235672470 laporan kasus obstruksi jaundice

8/18/2019 235672470 Laporan Kasus Obstruksi Jaundice

1/26

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya

(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang

meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai

akibat pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah

merah. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Prancis “ jaune” yang berarti

kuning. Ikterus sebaiknya diperiksa dibawah cahaya terang siang hari, dengan

melihat sklera mata, dan kalau ini terjadi konsentrasi bilirubin sudah berkisar

antara !," mg#d$ (%& sampai &% umol#$). 'ika ikterus sudah jelas dapat dilihat

dengan nyata maka bilirubin mengkin sebenarnya sudah mencapai angka mg

. *

+unculnya jaundice (ikterus) pada pasien adalah sebuah kejadian yang

dramatis secara isual. 'aundice selalu berhubungan dengan penyakit penting,

meskipun hasil akhir jangka panjang bergantung pada penyebab yang mendasari

jaundice. 'aundice adalah gambaran -isik sehubungan dengan gangguan

metabolisme bilirubin. Kondisi ini biasanya disertai dengan gambaran -isik

abnormal lainnya dan biasanya berhubungan dengan gejala!gejala spesi-ik.

Kegunaan yang tepat pemeriksaan darah dan pencitraan, memberikan perbaikan

lebih lanjut pada diagnosa banding. mumnya, jaundice non!obstrukti- tidak

membutuhkan interensi bedah, sementara jaundice obstrukti- biasanya

membutuhkan interensi bedah atau prosedur interensi lainnya untuk

pengobatan.

1


2/26

/da % tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika

(parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post

hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara

hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran

empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasis dimana

terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam

duodenum.

'aundice merupakan mani-estasi yang sering pada gangguan traktus

biliaris, dan ealuasi serta manajemen pasien jaundice merupakan permasalahan

yang sering dihadapi oleh ahli bedah. 0erum bilirubin normal berkisar antara 1,"

2 *,% mg#d$3 ketika leelnya meluas menjadi ,1 mg#d$, pewarnaan jaringan

bilirubin menjadi terlihat secara klinis sebagai jaundice. 0ebagai tambahan,

adanya bilirubin terkonjugasi pada urin merupakan satu dari perubahan awal

yang terlihat pada tubuh pasien.%

Bilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang

dihasilkan dari sel darah merah tua oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin tak

terkonjugasi yang tidak larut ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin.

Bilirubin ditransportasikan melewati membran sinusoid hepatosit kedalam

sitoplasma. 4n5im uridine diphosphate2glucuronyl trans-erase

mengkonjugasikan bilirubin tak!terkonjugasi yang tidak larut dengan asam

glukoronat untuk membentuk bentuk terkonjugasi yang larut!air, bilirubin

monoglucuronide dan bilirubin diglucuronide. Bilirubin terkonjugasi kemudian

secara akti- disekresikan kedalam kanalikulus empedu. Pada ileum terminal dan

kolon, bilirubin dirubah menjadi urobilinogen, *1!1 direabsorbsi kedalam

2


3/26

sirkulasi portal. robilinogen ini diekskresikan kembali kedalam empedu atau

diekskresikan oleh ginjal didalam urin.&

mumnya diagnosis ikterus obstrukti- secara klinik ditegakkan dengan

cara imaging. Pemeriksaan ultrasonogra-i mudah membedakan penyebab ikterus

ekstra hepatik atau intra hepatik dengan melihat pelebaran dari saluran empedu

dengan ketepatan 6". 7indakan biopsi umumnya hanya dilakukan untuk

ealuasi dari ikterus intra hepatik. Pada kasus tertentu tidak selalu mudah untuk

menegakkan diagnosis ikterus obstrukti- ektrahepatik atau intra hepatik. Kadang!

kadang saluran empedu tidak terlihat jelas pada pemeriksaan 08 untuk

menentukan letak obstruksi, karena bagian distal saluran empedu sukar terlihat

pada %1!"1 kasus, sehingga dibutuhkan pemeriksaan patologi anatomi dengan

tindakan biopsi hepar dalam memastikan diagnosis ikterus obstrukti-

ekstrahepatik.9,*%!*: Berikut ini dilaporkann sebuah kasus ikterus obstrukti- yang

mula!mula tidak bisa ditegakkan diagnosisnya dengan imaging, tetapi kemudian

akhirnya diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi.*

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fiiologi Sitem He!ato"ilier

3


4/26

a. /natomi Kandung 4mpedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk bulat lonjong seperti

buah alpukat dengan panjang sekitar &!: cm dan berisi %1!:1 ml empedu.

