fmea - sistem pelayanan kemoterapi (10 des 2013)

8/17/2019 Fmea - Sistem Pelayanan Kemoterapi (10 Des 2013)

1/23

JUDUL PROSES : SISTEM PELAYANAN KEMOTERAPI DI RS BAPTIS BATU

TANGGAL DIMULAI : 2 OKTOBER 2013

TANGGAL SELESAI

KETUA : dr Dolly Irbantoro

ANGGOTA 1. Ayun Suherweni 3. Diba Yus wantoro

2. Dwi Wulan Fitriani 4. Eva Yuliatin

NOTULEN Ayun Suherweni

SASARAN

Project Status

Status ONGOING PROCESS

TOTAL FAILURE MODE : ……….

LANGKAH 2

ALUR PROSES

PROSES

1 2 3 4 5 6

PENGADAAN PERESEPAN PELAYANAN PENGIRIMAN / DISTRIBUSI PEMBERIAN PEMBUANGAN LIMBAH

SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES

Apoteker / AA melakukan perencanaan pembelian

Dokter menulis resep

pemakaian obat sitostatika

di resep

Farmasi menerima resep

Farmasi mengirimkan hasil

campuran obat kemoterapi

ke perawatan disertai

label, dibungkus kantong

hitam atau aluminium foil

bila obat harus terlindung

dari cahaya.

Perawat menerima obat

dari farmasi

Menempatkan limbah

pada wadah buangan

tertutup, dengan logo

sitostatika

Pembelian melakukan order ke distributorDokter menulis advis di

status

Apoteker melakukan

scanning dan telaah resep

Perawat melakukan check

label, menyimpan pada

kondisi yang sesuai.

Membawa limbah dengan

troli tertutup


2/23

Distributor mengirim obat ke gudangPerawat membuat kartu

obat pemakaian obat

Apoteker menghitung dosis

obat

Memberikan obat kepada

pasien sesuai dengan rute

yang tepat (iv bolus, infus

intermiten, infus kontinyu,

injeksi intratekal, injeksi

sub kutan atau injeksiintramuskular)

Memusnahkan limbah

dengan incenerator 1000°C

Petugas gudang menerima obat, membuat LPBFarmasi menulis di KPO

harian pasien

Apoteker / AA melakukan

proses pencampuran obat

Stok bertambah, obat disimpan di Farmasi

Apoteker / AA menentukan

batas waktu kestabilan

obat


kondisi penyimpanan obat

yang sudah dicampur

Melakukan penanganan

tumpahan, bila terjadi


3/23

SUBPROSES 1

Apoteker / AA melakukan perencanaan pembelianPembelian melakukan

order ke distributor

Distributor mengirim obat

ke gudang

Petugas gudang menerima

obat, membuat LPB

Stok bertambah, obat

disimpan di Farmasi

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Salah perhitungan jumlah yg diorder. Barang kosong Salah kirimSalah pengiriman yg tidak

terdeteksi

Kesalahan tempat

penyimpanan

Salah jenis item barang yg diorder.SP tidak sampai ke

distributor

Faktur dan barang tidak

samaSalah entri LPB

Kesalahan kondisi

penyimpanan

Lupa order. SMS tidak sampai Terhambat oleh cuaca Obat EDnya terlalu pendek

Terhambat o leh la lin Kemasan rusak

Kesalahan menempelkanbarcode

Kerusakan komputer

Listrik padam

SUBPROSES 2

Dokter menulis resep pemakaian obat sitostatika

di resep

Dokter menulis advis di

status

Perawat membuat kartu

obat pemakaian obat

Farmasi menulis di KPO

harian pasien

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Resep tidak terbaca Advis tidak terbacaTulisan tidak terbaca

teman yang lainTulisan tidak jelas.

Salah tulis nama obat Salah DRM pasien Salah tulis nama obat KPO hilang.

Resep tidak lengkap (dosis, rute, bentuk sediaan,

jumlah dan Signa)Advis tidak lengkap

Penulisan tidak lengkap

(dosis, rute, bentuk

sediaan, jumlah dan signa)

Tulisan tidak lengkap.

Identitas pasien tidak ada / tidak lengkap Paraf + nama tidak ada Advis tidak dikerjakan. Advis tidak ditulis.

Identitas dokter penulis resep tidak adaTanggal pemberian advis

tidak ada

Salah identitas pasien di

kartu obat.KPO tertukar


4/23

Resep hilang Kartu obat hilang. Advis ditulis > 1x

Kartu obat dibawa pulang.

Salah warna kartu obat.

SUB PROSES 3

Farmasi menerima resep Apoteker melakukanscanning dan telaah resep

Apoteker menghitung dosisobat

Apoteker / AA melakukanproses pencampuran obat


batas waktu kestabilan

obat


kondisi penyimpanan obat

yang sudah dicampur

Melakukan

penanganan

tumpahan, bila terjadi

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Resep hilangKemampuan Apt dan AA yg

kurangTidak hafal kekuatan obat

Tidak ada lemari Biological

Safety Cabinet

Tidak bisa menghitung

masa berlaku campuran

obat.

