case stomatitis ku

7/30/2019 Case Stomatitis Ku

http://slidepdf.com/reader/full/case-stomatitis-ku 1/47

SAJIAN KASUS I

STOMATITIS APTHOSUS RECURRENT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

Dipresentasikan Oleh :Eka Ambarwati S

Pembimbing:

dr. A. Septiarko, Sp. Adr. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes



IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. N Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Karanganyar, 01 / 01 / 2012 Umur : 2 tahun

Nama Ayah : Tn. W Umur : 30 tahun

Pekerjaan ayah : Buruh Pendidikan ayah : SMA

Nama ibu : Ny. S Umur : 25 tahun

Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan ibu : SMA

Alamat : Getasan 4/8 Kaling Tasik Madu

Masuk RS tanggal : 12 Juli 2013 Diagnosis masuk : Stomatitis



ANAMNESIS

Didapatkan secara alloanamnesis pada tanggal 13Juli 2013

KELUHAN UTAMA : Sariawan di lidah bagian bawah KELUHAN TAMBAHAN : Demam, batuk dan pilek



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 HSMRS

Pasien demam (tidak terlalu tinggi), batuk(+), pilek(+). Pasien

diperiksakan di bidan dan diberi obat tapi keluhan tidak

berkurang.




1 HSMRS

Terdapat luka seperti melepuh berwarna merah pada

lidah bagian bawah berbentuk bulat sebanyak 2 buah

(tidak berkelompok), berbatas jelas, pasien rewel terus,tidak mau makan, demam (+), batuk(+), pilek(+).




HMRS

Luka melepuh pada bagian bawah lidah pecah, warna putih bagian tengah dan sekelilingnya kemerahan, bengkak,Sariawan makin banyak. Pasien tidak mau makan sama sekalikarena kesakitan saat membuka mulut, keluar air liur terus-menerus dari mulut, minum hanya sedikit, demam, pasien

muntah setiap kali habis minum atau menangis, lemas, belumBAB sejak dua hari yang lalu. Pasien rewel dan menangisterus.



Kesan :

Pasien demam sejak 2 hari kemudian munculsariawan dibagian bawah lidah, batuk(+), pilek(+),

BAB (-) 2 hari.



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat batuk pilek sebelumnya : diakui

Riwayat batuk lama : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat kejang dengan demam : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Kesan :Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang.



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•Riwayat sakit serupa : disangkal•Riwayat batuk pilek : disangkal•Riwayat asma : disangkal•Riwayat alergi : disangkal



RIWAYAT PENYAKIT LINGKUNGAN

•Riwayat sakit serupa : disangkal •Riwayat batuk pilek : disangkal •Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang

sama : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang sama

yang ditularkan dari keluarga dan lingkungan kepada

pasien



Pohon keluarga

: Laki – laki

: Perempuan: Pasien

Kesan : Tidak terdapat penyakit pada keluarga yangditurunkan



RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.

• Ibu G0P1A0 Hamil saat usia 22 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannyarutin ke bidan, Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak adariwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), Merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambahdarah dan vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal.Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badanselama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

Riwayatkehamilanibu pasien

• Ibu melahirkan pasien dibantu oleh dokter kandungan, umurkehamilan 9 bulan, persalinan secara SC akibat plasenta previa, bayimenangis spontan, bayi lahir dengan berat lahir 2800 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayatpersalinanibu pasien

•Bayi perempuan BB 2800 gram, setelah lahir langsung menangis,gerak aktif, warna kulit kemerahan, bayi mulai dilatih menetek segerasetelah lahir. .

Riwayatpaska lahir

pasien



RIWAYAT MAKANAN

0 - 3 bulan : ASI ( setelah usia 3 bulan pasien tidak mau lagi minum ASI)

3- 9 bulan : Susu formula + bubur

9 bulan–

12 bulan : Susu formula + nasi tim 1 piring , 2-3kali/hari1 tahun – 2 tahun : Susu formula + nasi, sayur, lauk (tahu,

tempe, telur, daging(jarang))

Kesan : Pasien hanya mendapat ASI selama 3 bulan setelahitu pasien tidak mau minum ASI dengan sendirinya, kuantitasmakanan cukup, kualitas makanan cukup.



RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usiaKepandaian dalam rata-rata

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal Sosial

Tengkurap (3

bulan)

Memegang benda (4

bulan)

Menoleh ke sumber

suara (4 bulan)

Tersenyum

(3 bulan)

Duduk tanpa

bantuan (6 bulan)

Menaruh benda di

mulut (5 bulan) Berteriak ( 5 bulan) Takut kepada orang

asing (7 bulan)

Berdiri dengan

pegangan (10

bulan)

Memindahkan benda

dari satu tangan ke

tangan lain (8 bulan)

Mengucap kata ma

(8 bulan)

Bermain sendiri ( 9

bulan)

Berjalan dengan

baik (15 bulan)

Mencoret-coret (17

bulan)

Berbicara baik (1,5

tahun)



RIWAYAT VAKSINASI

Imunisasi dilakukan di Puskesmas

Jenis I II III IV V VI

HEPATITIS B 0 bulan 2 bulan 6 bulan - - -

BCG 2 bulan - - - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

POLIO 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan -

CAMPAK 9 bulan - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar sesuai PPI lengkap dengan ulangan, sesuai usia

pasien saat ini



RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI, LINGKUNGAN

Sosial dan ekonomiIbu (24 tahun, ibu rumah tangga), ayah (25 tahun, buruh pabrik) keluargamerasa pendapatan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

LingkunganPasien tinggal bersama ibu, ayah, kakek dan nenek. Rumah terdiri dariruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC terpisah dengankamar mandi. Sumber air berasal dari air sumur. Air minummenggunakan sumber air yang direbus, Atap terbuat dari genteng,dinding dari semen, lantai rumah dari semen. Sumur ada namun ditutupdan berjarak ± 20 meter dari septic tank. Ventilasi udara dan penerangancukup. Sampah dibakar langsung tiap hari.

Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingungan rumahcukup.



ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-), demam(+)Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-)Respiratori : batuk (+), pilek (+), nyeri tenggorokan (-), sesak

nafas (-)Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB (-)

sejak 2 hari yang laluUrogenital : BAK (+), nyeri berkemih (-)Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),

bengkak (-)

Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, respiratori dangastrointestinal



PEMERIKSAAN FISIK (13 Juli 2013)

Keadaan Umum : compos mentis, rewel dan nampak lemasTANDA VITAL :

Nadi : 120x/menitRR : 28x/menitSuhu : 36,8ºC

Status Gizi :BB/TB : 10,5/0,852 BMI :15 kg/m2

Z scores :BMI//U : Baik Kesimpulan : status gizi Baik (menurut WHO)



Kesan: Gizi baik



PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup. Bentuk mesocephal.

Mata : mata cowong (-/-), air mata (-/-), CA (-/), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-)

Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)Mulut : mukosa bibir dan lidah hiperemis, terdapat lesi dibagian bawah

lidah berwarna putih tengahnya dan sekelilingnya kemerahan, lesi batas jelas, bentuk bulat, sebanyak 3 buah, lesi soliter, diameter < 1 cmFaring : hiperemis (-), tonsil membesar (-)Gigi : caries (-), calculus (-)

Kesan : mukosa bibir dan lidah hiperemis, terdapat lesi dibagian bawah lidah berwarna putih tengahnya dan sekelilingnya kemerahan, lesi batas jelas.

Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjarsubmandibula(-)

Thorak : simetris,retraksi (-) subcosta,intercosta,dan

suprasternal,ketinggalan gerak



PEMERIKSAAN FISIK

Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra

2 cm ke medial, kuat angkat (+)

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra

Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Kesan : Cor dalam batas normal



Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetris

Fremitus normal

Gerak dada simetris

Fremitus normal

Perkusi Sonor /Sonor Sonor /Sonor

Auskultasi SDV (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+) Wh (-/-), Rh (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan : Pulmo dalam batas normal



Kesan : abdomen dalam batas normal

Abdomen Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Distended (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi Peristaltik dbn

Palpasi Turgor kulit baik, nyeri tekan kuadran kanan atas (+),

hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi Timpani tersebar merata di keempat kuadran

abdomen

PEMERIKSAAN FISIK



Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-),edema (-)

Tungkai Lengan Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan : bebas bebas bebas bebasTonus : normal normal normal normal

Trofi : entrofi eutrofi eutrofi eutrofiKlonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek patella (+) normal,

reflek brachioradialis (+) normal, reflek achiles (+) normalRefleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-),

rosolimo (-)

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III(-)

brudzinski IV (-)Sensibilitas : dalam batas normal

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK



Pemeriksaan Darah Rutin 12 juli 2013

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kesan : HB, HCT diatas normal

Leukositosis

No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan

1. Leukosit 9700 uL 5000-1000 /uL

2. Eritrosit 4.900.000 uL 4,0-5,5 / uL

3. Hemoglobin 14,4 gr/dl 11,5-13,5 g/dl

4. Hematokrit 43,3 % 37-43%

5. MCV 88,4 femtoliter 82-92 fl

6. MCH 29,4 Pikograms 27-31 pg

7. MCHC 33,3 g/dl 32-36 g/dl

8. Trombosit 244.000 uL 150.000-450.000/uL

9. Limfosit 25,5 % 22-40%

10. Monosit 5,4 % 2-8%

11. N. Segmen 69,1 % 33-60%



2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien demam, batuk dan pilek

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sariawan, nafsu makan mulai menurun,pasien masih demam, batuk , pilek

Hari masuk rumah sakit, pasien tidak mau makan hanya mau minum susu, sariwan

tambah banyak dibagian bawah lidah, keluar air liur terus-menerus dari mulut, batuk, pilek, belum BAB selama 2 hari.

