KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, penyusun menampilkan

presentasi kasus yang berjudul “Diare Akut dengan Dehidrasi Berat“. Adapun

presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian

kepaniteraan klinik dibagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Cilegon.

Terwujudnya presentasi kasus ini merupakan berkat bantuan dan dorongan dari berbagai

pihak. Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.Ibnu

Muktasid, Sp.A selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik Anak ini dan

rekan-rekan koass yang ikut membantu memberikan dorongan semangat serta moril.

Semoga Allah SWT memberikan balasan yang sebesar-besarnya atas bantuan yang

diberikan selama ini.

Penyusun menyadari presentasi kasus ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu

penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun sehingga penyusunan

presenasi kasus ini dapat menjadi lebih baik dan sesuai dengan hasil yang diharapkan.

Akhir kata dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu meridhoi

kita semua dan semoga tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.

Cilegon, Januari 2013

Penyusun

PRESENTASI KASUS

I. IDENTIFIKASI

A. Identitas Pasien

Nama : An. A

Usia : 3 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Sambi manis

Masuk RSUD Cilegon : 22 Januari 2013

B. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. TA Ny. N

Usia : 21 tahun 23 tahun

Pendidikan : SD SD

Agama : Islam Islam

Perkawinan : Pertama Kedua

Pekerjaan : Wiraswasta Ibu rumah tangga

Penghasilan per bulan : Rp. 700.000 Rp. 400.000

II. RIWAYAT PENYAKIT

Autoanamnesis dari kedua orang tua pasien dilakukan di IGD RSUD Cilegon.

A. Keluhan Utama

Buang – buang air sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit lebih dari 10

kali sehari. Konsistensi cair warna kuning kehijauan, ada ampas, tidak ada

lendir dan tidak ada darah.

1

B. Keluhan Tambahan

Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, naik turun. Tidak ada

muntah. Nafsu makan berkurang.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cilegon di antar oleh orang tuanya dengan

keluhan diare 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi lebih

dari 10 kali sehari, dengan konsistensi encer, berwarna kuning kehijauan,

ampas (+), lendir (-), darah (-). Pasien juga demam sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit, panas naik turun, turun apabila dikompres oleh Ibu

pasien. Nafsu makan pasien juga berkurang sejak sakit. Pasien tidak

muntah, batuk dan pilek.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama 4 hari sebelumnya dan

dipulangkan karna keadaan sudah membaik.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita sakit seperti ini. Riwayat

hipertensi, asma, diabetes melitus disangkal.

III. RIWAYAT HIDUP

A. Susunan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dan mempunyai kakak laki - laki.

B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien adalah anak pertama dari perkawinan kedua. Selama mengandung

ibu pasien rajin memeriksakan kehamilan ke dokter, teratur setiap bulan

sampai usia kehamilan 5 bulan, 2 kali sebulan sampai usia kehamilan 7

bulan, lalu 2 kali seminggu saat memasuki usia kehamilan 9 bulan.

Pasien dikandung cukup bulan, lahir secara spontan, normal dan ditolong

oleh bidan, 16 Oktober 2012. Setelah lahir, pasien langsung menangis,

bergerak aktif dan tidak ada kelainan bawaan. Berat badan lahir 3000

gram dan panjang badan 49 cm.

Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran baik

2

C. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Gigi pertama : belum

Duduk : belum

Jalan sendiri : belum

Bicara : belum

D. Riwayat Makanan

Usia 0 – 15 hari : ASI

Mulai usia 15 hari : PASI (bubur susu, buah, biskuit)

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup

E. Riwayat Imunisasi

BCG : usia 1 bulan

DPT I : usia 2 bulan

Polio I : usia 2 bulan

Campak : belum

Hepatitis B : usia 1 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar untuk usia 3 bulan lengkap

F. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta. Ibu pasien sebagai ibu rumah

tangga bekerja sebagai buruh cuci. Menurut ibu pasien penghasilan sekitar

Rp. 1.100.000 sebulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari.

G. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan satu kakak laki – lakinya di

kawasan yang padat penduduknya. Tempat tinggal pasien berukuran 50

m2, beratap genteng, lantai disemen dengan 2 kamar tidur yang berjendela,

1 ruang tamu yang menjadi satu dengan ruang makan, 1 dapur. Cahaya

matahari dapat masuk melalui jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di

dalam rumah. Terdapat penerangan dengan listrik. Air berasal dari PAM.

Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah.

Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik

3

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Frekuensi nadi : 136x/menit

Frekuensi nafas : 28x/menit

Suhu : 37,40 C

Berat badan : 6 kg

Kepala : normosefali, rambut hitam distribusi merata tidak

mudah dicabut, ubun – ubun besar sangat cekung

Mata : cekung +/+, pupil bulat isokor

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

refleks cahaya +/+

Telinga : normotia, deformitas -/-

Hidung : deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (–)

Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Mulut : mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah

kotor (–)

Leher : trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar

Toraks

Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam

keadaan statis dan dinamis.

Palpasi : tidak teraba massa

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-,

wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V

garis midklavikula kiri

Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : bunyi jantung I – II reguler,

4

Abdomen Inspeksi : datar

Palpasi : supel, turgor kembali sangat

lambat, nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral dingin, sianosis -/-, edema -/-, perfusi perifer

baik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 22 Januari 2013

Darah rutin

Hb : 11,7 g/dL

Ht : 30,9 vol%

Leukosit : 19.130 uL

Trombosit : 837.000 uL

GDS : 85 mg/dL

VI. RESUME

Pasien seorang anak perempuan usia 3 bulan, berat badan 6 kg datang dengan

keluhan diare sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi lebih

dari 10 kali sehari. Konsistensi fesesnya cair, warna kuning kehijauan,

terdapat ampas, tidak ada lendir dan darah. Pasien juga demam sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Sejak sakit nafsu makan pasien berkurang.

Pasien tidak muntah, batuk dan pilek.

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

Frekuensi nadi : 136x/menit

Frekuensi nafas : 28x/menit

Suhu : 37,40 C

5

Kepala : ubun – ubun besar sangat cekung

Mulut : mukosa bibir kering

Abdomen : turgor kembali sangat lambat

Ekstremitas : akral dingin

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dehidrasi berat

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Darah lengkap

VIII. PENATALAKSANAAN

Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :

1) Rehidrasi

2) Antipiretik

3) Suplementasi Zinc

4) Antibiotik selektif

5) Edukasi orang tua

IX. ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan bahwa

diagnosis pada kasus ini adalah diare akut dengan dehidrasi berat. Terapi obat

yang diberikan pada awalnya diberikan paracetamol untuk menurunkan

demam. Yang paling penting dalam penanganan kasus ini adalah rehidrasi.

6

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak

di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah

Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi

di Indonesia.

Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi

karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan

gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan

keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel,

penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan

maldiges dan malabsorpsi.

Di Indonesia, diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat

utama. Hal ini disebabkan masih tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak

kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa

(KLB) .

I. DEFINISI

Diare adalah buang air besar dengan peningkatan frekuensi tiga kali atau lebih

dalam 24 jam dengan konsistensi lembek atau bahkan dapat berupa air saja, dengan atau

tanpa darah dan lendir,dan dapat disertai gejala lain seperti mual, muntah, demam, atau

nyeri perut.

Diare dibagi menjadi 3 jenis yaitu:

1. Diare akut

Diare yang bersifat mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu

2. Diare persisten

Diare dengan atau tanpa disertai darah yang akut dan berlangsung selama 14 hari

3. Diare kronis

Diare dengan atau tanpa disertai perdarahan dan berlangsung lebih dari 14 hari

7

II. EPIDEMIOLOGI

Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3

juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara

berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan

dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Data dari profil

kesehatan Indonesia tahun 2002 menunjukkan bahwa angka kesakitan diare berdasarkan

propinsi terjadi penurunan dari tahun 1999-2001. Pada tahun 1999 angka kesakitan diare

sebesar 25,63 per 1000 penduduk menurun menjadi 22,69 per 1000 penduduk pada tahun

2000 dan 12,00 per 1000 penduduk pada tahun 2001.6 Sedangkan berdasarkan profil

kesehatan Indonesia 2003, penyakit diare menempati urutan kelima dari 10 penyakit

utama pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit dan menempati urutan pertama pada

pasien rawat inap di Rumah Sakit. Berdasarkan data tahun 2003 terlihat frekuensi

kejadian luar biasa (KLB) penyakit diare sebanyak 92 kasus dengan 3865 orang

penderita, 113 orang meninggal, dan Case Fatality Rate(CFR) 2,92%.7 Kasus diare akut

yang ditangani di praktek sehari-hari berkisar 20% dari total kunjungan untuk usia di

bawah 2 tahun dan 10% untuk usia di bawah 3 tahun .

III. ETIOLOGI

Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal

1970 agen penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan

semakin berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-

80%.3 Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya

seperti Norwalk Like Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa

patogen bakteri seperti Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa

strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering menyebabkan diare meliputi Giardia,

Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica.

Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :

1. Faktor infeksi

a) Infeksi enteral yaitu : infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama pada anak. Infeksi enteral meliputi :

8

Infeksi bakteri : Vibrio, E coli, Salmonela, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, aeromonas dan sebagainya.

Infeksi Virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, astovirus dan lain-lain.

Infestasi parasit : Cacing (ascaris, Trichiuris, Oxyuris), Protozoa ( E.

Histolytica, Giardia lambia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida

albicans).

b) Infeksi paraenteral yaitu : infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan

seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopnemonie,

Enchepalitis dan sebagainya.

2. Faktor Malabsopsi

a) Malabsobsi karbohidrat

b) Malabsobsi lemak

c) Malabsobsi protein

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

4. Faktor Psikologis : rasa takut dan cemas, walaupun jarang menimbulkan diare

terutama pada anak besar.

IV. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare.

Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas

permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan

terhambatnya perkembangan normal vili enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam

struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas

abnormal dari usus selama infeksi rotavirus .

Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri

non invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus,

berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan

lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A

dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan

menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan

meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare .

9

Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter)

mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon

inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun

di dalam usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan

adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase.

E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan

kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik .

V. GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang timbul pada anak yang diare adalah cengeng, gelisah, suhu

badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada nafsu makan. Tinja

mungkin mengandung darah dan/atau lendir. Meningkatnya asam laktat akibat fermentasi

laktosa dalam usus besar menyebabkan tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus

dan sekitarnya sehingga lecet. Muntah dapat terjadi sebelum diare.

Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi berat, berat badan

turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgot kulit berkurang, selaput lendir

mulut dan bibir tampak kering. Kehilangan elektrolit dan cairan yang berlebihan dapat

menimbulkan gejala klinis sesak, kejang, dan kesadaran menurun.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal)

yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu

dikerjakan :

1. Pemeriksaam tinja

a) Makroskopis dan mikroskopis.

b) Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.

c) Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.

d) pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila

diduga terdapat intoleransi glukosa.

10

2. Pemeriksaan darah

a) Darah lengkap.

b) pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan

asam – basa.

c) Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.

3. Pemeriksaan Elektrolit

Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada

penderita yang disertai kejang).

4. Pemeriksaan intubasi duodenal

Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif,

terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

VII. KOMPLIKASI

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan

(input).

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)

Terjadi karena :

a) Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja

b) Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda

keton tertimbun dalam tubuh.

c) Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.

d) Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat

dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).

e) Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan,

pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull)

11

3. Hipoglikemia

Hal ini terjadi karena :

a) Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.

b) Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).

Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg %

pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa :

lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

4. Gangguan Gizi

Hal ini disebabkan :

a) Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya

akan bertambah hebat.

b) Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang

encer ini diberikan terlalu lama.

c) Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik

karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan

sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan

berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan

pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera

ditolong penderita dapat meninggal .

VII. PENATALAKSANAAN

Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu :

1. Rehidrasi

2. Dukungan nutrisi

3. Suplementasi Zinc

4. Antibiotik selektif

5. Edukasi orang tua

12

1. REHIDRASI

2. DUKUNGAN NUTRISI

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada

aktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak

terjadi gizi buruk. ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare

akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.

3. SUPLEMENTASI ZINC

Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah

bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan

berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses

penyembuhan epiel selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada

anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam

metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan

memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan.

Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare

sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh.

Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc

bisa mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka

kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa

mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak

ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala

muntah.

Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai

obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten

serta diare berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan

zinc dikatakan zinc bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk

pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional.

Efek zinc antara lain sebagai berikut :

o Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan

merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan

dari proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua

13

struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O

dan O2 oleh enzim katalase. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga

integritas epitel usus.

o Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’ dengan tembaga (Cu)

dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.

o Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc,

diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi

kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

o Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.

o Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai

kofaktor berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus

dapat terjaga.

4. ANTIBIOTIK SELEKTIF

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan

indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera.

5. EDUKASI ORANG TUA

Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam,

tinja berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare

semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada

penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun,

menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang

datang sudah dengan komplikasi.

PROBIOTIK

Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang

adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu.

Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei

atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan

mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi

oleh organisme-organisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit,

peptide dan enzim.

14

Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan

mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat

membantu rekolonisasi.

Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus

reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan

parameter kelainan lainnya. Anak-anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini

seperti anak-anak di TPA, dapat diberikan formula probiotik profilaksis secara teratur.

Beberapa penulis melaporkan adanya penurunan episode penyakit dan jumlah hari

kesakitan akibat diare dan demam.

