Download - 5. Bab II Laporan Kasus
BAB IILAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien.
Nama : M. Abizar
Tanggal Lahir : 21 Februari 2013
Umur : 02 Tahun 05 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat :Gampoeng Peuneulet Tunong, Kecamatan Simpang
Mamplam, Kabupaten Bireuen.
No CM : 1 – 05 – 91 – 23
Tanggal Masuk : 24 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juli 2015
Tanggal Keluar : 23 Agustus 2015
2.2 Anamnesa
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Lemas, muntah, benjolan di leher kiri, batuk
berdahak, sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan demam. Keluhan ini sudah
dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi, hilang timbul,
biasanya demam reda dengan obat penurun panas. Demam terkadang disertai
dengan menggigil. Demam dirasakan memberat 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, kemudian pasien dibawa berobat ke salah satu rumah sakit swasta di
Bireuen. Kemudian dari rumah sakit tersebut pasien di rujuk ke RSUDZA Banda
Aceh.
Pasien juga mengalami batuk yang hilang timbul. Batuk dirasakan secara
terus menerus dan tidak reda dengan pemberian obat batuk. Keluhan ini sudah
pasien alami sejak usia pasien 1 minggu setelah lahir. Batuk disertai dahak
bewarna putih, terkadang berwarna kekuningan. Batuk darah disangkal. Batuk
3
dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien mempunyai riwayat kontak
dengan penderita demam dan batuk lama, yakni paman pasien.
Pasien juga mengalami keluhan sesak yang sudah dialami pasien 1 bulan
Sebelum Masuk Rumah Sakit. Keluhan ini semakin memberat 3 hari SMRS.
Tidak ada riwayat sesak sebelumnya. Bersin-bersin dipagi hari disangkal.
Pasien juga mengalami keluhan mencret yang sudah dialami 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Frekuensi Buang Air Besar 3-4 kali/hari. BAB yang keluar
berupa air, sedikit ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, volume BAB kira-kira
40 cc/x BAB.
Pasien juga mengalami keluhan muntah yang dialami sejak 3 hari yang lalu,
volume muntah lebih kurang 50 cc/x muntah. Isi muntah yang keluar berupa
makanan yang dimakan pasien.
Pasien juga mengalami keluhan munculnya benjolan di leher kiri pasien.
Keluhan ini sudah pasien alami sejak pasien berusia 6 hari. Awalnya berukuran
kecil, namun lama-kelamaan semakin membesar. Bentuk benjolan bulat dengan
diameter kira-kira 5 cm. Tidak ada keluhan nyeri pada benjolan tersebut.
Pasien mengalami penurunan berat badan yang dialami dalam 3 bulan ini.
Berat badan pasien tertinggi lebih kurang 7 kg saat usia pasien < 1 tahun,
sedangkan usia pasien saat ini adalah 2 tahun 5 bulan dengan berat badan 6,9 kg.
Pasien juga mengalami masalah dalam nafsu makan sehari-hari. Biasanya pasien
hanya mau makan nasi putih saja dengan jumlah yg sedikit. Tidak ada masalah
dalam hal minum. Tidak ada keluhan dalam hal buang air kecil, BAK dalam batas
normal.
Kebiasaan sehari-hari pasien bermain di dalam rumah. Pasien biasanya
hanya duduk saja dan jarang merangkak atau bergerak. Pasien lebih sering duduk
saja, jika dirangsang untuk bergerak pasien biasanya akan rewel dan menangis.
Pasein juga mengalami keterlambatan dalam hal bergerak dan berbicara
dibandingkan ke 3 kakak kandung pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah mengalami sakit sejak usia 5 hari, yaitu demam yang hilang
timbul.
4
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien mengonsumsi obat yang diberikan oleh mantri yaitu paracetamol
sirup.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal.
Riwayat Kehamilan
Ibu kandung pasien teratur ANC di bidan.
Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Ibu pasien mengalami pecah
ketuban selama 2 hari sebelum pasien lahir. Pasien lahir secara pervaginam yang
ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2600 gr, pasien menangis kuat saat lahir.
Ibu kandung pasien mempunyai 4 orang anak, yakni:
1. Laki-laki, 22 tahun, lahir pervaginam, BBL (ibu pasien tidak ingat),
ditolong oleh dukun kampung.
2. Laki-laki, 17 tahun, lahir pervaginam, BBL (ibu pasien tidak ingat),
ditolong oleh dukun kampung.
3. Laki-laki, 12 tahun, lahir pervaginam, BBL (ibu pasien tidak ingat),
ditolong oleh dukun kampung.
