14. manajemen risiko rca fmea

8/18/2019 14. Manajemen Risiko Rca Fmea

1/70

Konsep danKonsep dan

prosesprosesmanajemenmanajemen

risikorisiko


2/70

It is all aboutIt is all about

patientpatient


3/70

Quality frstQuality frst

or or

Saety frst ?Saety frst ?


4/70

Tujuan pembelajaranTujuan pembelajaran

Memahami konsepMemahami konsep

manajemen risikomanajemen risiko

MemahamiMemahami

proses/langkah-proses/langkah-langkahlangkah


Memahami analisisMemahami analisisrisikorisiko


5/70

5


6/70

6

“To Err is Human” – IOM Report - 1999

Injuries caused b medica! mana"ement#

9$%&%'' to 1&(%)&('' annua!!

- 5)* to 5+* pre,entab!e

ost# .1$ to .(9 bi!!ion /0 do!!ars

e2ic!e accidents %)&%5+3 breast cancer %(&(9$3 4I0 16&516

%%&''' +t2 !eadin" cause o7 deat28 to9+&''' %t2 !eadin" cause o7 deat28

4mericans die 7rom pre,entab!e ad,erse

e,ents


7/70

Medical error di RumahMedical error di Rumah

Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$%Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$% Studi dilakukan di 15 Rumah SakitStudi dilakukan di 15 Rumah Sakit

di provinsi Jawa Tengah:di provinsi Jawa Tengah: 2 RS milik !usat "#ang satu sekarang2 RS milik !usat "#ang satu sekarang

milik provinsi$milik provinsi$

% RS milik &aerah 'a(upaten% RS milik &aerah 'a(upaten

) RS Swasta) RS Swasta


8/70

Medical error di RumahMedical error di Rumah

Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$%Sakit di Jaa Ten!ah "#$$$% !revalensi!revalensi : 1*+2 , ++*+. ,: 1*+2 , ++*+. , R0 "anak$: R0 "anak$:

&iagnosti error:&iagnosti error: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 1*+ ,4 1*+ , rror o3 omissionrror o3 omission 44

%*2 ,%*2 , Therapeuti error:Therapeuti error: se o3 anti(ioti:se o3 anti(ioti:

rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 ++*+ ,4 ++*+ , rror o3 omissionrror o3 omission 4 *6 ,4 *6 ,

&ose:&ose: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 .+*) ,4 .+*) ,

rror o3 omissionrror o3 omission 4 77*1 ,4 77*1 , 8re9uen#:8re9uen#:

rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 15*% ,4 15*% , rror o3 omissionrror o3 omission 4 75*1 ,4 75*1 ,


9/70

!neumonia "dewasa$:!neumonia "dewasa$: &iagnosti error:&iagnosti error:

rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 %)*) ,4 %)*) ,

rror o3 omissionrror o3 omission 4 1*. ,4 1*. , Therapeuti error:Therapeuti error:

&ose:&ose: rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 +*2 ,4 +*2 ,

rror o3 omissionrror o3 omission 4 1%*6 ,4 1%*6 , 8re9uen#:8re9uen#:

rror o3 ommissionrror o3 ommission 4 57*2 ,4 57*2 , rror o3 omissionrror o3 omission 4 7*+ ,4 7*+ ,


10/70

ppendetom#: ppendetom#: &iagnosti error "(ased&iagnosti error "(ased

on pathologialon pathologial

anatom#$:anatom#$:

rrorrror 4 +.*.4 +.*.,,

&iagnosti error "(ased&iagnosti error "(ased

on linial sign$:on linial sign$: rrorrror 4 16*54 16*5

,, &eu(itus in&eu(itus in

0/0:0/0: !revalene!revalene 4 7)*7 ,4 7)*7 ,


11/70

&oncept' (a)ard and risk&oncept' (a)ard and risk

"Kolluru* #$$+%"Kolluru* #$$+% ;a


12/70

Risiko didefnisikan seba!aikemun!kinan keru!ian ataukehilan!an,kematian,kerusakan

manusia "pasien* pen!unjun!*sta* kontraktor%* ban!unan*kepemilikan* peralatan* bahan

habis pakai* sistem* manajemen*keuan!an* dan bisnis or!anisasi-


13/70

.en!ertian.en!ertian

Risiko 4 kerugian #ang diperkirakanRisiko 4 kerugian #ang diperkirakandapat terjadi tiap satuan waktu ataudapat terjadi tiap satuan waktu ataukegiatan>kegiatan>

