5. bab ii laporan kasus

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien.

Nama : M. Abizar

Tanggal Lahir : 21 Februari 2013

Umur : 02 Tahun 05 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat :Gampoeng Peuneulet Tunong, Kecamatan Simpang

Mamplam, Kabupaten Bireuen.

No CM : 1 – 05 – 91 – 23

Tanggal Masuk : 24 Juli 2015

Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2015

Tanggal Keluar : 23 Agustus 2015

2.2 Anamnesa

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Lemas, muntah, benjolan di leher kiri, batuk

berdahak, sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan demam. Keluhan ini sudah

dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi, hilang timbul,

biasanya demam reda dengan obat penurun panas. Demam terkadang disertai

dengan menggigil. Demam dirasakan memberat 3 hari sebelum masuk rumah

sakit, kemudian pasien dibawa berobat ke salah satu rumah sakit swasta di

Bireuen. Kemudian dari rumah sakit tersebut pasien di rujuk ke RSUDZA Banda

Aceh.

Pasien juga mengalami batuk yang hilang timbul. Batuk dirasakan secara

terus menerus dan tidak reda dengan pemberian obat batuk. Keluhan ini sudah

pasien alami sejak usia pasien 1 minggu setelah lahir. Batuk disertai dahak

bewarna putih, terkadang berwarna kekuningan. Batuk darah disangkal. Batuk

3

dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien mempunyai riwayat kontak

dengan penderita demam dan batuk lama, yakni paman pasien.

Pasien juga mengalami keluhan sesak yang sudah dialami pasien 1 bulan

Sebelum Masuk Rumah Sakit. Keluhan ini semakin memberat 3 hari SMRS.

Tidak ada riwayat sesak sebelumnya. Bersin-bersin dipagi hari disangkal.

Pasien juga mengalami keluhan mencret yang sudah dialami 3 hari sebelum

masuk rumah sakit. Frekuensi Buang Air Besar 3-4 kali/hari. BAB yang keluar

berupa air, sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, volume BAB kira-kira

40 cc/x BAB.

Pasien juga mengalami keluhan muntah yang dialami sejak 3 hari yang lalu,

volume muntah lebih kurang 50 cc/x muntah. Isi muntah yang keluar berupa

makanan yang dimakan pasien.

Pasien juga mengalami keluhan munculnya benjolan di leher kiri pasien.

Keluhan ini sudah pasien alami sejak pasien berusia 6 hari. Awalnya berukuran

kecil, namun lama-kelamaan semakin membesar. Bentuk benjolan bulat dengan

diameter kira-kira 5 cm. Tidak ada keluhan nyeri pada benjolan tersebut.

Pasien mengalami penurunan berat badan yang dialami dalam 3 bulan ini.

Berat badan pasien tertinggi lebih kurang 7 kg saat usia pasien < 1 tahun,

sedangkan usia pasien saat ini adalah 2 tahun 5 bulan dengan berat badan 6,9 kg.

Pasien juga mengalami masalah dalam nafsu makan sehari-hari. Biasanya pasien

hanya mau makan nasi putih saja dengan jumlah yg sedikit. Tidak ada masalah

dalam hal minum. Tidak ada keluhan dalam hal buang air kecil, BAK dalam batas

normal.

Kebiasaan sehari-hari pasien bermain di dalam rumah. Pasien biasanya

hanya duduk saja dan jarang merangkak atau bergerak. Pasien lebih sering duduk

saja, jika dirangsang untuk bergerak pasien biasanya akan rewel dan menangis.

Pasein juga mengalami keterlambatan dalam hal bergerak dan berbicara

dibandingkan ke 3 kakak kandung pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengalami sakit sejak usia 5 hari, yaitu demam yang hilang

timbul.

4

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mengonsumsi obat yang diberikan oleh mantri yaitu paracetamol

sirup.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal.

Riwayat Kehamilan

Ibu kandung pasien teratur ANC di bidan.

Riwayat Persalinan

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ibu pasien mengalami pecah

ketuban selama 2 hari sebelum pasien lahir. Pasien lahir secara pervaginam yang

ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2600 gr, pasien menangis kuat saat lahir.

Ibu kandung pasien mempunyai 4 orang anak, yakni:

1. Laki-laki, 22 tahun, lahir pervaginam, BBL (ibu pasien tidak ingat),

ditolong oleh dukun kampung.





