Reglas Basicas para la practica de la anestesia obstetrica

Dra. Denisse Bolaños CarrilloMR anestesiología III año

Tutora: Dra Ruiz

Introducción

Dentro de las múltiples responsabilidades que tiene el anestesiólogo, está la administración de un procedimiento anestésico en la paciente gestante, lo cual representa un reto.

El anestesiólogo debe estar consciente que al aplicar analgesia o anestesia en la madre es responsable de dos seres; madre e hijo y del flujo uterino, y que además se encuentra ante un organismo transformado durante la gestación, para satisfacer las demandas del feto.

Introduccion Debe estar consciente, que durante el embarazo, trabajo de parto,

periodo expulsivo y puerperio todos los parámetros fisiológicos en la embarazada han cambiado, por lo tanto la respuesta a fármacos y procedimientos anestésicos es diferente, comparada con la que tiene una paciente no gestante.

El anestesiólogo debe proporcionar sus servicios en forma eficiente y rápida, además de ser explícito al transmitir la información a la paciente sobre el procedimiento que aplicará, a fin de inspirar confianza y cooperación de la embarazada.

Introduccion

Debe ser cuidadoso al seleccionar sus fármacos y técnicas para evitar: alterar de forma negativa la dinámica del trabajo de parto, no comprometer el flujo útero placentario y poner en riesgo el bienestar del binomio madre-producto.

Debe recordar que es indispensable administrar siempre un procedimiento de analgesia o anestesia para el control del dolor obstétrico, esto para evitar los efectos colaterales indeseables que la falta de analgesia produce en la madre y el producto.

Introducción

La administración de un procedimiento de analgesia o anestesia obstétrica, además de controlar el dolor, evita los efectos colaterales que éste produce como: estrés, liberación de catecolaminas, de cortisol, respuesta neuroendocrina,

incremento del gasto cardiaco, hiperventilación, ansiedad, etc., que pueden modificar la evolución del trabajo de parto y la homeostasis del producto.

El cumplimiento de estas reglas básicas contribuye de manera parcial al éxito de las llamadas maniobras de reanimación fetal in utero.

Evitar hipotensión supina

El elemento más importante que mantiene la circulación en la unidad feto-placentaria es la presión arterial de la madre, por lo que es necesario evitar todo mecanismo, bien sea farmacológico u obstétrico, que produzca una baja de este parámetro, ya que esto disminuye la perfusión placentaria, y produce hipoxemia en el feto.

Al evolucionar el embarazo, el crecimiento del útero se convierte en un factor mecánico importante que provoca compresión sobre los grandes vasos, vena cava inferior, arterias aorta abdominal e iliaca, este fenómeno impide que la sangre regrese al corazón en forma adecuada, por lo que disminuye el flujo uterino y el gasto cardiaco.

Evitar hipotensión supina

Existen otros factores que además de la compresión del útero sobre estas estructuras vasculares, disminuyen la perfusión placentaria, el efecto que tiene la posición supina sobre el flujo uterino, ya que el anestesiólogo, durante la vigilancia y aplicación de sus técnicas, es la persona idónea que puede establecer las medidas necesarias para evitar y tratar de forma adecuada este llamado síndrome de hipotensión supina.

EVITAR LA HIPOTENSION SUPINA

La hipotensión supina la presentan en la clínica sólo 10 a 15% de las pacientes al final del embarazo, ya que existen mecanismos compensatorios en el organismo materno, para evitar la disminución en la presión arterial materna, estos son: aumento de las resistencias periféricas incremento de la frecuencia cardiaca.

Evitar la hipotensión supina

Existen estudios que demuestran la presencia de hipoxemia en el feto, aunque la madre no presente hipotensión arterial al adoptar la posición de decúbito supino

Estos mismos reportes han señalado cómo se recupera la PaO2 del producto cuando la madre se coloca de nuevo en decúbito lateral izquierdo.

Evitar la hipotensión supina

Por lo tanto, es obligatorio que todas las embarazadas en sala de labor o quirófano se coloquen con la pelvis basculada hacia su mejor decúbito (el cual será aquel en el que la presión arterial sea mejor) por lo general es el decúbito izquierdo, con esta simple maniobra protegeremos el bienestar del binomio madre-producto y el flujo uterino.

