Case Report Session Rotasi II

CEPHALGIA

Oleh :

Zara Novita Sari (06120092)

Preseptor :

dr. Dini Andri Utami

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PUSKESMAS KURANJI

PADANG

2012

1

CEPHALGIA

I.Pendahuluan

Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,

setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah

dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,

otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa

posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior

C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan

otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang

mudah dirangsang oleh :

1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal

2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial

3. traksi, pergeseran atau penyakit yan gmengenai saraf kranial dan servikal

4. perubahan tekanan intrakranial

5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher

Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter

yang mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam

hal ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling

menyolok.

II. Manifestasi klinis

Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :

1. jenis nyeri

berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong

2. awitan (onset)

onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,

perdarahan sub arachnoid)

kronis – tension headache, post trauma, neurosis, sinusitis

akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma

2

3. frekuensi (periodisitas)

terus-menerus – tension headache

episode – migren

4. lama nyeri

migren – dalam jam

tension headache – hari-bulan

neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit

5. kapan nyeri

cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur

tension headache: siang dan sore lebih sering, rangsangan emosi

migren; pencetus cahaya, cuaca, alkohol

neuralgia trigeminal: tecetus waktu menelan, bicara, sikat gigi

6. kualitas dan intensitas

migren: denyut hebat (susah kerja)

cluster headache: denyut seperti bor

tension headache: seperti memakai topi baja berat

7. gejala penyerta

migren: muntah, vertigo, diplopia

cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah

tension headache: foto dan fonofobia.

Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau

mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,

riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,

hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,

riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,

narkotik, penenang, vasodilator dll)

Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari

kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui

tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan

arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut

3

dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada

fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala cluster, nyeri

kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala

organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom

subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,

penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi

lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat

bahan toksis dan penyakit mata.

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi

penunjang:

nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu

nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, atau

membungkuk.

Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,

muntah atau kaku kuduk

Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi

buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek

menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).

III. Pemeriksaan Tambahan

1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak

2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur

servikal

3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan

penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma

kepala atau presinkop

5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis

4

6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma

7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial

8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan

depan kepala

9. Labor – pemeriksaan kimia darah

TENSION HEADACHE

Penyebab

Tension headache adalah jenisnyeri kepala yang paling sering terjadi. Namun

penyebabnya belum pasti. Penyebab yang paling mungkin adalah kontraksi otot-

otot tengkorak, leher dan bahu. Ketika otot-otot yang menutupi tengkorak

berkontraksi, maka timbul kejang dan menyebabkan nyeri. Otot yang umum

terlibat meliputi otot dasar tengkorak, otot-otot trapezius, otot penggerak rahang

dan dahi.

Tension headache sering terjadi karena stress fisik atau emosional yang dialami

tubuh. Stress fisik termasuk posisi kerja yang sama dalam waktu yang lama dan

memerlukan konsentrasi penuh. Stress emosional juga dapat menyebabkan sakit

kepala dengan menyebabkan ketegangan otot di sekitar tengkorak.

Beberapa penilitian menunjukkan factor yang menjadi penyebab adalah:

- Perubahan neurotransmitter otak, serotonin, endorphine, dan

neurotransmitter lain

- Proses yang mengaktivasi jalur nyeri ke otak dan factor yang mensupresi

kemampuan otak untuk menekan rasa nyeri.

- Ketegangan otot kulit kepala / scalp

Klasifikasi

a. Episodic tension type headache (ETTH)

- Terjadi kurang dari 15 hari/ bulan

- Kurang dari 15 menit/ jam

- Nyeri pada kulit kepala dan otot leher

- Resiko bentuk kronis berkembang selama bertahun tahun

5

b. Chronic tension type headache (CTTH)

- Terjadi minimal 15 hari/ bulan atau lebih selama minimal tiga bulan

- 20% dari CTTH adalah headache primer

- Durasi dan keparahan sama dengan ETTH

Pencetus

- Stress

- Depresi, ansietas

- Kurang tidur, perubahan pola tidur

- Postur tubuh yang jelek atau kurang aktivitas fisik

- Bekerja dalam satu posisi tubuh dalam waktu yang lama

- Perubahan hormonal seperti : hamil dan menstruasi

- Peggunaan obat sakit kepala yang berlebihan

Manifestasi klinis

- Rasa nyeri di mulai di bagian belakang kepala dan leher atas , rasa nyeri

digambarkan sebagai rasa terikat kuat atau terhimpit beban berat

- Sering juga digambarkan sebagai tekanan yang melingkari kepala dengan

tekanan paling kuat di atas alis

- Nyeri biasanya ringan dan bilateral

- Rasa sakit tidak berhubungan dengan aura, mual, muntah atau hipersensitiv

terhadap cahaya dan suara

- Rasa sakit terjadi secara sporadic (jarang atau tanpa pola) namun dapat

terjadi sering dan bahkan setiap hari pada beberapa orang

- Rasa sakit memungkinkan kebanyakan orang dapat beraktivitas secara

normal

Diagnosa

Kunci untuk membuat diagnosis sakit kepala adalah anamnesis. Perlu

diajukan pretanyaan bagai mana gambaran sakit kepala yang di alami pasien,

tentant kualitasnya, kuantitas, durasi nyeri dan gejala lain yang menyertai.

