fmea dr. taufik hand out

Upload: taufikmahdia

Post on 19-Oct-2015

42 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

FMEA Presentation

TRANSCRIPT

  • 1FMEA

    Failure Mode and Effects Analysis

    Failure Modes and EffectsAnalysis (FMEA)

    FMEA adalah alat curah pendapat kelompokyang mengidentifikasi dan memprioritaskankegagalan potensial di dalam suatu proses.

    FMEA mengidentifikasi kegagalan potensialdi dalam suatu proses

    FMEA tidak memperbaiki kegagalan

  • 2Apakah yang Akan FMEABerikan Kepada Kita

    Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial,yang meliputi: Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada

    pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan

    Daftar prioritas itu membantu memfokuskanperbaikan pada masalah yang paling mendesak

    Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim, bukaninsiden

    Akreditasi RS Std. PMKP.11

    Suatu program manajemen risiko yangberkelanjutan digunakan untukmengidentifikasi dan mengurangi KejadianTak Diharapkan (KTD) dan risiko-risikokeselamatan lainnya pada pasien dan staf.

    Elemen penilaian: Penerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif

    setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada

    analisis

  • 3Failure Modes, Effects, andCauses

    Failure Mode Potential Effectsof FailurePotential Causes

    of FailureDefinisi: Sesuatu yang

    kita amati yangmemberitahu kita suatu

    kegagalan (failure)mungkin sedang terjadi

    Definisi: Bagaimanakemungkinan kegagalan

    ini berdampak padacustomer kita

    Definisi: Elemen yangmenciptakan /

    memungkinkankegagalan

    Perb

    aika

    nTerla

    mba

    t

    Mel

    edak

    Lampu peringatan rusakTutup oli hilangOli kurang

    Saringan udara mampetLampu peringatan rusakSaluran oli tersumbat

    Tangki solar terisi bensinDan lain-lain

    Proses FMEA

  • 4Langkah-Langkah ProsesFMEA

    1. Pilih Proses2. Bentuk tim3. Buat diagram proses4. Curah pendapat5. Lengkapi form FMEA6. Disain ulang proses / pengendalian disain7. Analisa dan tes proses baru8. Melaksanankan dan mengawasi proses

    yang sudah didisain ulang

    Langkah 1: Pilih Proses

    Proses Risiko Tinggi

    Input bervariasi Kompleks Tidak terstandar Sangat tergantung pada

    interaksi manusia Berorientasi pada hierarki

    (bukan tim)

    Pelayanan Kesehatan

    Manusia Banyak proses Banyak ketiadaan

    standar Interaksi manusia tingkat

    tinggi Sangat hierarkis

    Proses Berisiko Tinggi

  • 5Langkah 2: Bentuk Tim

    4 sampai 8 anggota: Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan Menguasai proses yang diperiksa Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses

    yang diperiksa

    Tim anda harus memiliki: Dukungan kepemimpinan Individu yang berwibawa Kejujuran Kreatifitas

    Langkah 3: Buat DiagramProses

    Berbagai cara untuk membuat diagramproses Value stream mapping Flow charting

    Melibatkan keterwakilan dari setiap orangyang terlibat dalam proses

    Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.

  • 6Flow Charting

    Lima sampai delapanlangkah Tetap pada proses

    utama Selurus mungkin.

    Hindari pemisahanjika X kemudian Y Setiap langkah

    menjelaskan sesuatuyang dikerjakan

    Latihan 1: Flow Charting

    Instruksi Minimal 5 langkah Maksimal 8

    langkah Ambil sesuatu

    yang setiap orangdi kelompok dapatmengerti

    Contoh Bagaimana proses

    untuk memesan obat-obatan?

    Bagaimana prosesuntuk mencuci piring?

    Bagaimana prosesuntuk membuatperencanaanbepergian?

  • 7Curah Pendapat FMEA

    Langkah 4: Curah PendapatFMEA

    FMEA ini melihat titik kegagalan potensialpada proses yang kita laksanakan

    Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curahpendapat yang sangat besar

  • 8FMEA Sesungguhnya

    FMEA Sesungguhnya Curah pendapat sampai

    anda kehabisan ide Dilakukan pada

    spreadsheet komputer(excel) sehingga andadapat menyisipkan idebaru dan menyalin ideberulang secara cepat

    Latihan ini Curah pendapat sampai

    anda mempunyaibeberapa ide

    Dilakukan di kertas untukmenunjukkan prosesFMEA

    Latihan 2: Curah PendapatFailure Modes

    Curah pendapat Failure Modespotensial pada proses anda Failure Mode: Apa yang anda

    lihat / amati ketika kegagalanterjadi

    Jangan membuat daftar penyebab,akibat, atau alasan pada titik ini.

    Curah pendapat paling sedikit3 failure modes potensial padaproses anda

    Pada FMEA sesungguhnya, curahpendapat sampai anda kehabisanide

    Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda

    Bagian inijangan

    diisi dulu

  • 9Latihan 3: Curah PendapatAkibat/Effect

    Curah pendapat akibat potensialuntuk setiap failure mode Akibat: Bagaimana kegagalan

    berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab

    atau alasan pada titik ini Curah pendapat paling sedikit 3

    akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya,

    curah pendapat sampai andakehabisan ide

    Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda

    Bag

    ian

    ini

    jang

    andi

    isid

    ulu

    Latihan 4: Curah PendapatPenyebab/Causes

    Curah pendapatkemungkinan penyebabuntuk tiap akibat Penyebab: elemen yang

    menciptakan / memungkinkankegagalan

    Coba temukan paling sedikit3 penyebab untuk tiap failuremode

    Pada FMEA sesungguhnya,curah pendapat sampai andakehabisan ide

  • 10

    Lengkapi Form FMEA

    Mengisi FMEA

  • 11

    Form FMEA Membantu KitaDalam Hal Apa?

