27323227-pelaporan-insiden-patient-safety
TRANSCRIPT
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
TIM KPRS RSUD Panembahan Senopati
Glosarium
• Kejadian tidak diharapkan (KTD) (Adverse Event):– Kejadian yg mengakibatkan cedera pasien
akibat pelaksanaan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss):– Kesalahan akibat melaksanakan/tidak
melaksanakan suatu tindakan yg dpt mencederai pasien tapi tidak terjadi krn keberuntungan, pencegahan atau peringanan
• Kejadian sentinel (sentinel event)– KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
serius
• Analisis akar masalah (root cause analysis)– Proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor
penyebab atau faktor yg berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD
PELAPORAN INSIDEN• Laporkan kejadian yg sudah terjadi,
potensial terjadi atau nyaris terjadi• Siapa saja yg menemukan kejadian dapat
melaporkan• Siapa saja yang terlibat dlm kejadian dapat
melaporkan
MASALAH DALAM LAPORAN INSIDEN• Laporan adalah “pekerjaan perawat”
• Under report takut?
• Terlambat
• Miskin data karena adanya “blame culture”
GRADING• Analisis kualitatif menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan:– Dampak (consequences)
Seberapa berat akibat yg dialami dari tak ada cedera sampai meninggal
– Probabilitas (likelihood)
Seberapa sering insiden terjadi
Penilaian Dampak Tingkat Risiko
Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan (lecet)• Dpt diatasi dg pertolongan pertama
3 Moderat • Cedera sedang (luka robek)• Berkurangnya fungsi reversibel• Kasus yg memperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat (cacat, lumpuh)• Kehilangan fungsi (irreversibel)
5 Katastropik • kematian yg tidak berhubungan dg perjalanan penyakit
Penilaian ProbabilitasTingkat Resiko
Deskripsi
1 Sangat jarang/Rare (>5 tahun/kali)
2 Jarang/Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin/Posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/Almost certain (tiap minggu/kali)
Matriks Grading RisikoProbabilitas
Tdk sign
Minor Moderat Mayor Katastrop
Almost certain
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Likely Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Posible Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Unlikely Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Rare Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Tindakan sesuai tingkat dan bandLevel band Tindakan
Ekstrim RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen
Tinggi RCA plg lama 45 hari dg detil & perlu tindakan segera, membutuhkan perhatian top manajemen
Moderat Investigasi sederhana plg lama 2 minggu
Rendah Investigasi sederhana plg lama 1 minggu
LAPORAN INSIDEN• Internal : Unit Tim KP RS• Eksternal : RS KKPRS
ALUR PELAPORAN INSIDEN • ALUR PELAPORAN
SEKIAN• TERIMA KASIH