Kandung empedu terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu

terdiri atas -undus, korpus, in-undibulum, dan kolum. ;undus berbentuk bulat dan

biasanya menonjol dibawah pinggir in-erior hepar, dimana -undus berhubungan

dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung tulang rawan costa I< kanan.

4mpedu dibentuk oleh sel!sel hati dan ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian

disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum inter

lobaris. 0aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan

dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran

ini sebelum mencapai duodenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu

duktus sistikus yang ber-ungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum

disalurkan ke duodenum. *

b. =istologi

0aluran empedu dilapisi epitel toraks dengan bentuk seperti kriptus, yang

didalamnya terdapat sel mukus yang berselang!seling. 0el otot polos yang jarang

akan ditemukan di dalam dinding -ibrosa duktus utama. >inding esika biliaris

memiliki empat lapisan. >aerah -undus, korpus dan in-undibulum ditutupi oleh

peritoneum iseralis. Perimuskularis dibawahnya merupakan jaringan lapisan ikat

dengan penonjolan yang berariasi dan kaya pembuluh darah dan pembuluh

lim-e. 7unika muskularis mengandung serabut otot longitudinalis. 7unika mukosa

dilapisi epitel toraks tinggi, yang bila terjadi peradangan, bisa berinaginasi secara

4


5/26

dalam untuk membentuk sinus ?okitansky!/scho--. 0el yang mensekresi mukus

hanya menonjol pada daerah kollum.*

c. @askularisasi

0uplai arteri ke batang saluran empedu ekstrahepatik proksimal muncul

dari cabang kecil yang berasal dari arteri hepatika lobaris, dan askularisasi

duktus koledokus distal oleh cabang dari arteri gastroduodenalis dan arteri

pankreatikoduodenalis superior. /rteri sistika yang ke esika biliaris biasanya

berasal dari arteri hepatika dekstra yang terletak posterior lateral terhadap duktus

heaptikus komunis. 0elama kolesistektomi, arteri sistika ditemukan pada basis

duktus sistikus dalam segitiga Aalot, tiga sisiya dibatasi oleh duktus hepatikus

komunis, duktus sistikus, dan hati. >rainase ena ke batang saluran empedu

ekstrahepatik dan esika biliaris langsung ke ena porta. *

d. 0istem $im-atik

>rainase pembuluh lim-e batang hepatobiliaris bersi-at sentri-ugal.

Pembuluh dari parenkim hati dan batang saluran empedu intrahepatik

berkonergensi pada porta hepatis dan berjalan sepanjang duktus hepatikus

komunis di dalam ligamentum hepatoduodenale untuk memasuki sisterna khili

dan kemudian duktus torasikus. $im-e esika biliaris berdrainsase sepanjang

duktus sistikus ke dalam jalinan ini. Pada kolesistisis, kelenjar lim-e yang

membesar khas bisa ditemukan pada kollum esika biliaris (nodus lim-atikus

duktus sistikus) maupun pada sambungan duktus sistikus dengan koledokus serta

sepanjang bagian supraduodenal distal dari duktus koledokus. *

e.. Persyara-an 0istem 0aluran 4mpedu

5


6/26

Persyara-an otonom batang saluran empedu terdiri dari serabut sara-

simpatis nerus agus) dan simpatis (torasika) yang mengikuti jalannya suplai

askular. Persyara-an agus muncul dari agus anterior serta penting dalam

mempertahankan tonus dan kontraktilitas esika biliaris. 0erabut simpatis a-eren

memperantarai nyeri kolik biliaris. 0ebagian produksi empedu dipengaruhi oleh

kendali otonom.

