Acute Gingivo Stomatitis

Akut (primer) gingivostomatitis herpes (AHGS) biasanya menyerang anak-anak, tetapi infeksi ini juga terjadi pada orang dewasa. Karena mempunyai gejala tertentu yang khas ,dokter gigi mungkin praktisi kesehatan pertama yang dikonsultasi. Oleh karena itu penting bahwa dokter gigi dapat mengenali kondisi ini

Agen penyebab AHGS telah diidentifikasi sebagai virus herpes simpleks (HSV). HSV adalah Virus DNA beruntai ganda dan merupakan anggota dari keluarga virus herpes manusia (HHV) sebagai herpetoviridae. Virus ini ada dalam 2 bentuk, HSV-1 (atau HHV-1) dan HSV-2 (atau HHV-2). Kebanyakan infeksi oral, ocular dan fasial berasal dari HSV-1 . Kontak orogential baik tipe 1 dan tipe 2 dapat menyebabkan lesi oral maupun genital. Dua bentuk HSV ini mempunyai bentuk struktur yang mirip tetapi berbeda antigennya, walaupun HSV-2 mempunyai virulensi yang lebih tinggi . Anggota lain dari kelompok ini termasuk varicella-zoster virus (VZV, yang menyebabkan cacar air dan herpes zoster) atau HHV-3, Epstein-Barr virus (EBV) atau HHV-4, Cytomegalovirus (CMV) atau HHV-5 dan 3 tambahan terbaru hanya dikenal sebagai HHV-6, HHV-7 dan HHV-8.

Tempat yang paling berisiko terinfeksi HSV adalah kulit, mata, selaput lendir dan sistem saraf pusat. HSV adalah mempuyai umur pendek pada permukaan eksternal; infeksi oleh karena itu tergantung pada kontak dengan seorang individu yang menularkan virus melalui sekresi, air liur atau kulitnya. Selain itu, virus harus datang berkontak dengan memecah dalam integritas mukosa atau kulit pejamu yang rentan. bahkan kulit dan selaput lendir dengan penampilan normal mungkin berisiko juga.

Onset gingivostomatitis herpetika primer dilaporkan memiliki 2 puncak. Terutama terjadi pada

masa anak, biasanya pada usia 6 bulan sampai 5 tahun, puncak kedua terjadi pada usia awal 20 tahun. Kebanyakan infeksi HSV tipe 1 pada anak bersifat asimtomatik atau ringan sehingga anak dan orang tua tidak menyadarinya. Beberapa penelitian menyatakan hanya 10-20% anak yang terinfeksi memiliki gejala dan tanda klinis yang cukup berat. Periode inkubasi hingga 2 minggu. Fase

prodromal ditandai malaise dan kelelahan, sakit otot dan kadang sakit tenggorokan. Pada tahap awal nodus limfe submandibular sering membesar dan sakit. Fase prodromal ini berlangsung 1-2 hari dan

diikuti dengan timbulnya lesi oral dan kadang sirkumoral. Vesikula kecil berdinding tipis dikelilingi dasar eritematous yang cenderung berkelompok timbul pada mukosa oral. Vesikula kemudian pecah dengan cepat dan menimbulkan ulser bulat dangkal. Ulser dapat terjadi pada semua bagian mukosa mulut. Dengan berkembangnya penyakit, beberapa lesi bersatu membentuk lesi ireguler yang lebih besar. Lesi ini disertai simptom demam, anoreksia, limfadenopati dan sakit kepala. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan leukositosis atau neutropenia yang berhubungan dengan infeksi virus.

Faktor predisposisi ialah sistem imun yang buruk, seringkali menyertai kondisi infeksi akut seperti pneumonia, meningitis, influenza, tifus, infeksi mononukleusis dan kondisi stress. Cara penularan melalui dropplet infection dan kontak langsung.Diagnosis banding gingivostomatitis herpetika primer adalah penyakit ulseratif oral yaitu candidiasis oral, hand foot and mouth disease dan stomatitis apthosa. Gambaran karakteristik dapat digunakan untuk membedakan gingivostomatitis herpetika primer dengan penyakit mulut lain pada anak. Herpangina mempunyai karakteristik berupa vesikula pada bagian belakang rongga mulut dan palatum, sepanjang faring yang meradang.