Risiko ' se!ala sesutu yan! dapatberdampak ne!ati terhadappencapaian tujuan "Milton Keynes/eneral* 0(S* 1223%


14/70


Risk Mana!ement merupakanRisk Mana!ement merupakan

proses men!enal* men!e4aluasi*proses men!enal* men!e4aluasi*

men!endalikan* meminimalkanmen!endalikan* meminimalkan

risiko dalam suatu or!anisasirisiko dalam suatu or!anisasisecara menyeluruh "0(S%secara menyeluruh "0(S%


15/70

.rinsip manajemen.rinsip manajemen

risikorisiko Manajemen risiko meliputi anaman dan peluangManajemen risiko meliputi anaman dan peluang

"maksimalisasi peluang* min imalisasi kehilangan* dan"maksimalisasi peluang* min imalisasi kehilangan* danmeningkatkan keputusan dan hasil$meningkatkan keputusan dan hasil$

Manajemen risiko memerlukan pemikiran #ang logisManajemen risiko memerlukan pemikiran #ang logisdan sistematis untuk meningkatkan kinerja #ang e3ekti3dan sistematis untuk meningkatkan kinerja #ang e3ekti3dan e?siendan e?sien

Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepanManajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan Manajemen risiko mensaratkan akunta(ilitas dalamManajemen risiko mensaratkan akunta(ilitas dalam

pengam(ilan keputusanpengam(ilan keputusan

Manajemen risiko mensaratkan komunikasiManajemen risiko mensaratkan komunikasi Manajemen risiko memerlukan pemikiran #angManajemen risiko memerlukan pemikiran #angseim(ang antara (ia#a untuk mengatasi risiko "danseim(ang antara (ia#a untuk mengatasi risiko "danmeningkatkan peluang per(aikan$ dengan man3aatmeningkatkan peluang per(aikan$ dengan man3aat #ang diperoleh #ang diperoleh


16/70

Manaat manajemenManaat manajemen

risikorisiko !engendalian thd tim(uln#a adverse event!engendalian thd tim(uln#a adverse event Meningkatkan perilaku untuk menari peluangMeningkatkan perilaku untuk menari peluang

per(aikan se(elum suatu masalah terjadiper(aikan se(elum suatu masalah terjadi Meningkatkan perenanaan* kinerja* danMeningkatkan perenanaan* kinerja* dan

e3ektivitase3ektivitas ?siensi?siensi Mempererat hu(ungan stakeholdersMempererat hu(ungan stakeholders Meningkatkan tersedian#a in3ormasi #ang akuratMeningkatkan tersedian#a in3ormasi #ang akurat

untuk pengam(ilan keputusanuntuk pengam(ilan keputusan

Memper(aiki itraMemper(aiki itra !roteksi terhadap tuntutan!roteksi terhadap tuntutan kunta(ilitas* jaminan* dan governane kunta(ilitas* jaminan* dan governane Meningkatkan personal health and well (eingMeningkatkan personal health and well (eing


17/70

5in!kup manajemen risiko5in!kup manajemen risiko

"!eneral%"!eneral% !erenanaan strategik* operasional dan (isnis!erenanaan strategik* operasional dan (isnis !erenanaan sum(er da#a dan pengelolaan!erenanaan sum(er da#a dan pengelolaan

assetasset 'elanjutan (isnis'elanjutan (isnis !eru(ahan organisasi* tehnologi* dan politis!eru(ahan organisasi* tehnologi* dan politis @ia(ilitas "pertanggungjawa(an$ disain dan@ia(ilitas "pertanggungjawa(an$ disain dan

produk produk @ia(ilitas "pertanggungjawa(an$ pemangku@ia(ilitas "pertanggungjawa(an$ pemangku

ja(atan "direktur* oAiers* ds($ ja(atan "direktur* oAiers* ds($ 'e(ijakan pu(lik 'e(ijakan pu(lik 0su lingkungan0su lingkungan