    Form FMEA memandu kita lewat duapertanyaan: Apakah elemen-elemen yang penting dari

    suatu kegagalan potensial?

    Kegagalan potensial yang mana yangharus kita mulai kerjakan lebih dahulu?

    Mengisi Form FMEA

  • 12

    Kombinasi

    Kita cobamemahamikombinasi yangmana dari cause,effect, dan modeyang paling berisiko

    Kombinasi Akan sangat

    membantu jika kitaberpikir bahwakombinasi ini adalahsuatu rangkaiankalimat:

    Pada tahapan prosesmengambil koper di tempatpenerimaan bagasi, sayatahu saya mengalamikegagalan jika

    Koper saya tidak adadi penerimaan bagasi

    Yang berartiSaya perlu membelibaju baru karena

    Stiker bagasi copot

  • 13

    Kombinasi

    FMEAmembantu kitamemahamikombinasiyang manadari mode,effect, dancause yangpaling berisiko

    Memberi Angka PenilaianFMEA

    Untuk menentukan kombinasi mana darimodes, effects, dan causes yang palingpenting, kita harus memberi angka penilaianFMEA

    Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akanmenetapkan serangkaian penilaian angkapada effects dan causes anda.

  • 14

    10 = Ekstrim(kematian)

    1 = pelanggantidak peduli (tapitidak senang)

    10 = sangat sering 1 = sangat jarang

  • 15

    10 = tidak mungkin 1 = pasti

    Petunjuk Angka Penilaian

    Angka besar = hasil lebih buruk Kecermatan tidak dipentingkan Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan

    jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atauempat

    Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikirananda saat anda memberi angka Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah

    angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?

  • 16

    Latihan: Memberi Nilai AngkaFMEA

    Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6 Ingat: beri nilai angka dalam hubungan

    dengan tiap butir di dalam list Kecermatan tidak dipentingkan-

    perbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6 Angka besar = hasil lebih buruk

  • 17

    Risk Priority Number (RPN)

    RPN menentukan dimana bahaya terbesarkita terletak.

    Severity X Occurrence X Detectability

    Peringkat Berdasarkan RPN

    Gunakan RPN untuk menentukan dimanadifokuskan sumber daya anda yang terbatas

    Kita mencari kegagalan yang paling berat,sering terjadi, dan sukar dideteksi

  • 18

    Latihan: RPN dan Peringkat

    Gunakan angka yang anda telah cantumkanuntuk menentukan RPN

    Gunakan RPN yang didapat untukmenentukan peringkat

    RPN = Severity X Occurrence X Detectability

  • 19

    Langkah 6: Disain ulangProses/Pengendalian Disain

    Curah pendapat tindakan yang dapatmengatasi failure modes dengan RPNtertinggi Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat

    dihilangkan Cari peluang untuk anti gagal

    Memprioritaskan Poin Risiko(Risk Point)

    Semua poin risiko adalahpentingBeberapa poin risiko akan

    menjadi target yang jelas

  • 20

    Bagaimana Cara KitaMengurangi Risiko?

    Satu cara untuk mengurangi risiko adalahmengurangi RPN Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak

    berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak

    sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih

    mudah terdeteksi?

    Menganalisa dan MengujiProses Baru

    Sekali proses baru diselesaikan, lakukanFMEA lain, memeriksa risiko potensial

    Untuk failure modes dengan RPN tinggi, caricara tambahan untuk menghilangkan ataumengurangi risiko

  • 21

    Menerapkan dan MemantauProses Baru

    Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkantiap failure mode

    Ringkasan

    FMEA adalah teknik pengurangan risikoproaktif yang efektif

    Lakukan dengan cara yang benar Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien

    dan peningkatan kesembuhan pasien.

  • 22

    Mengisi Form FMEA:Dahulukan Kata-kata

    Apakahfailure modeyangpertama?

    Apakah efekpertama darifailure modetsb?

    Apakah penyebabyang palingmungkin darifailure yangmenghasilkan efekini?

    Apakah penyebabberikutnya? Isihingga andakehabisan ide

    Jika andakehabisan idepenyebab untukefek tadi,beralihlah keefek lainnya

    Isi penyebabuntuk efek inisampai andakehabisan ide

    Jika andakehabisanide efek,beralihlah kefailure modeberikutnya

    1 2

    3

    4

    5

    7

    6

    Mengisi Form FMEA: AngkaKemudian

    Isi seluruhangka severity

    Lalu, isiseluruhangka

    detectability

    10

    12

    11

    9

    8

    13

    14

    15

    16

    17

    18

    19

    Lalu, isiseluruhangka

    occurrence

  • 23

    Tips Untuk Mengisi FormFMEA

    Dahulukan kata-kata (failure mode, effect,cause)

    Angka kemudian (severity, occurrence,detectability) Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif

    Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatuyang diperingkat dibandingkan yang lain

    Terima Kasih