27323227-pelaporan-insiden-patient-safety

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TIM KPRS RSUD Panembahan Senopati

Glosarium

• Kejadian tidak diharapkan (KTD) (Adverse Event):– Kejadian yg mengakibatkan cedera pasien

akibat pelaksanaan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan.

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss):– Kesalahan akibat melaksanakan/tidak

melaksanakan suatu tindakan yg dpt mencederai pasien tapi tidak terjadi krn keberuntungan, pencegahan atau peringanan

• Kejadian sentinel (sentinel event)– KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera

serius

• Analisis akar masalah (root cause analysis)– Proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor

penyebab atau faktor yg berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD

PELAPORAN INSIDEN• Laporkan kejadian yg sudah terjadi,

potensial terjadi atau nyaris terjadi• Siapa saja yg menemukan kejadian dapat

melaporkan• Siapa saja yang terlibat dlm kejadian dapat

melaporkan

MASALAH DALAM LAPORAN INSIDEN• Laporan adalah “pekerjaan perawat”

• Under report takut?

• Terlambat

• Miskin data karena adanya “blame culture”

GRADING• Analisis kualitatif menentukan derajat risiko

suatu insiden berdasarkan:– Dampak (consequences)

Seberapa berat akibat yg dialami dari tak ada cedera sampai meninggal

– Probabilitas (likelihood)

Seberapa sering insiden terjadi

Penilaian Dampak Tingkat Risiko

Deskripsi Dampak

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan (lecet)• Dpt diatasi dg pertolongan pertama

3 Moderat • Cedera sedang (luka robek)• Berkurangnya fungsi reversibel• Kasus yg memperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat (cacat, lumpuh)• Kehilangan fungsi (irreversibel)

5 Katastropik • kematian yg tidak berhubungan dg perjalanan penyakit

Penilaian ProbabilitasTingkat Resiko

Deskripsi

1 Sangat jarang/Rare (>5 tahun/kali)

2 Jarang/Unlikely (>2-5 tahun/kali)

3 Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/kali)

Matriks Grading RisikoProbabilitas

Tdk sign

Minor Moderat Mayor Katastrop

Almost certain

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Likely Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Posible Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Unlikely Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Rare Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Tindakan sesuai tingkat dan bandLevel band Tindakan

Ekstrim RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen

Tinggi RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen

Moderat Investigasi sederhana plg lama 2 minggu

Rendah Investigasi sederhana plg lama 1 minggu

LAPORAN INSIDEN• Internal : Unit Tim KP RS• Eksternal : RS KKPRS

ALUR PELAPORAN INSIDEN • ALUR PELAPORAN

SEKIAN• TERIMA KASIH