [30, 31] o sustituirse el clopidogrel por aspirina endosis baja (como máximo 100 mg al día) [29].



En las intervenciones de alto riesgo hemorrágico debetenerse en cuenta la indicación de AAP.

Si el riesgo trombótico es bajo (prevención primaria,vasculopatía periférica, accidente isquémico transitorio),el clopidogrel puede interrumpirse 7-10 días antes del actoy, llegado el caso, sustituirse por aspirina en dosis baja.La aspirina, si es necesario con reducción de las dosis, engeneral puede seguirse administrando, sobre todo en casode esfinterotomía [32].

Si el riesgo trombótico es elevado (endoprótesis coro-narias, sobre todo activas, accidente coronario agudoreciente), se impone la coordinación con el cardiólogo tra-tante para decidir la urgencia del acto y las modalidadesde ajuste de los tratamientos. La aspirina se mantiene deforma invariable.

En general, el tratamiento se puede reanudar el díasiguiente a la endoscopia, a menos que exista una preo-cupación especial sobre una recidiva de la hemorragia.

Los relevos con las HBPM no se recomiendan y los rele-vos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de accióncorta no están documentados.

� Riesgos y complicacionesde las endoscopias digestivas

En Estados Unidos se efectuó en 2007 un aná-lisis nacional retrospectivo de historias clínicaspara tratar de cuantificar las complicaciones car-diorrespiratorias de las endoscopias digestivas ydetectar factores de riesgo [33]. El análisis se referíaa 324.737 exploraciones efectuadas entre 1997-2002(alrededor de 141.000 EGD, 174.000 colonoscopias,6.000 CPRE y 4.000 ecoendoscopias). Se observaroncomplicaciones cardiorrespiratorias en el 0,9% de lospacientes, incluidos 28 fallecimientos. Los factores deriesgo fueron la edad avanzada, la clase ASA elevada,la hospitalización antes que el modo ambulatorio, lapresencia de estudiantes en formación y el uso de oxígenode forma sistemática. Este estudio pudo efectuarse enEE.UU., donde la sedación en esa época era efectuadapor los gastroenterólogos sin administración de oxígenoen alrededor del 50% de los actos. Desde luego, laslimitaciones fueron numerosas y algunos análisis soningenuos. Sin embargo, se pone de relieve la correla-ción entre hipoxemia e hipoventilación alveolar encaso de administración de oxígeno, y se recomienda lamonitorización del CO2 espirado, en especial cuando lavigilancia clínica de la ventilación resulta difícil (CPRE,ecoendoscopias, etc.).

Complicaciones de lasesofagogastroduodenoscopias

En un estudio con 10.662 pacientes sucesivos quehabían recibido una dosis baja de propofol (la mayo-ría 20-40 mg en función de la edad) durante una EGDde duración intermedia (5-7 min) [3], 28 pacientes presen-taron una desaturación que justificó la administraciónde oxígeno por vía nasal y un paciente tuvo bradicar-dia. Puede considerarse entonces a la EGD como un actopoco peligroso en general. Evidentemente, esto no per-mite presagiar complicaciones excepcionales, que puedenproducirse a consecuencia del procedimiento o porque lospacientes son especialmente frágiles, pero puede explicarla distinta apreciación según se trate de una estructuraambulatoria en la que todos los pacientes reciben unasedación o de un hospital público en el que el anestesistase enfrenta a pacientes pluripatológicos hospitalizados.En la encuesta estadounidense sobre los accidentes car-diorrespiratorios de la endoscopia digestiva [33], el hechode estar hospitalizado era un factor de riesgo de compli-caciones estadísticamente significativo.

Complicaciones de las otrasendoscopias altas (ecoendoscopias,CPRE, enteroscopias)

En un estudio alemán publicado en 2008 se investi-garon los factores de complicaciones (interrupción de laexploración, necesidad de ventilación, ingreso en unaunidad de cuidados intensivos) imputables a la adminis-tración de propofol para la sedación en las endoscopiasintervencionistas, reunidas de forma prospectiva entre2000 y 2005 [34]. Se registraron 9.547 actos, entre ellos5.347 EGD con intervención terapéutica, 3.937 CPRE y236 ecoendoscopias; se describieron 135 complicaciones(1,4%). Fue necesario ventilar con mascarilla durante untiempo promedio de 7 minutos a 40 pacientes. Nuevepacientes debieron ser intubados. Veintiocho pacientesfueron trasladados a una unidad de cuidados intensivos,entre ellos 15 para ser ventilados durante unas 12 horas.Los pacientes más expuestos a complicaciones eran losalcohólicos, los sometidos a una endoscopia urgente, losde clase ASA 3 y 4, y los que recibieron más de 100 mgde propofol. Cuatro pacientes de este estudio fallecierony el análisis de sus casos ilustra claramente la fragilidadde algunos candidatos a estas exploraciones: un pacientesometido al desbridamiento endoscópico de un abscesomediastínico falleció a causa de una embolia pulmonarmasiva, un paciente cirrótico falleció por una hemorragiaincoercible de varices esofágicas, un paciente de 78 anosafectado por una angiocolitis aguda falleció por un shockséptico y, por último, un paciente falleció a causa de unshock hemorrágico por perforación de una úlcera duode-nal en el páncreas.

