BAB I

PENDAHULUAN

Pankreatitis akut adalah penyakit umum yang paling sering disebabkan

oleh penyakit batu empedu atau konsumsi alkohol berlebih. Diagnosis biasanya

didasarkan pada gejala karakteristik, seringkali dalam hubungannya dengan

peningkatan serum enzim pankreas. Foto tidak selalu diperlukan, tetapi mungkin

dilakukan untuk berbagai alasan, seperti untuk mengkonfirmasikan diagnosis

pankreatitis, mengesampingkan penyebab lain dari sakit perut, menjelaskan

penyebab pankreatitis, atau untuk mengevaluasi komplikasi seperti nekrosis atau

pseudocysts. Meskipun sebagian besar pasien akan memiliki ringan, self limitting

disesase, beberapa orang akan berkembang menjadi penyakit parah yang terkait

dengan kegagalan organ. Pasien-pasien yang berisiko untuk mengembangkan

komplikasi dari peradangan pankreas yang berlangsung seperti nekrosis

pankreas, koleksi cairan, pseudocysts, dan gangguan saluran pankreas.

divalidasi sistem penilaian dapat membantu memprediksi tingkat keparahan

pankreatitis, dan dengan demikian, panduan pemantauan dan intervensi.

Pengobatan pankreatitis akut melibatkan perawatan suportif dengan

penggantian cairan, mengontrol rasa nyeri, dan inisiasi terkontrol dari asupan

makanan biasa. antibiotik profilaksis tidak dianjurkan dalam pankreatitis akut jika

tidak ada bukti infeksi pankreas. Pada pasien yang gagal untuk meningkatkan,

evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk menilai komplikasi yang memerlukan

intervensi seperti pseudocysts atau nekrosis pankreas. Endoskopi, termasuk

ERCP dan EUS, dan/atau kolesistektomi mungkin diindikasikan dalam setting

klinis yang sesuai. Pada akhirnya, pengelolaan pasien dengan pankreatitis akut

yang berat akan membutuhkan pendekatan multidisiplin.

Pankreatitis akut menyumbang lebih dari 220.000 penerimaan rumah

sakit di Amerika Serikat setiap tahunnya.1 Dalam review berikut, dibahas garis

besar etiologi pankreatitis akut, komplikasi, dan memberikan tinjauan terbaru

pada manajemen untuk pasien rawat inap.

1

BAB II

PANKREATITIS AKUT

2.1 Etiologi

Penyakit batu empedu dan konsumsi alkohol berlebih adalah penyebab

paling umum dari pankreatitis akut di Amerika Serikat. Batu empedu

berjumlah sekitar 45% dari semua kasus, dan patogenesis ini disebabkan

obstruksi transien duktus pankreas ke aliran sekresi eksokrin pankreas.2

Jumlah kelebihan konsumsi alkohol sekitar 35% dari semua kasus, namun

patogenesis sini kurang dipahami.3 Kebanyakan teori mengarah pada efek

toksik langsung dari etanol pada parenkim pankreas atau pasokan

neurovaskular nya.4

Ada banyak penyebab lainnya yang kurang umum pada pankreatitis akut

termasuk racun, obat-obatan, infeksi, trauma, kerusakan pembuluh darah,

kelainan anatomi, dan derangements metabolisme. Hipertrigliseridemia dan

hypercalcemia keduanya terlibat dalam pankreatitis akut. Kadar trigliserida

serum >1000 mg/dL dapat memicu serangan pankreatitis akut meskipun

patogenesis tidak dipahami dengan jelas.5 Hypercalcemia juga merupakan

penyebab tidak umum dari pankreatitis akut, dan dianggap hasil dari

deposisi kalsium di duktus pankreas dan aktivasi kalsium dari trypsinogen.6

Pankreatitis idiopatik terjadi di hingga 20% dari pasien dengan

pankreatitis akut, dan menurut definisi, penyebabnya tidak dibentuk oleh

sejarah, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, atau pencitraan. Mayoritas

kasus idiopatik pankreatitis diperkirakan memiliki sumber empedu. Pada

pasien dengan kandung empedu in situ, diperkirakan bahwa sampai 75%

mendapatkan pankreatitis dari microlithiasis, atau lumpur empedu (biliary

sludge) dan puing-puing batu, yang menyebabkan obstruksi pada saluran

umum distal pankreas empedu dan utama. Sebaliknya, disfungsi sfingter

Oddi (SOD) yang mengakibatkan obstruksi duktus pankreas transient

dirasakan menjadi penyebab paling umum pada pasien yang telah

mengalami kolesistektomi sebelumnya.7

Sebuah entitas muncul, pankreatitis autoimun (AIP), lebih sering dikaitkan

dengan pankreatitis kronis tetapi dapat menyebabkan episode pankreatitis

akut atau meniru / mirip karsinoma pankreas. Biasanya, diagnosis

didasarkan pada peningkatan kadar serum gammaglobulin populasi sub

2

kelompok 4 (IgG4), bersama dengan temuan karakteristik pada computed

tomography (CT) scan (misalnya, menyempit atau "tipis" duktus pankreas

utama dan pembesaran parenkim pankreas). Biopsi jarum utama dapat

mengkonfirmasikan diagnosis AIP dengan infiltrasi lymphoplasmacytic dan

fibrosis padat.8 Sejak AIP bisa meniru kanker pankreas, diagnosis tidak

dapat dilakukan hingga saat reseksi bedah.

