analisa risiko dengan metode failure mode effect analysis (fmea) · 2020. 10. 1. · identifikasi...

8/3/20

1

Analisa risiko dengan metode Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

dr Arjaty W Daud MARS

Perspektif Sejarah

Arjaty Daud/IMRK /FMEA

2

n Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama bidang kedokteran

n Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah atau mencegah / mengatasi “error”

REDESAIN PROSES DENGANANALISA PROAKTIF (FMEA)

FMEA assumes that no matter how knowledgeable or careful people are, failures will occur in some situations

and could even be likely to occur

8/3/20

2

What is FMEA ?• Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

• Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi.

• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk


3

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS / ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

• Analisis (A)Penyelidikan secara detail suatu proses

• Mode (M)Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkankegagalan

• Kegagalan (K)Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuaiyang diharapkan baik disengaja maupun tidak

• Dampak (D)Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan


4

8/3/20

3

FMEAFMEA bisa dilakukan pada :- Proses yang telah dilakukan saat ini mis proses

pengadaan dan penyimpanan gas medis di rumah sakit- Proses yang belum dilakukan / baru mis.

Implementasi Elektronik Rekam Medis atau Pembelianalat baru

- Proses klinis mis. proses pemeriksaan darah dilaboratorium

- Proses non klinis mis. proses mengkomunikasikanhasil pemeriksaan (lab) kepada dokter atau prosesIdentifikasi pasien yang berisiko jatuh


5

FMEA vs HFMEA

1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim

2. Diagram / gambarkan Alur Proses & Brainstorming Modus Kegagalan

3. Menentukan Dampak / Effects 4. Prioritas Modus Kegagalan 5. Identifikasi Penyebab / Causes6. Redesain Proses7. Analisa dan Uji coba Proses8. Implementasi & Monitor Proses

baru


6

1. Tetapkan Proses 2. Bentuk Tim3. Gambarkan Alur

Proses4. Buat Hazard

Analysis5. Tindakan dan

Pengukuran Outcome

8/3/20

4

Membentuk Tim

• Multidisiplin• Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8

orang)• Memiliki pengetahuan tentang proses

yg akan dianalisis (subject matter / process expert) & komitmen pada “performance improvement”

• Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit yang akan “terkena” perubahan

• Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlm proses tapi memiliki “analytical skill”

• Setidaknya ada satu pembuat keputusan (leader)

• Satu orang yg memiliki “critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan

Arjaty Daud/IMRK /FMEA 7

TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES

Pra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim

1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses & subproses apakah sudah benar (Langkah 3)

3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)

4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk memperoleh masukan tambahan (Langkah 3)

5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah 5)

6th,7th , 8th….η team meeting plus 1

Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan

η team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

η team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan

η team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan

Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap


8/3/20

5

1. Alur ProsesBuat Flowchart untuk Diagram Alur Proses, bila perlu dibuat Subproses Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnyaBila Proses Lama: Bagaimana saat ini

2. Modus Kegagalan“Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan”-Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”-Identifikasi semua modus kegagalan

-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan

LANGKAH 2 : BUAT ALUR PROSES & BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN

LANGKAH 3 MENENTUKAN DAMPAK• Menentukan kemungkinan Dampak jika kegagalan terjadi

dengan Brainstorming / Diskusi • Dampak : langsung / tidak langsung, jangka panjang / jangka

pendek, mungkin / tidak mungkin terjadi. • Tingkat keparahan dampak bisa sangat bervariasi.• Setiap modus kegagalan mungkin memiliki satu atau beberapa

dampakModeKegagalanyangMungkin KemungkinanDampak(generik)Salahobat TidakadacederaSalahobat TidakadacederatetapiLOSmemanjanguntuk

memantaudampakSalahfrequensi Cedera reversibel tanpa kehilangan fungsi

permanenSalahrutepemberian Cedera dengan kehilangan fungsi secara

permanen Kematian

8/3/20

6

Skala Peringkat Modus Kegagalan

Beberapa Metode yang digunakan untuk menilaiperingkat Modus kegagalan :

1. Risk Priority number (RPN) : -à FMEAFokus pada severity, probability dan detectibility

RPN : Severity x Probability x Detectibility

1. Hazard score : à HFMEAFokus pada kegawatan severity, probability.Hazard Score : Severity x ProbabilityDecision tree

LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

Memilih Skala Peringkat

• JCI tidak spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.

• Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang efektif, dan organisasi harus menggunakannya secarakonsisten.Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.

• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) dan penentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh tim, Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa yang telah ditetapkan.

• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka harus setuju pada definisi tiap rating.

