Presentasi Kasus

Oleh :Disti hartikasari ruslan

Moderator :Dr. A. Chalim Ms, Sp.S

IDENTITAS Nama/umur : Tn. H/29 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pengemudi Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Suku Bangsa : Jawa Tanggal Masuk : 19 juli 2010 Dirawat yang ke : Pertama kali Tanggal Pemeriksaan :20 juli 2010 

ANAMNESA

AUTOANAMNESA KELUHAN UTAMA : Sakit kepala yang memberat sejak 4

hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN : Kedua kaki terasa kesemutan sejak

masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSPAD GS dengan keluhan

nyeri kepala yang memberat sejak 4 hari SMRS, 4 hari sebelum masuk rumah sakit awalnya pasien terkena demam, flu dan sakit kepala, setelah pasien minum obat paracetamol demam dan flu mulai membaik tetapi sakit kepala tidak membaik, sakit kepala dirasakan seperti di tekan atau diikat di seluruh kepala, tidak berdenyut, dan terasa tegang sampai leher, keluhan dirasakan semakin memberat, pasien masih bisa berjalan ke kamar mandi. Tidak ada keluhan sakit kepala yang berputar, pasien juga merasakan kedua kaki kesemutan sampai telapak kaki sejak masuk rumah sakit.

Pasien sering mengendarai kendaraan pada malam hari, karena pekerjaannya pasien sering kurang tidur dan pasien sering merasa kelelahan. Jika kelelahan kadang pasien merasakan sakit kepala, ketika sakit kepala pasien merasa terganggu tetapi pasien tetap bekerja. Sakit kepala telah dialami pasien ± 5 tahun yang lalu. Lamanya nyeri kepala kira-kira lebih dari 1 jam dan muncul 3-4 kali dalam seminggu, tidak ada mual dan muntah saat pasien merasakan sakit kepala. BAB dan BAK normal.

 

RIWAYAT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pada tahun 2006 pasien pernah kecelakaan

motor, pasien terjatuh dan terbentur kepalanya tapi saat itu pasien menggunakan helm pasien tidak dirawat hanya diobati untuk luka ditangan dan dikakinya, pasien juga pernah mengalami sakit kepala sebelumnya, riwayat hipertensi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

disangkal RIWAYAT

KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN: Tidak ada kelainan pertumbuhan dan

perkembangan.

PEMERIKSAAN Status Internus : dalam batas

normal Status Psikiatris : dalam batas

normal Status Neurologis

Kesadaran Composmentis, GCS 15Rangsang meningeal tidak ada.Tanda-tanda peningkatan TIK tidak ada.12 Nervi cranialis dalam batas normal.

Status neurologis… Motorik : dalam batas normal Refleks Fisiologis (+) normal Refleks Patologis (-) Sensibilitas dalam batas normal Koordinasi & Keseimbangan dalam

batas normal Fungsi otonom dalam batas normal Fungsi Luhur dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Dalam

batas normal Pemeriksaan penunjang lainnya :

Foto rontgen kepala, CT-Scan, EEG tidak dilakukan

RESUME Pasien 29 tahun datang ke IGD RSPAD GS dengan

keluhan nyeri kepala yang memberat sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan seperti di tekan di seluruh kepala, tidak berdenyut, dan terasa tegang sampai leher keluhan dirasakan semakin memberat. Pasien pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnya ± 5 tahun yang lalu, munculnya 2-3x dalam 1 minggu. Pasien sering mengendarai kendaraan pada malam hari, karena pekerjaannya pasien sering kurang tidur dan pasien sering merasa kelelahan. keluhan sakit kepala yang berputar(-), mual(-), muntah(-), BAB dan BAK (+), riwayat trauma(+), riwayat hipertensi(-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pada pemeriksaan lain dalam batas normal tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan CT-scan tidak dilakukan

 

DIAGNOSIS

Diagnosa Klinik : Cephalgia kronik Diagnosa topik : Pain sensitive

structure Diagnosa etiologi : Tension type-

headache Diagnosa banding : vascular

headache, muscular headache

TERAPIMedikamentosa: Pada tanggal 19 juli 2010 diberikan : Ketorolac amp IV, 2 kali sehari Kapsul yang berisi : -Paracetamol 500 mg, 1 tablet -Bellapheen 1 tablet

-Diazepam 2mg -Amitriptilin ¼ tablet

Pada tanggal 20 Juli 2010 pasien diberikan: Neuralgad 3 kali sehari 1 tablet Diazepam 1 kali 2 mg sore 

Non medikamentosa : Istirahat. Hindari stres dan faktor-faktor lain

yang dapat memperberat nyeri kepala.

PROGNOSIS Ad vitam : Bonam.   Ad fungsionam : Dubia ad bonam.   Ad sanam : Dubia ad bonam.   Ad cosmeticum : Bonam.

ANALISA KASUS Dari anamnesis pasien ini mengeluhkan sakit

kepala yang memberat, keluhan dirasakan semakin memberat. Diagnosa klinis pada pasien ini adalah cephalgia chronic. Sakit kepala dibagi 2, yaitu sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder. Sakit kepala primer adalah sakit kepala tanpa penyebab yang jelas dan tidak berhubungan dengan penyakit lain. Contohnya adalah sakit kepala tipe tension, migren atau cluster.  Pada pasien ini termasuk sakit kepala primer.

Diagnosa topis pada pasien ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf.1,2,3

Pada kasus pasien mengeluhkan sakit kepala dirasakan seperti di tekan di seluruh kepala, tidak berdenyut, dan terasa tegang sampai leher, keluhan dirasakan semakin memberat ini, keluhan ini merupakan sakit kepala tension type headache.

Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu adanya stress fisik (kelelahan) akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga terjadilah nyeri kepala.4

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Terapi : Analgetik : Ketorolac 2x10 mg IV Analgetik antipiretik : Paracetamol

500mg. Bellaphen(alkaloid total beladona 0,1

mg, ergotamin tartrat 0,3 mg, fenobarbital 20 mg)

Muscle relaxan : diazepam 2 mg Anti depresan : Amiptritilin

PROGNOSA Ad vitam :Bonam(keadaan umum,

tanda-tanda vital dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil)

Ad fungsionam : Dubia ad bonam(tidak ditemukan defisit neurologis pada nervus cranialisnya, kemungkinan fungsi organnya dapat kembali seperti semula)

Ad sanam : Dubia ad bonam(pasien masih mampu melakukan kebutuhan hidup dasar sehari-hari dan masih semangat latihan belajar)

04/12/2023Template copyright 2005 www.brainybetty.com22