BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1 ENCEPHALITIS

2.1.1 Definisi

Encephalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh infeksi

virus bakteri, cacing, protozoa, jamur (Arif Mansur : 2000).

Kerusakan otak terjadi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan

menyebabkan kematian. Komplikasi jangka panjang dari ensefalitis berupa

sekuele neurologikus yang nampak pada 30 % anak dengan berbagai agen

penyebab, usia penderita, gejala klinik, dan penanganan selama perawatan.

Perawatan jangka panjang dengan terus mengikuti perkembangan penderita dari

dekat merupakan hal yang krusial untuk mendeteksi adanya sekuele secara dini.

Gambar 2.1. encephalitis

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi2

Otak (bahasa Inggris: encephalon) adalah pusat system saraf :medulla

spinalis merupakan suatu organ yang lunak yang letaknya di dalam rongga

cranium dilindungi oleh selaput pembungkus otak (meninges) dan mengapung

2

dalam cairan cerebrospinal. Pembungkus ini merupakan selaput atau membran

yang terdiri dari connective tissue dan memiliki tiga lapisan yaitu:

a. Duramater

Duramater atau pacymeninx dibentuk dari jaringan ikat fibrosa. Secara

konvensional duramater terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan endosteal

dan lapisan meningeal, kedua lapisan ini melekat dengan rapat kecuali

sepanjang tempat-tempat tertentu yang akan terpisah dan membentuk

sinus-sinus venosus. Pada lapisan ini terdapat banyak cabang-cabang

pembuluh darah dan ujung-ujung saraf sensorik yang peka terhadap

regangan.

b. Arachnoid

Lapisan ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial yaitu

septum subdural dan dari piamater oleh cavum subarachnoid yang

berisi carian serebrospinal. Terdapat villi arachnoidales yang berfungsi

sebagai tempat perembesan cairan cerebrospinal ke dalam aliran darah.

c. Piamater

Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan medulla spinalis,

mengikuti tiap sulcus dan gyrusnya. Lapisan ini kaya pembuluh darah

dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus. Astrosit susunan

saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet

dalam piamater untuk membentuk selaput pia-glia yang berfungsi

mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan

saraf pusat.

3

Gambar 2.2 Lapisan Meningen

2.1.2 Etiologi

Meningitis dapat disebabkan oleh mikroorganisme bakteri, virus, jamur

dan parasit. Jenis virus yang dapat menyebabkan meningitis adalah enterovirus,

virus herpes simpleks tipe I dan virus varisella zoster; Cryptococcus neoformans

dan Coccidioides immitris merupakan jamur yang dapat menyebakannya;

sedangkan parasit penyebab misalnya toksoplasma dan amoeba.3 Bakteri

penyebab meningitis antara lain Streptococcus grup B, Esserichia coli, Listeria

monocytogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, Streptococcus

pneumoniae.4

2.1.3 Faktor Resiko3

Penyebab tersering dari meningitis adalah infeksi bakteri dan virus, berikut

faktor resiko darinya:

a. Orang dewasa berusia lebih dari 60 tahun

b. Anak usia kurang dari 5 tahun

c. Alkoholisme, pengguna narkoba

4

d. Faktor imunologi: defisiensi mekanisme imun, defisiensi

imunoglobulin; pemakai obat-obatan yang menekan sistem kekebalan

tubuh

e. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang

berhubungan dengan sistem persarafan

f. Tinggal berkelompok seperti di asrama, barak militer

g. Bepergian ke daerah endemis

2.1.4 Klasifikasi

Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan cerebrospinal

dibagi menjadi dua:

a. Meningitis purulenta

Merupakan radang bernanah pada arachnoid dan piamater otak dan

medulla spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik yang

berjalan secara hematogen dari sumber infeksi (tonsilitis, pneumonia,

dll).

b. Meningitis serosa

Merupakan radang arachnoid dan piamater yang disertai dengan cairan

otak yang masih jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium

tuberculosis. Penyebab lain dapat dari infeksi lues, virus, Toxoplasma

gondhii, Ricketsia.

Meningitis berdasarkan etiologinya dibagi menjadi meningitis baterial,

meningitis viral, meningitis karena jamur dan meningitis karena parasit lain.

Berdasarkan dari durasi gejalanya, meningitis dapat dibagi menjadi

meningitis akut dan meningitis kronik. Meningitis akut memberikan manifestasi

5

klinis dalam rentang jam hingga beberapa hari, sedangkan meningitis kronik

memiliki onset dan durasi berminggu-minggu bahkan berbulan-bulan.5

2.1.5 Patogenesis

a. Meningitis bakterial4

Meningitis bakterialis sering disertai dengan peradangan otak, sering

disebut dengan meningoensepalitis. Prevalensi meningitis bakterialis

sebesar >2,5 kasus per 100.000 populasi di Amerika Serikat. Bakteri

menyebar secara hematogen selanjutnya akan menginvasi sistem saraf

pusat dan akan bermultifikasi di ruang subarachnoid, bakteri akan

mengeluarkan prostaglandin dan sitokin yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas sawar darah otak. Prostaglandin dan sitokin

akan terus diproduksi sehingga terjadilah kebocoran protein plasma,

menyebabkan edema serebri, peningkatan tekanan intra-kranial dan

gangguan sirkulasi darah otak.

b. Meningitis viral3

Pada umumnya virus masuk dan menyebar melalui sistem limfatik.