4. Laki-laki, 02 tahun, lahir pervaginam, BBL 2600 gr, PB (ibu pasien
lupa), ditolong oleh Bidan.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien mengalami keterlambatan dalam hal bicara dan berjalan
dibandingkan ke 3 kakak kandung pasien sebelumnya. Pasien hanya bisa bicara
beberapa kata dan belum lancar berjalan.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang sudah diperoleh yaitu Polio dan Campak.
Riwayat Makanan
Usia 0 – 3 bulan : pasien mendapatkan asi dan pisang.
Usia 3 – 12 bulan : pasien masih mendapatkan asi dan nasi yang
bercampur dengan pisang.
Usia 1 tahun – sekarang: pasien masih mendapat asi dan sudah mendapat
makanan keluarga
5
2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Heart rate : 106 x / menit
Respiratory rate : 54 x / menit
Temperatur : 37,2 ˚C
b. Antropometri
BB : 6,9 kg
PB : 72 cm
Usia : 2 tahun 5 bulan
Status gizi
BB/U : >-3 SD
TB/U : >-3 SD
BB/TB : -3 SD
HA : 9 bulan
BBI : 13 kg
Status gizi : gizi buruk
Kebutuhan Cairan: 100 / kgBB/ hari
100 x 6,9 = 690 cc/hari
Kebutuhan Kalori: REE x Faktor Aktivitas x factor stress
475,813 x 1,13 x (1,5-2)
806 – 1075 kalori
Kebutuhan Protein: RDA xFaktor Aktivitas x factor stress x BB
1,2 x 1,13 x (1,5-2)
14 – 19 gram
c. Status General
1. Kulit
Warna : kuning langsat.
Turgor : cepat kembali.
Sianosis : tidak ada.
6
Ikterus : tidak ada.
Oedema : tidak ada.
Anemia : tidak ada.
2. Kepala
Bentuk : normocephali.
Rambut : hitam, distribusi normal dan mudah dicabut.
Wajah : simetris, edema dan deformitas tidak dijumpai
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya langsung (+/+), dan
refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga : daun telinga normal, tidak ditemukan adanya tanda-tanda
peradangan, serumen minimal (-/-).
Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada (-/-).
Mulut : bibir pucat dan kering tidak dijumpai, sianosis tidak
dijumpai, lidah tremor dan hiperemis tidak dijumpai,
mukosa pipi licin dijumpai, tremor tidak ada.
Tonsil : hiperemis (-/-), T1 /T1.
Faring : hiperemis tidak dijumpai, gerakan arkus faring tampak
simetris
3. Leher
Inspeksi : pembesaran di leher kiri dan kanan, bentuk mengikuti
anatomi leher kiri dan kanan, ukuran ± 5 cm, konsistensi
kenyal, tidak terfiksir, nyeri tekan (+).
Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.
4. Thoraks
Inspeksi : Simetris, pernafasan abdominothorakal, iga gambang,
retraksi suprasternal dan retraksi interkostal tidak dijumpai.
Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada
Kanan Kiri
Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
7
Auskultasi Vesikuler Normal (+)
Ronki (+), wheezing (-)
Vesikuler Normal (+),
Ronki (+), wheezing (-)
Paru Belakang
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada jejas di dada
Kanan Kiri
Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi Vesikuler Normal (+),
Ronki (+), wheezing (-)
Vesikuler Normal (+),
Ronki (+), wheezing (-)
5. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS V.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, murmur tidak terdengar.
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut simetris dan tidak tampak membesar
Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising pembuluh darah tidak
dijumpai.
Palpasi : Nyeri tekan dan defans muskular tidak dijumpai.
Hepar : Tidak teraba.
Lien : Tidak teraba.
Ginjal : Ballotement tidak teraba.
Perkusi : Suara timpani di semua lapangan abdomen.
f. Genitalia : Tidak diperiksa.
g. Anus : Tidak diperiksa.
h. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-).
i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB dijumpai di leher.
j. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).
2.4 Pemeriksaan Penunjang.
8
2.4.1 Foto Thorax AP.
Gambar 2.1 Foto Thorax AP
Cor : besar dan bentuk normal.
Pulmo : tampak patchy infiltrat di paru kanan. Sinus phrenicocostalis kiri
dan kanan tajam.
Kesimpulan : Bronchopneumonia
2.4.2 Foto Cervical AP/ Lateral.
Gambar 2.2 Foto Cervical AP/ Lateral
Ekspertise:
9
- Aligment tulang normal.
- Processus spinosus normal.
- Procesus tranversus normal.
- Curve normal.
- Tak tampak fraktur.
- Tampak soft tissue swelling regio colli kanan dan kiri.
