MANAJEMEN RISIKORSSSLATAR BELAKANGRumah Sakit :Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah pasien dan staf rumah sakit , sarana prasarana yang besar dan ragam Berpotensial untuk terjadi risiko-risiko yang dapat menimbulkan kerugianLATAR BELAKANGRisikohampirtidakdapatdicegahatau disingkirkan diperlukanmanajemenrisikoagartidak menimbulkankerugianlebihbanyakdan dipergunakanuntukperbaikanmutudan keselamatan pasien dan pegawai rumah sakit. PENGERTIANManajemen risiko di RSSS:Upaya-upaya yang dilakukan rumah sakit yang dirancang untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien yang bukan terkait dengan penyakitnya, sehingga dapat mencegah terjadinya kerugian atau meminimalkan kehilangan nansial. TUJUAN!erciptanya budaya keselamatan pasien di RSSSMeningkatkan akuntabilitasMenurunkan kejadian tidak diharapkan "#!$%!erlaksananya program pencegahan,shg tidakterjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkanRISIKO YANG TERIDENTIFIKASI Risiko yang terkait dengan perawatan pasien Risiko yang terkait dengan tenaga medis &karyawan Risiko yang berhubungan dengansarana prasaranaRisikoterkait keuangan KOMPONEN'. (dentikasi risiko berdasarkan angka insiden yang terjadi selama kurun waktu 2012)enetapan prioritas risiko Area Perawatan Pasien*. +nalisa,. -.aluasiTools yang digunakan R/+ "Root /ause +nalysis%0M-+ "0ailure Mode -1ect +nalysis%Data Insiden Kesea!atan Pasien Ta"un#$%#Berdasarkan data pelaporan insiden dari !im )atient Sa2etyNOKATEGORI INSIDEN JUMLA& KASUS' #ecelakaan "pasien jatuh% '** (dentikasi 3, 0armasi 34 5aboratorium 46 !indakan medis 47 Sarana ,8 +dministrasi '9'*,467,*7'/olumn*0M-+ 0ailure mode e1ect analysisTA&APAN FMEA'. Memilih proses yang berisiko tinggi*. Membuat diagram proses atau alur proses dengan :ow chart yang rinci,. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identikasi e2ek yang mungkin terjadi ke pasien "the efet)4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari e2ek tersebut ke pasien "R);%6. Melakukan root cause analysis dari 2ailure mode7. $esain ulang proses8. +nalisa dan ujicobakan proses yang barurientasi kamar pada pasienMenempatkan bel pada posisi dekat pasien)enempatan barang keperluan pasien di dekat pasienMemposisikan tempat tidur rendah dan roda terkunciBed side rail-dukasi pasien tentang e2ek obat&anestesi pada keluarga&pasien-dukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuhMelakukan asesmen ulang)emantauan berkala sesuai S)>Ke!ungkinan Kegagaan P'(ses 5antai licin5antai rusak#mr mandi rel pengaman "-% & bel "-%!anda peringatan area dgn risiko tinggi jatuh "-%)enerangan ruangan tdk baik+kses psn ke kamar mandi jauhBelum semua petugas dpt mengidentikasi psn risiko jatuh#esalahan dlm melakukan asesmen)emasangan kliprisiko jatuh "-%)ersediaan klip risiko jatuh "-%)emasangan tanda risiko jatuh di kmr&bed psn"-%)ersediaan tanda risiko jatuh utk bed&kmr psn )emasangan label di RM"-%)ersediaan tanda risiko jatuh utk RM psn "-%>rientasi ruang rawat pd psn&kel "-%$okumentasi orientasi "-%)emberian in2ormasi tdk jelas!dk menempatkan bel pd posisi dekat psn!dk menempatkan barang keperluan psn dekat psn)osisi roda tdk terkunci dan !! tinggiBed side rail tdk terpasang&terkunci#el tdk diberi edukasi& tdk paham-.aluasi ulang"-%$okumentasi e.aluasi "-%)emantauan berkala "-%( ((((((? ?Risk Priority Numbers .RPN/Se,e'ity .Ke-a'a"an/ : ' "Minor%, * "Moderate%, , "Minor (njury%, 4 "Mayor (njury%, 6 " !erminal injury&death%O 0 O11u'en1e .Kese'ingan% :' "@ampir tidak pernah terjadi%, * "jarang%, , "kadang-kadang%, 4 "sering%, 6 "sangat sering dan pasti%D0 Dete1ta*e .Te'deteksi/: ' "selalu terdeteksi%, * "sangat mungkin terdeteksi%, , "Mungkin terdeteksi%, 4 "#emungkinan kecil terdeteksi%,6 "!idak mungkin terdeteksi%Meneta-kan ke!ungkinan -enye*a* dan tingkat ke-a'a"an da'i e2ek kegagaan dengan !eng"itung Risk Priority Number P'(ses ke!ungkinan kegagaan Penye*a* kegagaan S O DRPNKea!anan ingkungan da'i 'isik( )atu"5antai licin+da kobocoran , , * ' asesmen risiko jatuh4 * *'7)etugas belum paham mengenai S)> risiko jatuh4 , ,560orm asesmen tidak ada , * * '*S$M tidak memadai , , * '