#am"ar 1 anatomi item $e!ato"ilier

-. ;isiologi

0alah satu -ungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya

antara :11! *11 ml#hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar &" ml

6


7/26


8/26

4mpedu secara primer terdiri dari air, lemak organic dan elektrolit yang

secara normal disekresi oleh hepatosit. 8aram empedu, lesitin, dan kolesterol

merupakan komponen terbesar (61) cairan empedu. 0isanya adalah bilirubin,

asam lemak, dan garam anorganik. 8aram empedu adalah steroid yang dibuat oleh

hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi

mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 1 kali produksi normal

kalau diperlukan.

+enurut 8uyton E=all, *66 empedu melakukan dua -ungsi penting

yaitu

a. 4mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,

karena asam empedu membantu mengemulsikan partikel!partikel lemak yang

besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan en5im lipase yang

disekresikan dalam getah pancreas serta asam empedu membantu transpor dan

absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa

intestinal.

b. 4mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk

buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari

penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel! sel

hati.

&eta"olime "ilir%"in

Bilirubiin merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang

berasal dari pemecahan sel!sel eritrosit tua dalam sistem monosit makro-ag. +asa

hidup rata!rata eritrosit adalah *1 hari. 0etiap hari sekitar "1 cc darah

8


9/26

dihancurkan menghasilkan 11 2 "1 mg bilirubin. Kini diketahui juga bahwa

pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sum!

sum tulang dan dari hemoprotein lain terutama hati. 0ebagian besar bilirubin

berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel!sel -agosit mononuclear dari

sistem retikulo!endotelial terutama dalam lien. Aincin hem setelah dibebaskan

dari ;e dan globin diubah menjadi bilierdin yang berwarna hijau oleh en5im

heme oksigenase.*4n5im reduktase akan merubah bilierdin menjadi bilirubin

yang berwarna kuning. Bilirubin ini akan berikatan dengan protein sitosolik

spesi-ik membentuk kompleks protein!pigmen dan ditransportasikan melalui

darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal sebagai bilirubin yang belum

dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan reaksi dia5o @an den

Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi melalui urine.

>i dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam

glukoronik dan dikeluarkan ke saluran empedu

9


10/26

. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonyugasi (bilirubin II) yang larut dalam

air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung dengan dia5o @an den

Berg. >idalam hati kira!kira 91 bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk

(terkonyugasi atau bilirubin II). +elalui saluran empedu, bilirubin direk akan

masuk ke usus halus sampai ke kolon. Fleh aktiitas en5im!en5im bakteri dalam

kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah menjadi mesobilirubinogen,

stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar diekskresikan ke dalam

-eses. robilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna -eses.

Bila terjadi obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan

urobilinogen dalam kolon sehingga warna -eses seperti dempul (acholic).

robilinogen yang terbentuk akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar

yang kemudian langsung diekskresikan ke dalam empedu. 0ejumlah kecil yang

terlepas dari ekskresi hepar mencapai ginjal dan diekskresi melalui urine.

10


11/26

knG

gambar . +etabolisme Bilirubin

2.2 Ja%ndi'e

2.2.1 De(inii

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa 8reek yang berarti kuning. Dama lain

ikterus adalah “jaundiceH yang berasal dari bahasa Perancis “jauneH yang juga

berarti kuning. >alam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada

jaringan dan serum. 'adi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan

kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan

jaringan ( mg # *11 ml serum).*.&

11


12/26

2.2.2 Klai(ikai Ja%ndi'e

Klasi-ikasi umum jaundice pre!hepatik, hepatik dan post!hepatik. 'aundice

obstrukti- selalu ditunjuk sebagai post!hepatik sejak de-eknya terletak pada jalur

metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice ditunjuk sebagai

jaundice non!obstrukti-. Bentuk ini akibat de-ek hepatosit (jaundice hepatik) atau

sebuah kondisi pre!hepatik.

2.) *"tr%ki Ja%ndi'e

2.).1 De(inii dan Etiologi

Fbstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan saluran empedu.

0umbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran

misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenik). Batu

empedu dan cacing askaris sering dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam

lumen saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas, tumor kandung empedu atau

anak sebar tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan

saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran empedu."

Beberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara

lain kista koledokus, abses amuba pada lokasi tertentu, diertikel

duodenum dan striktur s-ingter papila ater.:

Penyebab terjadinya jaundice obstrukti- adalah adanya obstrukti-

post hepatik yang antara lain disebabkan oleh :

*. Fbstruksi dalam lumen saluran empedu

Batu

Parasit (ascaris)

. Kelainan di dinding saluran empedu

12


13/26

/tresia bawaan

0triktur traumatic

7umor saluran empedu

%. Penekanan saluran empedu dari luar

7umor caput pancreas

7umor ampula @ateri

Pankreatitis

+etastasis di dalam ligamentum hepaoduodenale

8ambar %. 4tiologi Fbstruksi 'aundice

2.).2 &ani(etai Klini

7anda dan gejala yang timbul antara lain

a. Ikterus, hal ini disebabkan penumpukkan bilirubin terkonjugasi yang

ada dalam darah yang merupakan pigmen warna empedu.

b. Dyeri perut kanan atas, nyeri yang dirasakan tergantung dari penyebab

dan beratnya obstrukti-. >apat ditemui nyeri tekan pada perut kanan

atas maupun kolik bilier.

13

/scaris


14/26

c. Jarna urin gelap (Bilirubin terkonjugasi). rin yang berwarna gelap

karena adanya bilirubin dalam urin.d. ;eces seperti dempul (pucat#akholis). =al ini disebabkan karena

adanya sumbatan aliran empedu ke usus yang mengakibatkan bilirubin

di usus berkurang atau bahkan tidak ada sehingga tidak terbentuk

urobilinogen yang membuat -eces berwarna pucat.

e. Pruritus yang menetap. /danya pruritus menunjukkan terakumulasinya

garam empedu di subkutan yang menyebabkan rasa gatal.

-. /noreksia, nausea dan penurunan berat badan. 8ejala ini menunjukkan

adanya gangguan pada traktus gastrointestinal.

g. >emam

h. Pembesaran hepar dan kandung empedu (Courvoisier sign).7

2.).) Pato(iiologi *"tr%ki Ja%ndi'e

4mpedu merupakan sekresi multi!-ungsi dengan susunan -ungsi, termasuk

pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen,

obat!obatan, dan metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam

komponen endogen dan produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan

berbagai hormon.

Pada obstruksi jaundice, e-ek pato-isiologisnya mencerminkan ketiadaan

komponen empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di

usus halus, dan cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi

sistemik. ;eses biasanya menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai

usus halus. Ketiadaan garam empedu dapat menyebabkan malabsorpsi,

mengakibatkan steatorrhea dan de-isiensi itamin larut lemak (/, >, K)3 de-isiensi

itamin K bisa mengurangi leel protrombin. Pada kolestasis berkepanjangan,

14


15/26

seiring malabsorpsi itamin > dan Aa bisa menyebabkan osteoporosis atau

osteomalasia.

?etensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa

bilirubin terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya. $eel tinggi

sirkulasi garam empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan,

pruritus. Kolesterol dan retensi -os-olipid menyebabkan hiperlipidemia karena

malabsorpsi lemak (meskipun meningkatnya sintesis hati dan menurunnya

esteri-ikasi kolesterol juga punya andil)3 leel trigliserida sebagian besar tidak

terpengaruh.%

Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik,

dis-ungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan

asam empedu hidro-obik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas

dengan perubahan sejumlah -ungsi sel penting, seperti produksi energi

mitokondria. 8angguan metabolisme mitokondria dan akumulasi asam empedu

hidro-obik berhubungan dengan meningkatnya produksi oksigen jenis radikal

bebas dan berkembangnya kerusakan oksidati-.*

2.).+. Diagnoa *"tr%ki Ja%ndi'e

$angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah

melalui anamnesis, pemeriksaan -isik yang teliti serta pemeriksaan -aal hati.

*. /namnesis

/namnesis ditujukan pada riwayat timbulnya ikterus, warna urin dan

-eses, rasa gatal, keluhan saluran cerna, nyeri perut, na-su makan berkurang,

15


16/26

pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat

trans-usi, obat!obatan, suntikan atau tindakan pembedahan.