2.2 Diagnosa

Seiring dengan gejala khas, diagnosis pankreatitis akut sering didasarkan

pada peningkatan kadar serum enzim pankreas yang minimal dua kali

tingkat kadar normal. Amilase dan lipase adalah serum penanda yang paling

sering digunakan untuk pankreatitis akut, meskipun peningkatannya tidak

pathognomonic untuk kehadiran penyakit. Enzim ini tidak selalu meningkat

secara signifikan selama masa peradangan akut, dan elevasi dari enzim

dapat berasal dari asal nonpancreatic juga (Tabel 1). Walaupun tidak ada

standar emas untuk diagnosis pankreatitis akut, menggunakan lipase serum

(>250 IU/L) dalam hubungannya dengan amilase (>160 IU/L) meningkatkan

sensitivitas diagnostik keseluruhan dari 81% menjadi 94%.9 Kadar

Isoamylase dapat digunakan untuk membedakan antara pankreas, saliva,

dan macroamylasemia meskipun hal ini tidak sering digunakan jika

pankreatitis diduga secara klinis. Demikian pula, isolipase serum dapat

diukur, meskipun ini tidak tersedia.

3

Dalam rangka meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis, tes

lainnya telah dipelajari untuk membantu memprediksi adanya penyakit dan

tingkat keparahan. Sebelumnya, tes serum untuk tripsin, elastase, A2

fosfolipase, dan lipase carboxylester semuanya telah dievaluasi tapi terbukti

tidak memiliki peningkatan signifikan dalam kemampuan diagnostik.10-14

Baru-baru ini, trypsinogen (proteinase pankreas) telah terbukti menjadi

bantuan yang berguna dalam ketepatan diagnosis penyakit akut.

Trypsinogen mengalami aktivasi menjadi tripsin selama peradangan

pankreas akut.3 ini terdiri dari 2 isoenzim utama (trypsinogen-1 dan

trypsinogen-2) yang disekresikan ke dalam cairan pankreas dengan

sebagian kecil melarikan diri ke sirkulasi.15 Konsentrasi lebih tinggi

trypsinogen-1 terlihat pada orang sehat, sedangkan konsentrasi lebih tinggi

trypsinogen-2 terlihat pada pasien dengan pankreatitis akut.16 Tes dipstick

trypsinogen-2 urin mendeteksi pankreatitis akut lebih akurat dibandingkan

serum kuantitatif atau amilase urin, dengan sensitivitas setinggi 94%, dan

spesifisitas 95%.17 Penelitian telah menunjukkan bahwa dalam post-

endoskopi retrograde Kolangiopankreatografi (ERCP) pankreatitis, kadar

serum trypsinogen-2 mulai naik awal 1 jam dan puncaknya pada 6 jam.17

The Actim Pancreatitis (Medix Biomedica, Kauniainen , Finlandia) strip tes

urin mengukur konsentrasi trypsinogen-2 serendah 50 mg/L, tapi bukan

merupakan uji kuantitatif dan, dengan demikian, hal itu tidak memprediksi

keparahan. Beberapa studi telah menganjurkan penggunaan trypsinogen

kemih-2 sebagai alat skrining, dengan hasil positif menunjukkan adanya

kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut pankreatitis akut.18-20 trypsinogen-2 urin

lebih murah daripada tes serum, ditambah dapat mengakibatkan tambahan

simpanan dengan biaya pasien sebelumnya. Sayangnya, tes ini tidak

tersedia secara luas untuk penggunaan klinis. Peptida aktivasi trypsinogen

urin (TAP) adalah tes lain yang telah dipelajari dalam diagnosis pankreatitis

akut, tetapi mungkin menandakan keparahan penyakit bukan ada atau tidak

adanya penyakit.21 Saat ini tes urin untuk TAP tidak tersedia secara luas di

Amerika Serikat.

2.3 Memilih Modalitas Imaging yang Tepat

Seiring dengan pengukuran pelepasan enzim pankreas, pencitraan

abdomen sering digunakan, meskipun tidak selalu diperlukan untuk

4

mengkonfirmasi diagnosis pankreatitis akut. Teknik Imaging seperti CT,

Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan ultrasonography transabdominal

dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit perut atau

menjelaskan penyebab pankreatitis itu sendiri. USG bisa menunjukkan

pembesaran pankreas, echogenicity berkurang, dan kemungkinan koleksi

cairan yang berdekatan.22 Dalam mencari bukti pankreatitis batu empedu,

USG transabdominal memiliki sensitivitas 67% dan spesifisitas 100%.23

Namun, mungkin sensitif untuk mendeteksi batu di saluran empedu umum

distal dekat ampula karena gangguan akustik dari gas dalam usus kecil.24

Selain itu, USG sendiri adalah tergantung operator.

CT scan dengan kontras adalah modus standar imaging untuk

mendiagnosis pankreatitis akut dan memberikan pencitraan superior

pankreas. Sayangnya itu lebih mahal daripada USG, melibatkan paparan

radiasi, dan membutuhkan media kontras intravena.25 Temuan pankreatitis

akut sering terlihat pada CT temasuk pembesaran kelenjar difus atau

segmental, kontur pankreas tidak teratur, penghapusan dari kadar lemak

peripancreatic, heterogenitas parenkim, dan didefinisikan sakit penumpukan

cairan dalam pankreas atau di kantung kecil dan ruang pararenal.26 CT scan

juga dapat digunakan untuk mendeteksi nekrosis pankreas, sebuah temuan

penting bagi manajemen dan prognosis penyakit ini.27 Meskipun demikian,

temuan CT normal telah dilaporkan pada pasien dengan pankreatitis akut,

dan temuan CT tertentu mungkin berkaitan dengan tingkat keparahan

penyakit.25

Meskipun MRI kurang umum digunakan dalam diagnosis pankreatitis

akut, mungkin memberikan alternatif yang berguna untuk CT, terutama

dalam kasus-kasus gagal ginjal atau hipersensitivitas kontras intravena.

