UNIVERSITAS TRISAKTIFAKULTAS KEDOKTERAN

MODUL PENGANTAR KLINIK MEDIK ( MP 7 )BAGIAN PENYAKIT MULUT

Kerangka Pembuatan Status Pasien

N a m a : Ibu Linda atna

Jenis Kelamin : Wanita

U m u r : 30 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Kalimati rt.003 rw.006 no. 2 Jakarta Utara

Keluhan Utama : Sakit di bibir bawah kiri

Anamnesis : Rasa sakit pada bibir bawah kiri Sejak 2 hari yang lalu ( Belum pernah diobati ) karena makan gorengan panas. Saat ini pasien sedang sakit panas dalam ( bibir kering dan sakit tenggorokan ) dan banyak pikiran karena masalah keluarga. Pasien sering sariawan, tetapi sembuh dalam satu Minggu setelah memakai obat berbentuk bubuk yang dibeli di warung. Sebelum berkeluarga pasien tidak pernah mengalami sariawan yang banyak seperti sekarang

Riwayat Penyakit Umum :

- Anemia : -

- Alergi : -

- Maag : -

Pemeriksaan Umum :

- Fisik : Sehat- Kulit : Sawo matang- Sklera : Putih ( normal )- Konjungtiva : Merah muda ( normal )

Pemeriksaan Sekitar mulut ( Extra Oral )1. Bentuk muka : Simetris ovoid

2. Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

3. Kelenjar : Tidak teraba

4. Bibir : Terdapat lesi berupa erosi berwarna merah, sakit, terjadi 1 hari yang lalu

5. Kulit sekitar mulut : Tidak ada Kelainan

6. Lain – lain : -

Pemeriksaan rongga mulut ( Intra Oral )

1. Oral Hygiene :

- Oral Delris : 11, 15, 16, 24, 26, 33, 44 - Stain : - - Karang gigi : 28, 31, 32

2. Mukosa :

STOMATITIS AFTOSA REKUREN

- Bibir : Ditemukan lesi berupa erosi berwarna putih keabuan dikelilingi kelim merah,

Terasa sakit, tepi beraturan, batas tegas, dengan diameter atas : 5 x 3 mm

Bawah : 6 x 5 mm, 6 x 4 mm, 5 x 4 mm, 4 x 3 mm, 3 x 2 mm.

- Pipi : Tidak ada Kelainan

- Dasar mulut : Tidak ada Kelainan

- Orofaring : Tidak ada Kelainan

3. Gusi

- Tepi bebas gusi : Tidak ada Kelainan

- Attached gingiva : Tidak ada Kelainan

4. Lidah :

- Punggung lidah : Tidak ada Kelainan

- Ventral Lidah : Tidak ada Kelainan

- Lateral Lidah : Tidak ada Kelainan

5. Palatum :

- Palatum molle : Tidak ada Kelainan

- Palatum durum : Tidak ada Kelainan

6. Lain – lain : -

7. Gigi geligi : pin pin pin cm cm

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

PEMERIKSAAN RONTEGEN : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Tidak dilakukan

Diagnosis Sementara / Diagnosis kerja

Stomatitis aftosa minor multipel rekuren

Diagnosis Banding

Ulkus traumatikus

Lesi cekung, putih keabuan dikelilingi daerah kemerahan, sakit, tepi tidak rata dan disebabkan

oleh trauma.

Rencana Perawatan

- Hilangkan faktor predisposisi mengurangi makanan yang marangsang ( gorengan ), mengurangi

stress dengan refreshing

- Beri genjigel s x sehari, Tetrasiklin kumur – kumur 3 x sehari dan Vitamin A 1 x sehari

- Perawatan suportif : memperbanyak mengkonsumsi sayur dan buah, istirahat yang cukup

- Kontrol 1 minggu kemudian

Perawatan :

- 23 Juni 2009

- Indikasi + foto profil + terapi

R / Tetrasiklin 250 mg kaps. No. IX

S. u. c. dilarutkan dalam 15 ml air, kumur selama 1 menit

------------------------#-----------------------

R / Genjigel Sach No III

S.3.dd1 obat oles mulut

------------------------#-----------------------

R / Vitamin A 20.000 IU No. X

S.1dd.1

------------------------#-----------------------

- 2 Juli 2009

- Kontrol dan foto

- Lesi sudah tidak tampak dan tidak sakit, terdapat daerah berwarna putih pada bibir bawah

dan daerah kemerahan pada bibir atas.

Foto Kasus :

Stomatitis Aphtosa Minor Multiple Rekuren pada bibir bawah

Stomatitis Aphtosa Minor Rekuren pada bibir atas

Kontrol setelah 9 hari kemudian : lesi sudah tidak tampak dan tidak sakit, terdapat daerah berwarna

putih pada bibir bawah dan daerah kemerahan pada bibir atas.