En la sala de operaciones es importante lateralizar un poco la mesa 30°, o aplicar una cuña en el lado derecho de la pelvis, con esta maniobra el útero es desplazado y el retorno venoso no se afecta.

AUMENTAR LA FRACCIÓN INSPIRADADE OXÍGENO Entre los cambios más importantes en la fisiología de la embarazada

está el aumento del consumo de oxígeno, el cual es necesario para cubrir las demandas metabólicas incrementadas de la madre y el producto de la concepción, este aumento es mayor durante el trabajo de parto y periodo expulsivo, sobre todo cuando la paciente no ha recibido un procedimiento de analgesia.

Existen, además, otros cambios fisiológicos en la gestante que la hacen más susceptible de presentar hipoxemia, estos son: capacidad residual funcional disminuida, y la baja reserva de oxígeno.

AUMENTAR LA FIO2

Es obligatorio que durante el trabajo de parto o en el caso de una operación cesárea realizada con anestesia regional, se aumente la fracción inspirada de oxígeno en la embarazada

Bien sea por la aplicación de un catéter nasal, pero de preferencia por medio de una mascarilla facial aplicada con cuidado.

AUMENTAR LA FRACCIÓN INSPIRADADE OXÍGENO Durante la operación cesárea con anestesia general, en la inducción y

anterior a la intubación endotraqueal, se deberá: oxigenar a la embarazada con mascarilla, aplicándola con gentileza en la

cara para evitar la sensación de sofocación o temor solicitando a la paciente, al mismo tiempo, que inspire de manera

profunda un flujo máximo de 3 L por minuto de oxígeno a 100% , tres a cuatro veces durante 30 seg,

otra alternativa para proteger al binomio es preoxigenar a la embarazada durante tres minutos en la misma forma.

AUMENTAR LA FIO2

Ambas técnicas generan cifras de PaO2 adecuadas para evitar hipoxemia materna y fetal, en la práctica clínica podemos corroborar este fenómeno en la madre mediante el oxímetro de pulso

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN CALIDAD Y CANTIDAD Es común que a la embarazada durante el trabajo de parto se le

disminuya el aporte de líquidos por vía oral por el temor de que presente una bronco-aspiración de contenido gástrico o por la vía endovenosa, o por el posible efecto de inhibición de la actividad uterina cuando se administran líquidos en grandes cantidades.

Por lo general, la paciente durante su estancia en la sala de labor, recibe sólo una infusión endovenosa de solución glucosada, a la que se ha adicionado oxitocina para la conducción del trabajo de parto.

ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN CALIDAD Y CANTIDAD La velocidad de su administración es muy lenta, debido a que el

obstetra trata de regular la dinámica de la actividad uterina y evitar una hipertonía causada por la sobredosificación de la oxitocina

Por desgracia, se olvida que la paciente está en ayuno prolongado y es necesario reponerle las pérdidas insensibles de líquidos y energía

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN CALIDAD Y CANTIDAD Cuando no se administran líquidos en calidad y cantidad en la

embarazada durante el trabajo de parto, al cabo de unas horas, ésta puede deshidratarse y tener un desequilibrio electrolítico que afecta al binomio, además de que puede asumir una actitud poco colaboradora por sentirse desfallecer.

Si a esto agregamos la aplicación de una analgesia neuroaxial que ocasiona bloqueo simpático, el resultado puede ser una verdadera catástrofe, ya que se presentará hipotensión arterial materna, con una baja del flujo uterino, que genera hipoxemia fetal.

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS EN CALIDAD Y CANTIDAD Las razones que se han señalado justifican la administración de

líquidos por vía parenteral endovenosa en la embarazada, las soluciones que demuestran ventajas son las de tipo cristaloide, como la solución salina fisiológica en cantidades de 10 a 20mL/kg, antes del inicio del bloqueo peridural

continuando después por la misma vía con el esquema tradicional de reposición de pérdidas insensibles por hora con soluciones cristaloides, en muy raras ocasiones se aplican coloides al inicio.

ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN CALIDAD Y CANTIDAD En algunas instituciones, se acepta que se proporcione a la paciente

cubitos de hielo con líquidos claros azucarados como jugos sin pulpa, bebidas carbonatadas, te, café negro hasta dos horas antes del inicio de la anestesia, se recomienda no sobrepasar en cada toma un volumen de 30 mL.