Ketika dikombinasikan dengan imaging resonansi magnetik

Kolangiopankreatografi (MRCP), MRI bahkan mungkin dapat mendeteksi

area lokal gangguan duktus pankreas.27 MRCP memungkinkan untuk

cholangiogram non-invasif dan sering digunakan untuk stratifikasi pasien

yang mungkin manfaat dari ERCP. Hal ini secara akurat dapat

mengidentifikasi batu saluran empedu umum, dengan sensitivitas yang lebih

tinggi untuk choledocholithiasis daripada USG atau CT.28-30 MRCP juga

dapat membantu dalam diagnosis gangguan lain dari pohon empedu

extrahepatic dan intrahepatik yang mungkin berhubungan dengan penyebab

5

pankreatitis. Secara keseluruhan, kecuali pasien memiliki kontraindikasi,

atau tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendiagnosa choledocholithiasis,

CT scan kontras tetap ditingkatkan pilihan prosedur pencitraan karena

aksesibilitas yang lebih baik, biaya lebih rendah, kemudahan kinerja, dan

meningkatnya kepekaan dalam deteksi gelembung gas (berpotensi

menunjukkan infeksi pankreas).31-33 Urutan CT scan atau pencitraan lain

pada masuk tidak perlu di diagnosis pankreatitis akut jika pasien presentasi

klasik. Saat masuk, bagaimanapun, CT scan cukup beralasan untuk

mengecualikan penyebab serius lainnya sakit perut, seperti ulkus perforasi.

Imaging juga dapat diperintahkan untuk menentukan penyebab dari episode

pankreatitis dan untuk mengecualikan keganasan. Selain itu, CT scan harus

dipertimbangkan pada pasien yang tidak membaik dalam waktu 2 sampai 3

hari untuk menilai komplikasi seperti nekrosis pankreas, pseudocysts, atau

komplikasi lain.34

Baru-baru ini, USG endoskopik (EUS) telah meningkat menjadi garis

depan sebagai pemimpin dalam pencitraan akurat dari pankreas dan pohon

empedu. EUS lebih sensitif dibandingkan USG transabdominal dalam

mendeteksi batu empedu,35 dan telah terbukti memiliki kesetaraan, dan

dalam beberapa kasus lebih unggul, sensitivitas daripada ERCP dan MRCP.

Karena EUS mampu mendeteksi batu yang lebih kecil atau "lumpur,"

mungkin memiliki peran pada pasien yang didiagnosis dengan pankreatitis

idiopatik.36 Seperti MRCP, EUS juga dapat membantu stratifikasi pasien ke

dalam mereka yang cenderung manfaat paling banyak dari ERCP.37 Gambar

1 tinjauan evaluasi pankreatitis akut.

6

2.4 Prognosa

Bagi sebagian besar pasien dengan pankreatitis akut, perjalanan klinis

ringan dan self-limitting. Pada sekitar 20% sampai 25% dari pasien,

bagaimanapun, adalah berat dan terkait dengan kegagalan organ dan

morbiditas yang signifikan dan kematian.38,39 Menentukan tingkat keparahan

pankreatitis akut sangat penting, sebagai pasien risiko tinggi untuk penyakit

parah memerlukan pemantauan lebih dekat dan kemungkinan intervensi.