8/3/20

7

Severity Scale

8/3/20Arjaty/RM/2017

13

10

19

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Severity Scale

19

20

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Detectability Scale

20

Skala 10

Likelihood Scale


14

9

Client name/ Presentation Name/ 12pt - 17

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

FMEACriticality Scoring Method

17

18

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Likelihood Scale

18

Skala 10

8/3/20

8

Detectibility Scale


15

10

19

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Severity Scale

19

20

© C

opyr

ight

, Joi

nt C

omm

issi

on In

tern

atio

nal

Detectability Scale

20

Skala 10

No injuryFirst aid

treatment

only with no

lost time, nor

restricted

duty injuries

nor illnesses

Medical expenses,

lost time or

restricted duty

injuries or

illness for 1 or

2 staff

Hospitalization

of 1 or 2 staff or

3 or more staff

experiencing lost

time or restricted

duty

injuries or

illnesses

Death or

hospitalization

of 3 or more

staff

Staff

Outcome

Evaluated &

First aid

treatment

No injury but

increased

LOS to

monitor

effects

MINOR

2

No injuryInjury with no

permanent loss of

function or

Evaluation &

treatment for

1 or 2 visitors

(less than

hospitalizatin )

Injury with

permanent loss of

function

Or Hospitalization

of 1 or 2

visitors

Death,

hospitalization

of 3 or more

Visitor

Outcome

No injuryInjury with no

permanent loss of

function

Injury with

permanent

loss of

function

Death Patient

Outcome

INSIGNICANT

1

MODERATE

3

MAJOR

4

CATASTROPHIC

5

SEVERITY RATINGSEVERITY RATING(Modified by IMRK)

Sample Severity Scale 1- 5

8/3/20

9

PROBABILITY

Very likely to occur every monthAlmost certain5

Likely to occur immediately or within a short period

(may happen several times in one year )

Likely4

Possible will occur

(may happen several times in 1 to 2 years)

Possible3

Unlikely to occur

(may happen sometimes in 2 to 5 years)

Unlikely2

Very Unlikely to occur

(may happen sometime in 5 to 30 years)

Rare1

DefinitionDescriptionRating

Sample Probability of occurrence scale 1- 5

Sample Detectability Scale

0 out of 10

2 out 0f 10

5 out of 10

7 out of 10

10 out to 10

Probability ofDetection

Detection not possible at any pointAlmost certain not to detect

5

Unlikely to be detectedLow likelihood4

Moderate likelihood of detectionModerate likelihood

3

Likely to be detectedHigh likelihood2

Almost always detected immediatelyCertain to detect1

DefinitionDescriptionRating

Sample Detectibility Scale

• Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau dicatat . Pertanyaannya :

• Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?Mis. : mengidentifikasi isi gas berdasarkan label yang tertera pada tabung. Jika label hilang maka akan sangat berbahaya karena tidak diketahui isi tabung tsb.

8/3/20

10

Prioritaskan Modus Kegagalan

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.

Cara prioritas :1. Pareto chart2. Numerik : Cut off point

Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

Jika Nilai RPN berada di bawah Cut off point tapi Nilai Severity nya tinggi (8 atau lebih / 4 atau lebih) maka perlu pendekatan kuantitastif & kualitatif : tetap di prioritaskan

Risk Priority Number (RPN)

FM # Failure Mode Severity FrequencyDetectab

ility RPN

2 Choose incorrect medication 10 7 7 4906 No double check 10 7 7 4904 Error due to Baker Cells 10 8 6 480

1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420

10Dispense not documented in computer 7 10 5 350

5 Labeled Incorrectly 7 8 3 1687 Illegible initials 4 10 4 160

9 No double check of bag contents 7 7 3 1473 Count incorrect quantity 2 7 10 140

8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16


Cuttof point

8/3/20

11

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN

• Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan • PrInsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa

dicegah.• Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di

proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi.

• Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis apa yang bisa salah dengan proses dan sistem perawatan kesehatan

8/3/20

Arjaty/RM/2017

Figure5-3:ContohPenyebabdanEfekDiagram:

IndividuKegagalanPotensial:-PasientidakditanyaRiwayatDMPenyebabpotensial:-TidakadaReminder/pertanyaandalamformSolusiPotensial:-Tambahkanpertanyaanspesifikdalamform

SupplyKegagalanPotensial:-TidakadaalatmonitorglukosadarahPenyebabpotensial:-TidakadalokasiyangdiidentifikasiuntuksupplySolusiPotensial:-Buatceklisthariansupplydiruangintervensi-Dokumentasikanchecklistharian-Standarisasilokasiuntuksupply

EquipmentKegagalanPotensial:-TroliemergencytidaktersediaPenyebabpotensial:-TidakadalokasistandartrolyemergencydanmonitoringalatSolusiPotensial:-Standarisasilokasitroliemergencydanmonitoringalat-Ceklisthariandantroliemergencydanmonitoringalat