Pada saluran pencernaan disebabkan oleh Enterovirus, pada membran

mukosa disebabkan oleh campak, rubella, rarisela-zoster, herpes

simpleks atau dengan penyebaran hematogen melalui gigitan serangga.

Pada tempat itu virus melakukan multifikasi dalam aliran darah yang

disebut fase ekstraneural, pada keadaan ini fase febris sering terjadi.

Kerusakan neurologis disebabkan oleh: (1) invasi langsung dan

perusakan jaringan saraf oleh virus yang bermultifikasi aktif, (2) reaksi

hospes terhadap antigen virus secara langsung, sedangkan respon

6

jaringan hospes mengakibatkan demielinasi dan penghancuran

vascular serta perivascular.

Pada pemotongan jaringan otak biasanya ditemukan kongesti

meningeal dan infiltrasi mononukleus, manset limfosit dan sel-sel

plasma perivaskular, beberapa nekrosis jaringan perivaskular dengan

penguraian myelin, gangguan saraf pada berbagai stadium termasuk

pada akhirnya neurofagia dan proliferasi atau nekrosis jaringan.

2.1.6 Manifestasi Klinis

Pada meningitis akan dijumpai trias klasik gejala meningitis yaitu demam,

sakit kepala dan kaku kuduk.

a. Gejala non-spesifik sesuai dengan infeksi ekstrakranial yang ada

seperti anoreksia, mialgia, arthralgia, takikardi, dan tanda-tanda pada

infeksi kulit seperti purpura, ruam.

b. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra-kranial dikesankan oleh adanya

mual dan muntah, nyeri kepala yang dapat menjalar ke tengkuk dan

punggung, moaning cry dan ubun-ubun menonjol (pada bayi), paresis,

paralisis nervus occulomotorius dan nervus abdusens, strabismus,

sikap dekortikasi atau deserebrasi, stupor, koma.

c. Kejang seringkali merupakan tanda-tanda awal

d. Tanda-tanda rangsang meningeal:

- Kaku kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan

pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala.

Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan

7

kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala

disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak

dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan

tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.

- Tanda kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi

pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi

lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila

ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di

ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti

rasa nyeri.

- Brudzinsky I

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan

kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien

kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh

mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan

terjadi fleksi involunter pada leher.

- Brudzinsky II

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada

sendipanggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski

II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada

sendi panggul dan lutut kontralateral.

8

Pada bayi dan anak-anak antara usia 3 bulan sampai 2 tahun, kaku

kuduk dapat terjadi dapat juga tidak, tanda brudzinsky dan kernig

bersifat tidak membantu dalam diagnosa.

Gambar 2.3 Pemeriksaan Rangsang Meningeal

2.1.7 Diagnosis

Diagnosis meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi

dari darah, cairan serebrospinal, urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama

berdasarkan pada pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal, maka lumbal

punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis.

Pemeriksaan sediaan apus likuor dengan pewarnaan gram dapat menduga

penyebab meningitits serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan.

Pemeriksaan radiologis yaitu foto dada, foto kepala, bila mungkin CT-Scan.

Warna

Tekanan

CSS

(mmH2O)

LeukositProtein

(mg/dL)

Glukosa

(mg/dL)

Normal Jernih 70-180 0-5 limfosit, 0 <50 50-75

9

PMN

Meningitis

Bakterial

Keruh /

purulen↑ ↑↑ (PMN) ↑↑ ↓

Meningitis

ViralNormal Normal / ↑

Normal / ↑

(mononuklear)Normal / ↑ Normal

Meningitis

TBC

Normal /

keruh↑

Normal / ↑

(mononuklear)↑ ↓

Meningitis

Jamur

Normal /

keruhNormal / ↑

Normal / ↑

(mononuklear)↑ ↓

Tabel 2.1 Analisi Cairan Serebrospinal.4

2.1.8 Diagnosis Banding

- Abses otak

- Tumor otak

- Perdarahan Subarachnoid

2.1.9 Komplikasi

- Hidrosefalus

- Higroma subdural

- Infark serebri

- SIADH (Sindrom inappropriate antidiuretic hormone)

- Cerebral palsy

2.1.10 Penatalaksanaan3, 6,7, 8

a. Meningitis bakterialis

Terapi dugaan meningitis bakterial sebelum konfirmasi mikrobiologi

biasanya dengan penisilin pada orang dewasa dan chloramphenicol

pada anak-anak. Pengobatan utama meningitis bakterialis adalah

10

pemberian antibiotika intravena. Terapi antibiotik spesifik untuk

meningitis bakteri tergantung pada identifikasi organisme penyebab:

meningococcus dan pneumococcus: benzilpenisilin iv 1,2 – 2,4 g setiap

4 jam; H. influenza: chloramphenicol 3 - 5 gr/hari atau ampisilin.