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang,

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan padapasien.

Pasien hanya mendapat ASI 3 bulan, setelah usia 3 bulan pasien menolak minum ASI.

Riwayat ANC baik, Persalinan SC, Riwayat PNC baik.

Perkembangan dan kepandaian baik

Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini

Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumah cukup

RESUME ANAMNESIS



RESUME PEMERIKSAAN FISIK

KU : CM, rewel, tampak lemas

Vital sign dalam batas normal

Status gizi baik menurut WHO.Mulut : mukosa bibir dan lidah hiperemis, terdapat lesi dibagian bawahlidah berwarna putih tengahnya dan sekelilingnya kemerahan, lesi batas jelas, bentuk bulat, sebanyak 3 buah, lesi soliter, diameter < 1 cm.

Pada pemeriksaan leher dan pemeriksaan thorax dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal.

Extremitas superior et inferior, dan Status neurologis dalam batasnormal.



LABORATORIUM

Darah Rutin :

Hb, HCT meningkat

N. Segmen meningkat (leukositosis)



DAFTAR MASALAH

AKTIFSariawan pada lidah bagian bawahTidak bisa makan, minum hanya sedikit

Batuk Pilek BAB (-) sejak 2 hari

INAKTIFkeadaan sosial ekonomi kurang



DIAGNOSIS

DIAGNOSA KERJA Stomatitis Aftosa Rekurent (SAR)

DIAGNOSA BANDING Herpes intra oral rekurent

Kandidiasis oralHFMD



RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum dan vital signPemeliharaan hidrasi dan nutrisi

Mengurangi inflamasiMeminimalisir rasa sakit dan rasa tidak nyamanMempercepat proses penyembuhan.Menjaga kebersihan mulut



RENCANA TERAPI

Terapi Suportif dan Simptomatis :Inf. KN3A 12 tpm

Inj. amoxicilin 200mg/8 jamInj. Dexamethason 2 mg/12 jamInj. Extrace 50mg/12 jamZinc tab 2 x ½

Paracetamol syr 3 x Cth 1 (KP)



RENCANA EDUKASI

1. Menjelaskan tentang penyakit pasien kepadakeluarga

2. Mengatur makanan yang dikonsumsi3. Menasihati ibu untuk menjaga kebersihan mulut

dan gigi pasien



PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

F ll UP



Follow-UP

12 Juli 2013

S O A P

pasien masih tidak maumakan, minum (+) agak banyak, belum bisamembuka mulut agak lebar, demam (+),muntah (-), BAK (+)

normal, BAB (-) sejak 2hari

Keadaan Umum: compos mentis rewelTANDA VITAL :HR : 120x/menitRR : 28x/menitSuhu : 37,5ºC

S. generalisKep : Ca (-/-), Si (-/-)Leh : PKGB (-)Thorax : Cor et pulmoDBN Abdomen: DbnEkstrimitas : Dbn

S. LokalisMulut : mukosa mulutkemerahan, terdapatlesi dibagian bawahlidah , bengkak.

Stomatitis Terapi Suportif danSimptomatis :Inf. KN3A 12 tpmInj. amoxicilin 200mg/8 jamInj. Dexamethason 2

mg/12 jamInj. Extrace 50mg/12 jamZinc tab 2 x ½Paracetamol syr 3 x Cth1 (KP)

F ll UP



Follow-UP

13 Juli 2013

S O A P

Pasien masih tidak maumakan, minum (+) agak banyak, belum bisamembuka mulut agak lebar, demam (-),muntah (-), BAK (+)

normal, BAB (-) 3 hari

Keadaan Umum :compos mentis, rewelTANDA VITAL :HR : 120x/meniRR : 28x/menitSuhu : 36,8ºC


S. LokalisMulut : mukosa mulutkemerahan, lesidibagian bawah lidahlebih lebar berwarnaputih bagian tengahnya, bengkak.

Stomatitis aftosarekuren

Terapi Suportif danSimptomatisInf. KN3A 12 tpmInj. amoxicilin 200mg/8 jamInj. Dexamethason 2


F ll UP



Follow-UP

14 Juli 2013

S O A P

Pasien mau mencobamakan, minum (+) banyak, bisa membukamulut agak lebar,demam (-), muntah (-),BAK (+) normal, BAB (-

) 4 hari

Keadaan Umum :compos mentis, rewel berkurangTANDA VITAL :HR : 120x/menitRR : 28x/menit

Suhu : 36,5ºCS. generalisKep : Ca (-/-), Si (-/-)Leh : PKGB (-)Thorax : Cor et pulmoDBN Abdomen: Dbn

Ekstrimitas : DbnS. LokalisMulut : lidah bagian bawah hiperemis,terdapat lesi warnaputih kekuningan,denganpseudomembran.