Beberapa sistem penilaian divalidasi yang tersedia yang bertujuan untuk

7

memprediksi tingkat keparahan pankreatitis akut termasuk kriteria Ranson,

sistem skoring Imrie, skala Evaluasi Kesehatan Fisiologi akut dan kronis

(APACHE II), dan CT Severity Index (CTSI) (Tabel 2).40-43

8

Pada tahun 1992, Klasifikasi Atlanta pada pankreatitis akut

dikembangkan untuk memberikan pendekatan rasional dalam memprediksi

tingkat keparahan penyakit, sehingga memungkinkan untuk perbandingan

antara uji klinis. Hal ini mendefinisikan pankreatitis akut berat (SAP) atas

dasar manifestasi klinis standar, Ranson's skor ≥ 3, APACHE II skor ≥ 8, dan

bukti kegagalan organ dan temuan patologis intrapancreatic.44 Serum

penanda seperti reaktif protein C (CRP ), interleukin-6, dan fosfolipase A2

semuanya telah dipelajari untuk memprediksi keparahan, namun hanya CRP

yang tersedia secara luas. Kadar cut off dari 150 mg/L pada 48 jam

membedakan penyakit ringan dari SAP.45 Temuan klinis seperti haus, output

urin sedikit, takikardia progresif, takipnea, hipoksemia, kebingungan, dan

kurangnya perbaikan gejala dalam 48 jam pertama adalah tanda-tanda

peringatan penyakit parah yang akan datang, dan dengan demikian

menjamin pertimbangan masuk ke unit perawatan intensif (ICU).34

2.5 Sejarah Alami dan Komplikasi

Meskipun perawatan intensif pengobatan agresif awal, 30% sampai 50%

dari pasien dengan SAP tidak segera merespon terhadap pengobatan ICU

dan berkembang menjadi kegagalan organ multisistem persisten.39 Berat

kegagalan organ dalam minggu pertama onset pankreatitis akut

berhubungan erat dengan perkembangan infeksi pankreas yang terjadi

dalam waktu 2 minggu setelah inisiasi gejala.46 Disfungsi multiorgan awal

memicu mekanisme tambahan yang membuat bakteri translokasi ke wujud

klinis sepsis dan syok septik.39 Dalam seri yang paling banyak dipelajari,

infeksi (termasuk bacteremia, fungemia, dan abses pankreas) tetap

penyebab utama kematian pada pasien dengan pankreatitis akut, jumlah

untuk 80% kasus fatal.47-49 Sedangkan sepsis adalah lebih sering

menyebabkan kematian pada pasien yang masih bertahan lebih 7 hari,

kematian yang terjadi pada awal perjalanan penyakit lebih mungkin dari

komplikasi pernafasan seperti edema paru.50

Dalam spektrum pankreatitis akut, cedera pankreas terus menerus dapat

menyebabkan nekrosis pankreas, penumpukan cairan, pembentukan

pseudokista, dan gangguan saluran pankreas (Gambar 2-4).51 Pada pasien

yang dirawat di rumah sakit dengan pankreatitis akut, sampai dengan 57%

akan memiliki penumpukan cairan peripancreatic yang awalnya tidak

9

jelas.44,52 Biasanya, penumpukan cairan ini dapat ditangani secara

konservatif, namun, jika mereka terus membesar, menyebabkan nyeri perut

yang terus-menerus, menjadi terinfeksi, atau menekan organ-organ yang

berdekatan, mereka mungkin memerlukan intervensi lebih lanjut.53

Gangguan Ductal dapat didiagnosis ketika penumpukan cairan memiliki

kadar amilase pankreas tinggi, dan kehadiran mereka dapat menyebabkan

pembentukan pseudocysts, asites persisten, atau efusi pleura.54

Pseudocysts pankreas biasanya membutuhkan 4 minggu untuk

pembentukan lengkap, dan mereka klasik berisi cairan saja tanpa debris

solid yang signifikan.55 Pembentukan biasanya terjadi sebagai akibat dari

nekrosis pankreas terbatas yang menyebabkan kebocoran saluran pankreas

dengan organisasi berikutnya, atau dari area nekrosis yang mencair dari

waktu ke waktu.56 Baik pseudocysts pankreas dan jaringan pankreas

nekrotik dapat terinfeksi yang menyebabkan pembentukan abses.51

Nekrosis pankreas didefinisikan sebagai daerah difus atau fokus

parenkim pankreas nonviable, dan ini terlihat pada sekitar 20% dari pasien

dengan pankreatitis akut.44,57 Sementara pembentukan pseudokista

berlangsung sekitar 1 bulan terjadi, nekrosis pankreas dapat terjadi dalam

beberapa hari pertama gejala awal dan berhubungan dengan peningkatan

komplikasi yang menyebabkan peningkatan risiko morbiditas dan kematian.58

Lebih dari 80% kematian pada pankreatitis akut berhubungan dengan

10

adanya nekrosis pankreas.39 Pasien yang beresiko tertinggi untuk komplikasi

adalah mereka dengan nekrosis yang melibatkan lebih dari 50% dari kelenjar

berdasarkan MRI atau yang ditingkatkan CT scan kontras.59,60

Pasien dengan infeksi pankreas mungkin memiliki nekrosis terinfeksi,

abses pankreas, dan/atau pseudocysts terinfeksi.39 Mikroba yang paling

sering terlibat adalah organisme gram-negatif termasuk Escherichia coli,

Enterococcus, dan Klebsiella.61 Baru-baru ini, bakteri gram positif telah

terlibat dalam infeksi pankreas.62 Infeksi jamur spesies Candida terlihat

sampai dengan 15% pada pasien dengan nekrosis terinfeksi dan

berhubungan dengan lebih komplikasi sistemik yang serius.63 Penggunaan

antibiotik profilaksis dapat meningkatkan risiko infeksi jamur. Ini mungkin

menantang untuk membedakan antara nekrosis pankreas steril dan

terinfeksi; karenanya, aspirasi jarum di bawah EUS atau bimbingan

radiologis mungkin diperlukan.61,64

2.6 Manajemen

Perawatan Pendukung dan Gizi

Sebagian besar (80%) dari kasus pankreatitis akut merespon dengan baik

untuk perawatan suportif dengan penggantian cairan, mengontrol rasa nyeri,

dan inisiasi dikontrol asupan makanan yang biasa.39 Resusitasi cairan

intravena agresif diperlukan untuk mengatasi hipovolemia akibat kehilangan

cairan intravaskular.65 Saat ini ada adalah kurangnya data untuk mendukung

rekomendasi klinis tentang tingkat resusitasi cairan, namun studi

sebelumnya telah mengusulkan angka paling tidak 250 sampai 300 mL / jam

untuk 48 jam pertama jika status cairan memungkinkan.65,66 Biasanya, diet

yang diperkenalkan kembali ketika kelembutan perut meningkat dan nafsu

makan kembali.34 Secara tradisional pasien memulai diet cairan bening dan

meningkat menjadi cairan penuh atau diet rendah lemak sebagai ditoleransi-

meskipun ada sedikit data mengenai hal ini.67 Sebuah studi baru-baru ini

secara acak 121 subyek untuk memulai baik diet cairan bening atau diet

rendah lemak padat sekali pulih dari pankreatitis akut dan menemukan

bahwa diet rendah lemak padat adalah sebagai aman seperti diet cairan

bening dan mengakibatkan asupan kalori meningkat.68

Pada pasien dengan SAP atau penyakit yang rumit, dukungan nutrisi

sangat penting. Dalam upaya untuk mencapai istirahatnya pankreas, nutrisi

11

parenteral total (TPN) secara historis telah digunakan sebagai alat utama

dukungan nutrisi pada pasien yang membutuhkannya. TPN, bagaimanapun,

membawa risiko signifikan infeksi dan gangguan metabolisme,69 dan studi

terbaru menunjukkan bahwa nutrisi enteral dapat meningkatkan hasil dengan

menurunkan tingkat infeksi, kebutuhan untuk intervensi bedah, lama tinggal

di rumah sakit, dan biaya total keseluruhan perawatan.70-74 Penelitian telah

menunjukkan bahwa nutrisi enteral mencegah atrofi usus dan meningkatkan

fungsi barier dari mukosa usus.75 Biasanya makanan enteral diberikan

melalui rute nasojejunal (NJ), walaupun beberapa data menunjukkan bahwa

makan melalui nasogastrik (NG) juga diterima.76,77 Meskipun niat baik oleh

dokter untuk memberikan makan "postpyloric", seringkali tabung NJ

bermigrasi kembali ke dalam perut, namun laporan anekdotal menunjukkan

pasien terus mentoleransi makanan enteral, mendorong penelitian lebih

lanjut. Satu uji coba terkontrol secara acak dari 49 pasien menunjukkan

makanan NG sebaik makanan NJ pada pasien dengan SAP, ditambah

mereka lebih murah dan lebih mudah untuk melakukan.78 Demikian pula, hal

ini ditunjukkan dalam 16 pasien yang menerima makan NJ dan 15 pasien

menerima makan NG tanpa memburuknya SAP dalam kelompok baik.77

Dalam 2 studi sebelumnya, pasien dengan bukti obyektif SAP dimasukkan

dan makan semielemental dimulai dalam waktu 24 hingga 72 jam setelah

onset nyeri. Agaknya, makan NG diberikan selama makanan oral sebagai

makanan semielemental tidak cocok. Ini adalah penelitian kecil dan

penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membandingkan makanan NG dan