Tidak ada hubungan lesi ekstra oral dengan herpangina. Stomatitis aphthosa dapat rancu dengan lesi ulserasi herpetik tetapi ulserasi tidakdidahului oleh adanya vesikula, dan tidak ada lesi ekstra oral. Hand foot and mouth disease terdapat vesikula pada intra oral dan ekstra oral namun distribusi lesi pada tubuh dapat dibedakan dengan mudah dari gingivostomatitis herpetika primer. Meskipun Stevens-JohnsonSyndrome dan erythema multiforme juga terjadi lesi oral, manifestasi ekstraoral membedakan penyakit ini.7

Pengobatan spesifik yang efektif belum diketahui. Terapi anti virus sistemik diberikan pada pasien imunokompeten. Pengobatan profilaksis acyclovir diberikan untuk pencegahan dan kekambuhan infeksi pada pasien imunokompeten. Pengobatan suportif berupa istirahat, rehidrasi, antipiretik dan analgesik. Untuk infeksi oral, penggunaan antiseptik misalnya chlorhexidine gluconate atau obat kumur tetrasiklin dapat menurunkan infeksi sekunder. Obat kumur analgesik akan mengurangi rasa sakit terutama saat pasien makan. Mencegah kekambuhan dengan cara menghindari faktor pencetus, mencegah infeksi melalui penyuluhan. Infeksi HSV dapat sembuh sendiri dalam 10-14 hari

Hal ini penting untuk membedakan primer dari secondary infeksi herpes. Secara umum, infeksi primer adalah lebih parah, limfadenopati dengan terkait, demam dan malaise. Infeksi berulang terjadi pada berbagai interval (mulai dari bulanan pada beberapa individu ) dan mempengaruhi jaringan intraoral non-bergerak (palatum keras dan gingiva terlampir), berbeda dengan primer herpes yang dapat terjadi di mana saja .Untuk dapat membantu dalam membedakan infeksi primer dari sekunder , pasien dengan infeksi sekunder harus tahu tempat terjadi vesikel sebelumnya di bibir mereka, sehingga dapat menghilangkan kemungkinan AHGS primer.

Diagnosis

Meskipun AHGS didiagnosis terutama atas dasar tidak adanya riwayat klinis sebelumnya, ditambah dengan ciri tanda dan gejala klinis, beberapa teknik laboratorium tersedia untuk mendeteksi infeksi herpes. Hal ini dapat diklasifikasikan dalam 6 hal utama: morfologi, immunomorphologic, serologi, virologi, immunovirologic dan virologi molekuler.

Dalam kedokteran gigi, teknik yang paling praktis yang baik adalah Tzanck testing (morfologi), kultur virus atau immunofluorescence (immunomorphologic) langsung . Tes Tzanck adalah teknik sitologi

yang melibatkan unroofing vesikel viral awal (bukan pustule atau ulser) dan gesekan lesi viral lembut dengan pisau lidah atau pisau bedah (Gambar 4 dan 5). Materi sampel kemudian ditempatkan pada slide kaca dan diwarnai . Kehadiran epitel giant sel multinukleus konsisten dengan infeksi virus herpes. Metode ini biasanya hanya mendeteksi sekitar 60% infeksi HSV.

meskipun satu penelitian menyatakan tingkat yang jauh lebih rendah dari deteksi (40% sampai 50%) . Apusan ini juga tidak menghasilkan informasi untuk apakah agen virus HSV-1, HSV-2 atau VZV. Rendahnya persentase hasil positif yang diperoleh dengan ini , dapat dikaitkan dengan kesulitan dalam menafsirkan spesimen dan dipengaruhi tingkat pengalaman interpreter, dan apusan yang diambil dari lesi berkembang dalam infeksi umumnya dapat negative. Meskipun demikian, metode ini adalah murah dan mudah dilakukan di-kantor dan biasanya dapat mengkonfirmasi kecurigaan dari AHGS.

Biakan virus dianggap sebagai standar emas dan paling sensitif dari teknik diagnostik. Hal ini membutuhkan kultur dari virus hidup, dengan pemeliharaan lingkungan cocok untuk pertumbuhan virus (viral media), bebas dari kontaminasi bakteri atau jamur. Lingkungan yang tidak sesuai akan menyebabkakn kematian viral dan false negative. Dan teknik ini biasanya dilakukan di RS , dimana terdapat fasilitas untuk penyimpanan dan pemeriksaan kultur

Teknik imunofluoresensi langsung, yang membutuhkan peralatan khusus (mikroskop fluoresensi), yang juga terbatas hanyak untuk rumah sakit.Metode ini dapat membedakan dengan anggota

herpes virus lainnya. Teknik ini cepat, tetapi pengalaman yang cukup diperlukan untuk interpretasi. Apusan dibuat dalam bentuk yang segar pada slide khusus.

Treatment

Meskipun AHGS dewasa biasanya jinak, selflimiting . Tentu saja pada pasien imunokompeten, terdapat langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk meminimalkan keparahan gejala. Tindakan tersebut sangat berguna pada orang dewasa, karena infeksi cenderung untuk terjadilagi, tentu saja lebih parah pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Diagnosis didasarkan pada klinis , yaitu demam, malaise, limfadenopati servikal, gingivitis marginal, hiperplasia gingiva, ‘history’ negatif herpes labialis dan ulserasi oral baik gingiva atau langit-langit (atau keduanya). Dalam pasien immunocompromised , pengobatan yang tepat sangat penting, karena pasien ini memiliki risiko tinggi untuk infeksi virus dengan morbiditas yang signifikan.