18/70

5in!kup manajemen5in!kup manajemen

risikorisiko tik* penipuan* keamanan* dan pro(it#tik* penipuan* keamanan* dan pro(it#

"kejujuran$"kejujuran$ lokasi sum(erda#a lokasi sum(erda#a

Risiko pu(lik dan pertanggung jawa(an umumRisiko pu(lik dan pertanggung jawa(an umum Studi kela#akanStudi kela#akan 'epatuhan terhadap aturan/standar'epatuhan terhadap aturan/standar 'esehatan dan keselamatan'esehatan dan keselamatan

Sistem operasi dan pemeliharaanSistem operasi dan pemeliharaan Manajemen projek Manajemen projek !em(elian dan manajemen kontrak !em(elian dan manajemen kontrak


19/70

Risiko Manajemen KlinisRisiko Manajemen Klinis

Suatu pendekatanSuatu pendekatan

untuk mengenaluntuk mengenal

keadaan yangkeadaan yang

menempatkan pasienmenempatkan pasien

pada suatu risikopada suatu risiko

dan tindakan untukdan tindakan untuk

mencegah terjadinyamencegah terjadinya

risiko tersebutrisiko tersebut

(Sheenu Jhawar, Mid(Sheenu Jhawar, MidStaford GeneralStaford General

Hospital, U Hospital, U ! !


20/70

Risiko Manajemen KlinisRisiko Manajemen Klinis

Manajemen risiko dalam pelayanan klinisManajemen risiko dalam pelayanan klinis Meminimalkan risiko terhadap pasien 'Meminimalkan risiko terhadap pasien '

den!an men!enal kesalahan atauden!an men!enal kesalahan ataukemun!kinan kesalahan selama mendapatkemun!kinan kesalahan selama mendapat

asuhan klinis*asuhan klinis* men!enal aktor6aktor yan! berpen!aruhmen!enal aktor6aktor yan! berpen!aruhterhadap terjadi kesalahan,risiko*terhadap terjadi kesalahan,risiko*

belajar dari pen!alaman terhadap setiapbelajar dari pen!alaman terhadap setiapadanya ad4erse e4ent*adanya ad4erse e4ent*

memastikan baha dilakukan tindakan untukmemastikan baha dilakukan tindakan untukmence!ah terjadi kesalahan,risiko* danmence!ah terjadi kesalahan,risiko* dan

memban!un sistem untuk men!uran!imemban!un sistem untuk men!uran!iterjadinya risiko-terjadinya risiko-


21/70

7lemen struktur dari7lemen struktur dari

manajemen risikomanajemen risiko 8uthority ' 8uthority ' siapasiapa

yan! bertan!!un! yan! bertan!!un!

jaab jaab

9isibility' 9isibility' mana!ermana!ermaupun pro!ram6maupun pro!ram6

pro!ramnyapro!ramnya

&ommunication&ommunication

&oordination&oordination 8ccountability 8ccountability


22/70


"Mc&a:rey ; (a!!6"Mc&a:rey ; (a!!6

Rickert*122


23/70


24/70


25/70


26/70

ManajemenManajemen

risikorisiko


27/70

8sesmen 8sesmen

risiko'risiko'Identifkasi risikoIdentifkasi risiko

8nalisis risiko 8nalisis risiko.enilaian risiko.enilaian risiko


28/70

RiskRiskidentifcationidentifcation

"identifkasi"identifkasirisiko%risiko% udits* omplaints* udits* omplaints*

klaim dan inidentsklaim dan inidents


29/70

Risk analysisRisk analysis

Severit# anal#sisSeverit# anal#sis

CCRoot ause nal#sisRoot ause nal#sis


30/70

Risk e4aluationRisk e4aluation

Menetapkan apakah suatuMenetapkan apakah suatu

risiko memerlukan treatmentrisiko memerlukan treatmentatau tidak atau tidak

Jika #a* susun ation plan Jika #a* susun ation plan


31/70

.embahasan lebih.embahasan lebihtajam tentan!tajam tentan!

