ANEMIA MAKROSITIK

FADHLAN / MEICHA / ARI BANDANA

Anemia Makrositik

• Anemia disertai peningkatan nilai volume eritrosit rata-rata (MCV).

• Ukuran RBC normal : (MCV : 80 – 100 fL dan 7 – 8.64 ) • Makrosit : MCV > 100 fL, > 9.0

Makrositosis

Keadaan dimana volume /ukuran eritrosit

lebih dari normal (MCV > 100 fL/ > 9.0 ).

Makrositosis dapat terjadi pada :• Anemia Non Megaloblastik • Anemia Megaloblastik

Makrositik Normositik

Anemia makrositik non megaloblastik

Anemia Makrositik Megaloblastik

Penyebab :• Defisiensi vitamin B12 • Defisiensi asam folat • Defisiensi vit B12 dan asam folat

Patofisiologi

Anemia makrositik non megaloblastik pada hepatitis & obstrucive jaundice

• Eritrosit mature : tidak dapat mensintesis lipid. kebutuhan akan lipids disuplai oleh lipids (kolesterol & fosfatidil-cholin/lecithin) plasma.

• Proses transfer dipengaruhi antara lain oleh LCAT (lecithin-cholesterol- acyl-transferase), yg transfer FFA ke kolesterol bebas kolesterol ester ke plasma kolesterol di membran <

• Pada defisiensi LCAT, jumlah kolesterol bebas dan lecithin di membran RBC meningkat

• Pada hepatitis, aktivitas LCAT menurun penimbunan kolesterol dan lecithin di membran RBC, menyebabkan luas permukaan membesar oval makrosit dan sel target.

Makrositosis pada alkoholism

• Pada alkoholisme kronik, menimbulkan toksisitas pada sumsum tulang dan menimbulkan kekurangan nutrisi : defisiensi asam folat dari diet dan vitamin B12. makrositosis

• Makrosit menghilang setelah abstinence terhadap alkohol beberapa bulan

Makrositosis pada COPD

• Pada COPD terjadi retensi CO2 yang berakibat RBC lebih banyak menahan air (H2O) sehingga RBC membesar

Makrositosis pada hipotiroidism

• Pada hipotiroidism kadar kolesterol plasma dan trigliserida meningkat akibat berkurangnya aktivitas enzim LPL (lipid protein lipase) dan berkurangnya pembentukan reseptor LPL di hati.

Anemia makrositik megaloblastik

• Disebabkan oleh gangguan sintesis DNA, yang disebabkan defisiensi vit B12 dan/atau folat.

• Merupakan penyebab utama anemia makrositik anemia megaloblastik.

* Penyebab :• 1. Defisiensi vit B12 dalam diet• 2. Berkurangnya produksi faktor intrinsik ( A. perniciosa, Pasca-gastrectomy )• 3. Berkurangnya absorpsi vit B12 di-ileum ( Post-op, peny.Crohn )• 4. Inf. Cacing pita (tape-worm)• 5. Defisiensi Transcobalamin

Contoh :

• Gastrectomy daerah produksi faktor intrinsik akan berkurang

• Over-growth bactery di lumen usus• Reseksi ileum daerah absorpsi vit B12 akan berkurang

• Inf. Cacing Diphyllobotrium latum• Crohn’s disease destruksi ileum daerah absorpsi vit B12 akan berkurang

Patofisiologi defisiensi vit B12

• Penyebab utama anemia makrositik megaloblastik : kegagalan sintesis DNA.

• Dalam proses sintesis DNA, diperlukan vit B12 dan folat sebagai ko-faktor dalam proses sintesis DNA.

GBR. KLINIK DEFS. VIT B12

• Anemia megaloblastik Bisa anemia berat ( hematokrit sp 10 % )• Perubh sel2 mukosa : glossitis, anorexia, diare.

• Ggn.neurologik : 1. Syaraf perifer parestesi 2. Columna post ggn keseimbangan 3. Ggn. cerebral

Kelainan Laboratorik

1. Anemia megaloblastik

2. MCV antara 110 – 140 fl (meningkat )

Pd sebagn pend : MCV normal

( mungkin ok menderita thalassemia

juga atau defs Fe, tak jelas )

3. Hapusan darah tepi : anisositosis &

poikilositosis. Khas : makro-ovalosit.

Hapusan darah tepi

• Morfologi eritrosit sangat abnormal seringkali keliru dx sbg A Hemolitik.• 4. Hipersegmentasi netrofil ( banyak

netrofil yg intinya bersegmen 6 – 8 )• 5. Jumlah retikulosit menurun

Hapusan darah tepi

• Defs vit B12 mempengaruhi semua jenis

( cell-lines ) hematopoetik pd kasus

anemia defs vit B12 yg berat bisa terjadi

lekopenia atau trombositopenia maupun

pansitopenia.

