3. epilepsi

Oleh Benediktus Bayu Anggoro Putro

Pembimbing Dr. Bambang Supriadi, Sp.S

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Bagian Ilmu Neurologi 2015

Epilepsi dapat terjadi pada siapa saja di seluruh dunia tanpa ada batasan ras dan sosio-ekonomi. Angka kejadian epilepsi masih tinggi terutama di negara berkembang dibanding dengan negara industri. Hal ini belum diketahui penyebanya, diduga terdapat beberapa faktor ikut berperan, misalnya perawatan ibu hamil, keadaan waktu melahirkan, trauma lahir, kekurangan gizi dan penyakit infeksi

Merupakan kelainan serebral yang ditandai dengan faktor predisposisi menetap untuk mengalami kejang selanjutnya dan terdapat kensekuensi neurologis, kognitif, psikologis, dan sosial dari kondisi ini (ILAE 2005)

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai etiologi

. Ginsberg L. Lecture notes neurologi. Edisi ke-8. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2005

Penegakan diagnosis ini ditegakkan pada tiga kondisi : Terdapat dua kejadian kejang tanpa provokasi yang

terpisah lebih dari 24 jam

Terdapat saTu kejadian kejang tanpa provokasi, namun risiko kejang selanjutnya sama dengan risiko rekurensi umum setelah dua kejang tanpa provokasi dalam 10 tahun mendatang

Sindrom epilepsi (berdasarkan pemeriksaan EEG)

Fisher RS, Acevedo C, Arizmanoglou A, Bogacz A, Cross JH, dkk. ILAE official report :a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014 apr :55 (4) : 475-82

Kemungkinan mengalami satu kali kejang epileptik dalam periode seumur hidup adalah 9% sementara kemungkinan mendapatkan diagnosis epilepsi dalam periode seumur hidup hampir 3%. Akan tetapi, prevalensi epilepsi aktif adalah 0,8%.

Laki-laki memiliki predisposisi lebih besar dibanding perempuan 3,4%:2,8%

Penyebab penyakit epilepsi dibagi menjadi tiga golongan, yaitu idiopatik, kriptogenik dan simptomatik.

Hampir dari seluruh kasus setengahnya adalah kasus idiopatik

Sebab-sebab lain adalah : Genetik Trauma kepala Demensia Meningitis Ensefalitis Jejas prenatal Gangguan perkembangan ( sindrom down, autisme). Kelainan medis Seperti Stroke

Epilepsi kriptogenik dianggap suatu simtomatik yang penyebabnya belum diketahui, termasuk di sini adalah sindrom west, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik.

Etiologi epilepsi yang terakhir yaitu simtomatik disebabkan oleh kelainan/lesi susunan saraf pusat, misalnya cedera kepala, infeksi susunan saraf pusat (SSP), kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, dan kelainan neurodegeneratif

Kejang adalah manifestasi elektrik sementara dari kortek serebri. Suatu kejang terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara kekuatan eksisatorik dan inhibitor didalam jaringan neuron korteks yang menyebabkan hasil bersih berupa eksitasi mendadak. Manifestasi klinis yang terjadi tergantung dari jaringan korteks yang terangsang. Oleh karena itu, dapat terjadi manifestasi visual, motorik, gustatorik, dan/atau motorik.

Dalam hal ini, pada patogenesis epilepsi, peran neurotransmitter GABA, glutamat dan kainat serta reseptor-reseptornya dapat diungkapkan. Selain itu mungkin patofisiologi serangan epileptik dapat melibatkan juga gangguan pada saluran ion (channelopathy) atau proses remodelling dari jaringan-jaringan (network) neuron-neuron tersebut, sebagai bagian dari proses biologi molekuler yang mendasari serangan epileptik tersebut.

Epilepsi adalah penyakit paroksismal yang disebabkan karena cetusan listrik neuronal yang abnormal yang ditimbulkan oleh cetusan yang sinkron dari segolongan neuron (synchoronous discharge of neuronal network).

dapat disebabkan oleh letupan listrik karena gangguan membran dari neuron atau ketidakseimbangan antara pengaruh eksitatorik dan inhibitorik.

Peningkatan faktor eksitatorik dan menurunnya faktor inhibitorik ini akan mengakibatkan ketidakseimbangan aktivitas potensial listrik di tingkat neuronal.

Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah:

Glutamat, yang merupakan brains excitatory neurotransmitter

GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brains inhibitory neurotransmitter.

Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida

Berdasarkan penelitian klinis timbulnya kejang epileptik pada model percobaan binatang adalah didahului oleh depolarisasi membran sewaktu periode interiktal, yaitu membran sel neuron yang berdekatan dengan badan sel mengalami kenaikan potensial listrik sebesar 10-15 mV dengan masa depolarisasi yang relatif memanjang (100-200 msec) yang disertai dengan aktivitas gelombang-gelombang paku lambat.