Risk analysisRisk analysis


32/70


Dang dimaksud dengan risiko adalah kerugian Dang dimaksud dengan risiko adalah kerugian

#ang mungkin terjadi pada tiap unit waktu #ang mungkin terjadi pada tiap unit waktu

atau kegiatan>atau kegiatan>

nalisis risiko merupakan upa#a untuk nalisis risiko merupakan upa#a untuk

menentukan estimasi risiko seara kuantitati3menentukan estimasi risiko seara kuantitati3

atau kualitati3 (erdasarkan tehnik-tehnikatau kualitati3 (erdasarkan tehnik-tehnik

evaluasi maupun matematis>evaluasi maupun matematis>

nalisis risiko merupakan proses untuk nalisis risiko merupakan proses untukmengenali (aha#a "ha


33/70

5in!kup risk analysis5in!kup risk analysis

ari ha


34/70

Tools untuk analisisTools untuk analisis

risikorisiko Severit# assessment -- seletingSeverit# assessment -- seleting

events 3or investigationevents 3or investigation

Root ause nal#sisRoot ause nal#sis

8ailure mode and eAet anal#sis8ailure mode and eAet anal#sis


35/70

Adverse event/risk

Management process

Risk identification

Risk analysis

Risk evaluation

Risk treatment

Ongoing monitoring

Communication

Audits, complaints,

Claims and incidents

Severity analysis

RCA

Risk registers

Action plan

Eliminate or minimize

risk

Review te effectiveness

of investigations and

actors

Communicate risks and

te outcomes of

investigations

Sum!er"

#unter area ealt

service

Clinical $overnance

%nit &Agst, '(()*


36/70

Typical QRM processTypical QRM process

Ehat might go wrongEhat might go wrong

or has gone wrongFor has gone wrongF

Ehat is likelihood orEhat is likelihood or

pro(a(ilit#Fpro(a(ilit#F Ehat are theEhat are the

onse9uenesonse9uenes

"severit#$F"severit#$F

Ehat is the level o3Ehat is the level o3riskF n# mitigatingriskF n# mitigating

3atorsF3atorsF

Risk Review

R i s k C o m

m u n i c a t i o n

Risk Assessment

Risk Evaluation

unacceptable

Risk Control

Risk Analysis

Risk Reduction

Risk Identification

Review Events

Risk Acceptance

Initiate

Quality Risk Management Process

Output Result of t!e

Quality Risk Management Process

Ri s

kMa

na

ge

me

nt

to

ol s


37/70

+reventa!le arm

dentifying weakness

n systems

-i.ing weakness

n systems

Safety


38/70

Se4eritySe4erity

assessmentassessmentSeleting events 3orSeleting events 3or

investigationinvestigation


39/70

Severity

assessment

0 E.treme risk

'0 #ig risk)0 Moderate risk

10 2ow risk

+ro!a!ility

Severity

-re3uent

+ro!a!le

+ossi!le

%nlikelyRare

E.treme

Ma4or

Moderate

Minor

Minimal

Se erit ssessment ategor 3or 0nident


40/70

!ro(a(ilit!ro(a(ilit # # =treme=treme MajorMajor ModeratModeratee MinorMinor MinimalMinimal

8re9uent8re9uent 11 11 22 22 77

!ro(a(le!ro(a(le 11 11 22 77 77

!ossi(le!ossi(le 11 22 22 77 ..

nommnommonon

11 22 77 .. ..

RareRare 22 77 77 .. ..

Se4erity

1 4 e=treme risk 2 4 high risk 7 4 moderate risk . 4 low risk

Severit# ssessment ategor# 3or 0nident


41/70


42/70


43/70

1)

"#MEA"#MEAtmtm "a$ard %coring"a$ard %coring

Matri&Matri&

')1Remote

'156%ncommon

)57'Occasional

16'5-re3uent

Minor ModerateMa4or Catastropic

%everity

P r o b a b i l i t y


44/70

%%

After te occurrence 8

Root Cause Analysis

+reventing Adverse Events


45/70

%5

Before the Occurrence – Failure Modes &

Effects Analysis (FMEA)

Can assess severity but not probability of occurrence

GG8M is a team-(ased* s#stemati*8M is a team-(ased* s#stemati*

proative tehni9ue that is used toproative tehni9ue that is used to

prevent proess and produt pro(lemsprevent proess and produt pro(lems(e3ore the# our>H(e3ore the# our>H

