fmea untuk akreditasi

41
1 FMEA sebagai standar keamanan pasien

Upload: damayanti-mustikarini

Post on 03-Sep-2015

319 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

bahan akreditasi puskesmas

TRANSCRIPT

  • *FMEA sebagai standar keamanan pasien

    Copyright JCAHO 2001

  • Medical errorCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Medical error di RS Jawa Tengah (1999)Studi di 15 RS di Jawa TengahISPA pada anak dan dewasaError diagnosisError di pengobatan: error antibiotik, dosis, frekuensiCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Definisi FMEAMetode sistematik untuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahannya sebelum terjadiCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • perbedaan*

    konsepHFMEAFMEAHACCPRCAtim++-+Diagram proses+++-Failure mode and causes++--Hazard scoring matrix+--+Severity and probability++-+Decision tree+-+-Aksi dan outcome++-+Responsif terhadap manusia++-+HFMEA = Health Care FMEAFMEA = Failure Mode and Effect AnalysisHACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obatRCA = Root Cause Analysis

  • Istilah dalam FMEAFailure: hilangnya fungsi karena sesuatu kondisiFailure mode: cara failure munculFailure cause: penyebab mendasar yg mempengaruhi proses sehingga terjadi failureFailue effect: konsekuensi segera dari failureCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Lanjutan istilah FMEARPN (risk priority number): severity x probability x detectionSeverity: kemungkinan terburuk dari failureProbability: kemungkinan terjadinya failureDetection: kemungkinan tidak terdeteksinya Copyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Langkah FMEAMembentuk tim FMEAMenetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal timMenetapkan peran dari setiap anggota timGambarkan alur proses yang ada sekarangCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Lanjutan langkah FMEAMengenali failure modes pada proses tersebutMengenali penyebab terjadinya failureMengenali akibat dari failure tersebutMenilai setiap model kesalahanMenghitung RPN (Risk Priority Number)Menentukan batasan RPN yang masuk prioritasCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Lanjutan langkah FMEAMenentukan kegiatan untuk mengatasinya (design action/solution)Menentukan cara menvalidasi apakah solusi itu berhasilMenggambar alur baruHitung kembali RPN setelah dilakukan solusi perbaikanCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*mengidentifikasi topikPemimpin menjamin bahwa implementasi program proaktif dan terus menerus untuk mengidentifikasi resiko patient safety dan mengurangi medical/health care errors

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Lanjutan Pilih salah satu proses yang beresiko tinggi untuk dilakukan penilaian resikoBerdasarkan kepustakaan kasus yang sering muncul

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Contoh Proses yang beresiko tinggiPenggunaan obatProsedur operasi dan lainnyaPenggunaan darah dan komponen darahPengendalian pemakaianPelayanan untuk kelompok beresikoresusitasi

    Copyright JCAHO 2001

  • membentuk timTim terdiri dari multidisiplin: ketua tim, orang yang terlibat, penasehatOrang yang terlibat mengetahui benar prosesnyaKetua tim memastikan tim berfungsi efektifPenasehatmembantu ketua tim agar mencapai targetCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Menggambarkan diagram prosesPertemuan tim IMembuat diagram alur proses, beri nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3 dstMengidentifikasi adanya diagram sub proses. Contoh 1A, 1B.3A, 3B, dstFokuskan pada bagian tertentu. Contoh mereview peresepan obat. Fokus pada obat oralCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Lanjutan Susun diagram alur dari prosesPartisipasi dari multidisiplin yang terlibat dalam prosesAlokasikan banyak waktu untuk tahap iniJika memungkinkan secara detailPelajari diagram alur proses dan simbolnya

    Copyright JCAHO 2001

  • Flow chartCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Proses penggunaan obatseleksi, Dan penyimpananPeresepan,permintaanpencatatanPersiapan danPemberian obatadministrasiMonitoring12345

    Copyright JCAHO 2001

  • tahapanPertemuan tim keduaMengobservasi proses dan subproses apakah sudah benarPertemuan tim ketigaBrainstorming failure modesCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Lanjutan Pertemuan keempatMenentukan failure modes dan identifikasi penyebabPertemuan kelimaMemasukkan ke lembar kerja FMEA

    Copyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Contoh diagram alurTentukan tahap mana yang mungkin fail dan bagaimana caranya failDokter menulis resepPermintaanobatPermintaandikumpulkanPencatatan Permintaan olehunitPencatatanPermintaan dalamPenggunaan obatPermintaan dikirimKe farmasiTulisan sulit dibacapermintaan incompleteObat tidak sesuai formulariunPenggunaan singkatan tidak umumPermintaan obat yang Look-alike Tidak sesuai prosedur klinisPermintaan tidak Dikumpulkan saat ituEror pencatatan2a2b2c2d2e2f