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh

secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia,

mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk

pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin,

down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan antimikroba, pengaturan

permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi

produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. 2

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses

metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat

membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum,

mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi

laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi.

Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi tekanan

osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus,

akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di

usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9.

Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6.

Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang

berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus

umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

15

IX. PENCEGAHAN

1) Penggunaan ASI

Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara

mengenai dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan

bahwa peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan

mortalitas 24 – 27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita

penurunan morbiditas sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 – 9 %.

2) Perbaikan pola penyapihan

Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2)

rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang

sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.

3) Imunisasi campak

Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 – 11 bulan, dengan

efektivitas sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas

diare sebesar 13 % pada bayi dan anaki balita.

4) Perbaikan higiene perorangan

Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum

masak dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas

diare sebesar 14 – 48%.

16

DEHIDRASI

Semua akibat diare cair diakibatkan karena kehilangan air dan elektrolit tubuh

melalui tinja salah satunya adalah dehidrasi. Dehidrasi adalah keadaan yang paling

berbahaya karena dapat menyebabkan volume darah (hipovolemia), kolaps

kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.

Ada tiga macam dehidrasi :

1. Dehidrasi isotonik

Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila

kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan

ditemui dalam cairan ekstraseluler.

2. Dehidrasi Hipertonik

Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi

hipernatremik. Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium.

Bila dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan

darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di

absopsi secara efisien dan pemasukan air yang tidak cukup.

3. Dehidrasi Hipotonik

Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus

5 % glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air

diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan

menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.

GEJALA KLINIS

Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat,

nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin

mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena

tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja

makin lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari

pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah

banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada

17

bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan

bibir terlihat kering.

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi

berdasarkan :

a. Kehilangan berat badan

Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ %.

Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5 %.

Dehidrasi sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10 %.

Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %.

b.Skor Maurice king

Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king

Bagian tubuh

yang diperiksa

Nilai Untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum

Kekenyalan kulit

Mata

Ubun-ubun besar

Mulut

Denyut nadi /

menit

Sehat

Normal

Normal

Normal

Normal

Kuat < 120

Gelisah, cengeng,

apatis, ngantuk

Sedikit kurang

Sedikit cekung

Sedikit cekung

Kering

Sedang (120-140)

Mengigau, koma

atau syok

Sangat kurang

Sangat cekung

Sangat cekung

Kering dan

sianosis

Lemah > 140

Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi

berat

18

Pembagian dehidrasi menurut Modul Pelatihan Diare.

Kategori Tanda dan Gejala

Dehidrasi Berat Dua atau lebih tanda berikut:

Letargi atau penurunan kesadaran

Mata cowong

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan perut kembali dengan sangat lambat (≥ 2 detik)

Dehidrasi Tak

Berat

Dua atau lebih tanda berikut:

Gelisah

Mata Cowong

Kehausan atau sangat haus

Cubitan kulit perut kembali dengan lambat

Tanpa Dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam

dehidrasi berat atau tidak berat

c. Menurut WHO (1980)

Tabel II. Modifikasi petunjuk dalam menentukan derajat dehidrasi menurut WHO (1980).

Tanda dan

Gejala

Dehidrasi

ringan

Dehidrasi

sedang

Dehidrasi berat

1.Keadaan umum

dan kondisi :

- Bayi dan anak

Kecil

- Anak lebih besar

dan dewasa

2.Nadi radialis

Haus, sadar,

gelisah

Haus, sadar,

gelisah

Haus, gelisah,

atau letargi tetapi

iritabel

Haus, sadar,

merasa pusing

pada perubahan

Mengantuk, lemas, ektremitas

dingin, berkeringat, sianotik,

mungkin koma.

Biasanya sadar, gelisah,

ektremitas dingin, berkeringat dan

sianotik, kulit jari-jari tangan dan

kaki berkeriput, kejang otot.

19

3.Pernafasan

4.Ubun-ubun

besar

5.Elastisitas kulit

6.Mata

7.Air mata

8.Selaput lendir

9.Pengeluaran

urin

10.Tekanan darah

sistolik

% kehilangan

berat

Perkiraan

kehilangan cairan

Normal

Normal

Normal

Pada pencubitan,

elsatisitas

kembali segera

Normal

Ada

Lembab

Normal

Normal

4 – 5 %

40 – 50 ml/kg

Cepat dan lemah

Dalam, mungkin

cepat

Cekung

Lambat

Cekung

Kering

Kering

Berkurang dan

warna tua

Normal-rendah

6 - 9 %

60 – 90 ml/kg

Cepat, halus, kadang-kadang tidak

teraba.