. Pemeriksaan ;isik

Pemeriksaan -isik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa,

mencari tanda!tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider naei, eritema

palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda!tanda asites. /nemi dan

limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik.

Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran

empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum

Courvoisier).5

Hukum Courvoisier “Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak

mungkin disebabkan oleh batu kandung empeduH.

=al ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor pankreas,

ampula, duodenum, AB>), striktur pankreatitis kronis, atau lim-adenopati portal.

Pemeriksaan -aal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan

oleh gangguan pada sel!sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran

empedu.*

>iagnosa klinis untuk pemeriksaan jaundice obstrukti- antara lain

a. Peningkatan leel bilirubin direk (terkonjugasi) ( 1,& mg#ml), Dormal

1,*!1,% mg#ml.

b. Peningkatan leel bilirubin indirek (tak terkonjugasi) ( 1,9 mg#ml),

Dormal 1,!1,9 mg#ml.

16


17/26

c. 7idak adanya bilirubin dalam urin atau peningkatan bilirubin urin

(konsentrasi tinggi dalam darah).

d. Peningkatan urobilinogen ( & mg#& jam) tergantung pada kemampuan

hati untuk mengabsorbsi urobilinogen dari sistem portal, Dormal 1!&

mg#hari.

e. +enurunnya urobilinogen -ekal (L &1 mg#& jam), Dormal &1!91

mg#hari, karena tidak mencapai usus.

-. Peningkatan alkalin -os-at dan leel kolesterol karena tidak dapat

diekskresi ke kandung empedu secara normal.

g. Pada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan leel kolesterol

mengindikasikan ketidakmampuan hati untuk mensintesisnya.

h. Peningkatan garam empedu yang menyebabkan deposisi di kulit,

sehingga menimbulkan pruritus.

i. Pemanjangan waktu P77 (Prothrombin 7ime) ( &1 detik) dikarenakan

penurunan absorbsi itamin K.

17


18/26

2.).,. Pemerikaan Pen%n-ang

*. Pemeriksaan $aboratorium

7es laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk

serum bilirubin direk dan indirek, alkali -os-atase, transaminase, amilase, dan

hitung sel darah lengkap. =iperbilirubinemia (indirek) tak terkonjugasi terjadi

ketika ada peningkatan produksi bilirubin atau menurunnya ambilan dan

konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi bilirubin (kolestasis intrahepatik)

atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan hiperbilirubinemia (direk)

terkonjugasi mendominasi. 4leasi tertinggi pada bilirubin serum biasanya

ditemukan pada pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang leelnya

meluas sampai *" mg#d$ yang diamati. Batu kandung empedu umumnya biasanya

18

8ambar ;low chart pasien dengan

ikterus


19/26


20/26

kanker obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi %"!&1 mg#d$, alkali

-os-atase meningkat *1 kali nilai normal, namun transamin tetap normal.*

Penanda tumor seperti A/ *6!6, A4/ dan A/!*" biasanya meningkat

pada karsinoma pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri!ampula, namun

penanda tersebut tidak spesi-ik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak

percabangan hepatobilier lainnya.%

. Pencitraan*

7ujuan dibuat pencitraan adalah

a. memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik (yaitu membuktikan apakah

jaundice akibat post!hepatik dibandingkan hepatik),

b. untuk menentukan leel obstruksi,

c. untuk mengidenti-ikasi penyebab spesi-ik obstruksi,

d. memberikan in-ormasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang

mendasarinya (misal, in-ormasi staging pada kasus malignansi).