NJ. Namun, pasien yang telah pankreatitis akut berat dengan rasa sakit yang

berkepanjangan dan nekrosis pankreas signifikan pada pencitraan mungkin

mendapat manfaat dari percobaan makanan NJ sebelum maju ke makanan

oral.79 TPN mungkin diperlukan pada pasien yang tidak mentoleransi

makanan enteral, atau tidak mencapai infus tingkat yang memadai dalam

waktu 2 sampai 4 hari.80

Ketika menggunakan makanan enteral, pertanyaan formula

semielemental vs formula polimer sering muncul. Formula semielemental

tampaknya menimbulkan keuntungan kurang menstimulasi pankreas

sementara tidak memerlukan kehadiran enzim pankreas untuk

penyerapan.81,82 Studi, bagaimanapun, tidak seragam mendukung hipotesis

ini.83

12

Antibiotik

Antibiotik tidak memiliki peran dalam pankreatitis akut ringan. Dalam SAP,

peran antibiotik lebih kontroversial. Pankreas atau infeksi peripancreas

berkembang pada sejumlah besar pasien dengan pankreatitis akut dan

berhubungan dengan morbiditas dan kematian yang besar, terutama pada

pasien dengan nekrosis pankreas.84 Antibiotik profilaksis telah dicoba untuk

mengurangi komplikasi menular, tetapi peran mereka dalam SAP tidak

sepenuhnya jelas. Dua meta-analisis terakhir menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis tidak berpengaruh signifikan terhadap infeksi nekrosis pankreas

dan kematian, meskipun ini tidak bertentangan dengan meta-analisis

sebelumnya.85-87 Saat ini pedoman Gastroenterology American College

merekomendasikan terhadap penggunaan antibiotik profilaksis untuk

mencegah infeksi pankreas.88 Meskipun antibiotik profilaksis tidak

dianjurkan, antibiotik dapat diberikan secara empiris untuk demam,

leukositosis, dan / atau sepsis sementara sumber infeksi masih diselidiki,

termasuk aspirasi jarum halus dari nekrosis pankreas.88 Imipenem,

meropenem, dan kombinasi dari kuinolon dan metronidazol melakukan

penetrasi yang cukup padai bahan nekrotik pankreas dan merupakan

antibiotik pilihan. Penggunaan antibiotik dapat meningkatkan resiko

organisme resisten dan mungkin infeksi jamur.

Endoskopi

Terapi endoskopik yang mendesak untuk pankreatitis akut hanya

diindikasikan pada batu empedu, atau pankreatitis bilier. Sekitar 5% pasien

dengan batu empedu simtomatik akan mengembangkan pankreatitis bilier

akut.89 Risiko serangan berulang adalah sekitar 30% sampai 50% jika terapi

definitif tidak dicari.90,91 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa ERCP

secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pankreatitis

bilier akut.92 ERCP mendesak (dalam waktu 48 jam dari onset gejala) harus

dipertimbangkan dalam kasus kolangitis, atau dalam pengaturan gejala berat

penyakit obstruksi bilier yang sedang berlangsung. ERCP elektif

diindikasikan pada pasien dengan ikterus dan pencitraan penelitian

menunjukkan choledocholithiasis, serta pasien bedah dengan kolangiografi

intraoperatif yang abnormal. ERCP juga harus dipertimbangkan untuk

gangguan duktus pankreas yang dicurigai dan untuk sfingterotomi empedu

13

sebagai terapi utama dalam kandidat operasi yang buruk, atau sebagai

terapi sementara selama kehamilan.93 ERCP juga mungkin memiliki peran

dalam pankreatitis akut berulang idiopatik jika dicurigai pankreas divisum

atau SOD. Sfingter Oddi manometry dapat dilakukan, dan jika diagnosis

dikonfirmasi, sfingterotomi endoskopik harus dilakukan.94 Untuk divisum

pankreas, sfingterotomi minor dan/atau stent duktus pankreas dapat

dilakukan.95 ERCP biasanya tidak memiliki peran pada pasien dengan

serangan tunggal dari pankreatitis akut, seperti komplikasi signifikan yang

dapat terjadi karena ERCP sendiri. EUS, bagaimanapun, dapat

dipertimbangkan dalam serangan tunggal pankreatitis idiopatik dalam rangka

untuk menyelidiki lebih lanjut kemungkinan penyebab penyakit.7

Kolesistektomi

Kolesistektomi diindikasikan untuk kandidat operasi yang sesuai dengan

memecahkan pankreatitis batu empedu. Pankreatitis berulang dapat dilihat

pada 30% pasien jika kolesistektomi tidak dilakukan.96,97 Berdasarkan

pedoman American Gastroenterological Association (AGA), manajemen

operasi definitif harus dilakukan di rumah sakit yang sama jika

memungkinkan, tetapi tidak lebih dari 2 sampai 4 minggu setelah keluar.98

Pada kebanyakan pasien dengan pankreatitis batu empedu ringan dan tidak

ada bukti kolangitis, ERCP rutin sebelum kolesistektomi tidak diindikasikan,

selama pankreatitis terselesaikan dan kelainan fungsi hati telah normal.88

Seperti disebutkan sebelumnya, untuk pasien yang bukan kandidat untuk

operasi, sfingterotomi endoskopi harus dipertimbangkan. Kolesistektomi juga

dapat diindikasikan bagi mereka dengan 2 atau lebih episode pankreatitis

idiopatik, terutama jika diduga pankreatitis bilier.