4. Laki-laki, 02 tahun, lahir pervaginam, BBL 2600 gr, PB (ibu pasien

lupa), ditolong oleh Bidan.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien mengalami keterlambatan dalam hal bicara dan berjalan

dibandingkan ke 3 kakak kandung pasien sebelumnya. Pasien hanya bisa bicara

beberapa kata dan belum lancar berjalan.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi yang sudah diperoleh yaitu Polio dan Campak.

Riwayat Makanan

Usia 0 – 3 bulan : pasien mendapatkan asi dan pisang.

Usia 3 – 12 bulan : pasien masih mendapatkan asi dan nasi yang

bercampur dengan pisang.

Usia 1 tahun – sekarang: pasien masih mendapat asi dan sudah mendapat

makanan keluarga

5

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Heart rate : 106 x / menit

Respiratory rate : 54 x / menit

Temperatur : 37,2 ˚C

b. Antropometri

BB : 6,9 kg

PB : 72 cm

Usia : 2 tahun 5 bulan

Status gizi

BB/U : >-3 SD

TB/U : >-3 SD

BB/TB : -3 SD

HA : 9 bulan

BBI : 13 kg

Status gizi : gizi buruk

Kebutuhan Cairan: 100 / kgBB/ hari

100 x 6,9 = 690 cc/hari

Kebutuhan Kalori: REE x Faktor Aktivitas x factor stress

475,813 x 1,13 x (1,5-2)

806 – 1075 kalori

Kebutuhan Protein: RDA xFaktor Aktivitas x factor stress x BB

1,2 x 1,13 x (1,5-2)

14 – 19 gram

c. Status General

1. Kulit

Warna : kuning langsat.

Turgor : cepat kembali.

Sianosis : tidak ada.

6

Ikterus : tidak ada.

Oedema : tidak ada.

Anemia : tidak ada.

2. Kepala

Bentuk : normocephali.

Rambut : hitam, distribusi normal dan mudah dicabut.

Wajah : simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat

isokor 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan

refleks cahaya tidak langsung (+/+).

Telinga : daun telinga normal, tidak ditemukan adanya tanda-tanda

peradangan, serumen minimal (-/-).

Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada (-/-).

Mulut : bibir pucat dan kering tidak dijumpai, sianosis tidak

dijumpai, lidah tremor dan hiperemis tidak dijumpai,

mukosa pipi licin dijumpai, tremor tidak ada.

Tonsil : hiperemis (-/-), T1 /T1.

Faring : hiperemis tidak dijumpai, gerakan arkus faring tampak

simetris

3. Leher

Inspeksi : pembesaran di leher kiri dan kanan, bentuk mengikuti

anatomi leher kiri dan kanan, ukuran ± 5 cm, konsistensi

kenyal, tidak terfiksir, nyeri tekan (+).

Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.

4. Thoraks

Inspeksi : Simetris, pernafasan abdominothorakal, iga gambang,

retraksi suprasternal dan retraksi interkostal tidak dijumpai.

Paru Depan

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada

Kanan Kiri

Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

7

Auskultasi Vesikuler Normal (+)

Ronki (+), wheezing (-)

Vesikuler Normal (+),


Paru Belakang

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada

Kanan Kiri

Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Vesikuler Normal (+),


Vesikuler Normal (+),


5. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V.

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, murmur tidak terdengar.

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut simetris dan tidak tampak membesar

Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah tidak

dijumpai.

Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular tidak dijumpai.

Hepar : Tidak teraba.

Lien : Tidak teraba.

Ginjal : Ballotement tidak teraba.

Perkusi : Suara timpani di semua lapangan abdomen.

f. Genitalia : Tidak diperiksa.

g. Anus : Tidak diperiksa.

h. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-).

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB dijumpai di leher.

j. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).

2.4 Pemeriksaan Penunjang.

8

2.4.1 Foto Thorax AP.

Gambar 2.1 Foto Thorax AP

Cor : besar dan bentuk normal.

Pulmo : tampak patchy infiltrat di paru kanan. Sinus phrenicocostalis kiri

dan kanan tajam.

Kesimpulan : Bronchopneumonia

2.4.2 Foto Cervical AP/ Lateral.

Gambar 2.2 Foto Cervical AP/ Lateral

Ekspertise:

9

- Aligment tulang normal.

- Processus spinosus normal.

- Procesus tranversus normal.

- Curve normal.

- Tak tampak fraktur.

- Tampak soft tissue swelling regio colli kanan dan kiri.