Joint Jointommissionommission


46/70

%6

9ifference !etween -MEA and RCA

Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions y!othetical Actual

A!!roach Pros!ective retros!ective

Similarities of -MEA and RCA

: Aim to reduce !arm to patients

: 'etail and labor intensive


47/70

Root &auseRoot &ause

8nalysis 8nalysis'ategori merah atau kuning'ategori merah atau kuning


48/70

5an!kah R&8 5an!kah R&8

Ientuk tim R untuk suatuIentuk tim R untuk suatu

kejadiankejadian

!elajari kejadian!elajari kejadian

analisis se(a(*analisis se(a(*

men#usun renana tindakan* danmen#usun renana tindakan* dan

melaporkan proses analisis danmelaporkan proses analisis dantemuan>temuan>


49/70

Mempelajari kejadian Mempelajari kejadian

menentukan masalah*menentukan masalah*

mengumpulkan (ukti-(ukti #ang n#ata*mengumpulkan (ukti-(ukti #ang n#ata*

melakukan wawanara*melakukan wawanara*

meneliti lingkungan kejadian*meneliti lingkungan kejadian* menggam(arkan rantai terjadin#a kejadianmenggam(arkan rantai terjadin#a kejadian

mengenali 3aktor-3aktor #ang (erkontri(usimengenali 3aktor-3aktor #ang (erkontri(usi

terhadap tim(uln#a kejadian*terhadap tim(uln#a kejadian* mengenali kejadian-kejadian #angmengenali kejadian-kejadian #ang

mengawali "trigger$mengawali "trigger$


50/70

melakukan analisis denganmelakukan analisis dengan

menggunakan pohonmenggunakan pohon

masalah/diagram tulang ikan untukmasalah/diagram tulang ikan untuk

mengetahui kegiatan atau kondisimengetahui kegiatan atau kondisi #ang men#e(a(kan tim(ul kejadian* #ang men#e(a(kan tim(ul kejadian*

lanjutkan sehingga dapat dikenalilanjutkan sehingga dapat dikenali

sistem #ang melatar (elakangisistem #ang melatar (elakangitim(uln#a kejadian atau sampai tidaktim(uln#a kejadian atau sampai tidak

(eralasan lagi untuk melanjutkan(eralasan lagi untuk melanjutkan


51/70

mengidenti?kasi akar-akar pen#e(a(:mengidenti?kasi akar-akar pen#e(a(: 8aktor manusia: kelalaian* inompetene*8aktor manusia: kelalaian* inompetene*

sistem pengelolaan sum(er da#asistem pengelolaan sum(er da#a

manusia termasuk reward s#stemmanusia termasuk reward s#stem Sistem (reakdown* s#stem 3ailure*Sistem (reakdown* s#stem 3ailure*s#stem inapa(ilit#s#stem inapa(ilit#

Sistem pengendalianSistem pengendalian

Sum(er da#a "3asilitas dan peralatan$Sum(er da#a "3asilitas dan peralatan$dan manajemen sum(er da#adan manajemen sum(er da#a

rumuskan pern#ataan akar masalahrumuskan pern#ataan akar masalah


52/70

Root Cause

Root ause

Masalah


53/70

Susun rencana tindakanSusun rencana tindakan

menetapkan strategi #ang tepat untukmenetapkan strategi #ang tepat untuk

mengatasi pen#e(a( #ang diidenti?kasi*mengatasi pen#e(a( #ang diidenti?kasi*

dan dapat diterima oleh pihak #ang terkaitdan dapat diterima oleh pihak #ang terkait

dengan kejadian>dengan kejadian> Renana tindakan disusun untuk tiap akarRenana tindakan disusun untuk tiap akar

pen#e(a( kejadian dan pengukuran untukpen#e(a( kejadian dan pengukuran untuk

menilai e3ekti?tas tindakan thd akarmenilai e3ekti?tas tindakan thd akar

pen#e(a(pen#e(a( &apatkan persetujuan dari kepemimpinan&apatkan persetujuan dari kepemimpinan