Evitar administrar soluciones glucosadas Si la embarazada durante el trabajo de parto, recibe por vía

endovenosa soluciones glucosadas a 5 o 10%, y las cantidades de glucosa administrada exceden a 10 g por hora, el recién nacido puede presentar: Un cuadro de hipoglucemia en las primeras horas posteriores a su

nacimiento De no ser tratado en forma oportuna y adecuada por el neonatólogo,

puede causarle daños severos Esta complicación es más frecuente en productos de pretérmino.

Evitar administrar soluciones glucosadas Durante el trabajo de parto, no deberán administrarse a la

embarazada soluciones glucosadas en grandes cantidades para reponer las pérdidas insensibles, ya que éstas causan disminución de líquidos.

Para proporcionar calorías en las pacientes se puede administrar glucosa en solución, pero en cantidades que no rebasen el límite de 10 g/h, esto evitará hipoglucemia en el recién nacido e hiperinsulinemia en el feto.

Evitar broncoaspiracion

Debemos recordar que al final del embarazo, el crecimiento del útero y efecto de ciertas hormonas, modifican la posición del estómago, disminuyen el tono del esfínter esofagogástrico, producen retardo en el vaciamiento gástrico y un aumento en la secreción de jugos gástricos y contenido del estómago.

Con base en esto, la paciente embarazada ha sido clasificada como de alto riesgo para presentar broncoaspiración de contenido gástrico.

EVITAR BRONCOASPIRACION

Las condiciones mencionadas favorecen el paso de contenido gástrico al árbol respiratorio, cuando las pacientes son sometidas a anestesia general o se les proporciona sedación para complementar una analgesia regional.

Evitar bronco aspiración

El anestesiólogo deberá establecer estrategias para evitar esta complicación, por ejemplo: durante la preanestesia, interrogar a la embarazada para conocer la hora

de su último alimento la cantidad y características del mismo, el tiempo que transcurre desde la última ingesta y la inducción de la

anestesia no asegura que el estómago esté libre de contenido sólido o líquido, ya que se han encontrado partículas de alimento en el estómago de la embarazada, después de 12 h de la última ingesta.

Evitar la broncoaspiracion

Es importante recordar que la posibilidad de aspiración de contenido gástrico a los bronquios es mayor cuando: la paciente es obesa ha consumido abundantes alimentos está bajo efecto de opiáceos o sedación se encuentra en posición de decúbito supino, Trendelenburg, o si se

emplean maniobras sobre su abdomen para ayudar a la expulsión del producto.

El anestesiólogo deberá tomar medidas para evitar las complicaciones derivadas de los factores que hemos mencionado.

EVITAR BRONCOASPIRACION

Si existe la necesidad de administrar a la embarazada anestesia general, el peligro de bronco-aspiración es mayor en el momento de la intubación la paciente se encuentra inconsciente los reflejos laríngeos protectores abolidos condiciones que favorecen, el paso de contenido gástrico a los pulmones

Este riesgo se incrementa cuando en la paciente se aplican relajantes musculares despolarizantes que aumentan la presión intragástrica

Evitar la broncoaspiracion

el anestesiólogo deberá aplicar una técnica de anestesia regional para cubrir las necesidades de analgesia en la operación cesárea, en el caso de existir contraindicación absoluta para hacerlo y que tenga que recurrir a la anestesia general, será necesario que aplique previo al inicio del procedimiento anestésico por vía parenteral endovenosa:

bloqueadores de los receptores H2 fármacos procinéticos como la metoclopramida antiácidos claros en un volumen menor a 30 mL por vía oral, esto último

30 min antes de la anestesia general.

Evitar la broncoaspiracion

Para la inducción de la anestesia se recomienda la técnica llamada de secuencia rápida con la maniobra de Sellick, para esto es importante contar con la ayuda de otro anestesiólogo, otra alternativa es intubar a la paciente despierta.

Asimismo, es importante en la emersión de la anestesia, que el tubo endotraqueal se retire hasta que la embarazada haya recuperado su reflejos laríngeos.

Evitar la ventilación con mascarilla con presión positiva es otra de las recomendaciones, ya que esta maniobra favorece el paso de aire a la cámara gástrica, lo que facilitará la regurgitación de contenido del estómago hacia los bronquios

Gracias