- Kesimpulan: soft tissue swelling regio colli dextra dan sinistra.
2.4.3 Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik.
03 Agustus 2015
Sampel : Darah.
Jenis permintaan : biakan mikroorganisme + resistensi
Diagnosa : bronchopeunomia
Hasil : tidak ada pertumbuhan bakteri setelah 5 hari.
2.4.4 Pemeriksaan Patologi Anatomi.
05 Agustus 2015.
Lokalisasi : dilakukan FNAB pada kelenjar getah bening colli
sinistra didapatkan aspirat 1 tetes darah.
Diagnosa klinik : Limphadenopathy + Tumor colli.
Mikroskopis : pada sediaan apus tampak sebaran sel-sel radang
limfosit. Latar belakang sediaan terdiri dari sel-sel
darah merah. Tidak dijumpai tanda keganasan pada
sediaan ini.
Kesimpulan : C2, Proses radang kronis non spesifik.
2.4.5 Pemeriksaan Laboratorium.
10
Jenis Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan
24/7/2015 29/7/2015
Hematologi
Hemoglobin 7,6 g/dL 12,0-14,5
Hematokrit 26 % 45-55
Eritrosit 4,8 106/mm3 4,7-6,1
Trombosit 467 103/mm3 150-450
Leukosit 23,3 103/mm3 4,5-10,5
MCV 55 fL 80-100
MCH 15 pg 27-31
MCHC 27 % 32-36
Hitung Jenis
Eosinofil 0 % 0-6
Basofil 0 % 0-2
Netrofil Segmen 40 % 50-70
Limfosit 20 % 20-40
Monosit 40 % 2-8
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesimpulan
Kimia Klinik
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 83 mg/dL <200
Ginjal Hipertensi
Ureum 14 mg/dL 13-43
Kreatinin 0,14 mg/dL 0,67-1,17
Elektrolit
Natrium (Na) 126 mmol/L 135-145
Kaliun (K) 3,9 mmol/L 3,5-4,5
Klorida (Cl) 101 mmol/L 90-110
11
Jenis Pemeriksaan Tanggal Nilai
Rujukan30/7/2015 1/8/2015
Hematologi
Hemoglobin 6,0 g/dL 6,9 g/dL 12,0-14,5
Hematokrit 22 % 25 % 45-55
Eritrosit 4,0 106/mm3 4,1 106/mm3 4,7-6,1
Trombosit 549 103/mm3 557 103/mm3 150-450
Leukosit 14,9 103/mm3 14,7 103/mm3 4,5-10,5
MCV 55 fL 55 fL 80-100
MCH 15 pg 15 pg 27-31
MCHC 27 % 27 % 32-36
LED 85 mm/jam < 15
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 1 % 0-6
Basofil 0 % 0 % 0-2
Netrofil Segmen 49 % 63 % 50-70
Limfosit 38 % 23 % 20-40
Monosit 12 % 14 % 2-8
Retikulosit 0,4 % 0,5-1,5
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit Hiupokrom
Anisopoikilositosis (Burr
Cell Ovalosit Mikrosit)
Leukosit Jumlah meningkat
Monositosis
Trombosit Jumlah meningkat
Kelompok Trombosit (+)
Bentuk Normal
Kesimpulan Hipokrom Mikrositer
Lekositosit
Trombositosis
Imunoserologi
Ferritin 244,60 ng/mL 70-435
12
Jenis PemeriksaanTanggal
Nilai Rujukan5/8/2015
Hematologi
Hemoglobin 9,9 g/dL 12,0-14,5
Hematokrit 32 % 45-55
Eritrosit 4,9 106/mm3 4,7-6,1
Trombosit 525 103/mm3 150-450
Leukosit 19,4 103/mm3 4,5-10,5
MCV 80-100
MCH 27-31
MCHC 32-36
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 0-6
Basofil 0 % 0-2
Netrofil Segmen 60 % 50-70
Limfosit 25 % 20-40
Monosit 14 % 2-8
2.5 Diagnosa
1. Gizi buruk tipe marasmus.
2. Bronkopneumonia.
3. Diare akut
4. Anemia
5. Limfadenopati
5.6 Terapi
1. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/menit (mikro)
2. Inj. Ceftriaxone 200 mg/ 12jam/ iv
3. Paracetamol syr 3 x cth ¾
4. Lacto B 2 x 1 mg
5. Vit. A 1 x 200.000 iu
6. Asam folat 1 x 1 mg
7. Zinc syr 1 x 20 mg
13
8. Multivitamin syr 1 x cth 1
9. Diet F75 80 cc/ 3 jam/ oral diet LLM 80 cc/ 3 jam/ NGT
10. Resomal 50-100 cc/ x mencret
2.7 Planning
- Foto rotgen Thorax AP
- EKG
- Pemeriksaan Laboratorium darah
2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam
2.9 Foto Klinis.
14
2.10 Divisi Yang Merawat
1. Divisi Nutrisi
2. Divisi HOM
3. Divisi GEH
4. Divisi Respirologi
2.11 Follow Up Harian
TanggalProfesi/
BagianHasil Pemeriksaan Intruksi
2
8.07.2015
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 2x,
muntah (-), sesak
nafas (+) menurun,
rewel.