Kegagalan untuk Perbaikan

Pada pasien yang gagal untuk memperbaiki, CT scan kontras

ditingkatkan harus dilakukan untuk mengevaluasi penumpukan cairan,

nekrosis pankreas, atau komplikasi lain yang mungkin memerlukan

intervensi. Terapi antibiotik mungkin perlu dipertimbangkan, dan dalam

setiap pasien tanpa perbaikan yang cepat, dukungan nutrisi harus

ditangani.34 Diagnosis dari nekrosis yang terinfeksi biasanya dibuat oleh

14

aspirasi jarum halus daerah nekrotik dibawah bimbingan EUS, CT, atau USG

transabdominal.64

Indikasi untuk Pengeringan Pseudocysts

Indikasi untuk drainase pseudocysts pankreas terbatas, tetapi drainase

biasanya dilakukan pada pasien yang bergejala, termasuk sakit perut,

penurunan berat badan, obstruksi lambung, ikterus obstruktif, kebocoran

duktus pankreas, atau komplikasi infeksi.55 Tergantung pada lokasi

pseudokista dan apakah itu berhubungan dengan saluran pankreas,

pseudocysts dapat dikeringkan dengan cara transpapillary (endoprosthesis

ditempatkan di duktus pankreas), atau dengan cara transmural

(percutaneous, bedah, atau endoskopi kista-gastrostomy, atau

duodenostomy endoskopik-kista).55 Sebelum drainase dinding pseudokista

perlu matang, yang mungkin membutuhkan sampai 4 sampai 6 minggu.

Kebocoran duktus pankreas dapat terjadi sebagai akibat dari pankreatitis

akut atau kronis, dan mereka dapat timbul dari kepala, ekor, atau tubuh

kelenjar. Cairan akhirnya dapat masuk ke mediastinum atau peritoneum

menyebabkan efusi atau asites.55 Pengobatan untuk seperti kebocoran

duktus pankreas termasuk terapi transpapillary untuk menyeberang, atau

jembatan, duktus terganggu.

Manajemen Nekrosis Pankreas

Nekrosis pankreas steril biasanya dikelola konservatif tanpa drainase.

Umumnya, CT scan diulang setiap 7 sampai 10 hari untuk menilai nekrosis

dan untuk mengevaluasi komplikasi lebih lanjut.32 Pasien yang secara klinis

tidak stabil dengan demam, takikardia, leukositosis, atau kegagalan organ

mungkin memerlukan sampling perkutaneus untuk mengevaluasi nekrosis

yang terinfeksi.33 Jika jaringan pankreas yang steril, pasien dimasukkan

dalam “nekrosis steril”. Jika pasien dengan nekrosis steril secara klinis tidak

stabil maka antibiotik profilaksis dapat diindikasikan. Jika jaringan pankreas

yang terinfeksi, pasien dianggap telah "nekrosis terinfeksi" dan pengobatan

dengan antibiotik dan necrosectomy sering diindikasikan, terutama pada

mereka dengan keadaan klinis yang buruk. Antibiotik yang dipilih harus

memiliki penetrasi yang memadai ke dalam bahan nekrotik, seperti

imipenem, meropenem, atau kombinasi dari kuinolon dan metronidazol.99

15

Ini mungkin menantang untuk membedakan antara nekrosis pankreas

steril dan terinfeksi. CT scan tidak dapat membedakan mereka dengan pasti,

meskipun, intrapancreatic, retroperitoneal, atau gas kantung kecil mungkin

menunjukkan infeksi.31 Di samping itu, memicu infeksi dalam koleksi steril

yang sebelumnya merupakan potensi risiko sampling perkutan. Akibatnya,

sampling tidak boleh dilakukan kecuali benar-benar diindikasikan. 31

Pada pasien dengan nekrosis pankreas steril yang dengan gejala sakit

perut refrakter, obstruksi lambung, atau gagal tumbuh pada 4 atau lebih

minggu setelah onset pankreatitis akut, drainase dan / atau debridemen

biasanya diindikasikan. Necrosectomy pankreas untuk nekrosis pankreas

steril dapat dicapai dengan endoskopi, atau lebih tradisional dengan

pendekatan bedah.55 Meskipun drainase endoskopi kurang invasif, secara

teknis sulit dan memiliki tingkat komplikasi yang lebih tinggi di tangan

operator yang tidak berpengalaman.100 Seleksi hati-hati dan evaluasi pasien

yang menjalani prosedur drainase endoskopi diperlukan. Perdarahan,

perforasi, infeksi, pankreatitis, aspirasi, migrasi stent, dan kerusakan duktus

pankreas semua komplikasi yang mungkin selama drainase penumpukan

cairan pankreas nekrotik.55 Jika nekrosis pankreas terinfeksi, necrosectomy

bedah harus dilakukan karena ini adalah standar emas untuk nekrosis

terinfeksi ketika debridemen diperlukan.55 Gambar 5 tinjauan pengelolaan

pankreatitis akut.

16

17

BAB III

KESIMPULAN

Pankreatitis akut adalah penyakit umum yang sering disebabkan oleh

choledocholithiasis atau konsumsi alkohol kelebihan. Pada pankreatitis akut

idiopatik, microlithiasis dan SOD harus dipertimbangkan. Meskipun CT scan

tetap menjadi modalitas pencitraan pilihan, metode baru seperti MRCP dan EUS

dapat membantu untuk memberikan informasi tambahan dan peningkatan

diagnostik.