- Kesimpulan: soft tissue swelling regio colli dextra dan sinistra.

2.4.3 Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik.

03 Agustus 2015

Sampel : Darah.

Jenis permintaan : biakan mikroorganisme + resistensi

Diagnosa : bronchopeunomia

Hasil : tidak ada pertumbuhan bakteri setelah 5 hari.

2.4.4 Pemeriksaan Patologi Anatomi.

05 Agustus 2015.

Lokalisasi : dilakukan FNAB pada kelenjar getah bening colli

sinistra didapatkan aspirat 1 tetes darah.

Diagnosa klinik : Limphadenopathy + Tumor colli.

Mikroskopis : pada sediaan apus tampak sebaran sel-sel radang

limfosit. Latar belakang sediaan terdiri dari sel-sel

darah merah. Tidak dijumpai tanda keganasan pada

sediaan ini.

Kesimpulan : C2, Proses radang kronis non spesifik.

2.4.5 Pemeriksaan Laboratorium.

10

Jenis Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan

24/7/2015 29/7/2015

Hematologi

Hemoglobin 7,6 g/dL 12,0-14,5

Hematokrit 26 % 45-55

Eritrosit 4,8 106/mm3 4,7-6,1

Trombosit 467 103/mm3 150-450

Leukosit 23,3 103/mm3 4,5-10,5

MCV 55 fL 80-100

MCH 15 pg 27-31

MCHC 27 % 32-36

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6

Basofil 0 % 0-2

Netrofil Segmen 40 % 50-70

Limfosit 20 % 20-40

Monosit 40 % 2-8

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

Kesimpulan

Kimia Klinik

Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu 83 mg/dL <200

Ginjal Hipertensi

Ureum 14 mg/dL 13-43

Kreatinin 0,14 mg/dL 0,67-1,17

Elektrolit

Natrium (Na) 126 mmol/L 135-145

Kaliun (K) 3,9 mmol/L 3,5-4,5

Klorida (Cl) 101 mmol/L 90-110

11

Jenis Pemeriksaan Tanggal Nilai

Rujukan30/7/2015 1/8/2015

Hematologi

Hemoglobin 6,0 g/dL 6,9 g/dL 12,0-14,5

Hematokrit 22 % 25 % 45-55

Eritrosit 4,0 106/mm3 4,1 106/mm3 4,7-6,1

Trombosit 549 103/mm3 557 103/mm3 150-450

Leukosit 14,9 103/mm3 14,7 103/mm3 4,5-10,5

MCV 55 fL 55 fL 80-100

MCH 15 pg 15 pg 27-31

MCHC 27 % 27 % 32-36

LED 85 mm/jam < 15

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 1 % 0-6

Basofil 0 % 0 % 0-2

Netrofil Segmen 49 % 63 % 50-70

Limfosit 38 % 23 % 20-40

Monosit 12 % 14 % 2-8

Retikulosit 0,4 % 0,5-1,5

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit Hiupokrom

Anisopoikilositosis (Burr

Cell Ovalosit Mikrosit)

Leukosit Jumlah meningkat

Monositosis

Trombosit Jumlah meningkat

Kelompok Trombosit (+)

Bentuk Normal

Kesimpulan Hipokrom Mikrositer

Lekositosit

Trombositosis

Imunoserologi

Ferritin 244,60 ng/mL 70-435

12

Jenis PemeriksaanTanggal

Nilai Rujukan5/8/2015

Hematologi

Hemoglobin 9,9 g/dL 12,0-14,5

Hematokrit 32 % 45-55

Eritrosit 4,9 106/mm3 4,7-6,1

Trombosit 525 103/mm3 150-450

Leukosit 19,4 103/mm3 4,5-10,5

MCV 80-100

MCH 27-31

MCHC 32-36

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 0-6

Basofil 0 % 0-2

Netrofil Segmen 60 % 50-70

Limfosit 25 % 20-40

Monosit 14 % 2-8

2.5 Diagnosa

1. Gizi buruk tipe marasmus.

2. Bronkopneumonia.

3. Diare akut

4. Anemia

5. Limfadenopati

5.6 Terapi

1. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/menit (mikro)