Recientemente se han publicado los resultados de unaencuesta prospectiva efectuada en Estados Unidos [35]

sobre 799 pacientes que habían recibido propofol en unasedación profunda realizada por un anestesista o per-sonal de enfermería anestesista en el contexto de unaecoendoscopia (423), una CPRE (336) o una enterosco-pia (40). El único criterio de exclusión fue la incapacidaddel paciente para dar su consentimiento. Todos los pacien-tes fueron monitorizados con pulsioxímetro y capnografíanasal, además del electrocardiograma (ECG) y la PNI. Tam-bién se les administró oxígeno por vía nasal. El 60% delos pacientes era de clase ASA 3 o más. Las exploracio-nes duraron un promedio de 30 minutos y la posición delpaciente fue el decúbito prono en el 37% de los casos.La dosis media de inducción era de 1,8 mg/kg, en el 61%de los casos asociada a una dosis baja de benzodiazepinao de morfínico. La liberación de las vías respiratorias fuenecesaria 154 veces (115 pacientes), 97 con elevación delmentón y 57 mediante colocación de una cánula faríngea(29) o nasal (28). Ningún paciente debió ser ventilado conmascarilla o intubado. En 102 pacientes se observó unadesaturación (SpO2 inferior al 90%). Cuatro desarrollaronuna hipotensión que necesitó tratamiento y ocasionó lafinalización prematura del acto. La interrupción del actotambién ocurrió con otro paciente, pero no se conoce lacausa. El riesgo de tener que recurrir a una liberación de lasvías respiratorias fue mayor en los varones cuyo índice demasa corporal (IMC) era más elevado y la clase ASA de 3 omás. Este estudio, cuya potencia no permite observar com-plicaciones excepcionales, revela sin embargo que, conlas técnicas y una monitorización conformes a los datosactuales, las intervenciones en pacientes a menudo frági-les y con acceso restringido a las vías respiratorias inducen,desde luego, una depresión respiratorias significativa enalgunos casos, pero las complicaciones que justifican lainterrupción del procedimiento son muy infrecuentes.

Complicaciones de las colonoscopiasDurante una colonoscopia puede producirse la

aspiración del contenido gástrico [36]. Este accidente,



infrecuente, puede conducir al fallecimiento del paciente.La mayoría de las veces esto sucede en el contexto dela urgencia en pacientes fragilizados [36, 37]. Respetar lasbuenas prácticas permitiría reducir aún más la frecuenciade esta complicación grave.

La administración de medicamentos sedantes y/o demorfínicos produce en todos los casos una depresión res-piratoria. La hipoxemia puede prevenirse administrandooxígeno por vía nasal, pero en realidad enmascara lamagnitud de la hipoventilación alveolar y, en los actosprolongados, puede desarrollarse una hipercapnia graveque genere un retraso del despertar [38]. Hoy en día esposible detectarla con la monitorización del CO2 espiradonasal [39] en pacientes en ventilación espontánea.

La posición peroperatoria «en rana» (decúbito supino,pies juntos, rodillas flexionadas, caderas en rotaciónexterna) podría comprimir el nervio ciático poplíteoexterno en el extremo superior del peroné [40]. Estacomplicación infrecuente puede producirse durante unacolonoscopia prolongada en un paciente desnutrido, tra-tado con corticoides y anestesiado.

En un trabajo reciente efectuado en Alemania con másde 230.000 informes de colonoscopias ambulatorias [41], seobservó una frecuencia de complicaciones cardiorrespira-torias del 0,06% (152 casos) y al menos tres fallecimientos.Esta investigación epidemiológica efectuada por gastroen-terólogos no permite hacer un análisis más detallado delos informes.

� ConclusiónLa anestesia para endoscopia digestiva, aunque de apa-

riencia simple y anodina, ha demostrado en los últimosanos un margen de progresión considerable en relacióncon el uso de medicamentos de acción rápida (propofol,remifentanilo) y de técnicas de administración persona-lizadas (PCS, AIVOC). El uso de la capnografía nasal hamejorado la seguridad de los actos más difíciles. El riesgo

“ Puntos esenciales

◦ En Francia, por ejemplo, se efectúan alrededorde 2 millones de endoscopias anuales con la parti-cipación de un equipo de anestesia.◦ En la mayoría de los casos son actos ambulato-rios de baja morbilidad, pero en ocasiones afectana pacientes hospitalizados muy ancianos y/o conuna clase ASA elevada.◦ Las necesidades de sedación para una endosco-pia alta diagnóstica se calculan en alrededor del40% de los pacientes.◦ La colangiografía retrógrada se practica endecúbito lateral o prono y necesita una seda-ción profunda para asegurar la inmovilidad delpaciente.◦ La intubación es rara vez necesaria, pero se reco-mienda la medición del CO2 espirado.◦ La colonoscopia permite al anestesista el libreacceso a la cabeza y las vías respiratorias. Por lotanto, es posible usar cualquier protocolo anesté-sico. El anestesista debe saber adaptar la técnica alpaciente y a las condiciones locales.◦ El 13% de los pacientes recibe tratamiento alargo plazo con anticoagulantes y/o AAP.◦ En las endoscopias de bajo riesgo hemorrágico(incluidas las biopsias) se puede seguir adminis-trando AVK o AAP.

de complicaciones persiste sobre todo debido a que seadministran cada vez más anestesias a pacientes frágiles,lo que exige respetar rigurosamente las normas de seguri-dad, con más razón cuando la mayoría de estos actos seefectúan en modo ambulatorio.

Agradecimientos: El editor agradece a la Société Francaised’Anesthésie et de Réanimation haberle permitido al autor usar ele-mentos que ya habían sido publicados por esta sociedad.

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F. Servin ([email protected]).Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Servin F. Anestesia para endoscopia digestiva. EMC - Anestesia-Reanimación 2014;40(3):1-7 [Artículo E – 36-559-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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