Aspirasi Sumsum Tulang• Eritropoesis in-efektif ( ggn produksi RBC ) hiperplasi eritroid ( sbg respons )• Sel megaloblast abnormal dlm SST btk khas : * ukuran abnormal besar, * maturasi inti & sitoplasma tdk.sinkron. Maturasi sitoplasma berlangsung normal ,

sintesis DNA terganggu pembtkn inti terlambat• Seri mieloid : sel meta-mielosit raksasa

Kel. Laboratorik lain :

In-efektif eritropoesis dlm SST terjadi

destruksi sel eritroid yg sedang dlm masa perkembangan Kadar LDH ( lactic-dehydrogenase ) sangat meningkat, dan

Bilirubin 1 sedikit meningkat

Diagnosis• 1. Kadar vit B12 serum rendah ( normal : 150 -350 pg / mL )• 2. Schilling test ( utk dx A Perniciosa / menurunnya absorpsi vit B12 oral ) Tahap I : pasien di-inj Vit B12 i.m. Kmd diberi vit B12 yg sdh di-label p.o Tampung urine 24 jam• ( Normal : > 7 % akan diekskresi )

Tahap II• Diberikan vit B12 yg sdh dilabel, bersama

dg faktor intrinsik.• Bila pasien A Perniciosa ( defs faktor intrinsik ), maka

absorpsi akan diperbaiki.• Pd kasus berat ( epitel usus abnormal ) malabsorpsi umum hsl.test Schilling II bisa tetap

abnormal sp defek mukosa usus pulih.

TERAPI* Pd. A.Pernisiosa ( ggn absorpsi oral )

• Inj. Vit B12 intra-muscular ( IM )• Dosis : 200 ug tiap kali pemberian• Minggu I : tiap hari (replacement – tx)• Minggu II – IV : tiap minggu

• Tiap bulan sekali ( seumur hidup )

Respons Terapi• Umumnya cepat terlihat, KU membaik, keluhan

berkurang.• Retikulositosis terjadi dlm 5 – 7 hari.• Bisa terjadi hipokalemia pd hari2 pertama.• Abnormalitas hermatologik akan hilang setelah 2 bulan.• Ggn SSP akan hilang bila terapi diberikan sebelum 6 bln

menderita sakit.

* DEFISIENSI ASAM FOLAT

Pendahuluan :• Folic acid = pteryl-mono glutamic acid.

Dlm btk reduksi dari Tetra-Hydro-Folate

merupk mediator penting dlm reaksi

1. Konversi homosistein metionin

2. Konversi deoxyuridilate thymidylate

(langkah penting dlm sintesis DNA)

Asam Folat• Tdp dlm hampir semua buah & sayuran

(terutama gol.jeruk/citrus & sayuran hijau)• Kebutuhan : 50 – 100 ug / hari • Cadangan tubuh : 5.000 ug ( cukup utk.

kebutuhan 2 – 3 bln)• Penyebab tersering defs.As Folat adalah

intake yg kurang.

Penyebab Defs. Asam Folat• 1. Intake kurang ( diet miskin asam folat )• 2. Absorpsi terganggu ( Tropical-sprue &

obat spt. Sulfa-salazine & Phenytoin )• 3. Kebuth.meningkat ( a.hemolitik kronik,

kehamilan, dermatitis-exfoliatif )• 4. Kehilangan as folat ( contoh : dialisis )• 5. Hambatan reduksi ( methotrexate )

Penurunan intake asam folat

• 1. Peminum alkohol• 2. Asupan buah & sayur kurang ( geriatri )• 3. Penderita kanker ( anorexia )• 4. Anorexia sebab lain• 5. Over-cooked food

Gbr.Klinik Defs As Folat• Mirip dengan defisiensi vit B 12• Perbedaan : tidak ada gangguan neurologik

Diagnosis• 1. Anemia makrositik• 2. Pd hapusan darah tepi ditemukan:

- makro-ovalosit

- hipersegmentasi netrofil• 3. Kadar as folat dalam serum atau

dalam eritrosit rendah• 4. Kadar vit B 12 serum normal

Kel Laboratorik

• 1. Anemia megaloblastik• 2. As Folat serum rendah ( < 3 ng / mL )

normal : > 6 ng / mL

Hsl bisa normal bila pasien baru saja

makan bhn mengandung as folat.• 3. Kdr as folat eritrosit ( menggambarkan

intake beberpa bulan lalu ) < 150 ng / mL

Kel Laboratorik

• Kadar vit B 12 normal• Pd alkoholik dg defs as folat, mungkin juga

ditemukan anemia akibat peny hati.

Pd kasus ini tdp Anemia makrositik tanpa

disertai perubh morfologi megaloblastik

tetapi pd hapusan drh tepi ditemukan banyak sel target.

* Terapi

• Asam Folat 1 mg / hari – per oral• Umumnya respons terapi cepat terlihat• Klinis cepat membaik• Retikulositosis dlm 5 – 7 hari• Koreksi abnormalitas hematologik tercapai

sekitar 2 bln setlh terapi dimulai.

TERIMA KASIH