2. Inj. Ceftriaxone 200 mg/ 12jam/ iv

3. Paracetamol syr 3 x cth ¾

4. Lacto B 2 x 1 mg

5. Vit. A 1 x 200.000 iu

6. Asam folat 1 x 1 mg

7. Zinc syr 1 x 20 mg

13

8. Multivitamin syr 1 x cth 1

9. Diet F75 80 cc/ 3 jam/ oral diet LLM 80 cc/ 3 jam/ NGT

10. Resomal 50-100 cc/ x mencret

2.7 Planning

- Foto rotgen Thorax AP

- EKG

- Pemeriksaan Laboratorium darah

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo Sanactionam : dubia ad bonam

2.9 Foto Klinis.

14

2.10 Divisi Yang Merawat

1. Divisi Nutrisi

2. Divisi HOM

3. Divisi GEH

4. Divisi Respirologi

2.11 Follow Up Harian

TanggalProfesi/

BagianHasil Pemeriksaan Intruksi

2

8.07.2015

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 2x,

muntah (-), sesak

nafas (+) menurun,

rewel.

O/ HR: 106 x/i

RR: 54 x/i

T: 37,80 C

A/ Gizi buruk tipr

marasmus

Th/ -Lactu B 2x1 sachet

-Asam folat 1x1 mg

-Zinc syr 1x20 mg

-Multivitamin syr 1x cth 1

-Diet F75 80 cc/3 jam/oral

-Resomal 50-100 cc/ x

mencret

dr. Mars Nasrah Abdullah,

M. Ked (Ped)., Sp. A

01.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 2 x,

muntah (-), sesak

nafas (+) menurun,

rewel.

O/ HR: 106 x/i

RR: 54 x/i

T: 37,80 C

A/ Gizi buruk tipr

marasmus


-Asam folat 1x1 mg

-Zinc syr 1x20 mg


-Diet LLM 80 cc/3

jam/NGT


mencret

15



01.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 2 x,

muntah (-), sesak

nafas (+) menurun,

rewel.

O/ HR: 106 x/i

RR: 54 x/i

T: 37,80 C

A/ Gizi buruk tipr

marasmus


-Asam folat 1x1 mg

-Zinc syr 1x20 mg


-Diet LLM 80 cc/3

jam/NGT


mencret



31.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 1 x,

Muntah (-), sesak

nafas menurun.

O/ HR: 104 x/i

RR: 38 x/i

T: 36,40C

A/ Gizi buruk tipe

marasmus + diare

kronik tanpa

dehidrasi


-Asam folat 1x1 mg

-Zinc syr 1x20 mg


-Diet LLM 80 cc/3

jam/NGT


mencret



16

01.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 2 x,

muntah (-), sesak

nafas (+) menurun,

rewel.

O/ HR: 106 x/i

RR: 54 x/i

T: 37,80 C

A/ Gizi buruk tipr

marasmus


-Asam folat 1x1 mg

-Zinc syr 1x20 mg


-Diet LLM 80 cc/3

jam/NGT


mencret



02.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) 2

kali, muntah (-),

sesak nafas (-).

O/ HR: 112 x/i

RR: 28 x/i

T: 37,1 0C

A/ Gizi Buruk Tipe

Marasmus

Th/ -Asam folat 1 x 1 mg

-Lacto B 2x1

-Zinc syr 1x1 cth 1

-Diet LLM 100 cc/ 3 jam/

NGT


mencret

-Tim sari biasa 3x200 kkal



03.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+) masih

ada, muntah (-),

sesak nafas (-).

O/ HR: 109 x/i

RR: 29 x/i

T: 36,7 0C

Th/ Th/ -Asam folat 1 x 1

mg

-Lacto B 2x1

-Zinc syr 1x1 cth 1


NGT


17

A/ Gizi Buruk Tipe

Marasmus

mencret

-Tim saring biasa 3x200

kkal



04.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (+),

muntah (+),

kembung (+)

O/ HR: 110 x/i

RR: 24 x/i

T: 36,8 0C

A/ Gizi buruk tipe

marasmus

Th/

-Asam folat 1 x 1 mg

-Lacto B 2x1

-Zinc syr 1x1 cth 1


NGT


mencret

-Tim saring biasa 3x200

kkal



05.08.201

5

Dokter/

Nutrisi

S/ Mencret (-), sesak

nafas (+).

O/ HR: 96 x/i.

RR: 42 x/i.

T: 36,8 0C

A/ Gizi buruk tipe

marasmus

Th/ -Asam folat 1 x 1 mg

-Lacto B 2x1

-Zinc syr 1x1 cth 1


NGT

-Diet MII 3x150 kkal



18

5. bab ii laporan kasus

Documents