Pengujian Tzanck adalah mudah, murah untuk teknik mengkonfirmasi kecurigaan AHGS, dan memiliki keuntungan tambahan bahwa hal itu dapat dilakukan di kantor. Dilaporkan sensitivitas adalah 40% sampai 50%, tergantung pada pengalaman interpreter dan tingkat kematangan dari vesikel virus (pustula atau ulkus cenderung menghasilkan sensitivitas yang lebih rendah). Jika ragu, pasien dapat dirujuk ke rumah sakit untuk kultur virus atau imunofluoresensi langsung, meskipun demikian referral harus dilakukan segera setelah presentasi, karena sifat ‘selflimiting’ dari AHGS. Jika hiperplasia gingiva adalah hadir tanpa vesikel atau ulser, hasil pemeriksaan harus termasuk dilakukan tes darah rutin (hitung darah lengkap dengan hitung jenis dan apusan darah tepi) untuk menyingkirkan kelainan sugestif leukemia.

Terapi antivirus konvensional terkait dengan HSV adalah asiklovir (baik dalam bentuk krim atau oral). Namun, karena penyerapan gastrointestinal dan bioavailabilitas jelek, asiklovir tidak secara rutin digunakan dalam manajemen dari AHGS kecuali diberikan untuk suspensi oral dengan teknik di bilas dan ditelan. Valacyclovir dan famciclovir 2 agen antivirus baru-baru ini dikembangkan yang dapat digunakan dalam pengobatan AHGS. Valasiklovir adalah bentuk yang diubah dari asiklovir, yang bertindak dengan meningkatkan, dengan 3 sampai 5 kali, bioavailabilitas acyclovir (yang itu dikonversi melalui metabolisme hati) . Hal ini ditoleransi dengan baik di pasien sehat dan diresepkan dalam dosis 1 g tid untuk 7 hari untuk herpes zoster, meskipun tawaran 1 g harus efektif untuk HGS.

Famciclovir, adalah ‘prodrug’ penciclovir, memiliki bioavailabilitas 3 sampai 5 kali dari asiklovir. Baik penciclovir dan acyclovir sama-sama menghambat secara kompetitif sintesis DNA virus dengan cara fosforilasi selektif oleh virus timidin kinase. Meskipun asiklovir adalah inhibitor lebih kuat dari polimerase DNA virus, keuntungan dari penciclovir dan analog adalah bahwaobat ini hadir dalam sel yang terinfeksi pada konsentrasi yang lebih tinggi dan lebih lama periodenya dibandingkan asiklovir dan analognya.

Penciclovir dipasarkan hanya di Amerika Serikat, dalam bentuk topikal (krim). Sedangkan Dosis yang direkomendasikan untuk famciclovir pengobatan herpes zoster adalah 500 mg selama 7 hari,

meskipun tawaran 500 mg efektif dalam AHGS. Sebuah percepatan yang signifikan dalampenyembuhan secara klinis dapat dilihat dengan penggunaan terapi anti-viral. Semakin awal obat ini diberikan, semakin efektif hasilnya. Obat ini tidak mempengaruhi virus aktif yang dilindungi di ganglion saraf dan karena itu tidak akan menghilangkan virus sepenuhnya. Setelah pengobatan

infeksi primer pasien mungkin masih mengalami episode berulang herpes labialis jika virus menjadi diaktifkan kembali.

Tingkat keparahan dan jumlah lesi intraoral dapat secara signifikan mengurangi asupan makanan dan mempengaruhi pasien untuk dehidrasi . Dengan demikian , penting untuk menyeimbangkan penurunan setiap asupan cairan . Entah suplemen gizi atau bubur dicampur cukup sampai pasien dapat mentolerir padatan . Kebanyakan analgesik sistemik seperti acetaminophen memadai untuk mengelola rasa sakit yang terkait dan malaise . Sebuah kumur paliatif dibuat dengan mencampur attapulgite( Kaopectate , Johnson & Johnson • Merck , Guelph ,Ontario ) dengan diphenhydramine ( Benadryl Elixir , Pfizer ,Toronto , Ontario ) ( 50:50 by volume) juga dapat membantu . Bentuk akut infeksi HSV menimbulkan risiko tinggi untuk transmisi . Potensi ini penting bagi yang tidak terinfeksi yaitu para dokter gigi yang risiko pajanan untuk herpes oral, whitlow herpes dan herpes okular . Untuk alasan ini , sarung tangan dan kacamata keselamatan harus digunakan selama pemeriksaan , terutama mengingat bahwa risiko shedding asimtomatik adalah di mana-mana . Pasien juga harus disarankan untuk meminimalkan kontak intim ketika lesi aktif hadir , karena mereka beresiko menyebarkan virus.