Dalam dan cepat

Sangat cekung

Sangat lambat ( >2 detik)

Sangat cekung

Sangat kering

Sangat kering

Tidak ada urin untuk beberapa

jam, kandung kencing kosong

< 80 mmHg, mungkin tidak

teratur

10 % atau lebih

100 – 110 ml/kg

TERAPI DEHIDRASI

REHIDRASI

1. Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi

Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :

a. Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

b. Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak :

20

Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg (½ tablet) per hari

Anak diatas usia 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh.

Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI,

atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit.

b. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

Teruskan ASI / berikan susu PASI

Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :

- Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi

- Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium

- Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik

- Bujuklah anak untuk makan

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan

makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

c. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau

menderita sebagai berikut :

Buang air besar cair lebih sering

Muntah terus menerus

Rasa haus yang nyata

Makan atau minum sedikit

Demam

Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila :

Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk

Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas

kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.

21

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :

Natrium : 75 mmol/L

Klorida : 65 mmol/L

Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L

Kalium : 20 mmol/L

Sitrat : 10 mmol/L

Total Osmolaritas : 245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.

Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan

24 jam.

Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai

berikut :

- Untuk anak usia < 2 tahun : berikan 50-100 mL tiap kali buang air.

- Untuk anak usia > 2 tahun : berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan

itu harus dibuang.

2. Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat

Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan

yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi

oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama.

Usia BB (Kg) Jmlh (mL)

< 4 bln < 5 200 – 400

4 – 11 bln 5 – 7,9 400 – 600

12 – 23 bln 8 – 10,9 600 – 800

2 - 4 thn 11 – 15,9 800 – 1200

5 – 14 thn 16 – 29,9 1200 – 2200

≥ 15 thn ≥ 30 2200 – 4000

22

Jika anak minta minum lagi, berikan.

a) Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

o Berikan minum sedikit demi sedikit.

o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral

perlahan.

o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.

b) Setelah 4 jam :

o Nilai ulang derajat dehidrasi anak.

o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.

o Mulai beri makan anak di klinik.

c) Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :

o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.

o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam

Rencana Terapi A.

o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah

- Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.

- Beri tablet zinc.

- Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.

- Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

3. Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat

Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

23

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV segera?

Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut :

Usia Pemberian 1 Kemudian

30 mL/kgBB 70 mL/kgBB

By < 1 thn : 1 jam 5 jam

Anak 1-5 thn : 30 menit 2 ½ jam

Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba.

Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV.

Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak).

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang penderita menggunakan tabel penilaian. Lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Ya

Tidak

Kirim penderita untuk terapi intravena.

Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan.

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB).

Nilailah penderita tiap 1-2 jam :

Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan.

Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV.

Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Apakah ada terapi IV terdekat

(dalam 30 menit) ?

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk

rehidrasi ?

Ya

Tidak

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui

NGT atau IV

24

Catatan :• Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah

rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit.

• Bila usia > 2 thn, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Daftar Pustaka

1. Firmansyah A, Boediarso AD, Hegar B, Jufrie M, Prasetyo D, Oswari H,et al.

Tatalaksana Diare pada Anak. Jakarta: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak

Indonesia;2007

2. Sastroasmoro, Sudigdo. Panduan Pelayanan Medik Departemen Ilmu Kesehatan

Anak. Hal 75-84. 2007. Jakarta: RSUP. Nasional DR. Cipto Mangunkusumo

3. Soenarto, Yati, dkk. 2007. Pelatihan Tatalaksana Diare pada Anak. Lokakarya

Tatalaksana Diare, Medan

4. Behraman RE, Kliegman RM, Arvin HB. Gastroenteritis. Nelson. 17th edition.

EGC, 2004. hal 1272-76

5. Price, Sylvia A, Wilson LM. Konsep Klinis Patofisiologi Penyakit. Edisi 6. EGC,

2003.

6. Guandalini S. Diarrhea. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview. Accessed on 11

Oktober 2010.

7. Khan SA, Ahmed A. Diarrhea Due To Rotavirus and Probability of Sewage

Contamination . Available at http://www.medicaljournal-ias.org/5_2/Khan.pdf.

Accessed on 11 Oktober 2010.

8. Brown KH. Diarrhea and Malnutrition. Available at

http://jn.nutrition.org/cgi/content/full/133/1/328S. Accessed on 11 Oktober 2010

9. Zein U. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Available at

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/3371. Accessed on 11 Oktober 2010

10. Bartlett JG. Antibiotic – Ascociated Diarrhea. Available at

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp011603. Accessed on 11 Oktober

2010.

25