O/ HR: 106 x/i
RR: 54 x/i
T: 37,80 C
A/ Gizi buruk tipr
marasmus
Th/ -Lactu B 2x1 sachet
-Asam folat 1x1 mg
-Zinc syr 1x20 mg
-Multivitamin syr 1x cth 1
-Diet F75 80 cc/3 jam/oral
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
01.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 2 x,
muntah (-), sesak
nafas (+) menurun,
rewel.
O/ HR: 106 x/i
RR: 54 x/i
T: 37,80 C
A/ Gizi buruk tipr
marasmus
Th/ -Lactu B 2x1 sachet
-Asam folat 1x1 mg
-Zinc syr 1x20 mg
-Multivitamin syr 1x cth 1
-Diet LLM 80 cc/3
jam/NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
15
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
01.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 2 x,
muntah (-), sesak
nafas (+) menurun,
rewel.
O/ HR: 106 x/i
RR: 54 x/i
T: 37,80 C
A/ Gizi buruk tipr
marasmus
Th/ -Lactu B 2x1 sachet
-Asam folat 1x1 mg
-Zinc syr 1x20 mg
-Multivitamin syr 1x cth 1
-Diet LLM 80 cc/3
jam/NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
31.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 1 x,
Muntah (-), sesak
nafas menurun.
O/ HR: 104 x/i
RR: 38 x/i
T: 36,40C
A/ Gizi buruk tipe
marasmus + diare
kronik tanpa
dehidrasi
Th/ -Lactu B 2x1 sachet
-Asam folat 1x1 mg
-Zinc syr 1x20 mg
-Multivitamin syr 1x cth 1
-Diet LLM 80 cc/3
jam/NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
16
01.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 2 x,
muntah (-), sesak
nafas (+) menurun,
rewel.
O/ HR: 106 x/i
RR: 54 x/i
T: 37,80 C
A/ Gizi buruk tipr
marasmus
Th/ -Lactu B 2x1 sachet
-Asam folat 1x1 mg
-Zinc syr 1x20 mg
-Multivitamin syr 1x cth 1
-Diet LLM 80 cc/3
jam/NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
02.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) 2
kali, muntah (-),
sesak nafas (-).
O/ HR: 112 x/i
RR: 28 x/i
T: 37,1 0C
A/ Gizi Buruk Tipe
Marasmus
Th/ -Asam folat 1 x 1 mg
-Lacto B 2x1
-Zinc syr 1x1 cth 1
-Diet LLM 100 cc/ 3 jam/
NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
-Tim sari biasa 3x200 kkal
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
03.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+) masih
ada, muntah (-),
sesak nafas (-).
O/ HR: 109 x/i
RR: 29 x/i
T: 36,7 0C
Th/ Th/ -Asam folat 1 x 1
mg
-Lacto B 2x1
-Zinc syr 1x1 cth 1
-Diet LLM 100 cc/ 3 jam/
NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
17
A/ Gizi Buruk Tipe
Marasmus
mencret
-Tim saring biasa 3x200
kkal
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
04.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (+),
muntah (+),
kembung (+)
O/ HR: 110 x/i
RR: 24 x/i
T: 36,8 0C
A/ Gizi buruk tipe
marasmus
Th/
-Asam folat 1 x 1 mg
-Lacto B 2x1
-Zinc syr 1x1 cth 1
-Diet LLM 100 cc/ 3 jam/
NGT
-Resomal 50-100 cc/ x
mencret
-Tim saring biasa 3x200
kkal
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
05.08.201
5
Dokter/
Nutrisi
S/ Mencret (-), sesak
nafas (+).
O/ HR: 96 x/i.
RR: 42 x/i.
T: 36,8 0C
A/ Gizi buruk tipe
marasmus
Th/ -Asam folat 1 x 1 mg
-Lacto B 2x1
-Zinc syr 1x1 cth 1
-Diet LLM 100 cc/ 3 jam/
NGT
-Diet MII 3x150 kkal
dr. Mars Nasrah Abdullah,
M. Ked (Ped)., Sp. A
18