Tidak tahu kondisi

penyimpanan dan masa

berlaku campuran obat.

Tidak ada sarana

penanganan

tumpahan

Tidak hafal kekuatan obatTidak bisa menghitung

dosis obat

Tidak tahu cara

pencampuran obat

Tidak tahu cara

penanganan

tumpahan.

Tidak hafal stok Tidak ada kalkulator Tidak tahu pelarut obat

Tidak hafal obat yg

ditanggung asuransi

Gagal mendeteksi

kesalahan identitas pasien

SUB PROSES 4


5/23

Farmasi mengirimkan hasil campuran obat

kemoterapi ke perawatan disertai label, dibungkus

kantong hitam atau aluminium foil bila obat harus

terlindung dari cahaya.


Kantung hitam / aluminium foil habis

Tidak tahu cara pengemasan

Tidak tahu mana yang harus terlindung dari

cahaya

Salah label pasien

Salah label obat

Salah tujuan ruangan pengiriman

Obat tumpah / jatuh

Salah serah terima

SUB PROSES 5

Perawat menerima obat dari farmasi

Perawat melakukan check

label, menyimpan pada

kondisi yang sesuai.

Memberikan obat kepada

pasien sesuai dengan rute

yang tepat (iv bolus, infus

intermiten, infus kontinyu,

injeksi intratekal, injeksi

sub kutan atau injeksi

intramuskular)


Serah terima yg tidak lengkapPerawat tidak melakukan

check labelSalah rute

Tidak ada tempat khusus untuk obat kemoTidak tahu kondisi

penyimpananSalah dosis

Label tidak ada Salah pasien

Salah obat


6/23

Salah jadwal pemberian.

Lama pemberian.

SUB PROSES 6

Menempatkan limbah pada wadah buangan

tertutup, dengan logo sitostatika

Membawa limbah dengan

troli tertutup

Memusnahkan limbah

dengan incenerator 1000°C


Tidak ada tempat pemisahan limbah. Tr oli tidak tertutupSuhu incenerator tidak

adekuat.

Tidak ada logo Tidak ada troli (rusak) Incenerator rusak

Tidak mengerti cara pembuangan


7/23

MODUS POTENSI

Kegagalan : PENYEBAB

Evaluasi awal

modus

kegagalansebelum

K

e

g

a

w

a

t

a

n

P

r

o

b

a

b

il

i

t

a

s

N

i

l

a

i

H

a

z

a

r

d

P

o

i

n

T

u

n

g

g

a

l

K

e

l

e

m

a

h

a

n

?

A

d

a

k

a

h

K

o

n

t

r

o

l

/

P

e

n

ge

n

d

a

l

i

a

n

?

Salah baca

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah tulis


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Interupsi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Tidak tahu rute


K a

d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah rute

AMKD Langkah 4 - Analis is Hazard

HAZARD SKORING Analisis Poh


8/23

Salah baca


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah tulis


K a d a

n g 2

12 Ya Tidak

Interupsi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah baca


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah tulis


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Interupsi


K a d

a n g 2

12Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah baca


S e r i n g

16 Ya Tidak

Salah tulis


S e r i n g

16 Ya Tidak

Interupsi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi K a t a

s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah dosis

Salah pasien

Salah obat


9/23

Salah baca


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah tulis


K a d a

n g 2

12 Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah baca


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah tulis


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Interupsi


K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Petugas tidak

konsentrasi

K a t a s

t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya Tidak

Salah jadwal

pemberian

Lama pemberian


10/23

A

p

a

k

a

h

m

u

d

a

h

d

i

d

e

t

e

k

s

i

?

P

r

o

s

e

s

?

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara

keras 3x, didampingi

dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan

teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

Tidak ada

interupsi

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak KontrolDiganti petugas lain

yang lebih siap

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak KontrolEdukasi dan

orientasi rute obat

Tahu rute

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

AMKD Langkah 5 - Ident if ikasi Tindakan & Outcome

n Keputusan

Tipe

Tindak

an

(Kontro

l,

terima,Elimina

si )

Tindakan /

Alasan un tuk

mengakhiri

U

k

u

r

a

n

O

u

t

c

o

m

e

Y

a

n

g

B

e

r

t

a

n

g

g

un

g

J

a

w

a

b

D

u

k

u

n

g

a

n

M

a

n

a

je

m

e

n


11/23

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara


dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

ManajerIRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

Tidak ada

interupsi

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


yang lebih siap

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara


dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

Tidak ada

interupsi

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


yang lebih siap

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara


dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

Tidak ada

interupsi

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


yang lebih siap

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


12/23

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara


dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

ManajerIRNA

Ya


yang lebih siap

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Baca dengan suara


dengan perawat

lain.

Tidak terjadi

salah baca

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya


teman lain

Tidak terjadi

salah tulis

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

Tidak ada

interupsi

KaInstall &

Manajer

IRNA

Ya

Tidak Tidak Kontrol

Diganti petugas lain

yang lebih siap

KaInstall &

ManajerIRNA

Ya


13/23

Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) to

achieve

recommendations

Implementation

by Whom

Salah baca

Baca dengan suara


dengan perawat lain.

SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Salah tulis Ada kroscek dengan

teman lain

SPO Readback +

SosialisasiKPPRS

Interupsi

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

SPO penggunaan

BAND + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siap

Penggantian

petugasKepala Instalasi

Tidak tahu rute

Edukasi dan orientasi

rute obat

SPO Pemberian

Obat + Sosialisasi Panitia Farmasi

ACTION PLAN:


achieve

recommendations

Implementation

by Whom

Salah baca Baca dengan suara


dengan perawat lain.SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan


teman lainSPO Readback +

SosialisasiKPPRS

Interupsi Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obatSPO penggunaan

BAND + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Action Plan : System Pelayanan Kemoterapi

Salah rute

Salah dosis


14/23

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siapPenggantian


Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) toachieve

recommendations

Implementationby Whom

Salah baca

Baca dengan suara



SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan


teman lain

SPO Readback +

SosialisasiKPPRS

Interupsi

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

SPO penggunaan

BAND + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siap

Penggantian



achieve

recommendations

Implementation

by Whom

Salah baca

Baca dengan suara



SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Salah tulis Ada kroscek denganteman lain

SPO Readback +Sosialisasi

KPPRS

Interupsi

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

SPO penggunaan

BAND + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siap

Penggantian


Salah Obat

Salah pasien


15/23


achieve

recommendations

Implementation

by Whom

Salah baca

Baca dengan suara



SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan


teman lain

SPO Readback +

SosialisasiKPPRS

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siap

Penggantian



achieve

recommendations

Implementation

by Whom

Salah baca

Baca dengan suara



SPO Membaca dgn

keras + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Salah tulis Ada kroscek denganteman lain

SPO Readback +Sosialisasi

KPPRS

Interupsi

Memakai BAND

perawat khusus

pemberi obat

SPO penggunaan

BAND + Sosialisasi

Komite

Keperawatan

Petugas tidak

konsentrasi


yang lebih siap

Penggantian


Salah jadwal

pemberian

Lama Pemberian


16/23

Implementation

by when

Implementation

of the place

(Where)

Resource

required

(Time)

Resource

required

(Money)

Evidence of

completion

Monitoring &

evaluation

arrangements

Jan-14 Ruang Rapat 1 jamSnack +

Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

e ap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Jan-14 Ruang Rapat 1 jam

Snack +

Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

e ap

pelaksanaan

kemoterapididam in i PJ

Implementation

by when

Implementation

of the place

(Where)

Resource

required

(Time)

Resource

required

(Money)

Evidence of

completion

Monitoring &

evaluation

arrangements


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJShift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


17/23


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Implementationby when

Implementationof the place

(Where)

Resourcerequired

(Time)

Resourcerequired

(Money)

Evidence ofcompletion

Monitoring &evaluation

arrangements


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJShift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Implementation

by when

Implementation

of the place

(Where)

Resource

required

(Time)

Resource

required

(Money)

Evidence of

completion

Monitoring &

evaluation

arrangements


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua

Daftar Absen +SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


18/23

Implementation

by when

Implementation

of the place

(Where)

Resource

required

(Time)

Resource

required

(Money)

Evidence of

completion

Monitoring &

evaluation

arrangements


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJShift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Implementation

by when

Implementation

of the place

(Where)

Resource

required

(Time)

Resource

required

(Money)

Evidence of

completion

Monitoring &

evaluation

arrangements


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.

Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua

Daftar Absen +SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


Aqua

Daftar Absen +

SPO + Notulen

Setiap

pelaksanaan

kemoterapi

didampingi PJ

Shift.


19/23

Sign-off by Sign-off

Date

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Agust-14

KaInstall Sep-14

KaInstall Okt-14


Date

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Agust-14


20/23

KaInstall Sep-14

Sign-off by Sign-offDate

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Agust-14

KaInstall Sep-14


Date

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Agust-14

KaInstall Sep-14


21/23


Date

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Sep-14


Date

KaInstall Jun-14

KaInstall Jul-14

KaInstall Agust-14

KaInstall Sep-14


22/23

MATRIX PRIORITISASI

No Kriteria

1 Urgency

2 Potensi Dampak

3 Action yang visibel

4 Sumber daya

5 kesiapan masyarakat6 integrasi


23/23

Sistem pelayanan kemoterapi merupakan isu utama yang harus diselesaikan dalam 1 - 3 tahun ke depan

Isu ini akan berdampak pada satu atau lebih populasi khusus terutama populasi penderita keganasan

Ada peluang untuk menyelesaikan isu ini dengan cara pelatihan

Dana, staf dan pakar untuk menyelesaikan kasus ini

Isu ini merupakan hal penting dalam masyarakat dan masyarakat tertarik dengan isu iniKolaborasi dengan tim paliatif

fmea - sistem pelayanan kemoterapi (10 des 2013)

Documents