Pengobatan lain:

- Diazepam, phenytoin atau phenobarbital dapat diberikan untuk

gejala kejang.

- Pada penderita meningitis dapat terjadi edema serebri. Bila terjadi

dapat diberikan manitol (0,25 – 0,05 g/kg) dan / atau deksametason

(10 mg IV kemudian 4 mg tiap 6 jam). Intubasi dan hiperventilasi

dapat menurunkan PaCO2.

- Pengurangan pemberian cairan sampai 1.200 – 1.500 ml/hari

diperlukan untuk mengurangi edema serebri atau untuk mengontrol

SIADH.

- Obati hipertermia dengan acetaminophen atau aspirin atau kompres

dingin.

b. Meningitis viral

Istirahat dan pengobatan simptomatis, kecuali untuk herpes simpleks

yang diterapi dengan acyclovir dan CMV diterapi dengan gancyclovir.

Likuor serebrospinal yang dikeluarkan untuk keperluan diagnosis

dapat mengurangi gejala nyeri kepala.

c. Meningitis jamur

11

Pengobatan untuk meningitis akibat criptococcus adalah amphotericin,

dengan atau tanpa flucytosine. Perhatikan fungsi ginjal sehubungan

dengan pemberian bahan nefrotoksik ini.

d. Meningitis TB

Pengobatan dengan obat anti TB (INH, rifampisin, pirazinamid), bila

berat dapat ditambah etambutol atau streptomycin. Pengobatan

minimal 9 bulan. Etambutol susah masuk ke dalam cairan

serebrospinal sehingga untuk regimen meningitis TB biasanya diganti

dengan ethionamide atau streptomycin. Meningitis TB juga merupakan

indikasi penggunaan kortikosteroid, biasanya yang digunakan adalah

prednisone oral yang diberikan dosis 2mg/kg/hari (maksimal

60mg/hari) selama empat minggu sebagai tambahan obat TB dan

dilakukan tappering off setelah dua minggu (total penggunaan

kortikosteroid 6 minggu). Bila perlu lakukan fisioterapi dan

penanganan lanjut bila ada komplikasi.

2.1.11 Prognosis7

Tergantung pada penyebab dan kecepatan diagnosis serta pengobatan yang

adekuat. Mortalitas pada meningitis bakterial akut kira-kira 10% dari

keseluruhan; lebih tinggi pada infeksi Streptococcus pneumoniae.

2.1.12 Pencegahan3

a. Pencegahan primer

Tujuan pencegahan primer adalah mencegah timbulnya faktor resiko

meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan

melaksanakan pola hidup sehat.

12

Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan imunisasi meningitis

pada bayi. Vaksin yang dapat diberikan seperti Haemophilus

influenzae type b (Hib), Pneumococcal conjugate vaccine (PCV7),

Pneumococcal polysaccaharide vaccine (PPV), Meningococcal

conjugate vaccine (MCV4), dan MMR (Measles dan Rubella).

Vaksinasi Hib dapat melindungi bayi dari kemungkinan terkena

meningitis Hib hingga 97%.

Meningitis Meningococcus dapat dicegah dengan pemberian

kemoprofilaksis (antibiotik) kepada orang yang kontak dekat atau

hidup serumah dengan penderita. Vaksin yang dianjurkan adalah jenis

vaksin tetravalen A, C, W135 dan Y.

Meningitis TBC dapat dicegah dengan meningkatkan sistem kekebalan

tubuh dengan cara memenuhi kebutuhan gizi dan pemberian imunisasi

BCG. Hunian sebaiknya memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak over

crowded (luas lantai > 4,5 m2 /orang), ventilasi 10 – 20% dari luas

lantai dan pencahayaan yang cukup.

Pencegahan juga dapat dilakukan dengan cara mengurangi kontak

langsung dengan penderita dan mengurangi tingkat kepadatan di

lingkungan perumahan dan di lingkungan seperti barak, sekolah, tenda

dan kapal. Meningitis juga dapat dicegah dengan cara meningkatkan

personal hygiene seperti mencuci tangan yang bersih sebelum makan

dan setelah dari toilet.

b. Pencegahan skunder

13

Pencegahan sekunder bertujuan untuk menemukan penyakit sejak

awal, saat masih tanpa gejala (asimptomatik) dan saat pengobatan awal

dapat menghentikan perjalanan penyakit. Pencegahan sekunder dapat

dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. Selain itu juga

dapat dilakukan surveilans ketat terhadap anggota keluarga penderita,

rumah penitipan anak dan kontak dekat lainnya untuk menemukan

penderita secara dini. Penderita diberikan pengobatan dengan

memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis penyebab meningitis.

c. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier merupakan aktifitas klinik yang mencegah

kerusakan lanjut atau mengurangi komplikasi setelah penyakit

berhenti. Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan

kelemahan dan kecacatan akibat meningitis, dan membantu penderita

untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisi-kondisi yang tidak

diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak

neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan untuk

belajar. Fisioterapi dan rehabilitasi juga diberikan untuk mencegah dan

mengurangi cacat.

14