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*lanjutanmelakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)Menilai proses pada tahap mana, terdapat atau mungkin ada variasi yang tidak diharapkan ("failure modes")

    Copyright JCAHO 2001

  • analysis processDengan menilai masing-masing failure modes dan penyebabnyaContoh subproses dokter menulis resep. Failure mode nya: Tulisan sulit dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak sesuai formulariun, penggunaan singkatan tidak umum, permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai prosedur klinis

    Copyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*tahapantentukan effect dari setiap kemungkinanfailure

    Tulisan tidak jelasSalah obat, dosis, frekuensi, rutePeresepan IncompleteSalah dosis, frekuensi, ruteObat Non-formularyTerapi lebih mahalPenulisan singkatanDosis salahLook alike drug name usedSalah obatTidak sesuai prosedur klinisSalah obat, dosis, frekuensi, rute

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Untuk setiap "failure mode" identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien ("effect"), dan bagaimana kemungkinan seriusnya efek pada pasien ("criticality" of the effect)

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Tentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi pada pasienRPNUntuk setiap efek:perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)perkirakan severity of failure (severity scale rank)perkirakan probability that failure is detected (detection scale rank)kemudian hitung risk priority number (RPN) CI=OCC x SV x DT

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Occurrence Rating scale

    NilaiPenjelasanPengertian10Kemungkinan terjadinya dapat dipastikanKesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat9Hampir tidak dapat dihindarkanKesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari87Kemungkinan terjadai sangat tingggiKesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali65Kemungkinan terjadi tinggi sedangKesalahan terjadi sekali sebulan43Kemungkinan terjadi sedangKesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan2Kemungkinan terjadi rendahKesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun1Kemungkinan terjadi amat sangat rendahKesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Severity Rating Scale

    NilaiPenjelasanPengertian10Amat sangat berbahayaKesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului98Sangat berbahayaKesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului7BerbahayaKesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan65Berbahaya sedangKesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem43Berbahaya ringan sampai sedangKesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan2Berbahaya ringanKesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem1Tidak berbahayaKesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Detection Rating Scale

    NilaiPenjelasanPengertian10Tidak ada peluang untuk diketahuiTidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan98Sangat sulit diketahuiKesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan76Sulit diketahuiKesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan5Berpeluang sedang untuk diketahuiAda proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling 43Berpeluang tinggi untuk diketahuiDipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis2Berpeluang sangat tinggi untuk diketahuiDipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis1Hampir dipastikan untuk diketahuiAda proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan

    Copyright JCAHO 2001

  • Masukkan ke worksheetCopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Susun rangking prioritas failure modes berdasar criticality index.

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*contoh: Top 5 criticality-indexed failure modes*Obat berbahaya diletakkan bukan pada tempatnyaSalah menghitung dosisDosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan benarTidak melihat gelang nama pasien saat pemberian obatPemberian obat yang berlebihan oleh perawat*From: E. Williams and R. Talley The Use of Failure Mode Effects and Criticality Analysis in a Medication Error Subcommittee Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*untuk critical effects tertinggi, susun root cause analysis untuk menentukan mengapa variasi(the failure mode) itu paling beresiko menimbulkan efek yang mungkin terjadi

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*susun root cause analysis of top CI failure modesperalatanmanusialingkunganProsestulisanSulit dibacaKemampuan menulis tangan jelek dokter tidak menginformasikan kebutuhan tidak ada proses verifikasiTidak ada daftar singkatanTerbatasnya alat entry permintaan terbatasnya kertas permintaan

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Design kembali proses untuk meminimalkan resiko dan melindungi pasien

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Kegiatan Brainstorming untuk menurunkan criticality index dimulai dengan CI paling tinggi:menurunkan likelihood of occurrencemenurunkan the severity of effectsmeningkatkan the probability of detection

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Mengimplementasikan proses yang telah didesign ulang

    Mengidentifikasi dan implementasi (indicators) keefektifan proses yang telah didesign ulang

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Implementasi strategi untuk mempertahankan keefektifan proses yang telah didesign ulang.

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Ingat

    berpikir: apa saja yang kemungkinan salah atau apa yang dahulu sering salahSemua modifikasi proses akan menciptakan resiko yang baru sehingga perlu penilaian kembali

    Copyright JCAHO 2001

  • Copyright JCAHO 2001*Bagian pentingPada survey,tidak mengevaluasi bagaimana bagussnya proses FMEAnyaTetapi mengevaluasi bagaimana proses proaktif untuk menentukan poin resiko dan aksi untuk menurunkan resiko tersebut.

    Copyright JCAHO 2001

  • CONTOHPERESEPANRADIOLOGIBLANGKO ISIAN FMEACopyright JCAHO 2001*

    Copyright JCAHO 2001

    *