I. 08

Pemeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonogra-i sangat

membantu dalam menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan

penunjang pencitraan yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan

lainnya. >engan sonogra-i dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang

melebar, adanya batu atau massa tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan

sonogra-i pada sistem hepatobilier untuk deteksi batu empedu, pembesaran

kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. 7idak

ditemukannya tanda!tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab

20


21/26

ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran

empedu memperkuat diagnosis ikterus obstrukti-.*

Pada pemeriksaan 08 akan memperlihatkan ukuran duktus biliaris,

mende-inisikan leel obstruksi, mengidenti-ikasi penyebab dan memberikan

in-ormasi lain sehubungan dengan penyakit (mis, metastase hepatik, kandung

empedu, perubahan parenkimal hepatik). Identi-ikasi obstruksi duktus dengan

akurasi 6", memperlihatkan batu kandung empedu dan duktus biliaris yang

berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu kecil atau striktur. 'uga

dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas, hepar dan struktur yang

mengelilinginya.*

II. Pemeriksaan ?adiologi*,"

a. Pemeriksaan -oto polos abdomen kurang memberi man-aat karena sebagian besar

batu empedu radiolusen. Kolesistogra-i tidak dapat digunakan pada pasien

ikterus karena 5at kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit.

b. A7!scan memberi iasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu,

pankreas, ginjal dan retroperitoneum3 membandingkan antara obstruksi intra!

dan ekstrahepatik dengan akurasi 6". A7 dengan kontras digunakan untuk

menilai malignansi bilier.

c. 4?AP ( Endoscopic Retrograde Cholangio ancre atography) dan P7A

( ercutaneus !ranshepatic Cholangiography) menyediakan isualisasi

langsung leel obstruksi. Damun prosedur ini inasi- dan bisa menyebabkan

komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.

d. 40 (endoscopic ultrasound ) memiliki beragam aplikasi, seperti staging

malignansi gastrointestinal, ealuasi tumor submukosa dan berkembang menjadi

modalitas penting dalam ealuasi sistem pankreatikobilier. 40 juga berguna

21


22/26

untuk mendeteksi dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis,

koledokolitiasis dan ealuasi striktur duktus biliaris benigna atau maligna. 40

juga bisa digunakan untuk aspirasi kista dan biopsi lesi padat.

e. +?AP ( "agnetic Resonance Cholangio#ancreatography) merupakan teknik

isualisasi terbaru, non!inasi- pada bilier dan sistem duktus pankreas. =al ini

terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan 4?AP.

@isualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa si-at inasi- dari

4?AP. 7idak seperti 4?AP, +?AP adalah murni diagnostik.

2.).. Penatalakanaan *"tr%ki Ja%ndi'e

Pengobatan ikterus sangat bergantung penyakit dasar penyebabnya.

Beberapa gejala yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan

kolestasis intrahepatik, pengobatan penyakit dasarnya sudah mencukupi. Pruritus

pada keadaan irreersibel (seperti sirosis bilier primer) biasanya responsi-

terhadap kolestiramin &!*: g#hari PF dalam dosis terbagi dua yang akan mengikat

garam empedu di usus. Kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat,

hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian -itonadion (itamin

K*) "!*1 mg#hari 0K untuk !% hari.*

Pemberian suplemen kalsium dan itamin > dalam keadaan kolestasis

yang ireersibel, namun pencegahan penyakit tulang metabolik mengecewakan.

0uplemen itamin / dapat mencegah kekurangan itamin yang larut lemak ini

dan steatorrhea yang berat dapat dikurangi dengan pemberian sebagian lemak

dalam diet dengan medium chain trigliceride.*

0elama ini titik berat jaundice obstrukti- ditujukan kepada eradikasi

bakteri dengan pemberian antibiotika empedu pengganti, pemberian laktulosa dan

22


23/26

terapi pembedahan. Penatalaksanaan terapi ini sangat e-ekti- bila dilakukan pada

-ase dini dari ikterus obstrukti-, akan tetapi hasilnya terbukti menjadi kurang

e-ekti- bila dilakukan pada penderita yang sudah berlangsung lama, karena adanya

pengingkatan risiko gangguan -ungsi ginjal.:

7erapi pembedahan untuk mengembalikan -ungsi aliran empedu dari hepar

ke duodenum adalah melakukan drenase interna yang dilakukan secara langsung

dengan menyambungkan kembali saluran empedu ke usus halus. Bila hal ini tidak

memungkinkan karena keadaan penderita terlalu lemah untuk dilakukan

pembedahan besar, maka dalam keadaan darurat dapat dilakukan drainase

eksterna dengan melakukan pemasangan pipa saluran melalui kulit ditembuskan

ke hepar sampai ke saluran empedu ( ercutaneous !ranshepatal $rainage).