Lumbantobing SM. Epilepsi (ayan). Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006

Pada keadaan depolarisasi yang panjang ini menimbulkan beberapa potensial aksi yang timbul pada akson, beriringan menjauhi badan sel. Depolarisasi yang cukup kuat ini disebut sebagai paroxysmal depolarization shift (PDS).

Keadaan ini sesuai dengan patofisiologi epilepsi kronik pada manusia, dimana sering ditemukan gelombang-gelombang paku pada EEG pada periode interiktal


Pada epilepsi bangkitan kejang umum, kenaikan depolarisasi membran berasal dari neuron neuron yang berada di daerah garis tengah otak. Secara bersamaan dan dalam waktu yang singkat keadaan depolarisasi yang panjang ini akan menimbulkan beberapa potensial aksi yang timbul pada akson, beriringan menjauhi badan sel dan menyebar ke seluruh bagian korteks lainnya

Kejang fokal Kejang fokal sederhana Kejang fokal kompleks Second generalized seizure

Kejang umum Kejang absans Kejang mioklonik Kejang klonik Kejang tonik Kejang atonik

Kejang yang tidak dapat diklasifikasikan

Kesadaran tidak terganggu, manifestasi berupa gangguan sesorik, motorik, otonomik, atau psikis.

Berlangsung selama beberapa detik hingga menit

> 30 menit dinamakan status epileptikus sederhana

Kesadaran terganggu sehingga pasien tidak ingat akan kejang.

DI awali dengan henti gerak seluruh badan sementara, dilanjutkan automatisme (meracau, mengunyah, dll), tatapan kosong, kebingungan post iktal

Berlangsung 60-90 menit diikuti kebingungan post iktal singkat

Episode gangguan kesadaran singkat tanpa aura atau kebingungan post iktal

Biasanya berlangsung kurang dari 20 detik dan dapat disertai sedikit automatisme seperti autom. Fasial (berkedip berulang)

Hiperventilasi dapat memicu kejang ini

Pergerakan motorik singkat, jerking, tanpa irama, berlangsung kurang dari 1 detik.

Kejang cenderung berkelompok dalam beberapa menit

Jika berirama kejang dinamakan kejang klonik

Pergerakan motorik ritmik dengan gangguan kesadaran

Ekstensi atau fleksi tonik kepala, batang tubuh dan atau ekstremitas tiba-tiba selama beberapa detik disertai dengan gangguan kesadaran

Biasanya muncul saat mengantuk, setelah tidur, segera setelah tidur

Atau Grand Mal

Terdiri dari perilaku motorik diantaranya ekstensi tonik umum semua ekstremitas selama beberapa detik diikuti gerak ritmik klonik, gangguan kesadaran dan kebingungan post iktal panjang

Terjadi pada orang-orang dengan kelainan neurologis signifikans

Kehilangan tonus postural singkat disertai gangguan kesadaran sehingga jatuh dan jejas

Anamnesis Tanyakan riwayat kejang pada yang melihat secara

langsung kejadian tsb

Klarifikasi : Pertanda, atau peringatan sebelum kejang

Pencetus kejang Ingatan pasien mengenai kejangnya, respon pasien thdp

lingkungan selama kejam

Durasi dan frekuensi kejang Respon thdp terapi

Perhatikan riwayat kejang lama spt luka ekstremitas akibat kejang berulang

Pola / bentuk serangan

Lama serangan

Gejala sebelum, selama dan paska serangan

Frekwensi serangan

Faktor pencetus

Ada / tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang

Usia saat serangan terjadinya pertama

Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan

Riwayat penyakit, penyebab dan terapi sebelumnya

Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus.

Pada anak-anak pemeriksa harus memperhatikan adanya keterlambatan perkembangan, organomegali, perbedaan ukuran antara anggota tubuh dapat menunjukkan awal gangguan pertumbuhan otak unilateral

Radiologi Neuro imaging dengan pemeriksaan CT scan/MRI

EEG sering kali tidak memberikan hasil tidak spesifik

Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi.

Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal.

1) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak.

2) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat disbanding seharusnya misal gelombang delta.

3) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike), paku-ombak, paku majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal.

Pemeriksaan yang dikenal dengan istilah neuroimaging bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EEG.

Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRI lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci.

MRI bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri

Kejang demam

Sinkop

Gangguan metabolik

Migrain

TIA (Transient Ischemik Attack)

Stroke

Penyakit psikiatrik

Untuk status kejang tanpa efek samping

Obat lini pertama untuk epilepsi : 1. Karbamazepin untuk kejang tonik klonik dan kejang fokal

tidak untuk untuk kejang absans, dapat memperburuk kejang mioklonik. Dosis total 600-1200 mg dibagi menjadi 3-4 dosis sehari

2. Lamotigrin efektif untuk kejang fokal dan kejang tonik klonik. Dosis 100-200 mg sebagai monoterapi dengan asam valproat. Dosis 200 mg-400 mg bila digunakan dengan fenitoin, fenobarbital atau kafbamazepin.

