lapsus ruangan
Post on 03-Oct-2015
269 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB IIILAPORAN KASUS
3.1 Identitas Penderita
Nama
: Dehan Takandjanji Umur
: 4 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki Alamat
: Denpasar Pendidikan
: - Pekerjaan
: - Agama
: Islam Suku Bangsa
: Nusa Tenggara Tanggal pemeriksaan: 10 Juli 2014
3.2 AnamnesisAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 18 Juli 2014 pada pukul 7.00 wita.
Keluhan utama: Bengkak pada bola mata kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang diantar oleh ibunya ke RSUP Sanglah dengan keluhan bengkak pada mata kiri pada pukul 4 sore. Dikatakan matanya merah terlebih dahulu dan muncul sejak empat hari yang lalu dengan disertai banyaknya kotoran yang keluar dan nyeri pada bola matanya sehingga pasien selalu rewel dan menutup matanya. Seiring berjalannya waktu mata pasien mulai membengkak dan keluar seperti daging dari bola matanya. Ibu pasien memberikan obat tetes mata Immatrol pada pagi dan malam hari sebelum pasien tidur untuk meredakan mata bengkak tersebut. Keluhan yang sama pada mata kanan pada usia dua tahun yang lalu dan mata kanannya sudah tidak berfungsi. Benjolan tidak normal di bagian tubuh lain disangkal oleh ibu pasien. Keluhan demam, batuk dan pilek juga disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:Pasien memiliki riwayat kemoterapi sejak dua tahun yang lalu dikarenakan terdapat gejala yang sama pada mata kanan pasien namun terputus. Pasien hanya diberi oleh ibunya obat tetes mata immatrol untuk meredakan mata merahnya.Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit mata yang berat dalam keluarga juga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pasien masih minum ASI. Pasien masih terlihat aktif bermain.3.3 Pemeriksaan Fisik3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum Kesan umum : Baik, tampak aktif
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 60 kali / menit, regular Temperatur aksila
: 36,8 C
3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus
Refraksi/Pin HoleAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi
Supra cilia
Madarosis
Sikatriks AnoftalmiaAnoftalmiaTidak ada
Tidak ada
Palpebra superior
Edema
Hiperemi
Enteropion
Ekteropion
Benjolan
PtosisTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaAda Ada Tidak ada
Tidak ada
Ada Ada
Palpebra inferior
Edema
Hiperemi
Enteropion
Ekteropion
BenjolanTidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada Ada Tidak ada
Tidak ada
Ada
Pungtum lakrimalis
SumbatanBenjolanHiperemisTidak adaTidak ada
Tidak adaSdeSdeSde
Konjungtiva palpebra superior
Hiperemi
Folikel
Sikatriks
Benjolan
Sekret
Papil AnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Konjungtiva palpebra inferior
Hipermi
Folikel
Sikatriks
Benjolan
Sekret
PapilAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi
Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Konjungtiva bulbi
Kemosis
Hiperemi
Konjungtiva
Silier
Perdarahan di bawah konjungtiva
Pterigium
PingueculaeAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Sklera
Warna
PigmentasiAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Limbus
Arkus senilisAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi
Kornea
Odem
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
Keratik presifitatAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Kamera okuli anterior
Kejernihan
KedalamanAnoftalmia AnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Iris
Warna
Sinekia anterior
Sinekia posteriorAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Pupil
Bentuk
Regularitas
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya konsensualAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Lensa
Kejernihan
Dislokasi/subluksasiAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi
Funduskopi AnoftalmiaReflex fundus negative
B. PALPASI
NOPEMERIKSAAN ODOS
1.
2.
Nyeri tekan
Massa tumor
Tidak ada
(-)(+)
(+) batas dan ukuran tidak dapat dievaluasi karena sudah ditutup
*Pertama kali masuk
*Dua hari setelah MRS
*Dua tahun lalu saat mata kanan pasien mengalami pembengkakan
ResumeMata kiri menonjol dialami sejak dua minggu yang lalu, sebelumnya pada usia 2 tahun terdapat riwayat benjolan kecil pada mata kanan, mata merah dan bengkak, dan sampai saat ini tak berfungsi. Mata merah (+), kotoran mata berlebihan(+), rasa nyeri(+), riwayat pendarahan pada benjolan (+), riwayat pendarahan pada benjolan (+).
Riwayat ibu saat hamil : mengkonsumi obat obatan (-), mendapat radiasi (- ), mengkonsumsi alkohol (-), merokok(-), memeriksakan kehamilan secara teratur (-).
Riwayat keluarga dengan penyakit sama (-). Riwayat pengobatan (+) pada saat usia 2 tahun berupa kemoterapi selama setahun namun terputus setahun lalu. Dari pemeriksaan mata kanan tidak dapat dievaluasi karena anoftalmia, sedangkan pada mata kiri proptosis(+), palpebra edem (+), sekret(+) sedangkan detail yang lain sulit dievaluasi karena sudah diperban. Pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+), massa tumor (+), massa dan ukuran dan detail lainnya sulit dievaluasi.
Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan refleks fundus negative pada mata kanan, dan funduskopi mata kiri tidak dapat dievaluasi.
Pemeriksaan lokalOD
Pemeriksaan
OS
Anoftalmia Visus
Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia
Pinhole
Tidak dapat dievaluasi
Normal
Palpebra
Edema
Anoftalmia Konjungtiva Palpebra Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Konjungtiva Bulbi
Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Kornea Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Bilik mata depan Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Iris/Pupil Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia
Refleks Pupil
Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia
Lensa
Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia
Vitreus
Tidak dapat dievaluasi AnoftalmiaFunduskopi Tidak dapat dievaluasi
Gambar CT- scan Kesan : Massa solid dengan kalsifikasi yang mengisi dan memenuhi bulbus okuli kana dan kiri,disertai bulbus okuli kanan yang mengecil, susp. Malignancy sesuai gambaran retinoblastoma3.5 Diagnosis Banding
3.6 Diagnosis Kerja
OD Anoftalmia
OS Protopsis ec retinoblastoma 3.7 Usulan Pemeriksaan
3.8 Terapi
Rawat bersama konsul divisi PO Xitrol ed 6x1 OS (bila tidak ada kontraindikasi)
Asam treneksamat pulv 3x300 mg PO (bila tidak kontraindikasi)3.9 Prognosis
Ad vitam : Dubius ad malam
Ad functionam : Dubius ad malam
top related