dalam organisasidalam organisasi


54/70

&atat dan laporkan&atat dan laporkan

atat proses dan alat #angatat proses dan alat #ang

digunakandigunakan

Iia#a #ang di(utuhkanIia#a #ang di(utuhkan

Ringkasan kejadianRingkasan kejadian

!roses investigasi dan analisis!roses investigasi dan analisis

TemuanTemuan

M h i b bMemahami penyebab


55/70

Memahami penyebabMemahami penyebab

kejadiankejadian 'egagalan akti3: pelanggaran #ang'egagalan akti3: pelanggaran #ang

sengaja dilakukan oleh seseorangsengaja dilakukan oleh seseorang

'ondisi laten: (reakdown dari'ondisi laten: (reakdown dari

proses atau sistem:proses atau sistem: 'urangn#a pendidikan'urangn#a pendidikan

agal mengikuti proseduragal mengikuti prosedur

lat #ang rusak lat #ang rusak

&isain #ang tidak tepat* ds(&isain #ang tidak tepat* ds(

.hil hi l i i t.hil hi l i i t


56/70

.hilosophical 4iepoints on.hilosophical 4iepoints on

human errors "=ard* 122>%human errors "=ard* 122>% ;uman error is not the ause o3;uman error is not the ause o3

events* it is a s#mptom o3 deeperevents* it is a s#mptom o3 deeper

trou(les in the s#stemtrou(les in the s#stem

;uman error is not the onlusion o3;uman error is not the onlusion o3

an investigation* it is the (eginningan investigation* it is the (eginning

vents are the result o3 multiplevents are the result o3 multiple

ausesauses


57/70

ailure mode andailure mode and

e:ect analysise:ect analysis


58/70

;6

Why does it alwaysWhy does it always

seem we have plentyseem we have plenty

of time to x ourof time to x our

problems, but never problems, but never

enough time toenough time to prevent the prevent the

problems by doing it problems by doing it

right the rst time?right the rst time?


59/70

Apakah FMEAApakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatuSuatu alat mutu untuk mengkaji suatuprosedur secara rinci, dan mengenaliprosedur secara rinci, dan mengenalimodel-model adanyamodel-model adanyakegagalan/kesalahan pada suatukegagalan/kesalahan pada suatuprosedur, melakukan penilaian terhadapprosedur, melakukan penilaian terhadaptiap model kesalahan/kegagalan, dengantiap model kesalahan/kegagalan, denganmencari penyebab terjadinya, mengenalimencari penyebab terjadinya, mengenaliakibat dari kegagalan/kesalahan, danakibat dari kegagalan/kesalahan, danmencari solusi dengan melakukanmencari solusi dengan melakukanperubahan disain/prosedurperubahan disain/prosedur


60/70

(angka!)langka!(angka!)langka!

*entuk tim #MEA+ orang)orang yang terlibat*entuk tim #MEA+ orang)orang yang terlibatdalam suatu prosesdalam suatu proses

,etapkan tu-uan. keterbatasan. dan -adual tim,etapkan tu-uan. keterbatasan. dan -adual tim ,etapkan peran dari tiap anggota tim,etapkan peran dari tiap anggota tim /ambarkan alur proses yang ada sekarang/ambarkan alur proses yang ada sekarang 0enalila! #ailure modes pada proses0enalila! #ailure modes pada proses

tersebuttersebut 0enalila! penyebab ter-adinya failure untuk0enalila! penyebab ter-adinya failure untuk

tiap model kesala!ankegagalantiap model kesala!ankegagalan 0enalila! apa akibat dari adanya failure0enalila! apa akibat dari adanya failure

untuk tiap model kesala!ankegagalanuntuk tiap model kesala!ankegagalan


61/70

5an!kah6lan!kah@-5an!kah6lan!kah@-

5akukan penilaian untuk tiap model kesalahan,ke!a!alan'5akukan penilaian untuk tiap model kesalahan,ke!a!alan' Serin! tidaknya terjadi "occurrence%' "Acc%Serin! tidaknya terjadi "occurrence%' "Acc%

2 ' tidak pernah* #2 san!at serin!2 ' tidak pernah* #2 san!at serin! Ke!aatannya "se4erity%' "S9%Ke!aatannya "se4erity%' "S9%

2 ' tidak !aat* #2 san!at !aat2 ' tidak !aat* #2 san!at !aat Kemudahan untuk terdeteksi "detectability%' "BT%Kemudahan untuk terdeteksi "detectability%' "BT%