Manajemen pankreatitis akut sering menantang, dan skala keparahan

membantu untuk memprediksi kemungkinan komplikasi, menentukan intervensi

yang diperlukan, dan membimbing tingkat perawatan yang tepat. Nutrisi sangat

penting pada pasien dengan SAP, dan makanan enteral jelas lebih disukai

daripada TPN. Saat ini, antibiotik profilaksis tampaknya tidak memiliki peran

dalam SAP. Akhirnya, meskipun tidak selalu mudah, rekomendasi memang ada

untuk memandu pengelolaan banyak komplikasi pankreatitis akut, seperti

pembentukan pseudokista dan penyakit necrotizing. Pendekatan multidisiplin

harus digunakan dalam mengelola pasien dengan penyakit berat, dan dokter

rawat inap primer tidak perlu ragu untuk melibatkan spesialis, termasuk

gastroenterologists, ahli radiologi, dan ahli bedah.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. DeFrances CJ, Hall MJ. 2005 National hospital discharge survey. Adv Data. 2007;385:1–19.

2. Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007;335:295–299.

3. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 1994;330:1198–1210.

4. Pandol SJ, Raraty M. Pathobiology of alcoholic pancreatitis. Pancreatology. 2007;7:105–114.

5. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1990;19:783–791.

6. Mithofer K, Fernandez-del Castillo C, Frick TW, Lewandrowski KB, Rattner DW, Warshaw AL. Acute hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology. 1995;109:239–246.

7. Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M. Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2006;63:1037–1045.

8. Zandieh I, Byrne MF. Autoimmune pancreatitis: a review. World J Gastroenterol. 2007;13:6327–6332.

9. Clavien PA, Robert J, Meyer P, et al. Acute pancreatitis and normoamylasemia. not an uncommon combination. Ann Surg. 1989;210:614–620.

10. Orebaugh SL. Normal amylase levels in the presentation of acute pancreatitis. Am J Emerg Med. 1994;12:21–24.

11. Ranson JH. Diagnostic standards for acute pancreatitis. World J Surg. 1997;21:136–142.

12. Tietz NW. Support of the diagnosis of pancreatitis by enzyme tests — old problems, new techniques. Clinica Chimica Acta. 1997;257:85–98.

13. Sternby B, O’Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP. What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis? A prospective clinical study. Mayo Clin Proc. 1996;71:1138–1144.

14. Lott JA. The value of clinical laboratory studies in acute pancreatitis. Arch Pathol Lab Med. 1991;115:325–326.

15. Rinderknecht H, Geokas MC. Anionic and cationic trypsinogens (trypsins) in mammalian pancreas. Enzyme. 1972/73;14:116–130.

16. Itkonen O, Koivunen E, Hurme M, Alfthan H, Schroder T, Stenman UH. Time-resolved immunofluorometric assays for trypsinogen-1 and 2 in serum reveal preferential elevation of trypsinogen-2 in pancreatitis. J Lab Clin Med. 1990;115:712–718.

17. Kemppainen EA, Hedstrom JI, Puolakkainen PA, et al. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med. 1997;336:1788–1793.

19

18. Chen YT, Chen CC, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Pancreas. 2005;30:

2.7 243–247.

19. Saez J, Martinez J, Trigo C, et al. Clinical value of rapid urine trypsinogen-2 test strip, urinary trypsinogen activation peptide, and serum and urinary activation peptide of carboxypeptidase B in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2005;11:7261–7265.

20. Sankaralingam S, Wesen C, Barawi M, Galera R, Lloyd L. Use of the urinary

2.8 trypsinogen-2 dip stick test in early diagnosis of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc. 2007;21:1312–1315.

21. Neoptolemos J, Kemppainen E, Mayer J, et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet. 2000;355:1955–1960.

22. Sarti D, King W. The ultrasonic findings in inflammatory pancreatic disease. Semin Ultrasound. 1980;1:178.

23. Neoptolemos JP, Hall AW, Finlay DF, Berry JM, Carr-Locke DL, Fossard DP. The urgent diagnosis of gallstones in acute pancreatitis: a prospective study of three methods. Br J Surg. 1984;71:230–233.

24. Chwistek M, Roberts I, Amoateng-Adjepong Y. Gallstone pancreatitis: a community teaching hospital experience. J Clin Gastroenterol. 2001;33:41–44.

25. Silverstein W, Isikoff M, Hill M, Barkin J. Diagnostic imaging of acute pancreatitis: prospective study using CT and sonography. AJR Am J Roentgenol. 1981;137:497–502.

26. Clavien P, Hauser H, Meyer P, Rohner A. Value of contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis: a prospective study of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457–466.

27. Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2004;126:715–723.

28. Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, et al. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg. 2005;241:119–124.

29. Gosset J, Deviere J, Matos C. Magnetic resonance imaging of acute pancreatitis: the pancreatogram. JOP. 2004;5:48–50.

30. Barish MA, Yucel EK, Ferrucci JT. Magnetic resonance cholangiopancreatography.N Engl J Med. 1999;341(4):258–264.

31. Shankar S, vanSonnenberg E, Silverman SG, Tuncali K, Banks PA. Imaging and percutaneous management of acute complicated pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;27:567–580.

32. Mortele KJ, Banks PA, Silverman SG. State-of-the-art imaging of acute pancreatitis. JBR-BTR. 2003;86:193–208.

20

33. Segal D, Mortele KJ, Banks PA, Silverman SG. Acute necrotizing pancreatitis: Role of CT-guided percutaneous catheter drainage. Abdom Imaging.

2.9 2007;32:351–361.

34. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142–2150.

35. Liu C, Lo C, Chan JK, et al. Detection of choledocholithiasis by EUS in acute pancreatitis: a prospective evaluation in 100 consecutive patients. Gastrointest Endosc. 2001;54:325–330.

36. Norton SA, Alderson D. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of idiopathic acute pancreatitis. Br J Surg. 2000;87:1650–1655.

37. Romagnuolo J, Currie G; the Calgary Advanced Therapeutic Endoscopy Center (ATEC) Study Group. Noninvasive vs. selective invasive biliary imaging for acute biliary pancreatitis: an economic evaluation by using decision tree analysis. Gastrointest Endosc. 2005;61:86–97.

38. Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2002;34:167–176.

39. Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: clinical course and management. World J Gastroenterol. 2007;13:5043–5051.

40. Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis:a review. Am J Gastroenterol. 1982;77:633–638.

41. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut. 1984;25:1340–1346.

42. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med. 1981;9:591–597.

43. Balthazar E, Robinson D, Megibow A, Ranson J. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331–336.

44. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128:586–590.

45. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. Int J Pancreatol. 1999;25:195–210.

46. Rau BM, Bothe A, Kron M, Beger HG. Role of early multisystem organ failure as major risk factor for pancreatic infections and death in severe acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1053–1061.

47. Buggy BP, Nostrant TT. Lethal pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1983;78:810–814.

48. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993;176:480–483.

49. Ranson JH, Spencer FC. Prevention, diagnosis, and treatment of pancreatic abscess. Surgery. 1977;82:99–106.

21

50. Renner IG, Savage WT 3rd, Pantoja JL, Renner VJ. Death due to acute pancreatitis. a retrospective analysis of 405 autopsy cases. Dig Dis Sci. 1985;30:1005–1018.

51. Baron TH. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections and pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc Clin North Am. 2003;13:743–764.

52. Robert JH, Frossard JL, Mermillod B, et al. Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers. World J Surg. 2002;26:612–619.

53. Jacobson BC, Baron TH, Adler DG, et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005;61:363–370.

54. Kozarek RA. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998;8:39–53.

55. Baron TH. Treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic necrosis, and pancreatic duct leaks. Gastrointest Endosc Clin North Am. 2007;17:559–579.

56. Kloppel G. Pathology of severe acute pancreatitis. In: Bradley EL III, ed. Acute Pancreatitis: Diagnosis and Therapy. New York, NY: Raven Press; 1994:35–46.

57. Block S, Maier W, Bittner R, Buchler M, Malfertheiner P, Beger HG. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging. Gut. 1986;27:1035–1042.

58. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Block S, Buchler. Results of surgical treatment of necrotizing pancreatitis. World J Surg. 1985;9:972–979.

59. Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg. 1995;181:279–288.

60. Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology. 1992;103:1636–1640.

61. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology. 1986;91:433–438.

62. Rau B, Bothe A, Beger HG. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19-year, single-center series. Surgery. 2005;138:28–39.

63. Isenmann R, Schwarz M, Rau B, Trautmann M, Schober W, Beger HG. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis. World J Surg. 2002;26:372–376.

64. Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, Silverman SG, Sica GT, Hughes MD. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol. 1995;18:265–270.

65. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol. 2004;99:2489–2494.

22

66. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1070–1076.

67. Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr. 2002;21:173–183.

68. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:946–951.

69. Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA. Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. J Am Coll Nutr. 1991;10:156–162.

70. Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD002837.

71. Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004;328:1407.

72. Mayerle J, Hlouschek V, Lerch MM. Current management of acute pancreatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2:473–483.

73. Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998;42:431–435.

74. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: Results of a randomized prospective trial. Br J Surg. 1997;84:1665–1669.

75. Dejong CH, Greve JW, Soeters PB. Nutrition in patients with acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2001;7:251–256.

76. Jiang K, Chen XZ, Xia Q, Tang WF, Wang L. Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis: a systematic review. World J Gastroenterol. 2007;13:5253–5260.

77. Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol. 2006;40:431–434.

78. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2005;100:432–439.

79. McClave SA, Chang W, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:143–156.

80. McClave SA, Dryden GW. Issues of nutritional support for the patient with acute pancreatitis. Semin Gastrointest Dis. 2002;13:154–160.

81. Vison N, Hecketsweiler P, Butel J, Bernier JJ. Effect of continuous jejunal perfusion of elemental and complex nutritional solutions on pancreatic enzyme secretion in human subjects. Gut. 1978;19:194–198.

23

82. Ziegler F, Ollivier JM, Cynober L, et al. Efficiency of enteral nitrogen support in surgical patients: small peptides v non-degraded proteins. Gut. 1990;31:1277–1283.

83. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. Semi-elemental formula or polymeric

2.10 formula: Is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? randomized comparative study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30:1–5.

84. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2002;2:565–573.

85. de Vries AC, Besselink MG, Buskens E, et al. Randomized controlled trials of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis: relationship between methodological quality and outcome. Pancreatology. 2007;7:531–538.

86. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2008;103:104–110.

87. Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001;22:28–31.

88. Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379–2400.

89. Curran FT, Neoptolemos JP. Acute biliary pancreatitis. Ann Ital Chir. 1995;66:197–202.

90. Ranson JH. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg. 1979;189:654–663.

91. DeIorio AV Jr, Vitale GC, Reynolds M, Larson GM. Acute biliary pancreatitis. The roles of laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc. 1995;9:392–396.

92. Sharma VK, Howden CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1999;94:3211–3214.

93. Tarnasky PR, Linder JD. Endoscopic management of acute pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007;17:307–322.

94. Lee JK, Enns R. Review of idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2007;13:6296–6313.

95. Fogel EL, Toth TG, Lehman GA, DiMagno MJ, DiMagno EP. Does endoscopic therapy favorably affect the outcome of patients who have recurrent acute pancreatitis and pancreas divisum? Pancreas. 2007;34:21–45.

96. Elfstrom J. The timing of cholecystectomy in patients with gallstone pancreatitis. A retrospective analysis of 89 patients. Acta Chir Scand. 1978;144:487–490.

24

97. Hernandez V, Pascual I, Almela P, et al. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship with cholecystectomy or endoscopic sphincterotomy. Am J Gastroenterol. 2004;99:2417–2423.

98. American Gastroenterological Association (AGA) Institute on ‘‘Management of Acute Pancreatitis’’ Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132:2019–2021.

99. Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology. 2007;132:2022–2044.

100. Kozarek RA. Endoscopic management of pancreatic necrosis: not for the uncommitted. Gastrointest Endosc. 2005;62:101–104.

101. Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Serum amylase and lipase in the evaluation of acute abdominal pain. Am Surg. 1996;62:1028–1033.

25