F ll UP



Follow-UP

15 Juli 2013

S O A P

Pasien mau mencobamakan, minum (+) banyak, pasien sudahtidak rewel, demam (-),muntah (-), BAK (+)normal, BAB (+)

Keadaan Umum :compos mentisTANDA VITAL :HR : 120x/menitRR : 28x/menitSuhu : 36,5ºC


S. LokalisMulut : mukosa mulutterdapat lesi berwarnakekuningan, denganpseudomembran






PEMBAHASAN

DefinisiUlcerasi multipel, rekuren(hilang timbul), nyeri, pada mukosa

mulut, umumnya pada mukosa yang tidak berkeratin, lesi soliter.

Epidemiologi

dialami 15-20% masyarakat, awal mengalami SAR 80% di usia<30 tahun. Bila usia lebih dari 30 tahun kemungkinan bukan SAR sejati

(sindroma yang lebih kompleks)

Etiologi

tidak diketahui

Predisposisi

multifaktor



Etiopatogenesis Faktor Genetik

Trauma

Alergi Stres dan menstruasi

Mikroorganisme

Defisiensi nutrisi

Faktor Sistemik

PEMBAHASAN



Tiga bentuk klinis SAR

Tipe minor

75-85%, ukuran ulser < 1 cm, jumlah 1-5, sembuhdalam 7-10 hari

Tipe mayor10-15%, besar dan dalam, > 1 cm, sembuh lebihlama (beberapa minggu) dan meninggalkan parut.

Tipe herpetiformis

5-10 %, kecil dan banyak, 1-3 mm, 5-100 ulser,mirip lesi herpes, sembuh 10-14 hari.



Masa prodromal selama 1-2 hari Panas atau nyeri setempat

Mukosa berubah menjadi makula berwarna merah

Bagian tengahnya berubah menjadi jaringan nekrotik dengan epitelnya hilang

sehingga terjadi lekukan dangkal (ulkus).

Ulkus akan ditutupi oleh eksudat fibrinkekuningan

selama 10-14 hari

Bila dasar ulkus berubah warna menjadimerah muda tanpa eksudat fibrin,menandakan lesi sedang memasuki tahappenyembuhan

Perjalanan Penyakit



TERAPI

SAR sembuh spontan dalam 10-14 hari

Tujuan Terapi :

- Mengurangi inflamasi

- Meminimalisir rasa sakit dan rasa tidak nyamanmempercepat proses penyembuhan

• Terapi yang dianjurkan :

- Antibiotik - Obat kumur antimikroba

- suplemen makanan



PEMBAHASAN

•Pada pasien ini 2 hari sebelum masuk RSpasien demam tahap prodormal (2-48 jam:malaise, demam, rasa tidak enak dimulut)

•1 hari sebelum masuk RS pada pasien terdapatkemerahan dan bengkak tahap ulseratif •Hari masuk RS : mukosa bibir dan lidahhiperemis, terdapat lesi dibagian bawah lidah

berwarna putih tengahnya dan sekelilingnyakemerahan, lesi batas jelas, bentuk bulat,sebanyak 3 buah, lesi soliter, diameter < 1 cm tahap ulseratif



Defisiensi zat besi (Fe), asam folat, vitamin B12 dan vitamin B-kompleks (vitamin B1, B2, dan B6)dilaporkan berhubungan dengan kejadian SAR,sedangkan pada pasien ini, pasien hanyamendapatkan ASI selam 3 bulan, setelah itu pasienhanya minum susu formula.

Pasien juga berasal dari keluarga yang kurang

mampu sehingga untuk kebutuhan gizi tidak terlaludiperhatikan, sehingga kemungkinan terjadinya SAR pada pasien ini semakin meningkat



Dari hasil laboratorium menunjukkan angkaneutrofil segmen meningkat menunjukkan bahwapada pasien terjadi inflamasi akut, sistempertahanan tubuh (leukosit) melawan patogen

dengan meningkatkan produksinya pada sumsumtulang.

case stomatitis ku

Documents