2 ' mudah dideteksi* #2 ' san!at sulit dideteksi2 ' mudah dideteksi* #2 ' san!at sulit dideteksi (itun! Risk .riority 0umber "R.0% den!an men!kalikan'(itun! Risk .riority 0umber "R.0% den!an men!kalikan'

Acc C S9 C BTAcc C S9 C BT Tentukan batasan "cut6o: point% R.0 yan! termasukTentukan batasan "cut6o: point% R.0 yan! termasuk

prioritasprioritas Tentukan ke!iatan untuk men!atasi "desi!n action,solution%Tentukan ke!iatan untuk men!atasi "desi!n action,solution% Tentukan cara mem4alidasi apakah solusi tersebut berhasilTentukan cara mem4alidasi apakah solusi tersebut berhasil /ambarkan alur yan! baru den!an adanya solusi tersebut/ambarkan alur yan! baru den!an adanya solusi tersebut (itun! kembali R.0 sesudah dilakukan solusi perbaikan(itun! kembali R.0 sesudah dilakukan solusi perbaikan

B: possi(ilit# o3 ourren : tidak mungkin terjadi1: sangat tinggi kemungkinterjadi


62/70

Se4erity Ratin! ScaleSe4erity Ratin! Scale0ilai .enjelasa

n

.en!ertian

1 mat sangat(er(aha#a

'esalahan #ang dapat men#e(a(kan kematian pelanggan dankerusakan sistem tanpa tanda-tanda #ang mendahului

6+

Sangat(er(aha#a

'esalahan #ang dapat men#e(a(kan edera (erat/permanen padapelanggan atau gangguan serius pada sistem #ang dapatmenghentikan pela#anan dengan adan#a tanda #ang mendahului

) Ier(aha#a 'esalahan #ang dapat men#e(a(kan edera ringan sampaisedang dengan tingkat ketidak puasan #ang tinggi dari pelanggandan/atau men#e(a(kan ganggung sistem #ang mem(utuhkanper(aikan (erat atau kerja ulang #ang signi?kan

%5

Ier(aha#asedang

'esalahan (eraki(at pada edera ringan dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan dan/atau menim(ulkan masalah (esar padasistem

.7

Ier(aha#aringansampaisedang

'esalahan men#e(akan edera sangat ringan atau tidak ederatetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/ataumen#e(a(kan masalah ringan pada sistem #ang dapat diatasidengan modi?kasi ringan

2 Ier(aha#aringan

'esalahan tidak menim(ulkan edera dan pelanggan tidakmen#adari adan#a masalah tetapi (erpotensi menim(ulkan

edera ringan atau tidak (eraki(at pada sistem


63/70

Accurence Ratin! ScaleAccurence Ratin! Scale0ilai .enjelasa

n

.en!ertian

1 'emungkinanterjadin#adapatdipastikan

'esalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiapsaat

6 ;ampir tidakdapatdihindarkan

'esalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 7 sampai .hari

+)

'emungkinanterjadaisangattingggi

'esalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali

%

5

'emungkinan

terjadi tinggisedang

'esalahan terjadi sekali se(ulan

.7

'emungkinanterjadisedang

'esalahan kadang terjadi* atau sekali tidap tiga (ulan

2 'emungkinanterjadi

rendah

'esalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun


64/70

Betection Ratin! ScaleBetection Ratin! Scale0ilai .enjelasan .en!ertian

1 Tidak adapeluang untukdiketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adan#a kesalahan

6+

Sangat sulitdiketahui

'esalahan dapat diketahui dengan inspeksi #ang men#eluruh*tidak 3easi(le dan tidak segera dapat dilakukan

)

%

Sulit diketahui 'esalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak

ada proses #ang (aku untuk mengetahui* sehingga ketahuankarena ke(etulan

5Ierpeluangsedang untukdiketahui

da proses untuk dou(le heks atau inspeksi tetapi tidakotomatis atau dilakukan seara sampling