6

Riwayat tension headache akan mencakup sakit kepala akan mencakup rasa

sakit dari ringan sampai sedang pada kedua sisi kepala, tiak berdenyut dan tidak

dipengaruhi aktivitas.Pemeriksaan neurologikus tidak ada kelainan.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah untuk meredakan gejala dan mencegah sakit kepala

berlanjut. Pencegahan adalah pengobatan terbaik. Obat yang dapat diberikan

adalah:

- Obat analgetik seperti aspirin,acetaminophen yang dapat digabungkan

dengan kafein dan OAINS seperti ibuprofen dan ketoprofen

- Anti depressan seperti amitriptilin

- Muscle relaxant

- Kombonasi barbital dan acetaminophen

Pencegahan

- Hindari stress dengan strategi manajemen stress

- Relaksasi

- Postur tubuh yang baik saat bekerja , membaca dan aktivitas lain

- Cukup tidur dan istirahat

- Pijatan pada otot yang tegang

7

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULATS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

1.Identitas Pasien

b. Nama / Kelamin / Umur : Ny. A/ Perempuan/ 35 tahun

c. Pekerjaan / pendidikan : penjahit / SMP

d. Agama / Suku : Islam/ Minang

e. Alamat : Sungai Bangek

2. Latar Belakang social-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah anak : 3 orang

c. Status ekonomi keluarga : cukup, penghasilan Rp.1.000.000,-/ bulan

d. KB : tidak ada

e. Kondisi rumah :

- Rumah semi permanen

- Listrik ada

- Sumber air : PDAM

- Jamban ada 1 buah di dalam rumah

- Ventilasi udara kurang mencukupi

f. Kondisi lingkungan keluarga :

- Pasien tinggal di rumah orang tua pasien bersama-sama dengan

saudaranya. Jumlah penghuni 15 orang, yang terdiri dari pasien, suami

pasien, 3 orang anak, dan 3 saudara pasien, yang masing-masing juga

sudah bekeluarga. Suami pasien bekerja sebagai tukang ojek. Anak pasien

yang pertama kelas 4 SD, yang kedua berumur 5 tahun dan yang terakhir

masih berusia 3 tahun.

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan keluarga baik, meskipun kadang terjadi perselihan-

perselisihan kecil antara saudara pasien.

8

- Faktor stress dalam keluarga ada. Pasien menginginkan rumah terpisah

dari kelurga besarnya, namun biaya tidak mencukupi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu / Penyakit Keluarga :

Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 5 tahun yang lalu, serangan muncul

kira-kira 1 kali dalam 2 bulan dan pasien biasanya berobat sendiri dengan

membeli obat di warung. Tidak ada anggota keluarga yang menderita nyeri kepala

seperti pasien.

5. Keluhan Utama : Nyeri kepala

6. Riwayat Penyakit Sekarang :

- Nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh kepala,

terutama di daerah belakang kepala, tengkuk dan bahu. Nyeri dirasakan

seperti diikat kencang atau rasa ada beban dan tidak berdenyut.

- Nyeri tidak mengganggu aktivitas sehari-hari, masih dapat dibawa bekerja

rutin, tapi tidak nyaman. Nyeri timbul dan bertambah bila pasien kelelahan

atau jika pasien sedang banyak masalah. Nyeri berkurang bila dipijat di

bagian kepala dan tengkuk.

- Nyeri tidak bertambah dengan perubahan posisi atau jika pasien

beraktivitas. Nyeri tidak dipengaruhi oleh cuaca atau makanan tertentu.

- Pasien sudah mengalami serangan nyeri kepala sejak 5 tahun ini.

Frekuensi serangan ± 1 kali dalam 2 bulan , lamanya serangan bervariasi

antara 2 jam sampai 2 hari.

- Untuk menghilangkan nyeri pasien biasanya mengkonsumsi obat yang

didapat dari warung, dan gejala berkurang dengan obat tersebut.

- Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan mata kabur atau melihat silau

sebelum nyeri kepala.

- Mual dan muntah tidak ada

- Keluhan mata kabur saat melihat jauh atau dekat tidak ada.

- Demam tidak ada

9

- Kejang tidak ada.

- Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak ada

Riwayat Kebiasaan Pasien :

- Pasien seorang penjahit dengan aktifitas cukup,

- tidak merokok, tidak minum kopi.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kooperatif : Kooperatif

Keadaan gizi : Sedang

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Nadi : 78 kali/menit

Irama : teratur, pulsus defisit (-)

Pernafasan : 22 kali/menit

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 37,2 0C

Turgor kulit : baik, kembali cepat

Kulit dan kuku : sianosis (-)

Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Pericranial tenderness (+)

Kelenjar Getah Bening

Tidak ada pembesaran

Torak

Paru

- Inspeksi : Simetris statis dinamis kiri = kanan

- Palpasi : fremitus kiri=kanan

- Perkusi : Sonor

10

- Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari

medial LMCS

sinistra

- Perkusi : batas jantung dalam batas normal

- Auskultasi : irama teratur, bunyi jantung murni,

bising (-), pulsus defisit (-)

Abdomen

- Inspeksi : Tidak terlihat membuncit

- Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

- Perkusi : Tympani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Korpus Vertebrae

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi : nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)

b. Status Neurologikus

GCS 15 : E4 V5 M6

A. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Tanda Kernig : (-)

Brudzinski II : (-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intra cranial

- Nyeri kepala progresif (-)

- Muntah proyektil (-)

11

- Pupil isokor 3mm/3mm

C. Pemeriksaan Nervus kranialis

N III, IV, VI : pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,

Bola mata bisa digerakkan ke segala arah

D. Pemeriksaan Fungsi motorik

Ekstremitas superior Dekstra Sinistra

Pergerakan aktif aktif

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior Dekstra Sinistra

Pergerakan aktif aktif

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Tonus eutonus eutonus

Trofi eutrofi eutrofi

E. Pemeriksaan sensibilitas

Sensibilitas halus dan kasar baik

F. Sistem reflek

1. Reflek fisiologis

Kornea : ++/++

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

APR : ++/++

KPR : ++/++

2. Reflek patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

12

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaffer : -/-

Hoffman Trommer : -/-

G. Fungsi Otonom

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : (+) normal

c. Fungsi luhur

Tidak ada kelainan

8. Pemeriksaan Laboratorium

-

9. Pemeriksaan penunjang

-

10. Diagnosa Kerja :

Episodic Tension Type Headache

11. Manajemen

a. Preventif

- Hindari stress

- Melakukan peregangan otot, setelah bekerja dalam posisi yang sama

dalam waktu yang lama

- Hindari konsumsi harian obat nyeri kepala

b. Promotif

- Olahraga teratur

- Istirahat, tidur yang cukup

- Perbaiki postur tubuh

13

c. Kuratif

- Ibuprofen 2 x 400 mg (PO)

d. Rehabilitatif :

- Memijat otot bahu dan leher yang tegang

14

RESEP

Dinas Kesehatan Kodya Padang

Pukesmas Air Dingin

Dokter : Rahmi Fatma Sari

Tanggal : 22 Februari 2012

R/ ibuprofen tab 400 mg no.VI

S 2dd tab 1

Pro : Ny. A

Umur : 35 tahun

Alamat : Sungai Bangek

15

BAB III

DISKUSI

Seorang wanita berusia 35 tahun datang ke Balai Pengobatan Puskesmas

Air Dingin dengan diagnosis Episodic Tension Type Headache. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan

criteria diagnosis American Haeadache Societ.

16

17

Sebab utama dari tension headache sampai saat ini masih belum diketahui.

Namun pencetus nyeri pada tension headache biasanya disebabkan karena

ketegangan otot pada wajah, leher, kepala dan bahu, bisa juga dicetuskan karena

stress, depresi, kecemasan, postur tubuh yang buruk, bekerja pada posisi yang

sama dalam waktu yang lama dan konsumsi obat analgetik yang berlebihan.

Terapi definitive pada pasien ini adalah dengan pemberian analgetik

dengan beberapa kombinasi obat seperti kafein dan OAINS lainnya. Sebagai obat

preventif dapat diberikan obat antidepresan trisiklik, selektif serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs), antikonvulsan dan muscle relaxant. Pada pasien ini, kami

memilih obat analgetik berupa ibuprofen 2 x 400mg.. Manajemen tata laksana

pasien ini lebih diutamakan pada usaha preventif, promotif dan rehabilitative

Pasien harus bisa menghindari dan memanajemen stress. Salah satu jalan

untuk menghindari stress adalah dengan menydiakan waktu untuk relaksasi.

Perbaikan postur tubuh juga dibutuhkan pada pasien tension headache. Postur

tubuh yang baik dapat menghindari ketegangan otot yang memicu tension

headache. Sebagai contoh, saat berdiri usahakan tarik bahu ke belakang, tegakkan

kepala, luruskan tulang belakang. Saat duduk, usahakan paha sejajar dengan lantai

dan tulang belakang lurus. Saat bekerja dalam posisi yang sama dalam waktu yang

lama, usahakan melakukan gerakan peregangan di antaranya

Pijatan dapat mengurangi stress dan mengurangi ketegangan. Hal ini

sangat efektif untuk meringankan ketegangan, tegang otot di kepala bagian

belakang, leher dan bahu. Pada beberapa orang, pijatan juga dapat mengurangi

nyeri. Pijatan yang lembut dilakukan pada otot kepala, leher dan bahu dengan jari-

jari.

18