3. Asam valproat, efektif untuk kejang fokal, tonik klonik, dan kejang absans. Dosis 200- 400 mg dibagi 1-2 dosis perhari

Fenobarbital (dapat dimulai dengan dosis 60 mg/hari dinaikan 30 mg tiap 2-4 mgg hingga target 90-120 mg/hari.)

Fenitoin (300-600 mg/hari per oral dibagi menjadi satu dua dosis)

Karbamazepin (800-1200 mg/hari per oral dibagi menjadi 3 dosis

dimulai dari dosis yang paling rendah yang direkomendasikan dan pelan-pelan dinaikkan dosisnya sampai kejang terkontrol dengan efek samping obat yang minimal (dapat ditoleransi).

Perlu dilakukan evaluasi respon klinik pasien terhadap dosis obat yang diberikan dengan melihat respon setelah obat mencapai kadar yang optimal dan kemudian memutuskan apakah selanjutnya dibutuhkan penyesuaian atau tidak. Setelah evaluasi dilakukan, baru kemudian dipertimbangkan adanya penambahan dosis.

Terapi obat antiepilepsi harus diberikan secara bertahap dalam satu bulan terapi untuk meminimalkan efek samping gastrointestinal dan neurologik yang biasanya terjadi pada permulaan terapi dengan obat antiepilepsi. Frekuensi efek samping ini cenderung menurun pada beberapa bulan setelah terapi karena dapat ditoleransi.

Jika serangan terjadi kembali meskipun obat antiepilepsi pertama sudah diberikan dengan dosis maksimal yang dapat ditoleransi, maka obat antiepilepsi kedua harus segera dipilih.

Jika terjadi reaksi obat pertama baik efek samping, reaksi alergi ataupun efek merugikan lainnya yang tidak dapat ditoleransi pasien.

Obat yang pertama harus diturunkan secara bertahap selama 1-3 minggu. Setelah obat yang pertama diturunkan, dosis obat kedua (monoterapi) harus dinaikkan sampai serangan terkontrol atau dengan efek samping yang minimal.

Berbagai keuntungan diperoleh dengan cara itu, yakni:

(1) mudah dilakukan evaluasi hasil pengobatan,

(2) mudah dievaluasi kadar obat dalam darah,

(3) efek samping minimal, (dapat ditoleransi pada 50-80% pasien) dan

(4) terhindar dari interaksi obat-obat.

Kombinasi optimal dicapai dengan menggunakan obat-obat yang:

mempunyai mekanisme aksi berbeda;

efek samping relatif ringan;

indeks terapi lebar, dan

interaksi obat terbatas atau negatif.

Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya setelah bebas bangkitan selama minimal 2 tahun

Gambaran EEG normal

Harus dilakukan secara bertahap, umumnya 25% dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan.

Penghentian dimulai dari satu OAE yang bukan utama.

Semakin tua usia Epilepsi simtomatik Gambaran EEG abnormal Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat

dikendalikan Tergantung bentuk sindrom epilepsi yang diderita Penggunaan lebih dari satu OAE Masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan

setelah memulai terapi Mendapat terapi 10 tahun atau lebih

Kemungkinan untuk kambuh lebih kecil pada pasien yang telah bebas dari bangkitan selama 3-5 tahun, atau lebih dari 5 tahun. Bila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir (sebelum pengurangan dosis OAE), kemudian dievaluasi kembali.

Diet ketogenik

Stimulasi nervus vagal

Terapi bedah Lobektomi dan lesionektomi

Fisher RS, Acevedo C, Arizmanoglou A, Bogacz A, Cross JH, dkk. ILAE official report :a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014 apr :55 (4) : 475-82

Panayiotopolus CP. General aspect of epilepsies dalam Clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Ed 2. London : Springer 2010

Hirsch L.J Donner EJ. So EL, Jacobs M. Nashef L. Noebels Jl. Et al. Abbreviated report of the NIH/NINDS workshop on sudden unexpected death in epilepsy. Neurology 2011 May 31:76 (22): 1932-8


Harsono, Kustiowati E, Gunadharma S, editors. Pedoman tatalaksana epilepsi. Edisi ke-3. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2008

Guyton AC., Hall JE., Sistem saraf. In : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Textbook of Medical Physiology) Edisi 9.Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta. 1996

Sidharta, priguna. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Dian rakyat : Jakarta, 2009.

Sidharta, priguna. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Dian rakyat : Jakarta, 2009.

3. epilepsi

Documents