.7

Ierpeluangtinggi untuk

diketahui

&ipastikan ada proses inspeksi #ang rutin tetapi tidak otomatis

2 Ierpeluangsangat tinggiuntukdiketahui

&ipastikan ada proses inspeksi rutin #ang otomatis

1 ;ampirdipastikan

untukdiketahui

da proses otomatis #ang akan menhentikan proses untukmenegah kesalahan


65/70

8ailure8ailureModeMode

auseauseo3o3

3ailure3ailure

AetsAetso3o3

3ailure3ailure

BB SK SK &T&T R!LR!L SolutioSolutionn

ButoButomeme

measumeasurere

Occ " occurrence

S< " severity

9= " detecta!le

R+>" risk priority num!er

M78 .rocedure'M78 .rocedure' &omplete the&omplete the


66/70

pheader on the M78 ormheader on the M78 orm

orksheet orksheet

A Closer (ook


67/70

The M78 ormThe M78 orm

67

dentify failure modes

and teir effectsdentify causes of te

failure modes

and controls

+rioritize9etermine and

assess actions


68/70

Dahan bacaanDahan bacaan

Risk Management uidelines S/LS .7%>2.Risk Management uidelines S/LS .7%>2. merian Soiet# 3or ;ealth are Risk Management* Risk merian Soiet# 3or ;ealth are Risk Management* Risk

Management ;and(ook* 2.Management ;and(ook* 2. ;unter rea ;ealth Servie linial overnane nit*;unter rea ;ealth Servie linial overnane nit* 8d4erse 8d4erse

74ent Mana!ement .ro!ram A4er4ie 74ent Mana!ement .ro!ram A4er4ie * ugust 27* ugust 27 8*8* 88System Saety (andbook 88System Saety (andbook * &e> 2* &e> 2 ain>*ain>* /uide to methods and tools or saety analysis in air/uide to methods and tools or saety analysis in air

tra:ic mana!ementtra:ic mana!ement* 27>* 27> ;unter rea ;ealth Servie*;unter rea ;ealth Servie* Mana!ement o &linicalMana!ement o &linical

8d4erse 74ent 8d4erse 74ent* Ma# 27* Ma# 27 Eard* S> >* 0nident 0nvestigation and Root ause nal#sis*Eard* S> >* 0nident 0nvestigation and Root ause nal#sis*

J(Q J(Q* Ma#/June 25* Ma#/June 25

J;B>* J;B>* Root &ause 8nalysis in (ealth &areRoot &ause 8nalysis in (ealth &are* Joint* Jointommission* 2ommission* 2 Iurgme#er* J>* 8ailure Mode and Aet nal#sis: n ppliationIurgme#er* J>* 8ailure Mode and Aet nal#sis: n ppliation

in Reduing Risk in Ilood Trans3usion*in Reduing Risk in Ilood Trans3usion* Journal on Quality Journal on QualityImpro4ementImpro4ement* Kol 2+* Lo>%* June 22>* Kol 2+* Lo>%* June 22>

74ent' operasi pada sisi74ent' operasi pada sisi


69/70

74ent' operasi pada sisi74ent' operasi pada sisi

salahsalah

!em la( !em ro !ersiapanpasien

hek ulangBleh dokter

operator

hek ulangBleh perawat

B'

!elaksanaanoperasi

!ersiapanB'

'eputusandokter

lir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Model-model kegagalan:-kegagalan/kesalahan la(elling pd ro 3oto-'esalahan penulisan keputusan dokter pd RM-'esalahan dalam pen#iapan pasien-Tidak dilakukan hek ulang oleh perawat-Tidak dilakukan hek ulang oleh dokter-Bperasi dilakukan oleh dokter #ang (ukan memiliki kompetensi #ang dimaksud


70/70

8ailure8ailureModeMode

auseauseo3o3

3ailure3ailure

AetsAetso3o3

3ailure3ailure

BB SK SK &T&T R!LR!L &esign&esignation/ation/

SolutioSolutionn

&esign&esign Kalidat Kalidat

ionion

'esalahan'esalahan@a(elling@a(ellingroro

'esalahan'esalahanmenulismenuliskeputusankeputusandrdr

'esalahan'esalahanpersiapanpersiapanpasienpasien

'esalahan'esalahanpersiapanpersiapanB' B'

hekhekulang tdkulang tdkdilakukandilakukan

IukanIukankompetensikompetensin#an#a

Occ " occurrence

S< " severity

9= " detecta!le

14. manajemen risiko rca fmea

Documents