hiperbilirubinemia neonatus

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Tanda Tangan

NIMTanggal UjianRumah sakitGelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : By Nama ayah :

Umur : Umur :

Jenis kelamin : Pendidikan :

Alamat : Pekerjaan

Nama ibu

:

:

Masuk RS : Umur :

No. CM : Pendidikan :

Tgl. diperiksa : Pekerjaan :

II. ANAMNESIS

(dilakukan aloanamnesis terhadap ................................................................... )

1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Kesan :

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi

Riwayat kehamilan:

Riwayat persalinan:

2

Data ibu :

BB: kg (sebelum hamil) BB: kg (setelah hamil)

TB: cm Hb: g/dL

HPM: HPL:

Tekanan darah: mmHg Bengkak:

Kejang: Demam selama hamil:

.......................................... ............................................

Riwayat pasca lahir:

Kesan :

6. Riwayat Makanan :

7. Pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Perkembangan:

8. Imunisasi :

3

9. Sosial ekonomi dan lingkungan:

Sosial ekonomi :

Lingkungan dan higiene-sanitasi:

Kesan :

10. Anamnesis Sistem

a. Sistem serebrospinal :

b. Sistem kardiovaskuler :

c. Sistem pernapasan :

d. Sistem gastrointestinal:

e. Sistem muskuloskeletal:

f. Sistem urogenital :

g. Sistem integumentum :

III. PEMERIKSAAN JASMANI

(Dilakukan pada tanggal ... , saat bayi umur ... )

A. Pemeriksaan Umum

1. Kesan Umum:

2. Sikap bayi :

3. Tanda Utama :

Frekuensi nadi :

Frekuensi napas :

Suhu : 0C

Tekanan Darah : mmHg

Simpulan :

4

4. Status Gizi

Berat Badan lahir : ... gram

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)

Panjang Badan Lahir : ... cm

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)

Lingkar kepala : ... cm

(persentil ...... kurva Lubchenko, sesuai umur kehamilan ..... minggu)

Lingkar Lengan Atas : ... cm

Lingkar Dada : ... cm

Simpulan :

6. Kulit :

7. Kelenjar limfe:

8. Otot :

9. Tulang :

10.Sendi :

B. Pemeriksaan Khusus

1. Leher :

2. Dada :

a. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Simpulan:

5

b. Paru

Kanan Kiri Depan:

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Kanan KiriBelakang:Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simpulan :

3. Perut

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Hati :

Limpa :

Simpulan:

4. Anogenital:

Anus :

Genital :

Simpulan :

5. Anggota gerak:

Ekstremitas Tonus Trofi R. Fisiologis

Superior- kanan- kiriInferior- kanan- kiri

6

Refleks primitif:

- R. Moro : - R. menghisap :

- R. tonik leher : - R. menelan :

- R. memegang : - R. plantar :

Simpulan :

6. Kepala:

Bentuk :

Rambut :

Ubun-ubun :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Simpulan :

IV. DATA LABORATORIUM

1. Darah rutin:

2. Urin rutin:

3. Tinja rutin:

Simpulan :

7

V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DAFTAR PERMASALAHAN (termasuk diagnosis dan masalah lain)

Masalah Aktif:

Masalah Inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/ DIAGNOSIS BANDING

VIII. DIAGNOSIS KERJA

8

IX. RENCANA PENGELOLAAN

1. Medikamentosa

2. Rencana Perawatan

3. Nutrisi dan kebutuhan cairan

a. Kebutuhan cairan :

Per enteral :

Par enteral :

b. Kebutuhan nutrisi

Kebutuhan kalori :

Kebutuhan protein :

Kebutuhan lemak :

4. Rencana tindakan diagnosis

5. Rencana edukasi

X. DIAGNOSIS

XI. PENGELOLAAN

XII. PROGNOSIS

9