KebijakanKegagalanPotensial:-StatusdiabetespasientidakdikonfirmasipadasaatpemberianConsentPenyebabpotensial:-TidakadakebijakanpelayananpasienDMsebelumprosedurintervensiSolusiPotensial:- Buatkebijakan-SosialisasiKebijakankepadastaf-TambahkanpertanyaankeformulirIC,Forminstruksi,danformulirpermintaanpemeriksaan-Dokumentasikanstatusdiabetes

PerbaikanprosesskriningpasienDMsebelumprosedur

intervensi

8/3/20

12

Focus: elemen re-desain yg kritis


23

Take a deep breath

• Lakukan review literatur untuk mengumpulkan informasi yang relevan dari literatur terkini

• Kerjasama dengan kolega

• Recommit to out-of-the-box thinking

LANGKAH 6 : REDESAIN PROSESChapter 6: Redesigning the Process

107

the pharmacy medication record; the nursing staff can use thedata for the medication administration record. With a singlesource for the data, the risk of transcription errors is reduced.

Reducing CouplingAnother redesign strategy that deserves consideration is reduc-ing the force with which the process steps are coupled, or lesstightly coupling the process steps. One goal is to reduce thespeed of step sequencing so that when a variation occurs in onestep or link, it can be responded to before the next step or linkoccurs. Perhaps the number of steps can be reduced and theprocess simplified; perhaps the number of persons involved

and the number of handoffs can be reduced to decrease the riskof failure; perhaps time constraints can be loosened or analarm system can be introduced to increase detectability of fail-ure when it does occur. Sending e-mail and mailing letters in apostal box are tightly coupled processes. Once the sender hasclicked on the send button or dropped the letter in the mail-box, there is no way to undo the command or reclaim the let-ter. Perhaps an additional step could be added to each process.Another redesign strategy involves tightening time constraints tohelp decrease failures that result from boredom, inattentiveness,or fatigue. Perhaps the basic design of the process steps needs tobe examined and additional steps considered.

Case StudyConducting FMEA on the Opioid Prescribing Process at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

One of the first changes that the group identified was in the order sets used to prescribe opioids, specificallyepidural and patient-controlled analgesia (PCA), which were very crowded with information, and were being inter-preted differently by physicians, nurses, and pharmacists. The order sets needed to be redesigned to make it eas-ier to read and complete, as well as to accommodate changes to the prescribing process.

Action items were identified to address each root cause, and then noted as being a short- or long-term plan. Seethe following table.

Root Cause Action Plan Short or Long Term

Omission errors secondary to auto-matic stop order (ASO) Change 7-day ASO to 30-day ASO Short term

Suboptimal patient involvement inmedication histories

Promote use of comprehensivePatient Home Medication List Short term

Suboptimal medication reconciliationby clinicians

Develop electronic prompt toenhance accuracy of medication reconciliation

Short term

Confusing epidural and patient-controlled analgesia (PCA) ordersets

Revise order sets Short term

Lack of electronic medication admin-istration record (eMar)

Orient current staff to real-time“Pharmacy” folder in electronicrecord

Short term and long term

Lack of computerized order entry(CPOE) Implement CPOE Long term

Step 6: Redesign the process.

LANGKAH 7 : ANALISA & UJI COBA PROSES BARU

• Testing the New Process / Uji Proses Baru (PDSA) • Analisa, uji, implementasi & monitor proses yang

berhubungan


24

• Pilot Testing• Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,

monitor hasilnya, dan redesain sesuai kebutuan sebelum diimplementasikan dalam skala besar

• Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam proses di skala kecil tsb

• Pertimbangkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalam pilot testing. Bandingkan proses sebelum dan sesudah redesain

8/3/20

13

LANGKAH 8 : IMPLEMENTING & MONITORING THE NEW

PROCESS


25

• Implementasi proses redesain adalah mengenalkan perubahan kedalam proses pelayanan kesehatan saat ini

• Sustaining the Redesigned Process / Pertahankan proses redesain

0

100

200

300

400

500

600

2 6 4 1 10 5 7 9 3 8

FAILURE MODE

RP

N

Sebelum redisain

Sesudah redisain

Re-calculate the RPN scores based on risk reduction actions


8/3/20

14

Contoh FMEA

This image cannot currently be displayed.

8/3/20

15


Proses lamayg high risk

Desain Proses baru

AlurProses &

Sub proses

Modus Kegagalan

FailureMode

DampakRedesain

AMKD / FMEARPN

Probabilitas

RPNbaru

Kontrol / Deteksi

analisa risiko dengan metode failure mode effect analysis (fmea) · 2020. 10. 1. · identifikasi...

Documents