/pabila keadaan penderita sudah stabil kembali, maka ppenderita harus segera

dilakukan pembedahan interna (>I).:

2.)./. Kom!likai

0alah satu penyulit dari drainase interna pada ikterus obstrukti- adalah

gagal ginjal akut (88/). 88/ pada penderita ikterus obstrukti- lanjut pasca

drenase interna sampai saat ini masih merupakan komplikasi klinis yang

mempunyai risiko kematian tinggi. Pada penderita ikterus obstrukti- lanjut yang

mengalami tindakan pembedahan sering mengalami komplikasi pasca operati-.

Komplikasi ini berhubunga dengan endoktoksemia sistemik terjadi melalui

mekanisme yang pertama, tidak adanya empedu pada traktus gastrointestinal yang

bersi-at “detergen likeH sehingga terjadi transolakasi endotoksin melalui mukosa

usus. >engan tidak adanya empedu dan cinjugated bilirubin di traktus

23


24/26

gastrointestinal akan menganggu -unngsi barier usus sehingga terjadi oer growth

bakteri, terutama bakteri gram negati-, yang dapat menyebabkan translokasi

bakteri maupun endotoksinnya kedalam sirkulasi. +ekanisme kedua, ikterus

obstrukti- menyebabkan menurunnya -ungsi kup--er sebagai “clearance o%

endoto&inH sehingga endotoksin semakin meningkat di dalam sirkulasi.:

Perubahan hemodinamika ginjal yang terjadi pada pasien denga ikterus

obstrukti- bersi-at reersible. Fleh karena itu harus segera dilakukan interensi

optimal untuk mencegah semakin memburuknya -ungsi ginjal. Pencegahan

terjadinya gagal ginjal akut pada pembedahan ikterus obstrukti- dengan

melakukan ekspansi olume cairan dari intaseluler menuju ekstraseluler dan

menurunkan terjadinya endotoksinemia.:

Komplikasi yang terjadi pada ikterus obstrukti- adalah sepsis primer,

perdarahan gastrointestinal, koagulopati, gangguan penyembuhan luka bedah dan

gagal ginjal akut (88/).:

BAB III

PENUTUP

).1 Keim!%lan

24


25/26

0ecara umumnya, obstruksi jaundice adalah perubahan warna kulit, sclera

mata atau jaringan lainnya (mebran mukosa) yang menjadi kuning karena

pewarnaan bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah.

Fbstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan saluran empedu.

0umbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran

empedu misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenik).

+ani-estasi klinis dari obtruksi jaundice dapat berupa mata, badan menjadi

kuning, urine berwarna pekat seperti teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai

atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik perut kanan atas,

kadang!kadang -eses berwarna keputih!putihan seperti dempul. 7ergantung dari

penyebab ikterus obstruksi. ntuk diagnosis dari obetruksi jaundice bisa

dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan -isik dan pemeriksaan penunjang.

>ilakukan pemeriksaan labolatorium yang meliputi pemeriksaan darah, urine dan

-eses rutin. Pemeriksaan -ungsi hati bisa dijumpai adanya kenaikan dari bilirubin

direct (tekonjugasi), alkali -os-atase meningkat !% kali diatas normal. 0erum

transminase (08F7, 08P7) dan 8amma 87 sedikit meninggi. 0elain itu juga bisa

dilakukan pencitraan untuk menentukan penyebab obstruksi seperti pemeriksaan

08, A7 0can abdomen, 4?AP (4ndoskopic ?etrograde Aholangio

Pancreatography) dll.

Pengobatan ikterus sangat bergantung penyakit dasar penyebabnya.

DAFTA0 PUSTAKA

*. $esmana $. Buku /jar Penyakit >alam 'ilid I. 4disi %. 'akarta Balai

Penerbit ;akultas Kedokteran niersitas Indonesia. 111. %91!%9&.

25


26/26

. I ' Beckingham. 11*. /BA F- >iseases F- $ier, Pancreas, /nd Biliary

0ystem 8allstone >isease. >alam British +edical 'ournal @ol *%, 'anuari

11* % (9) 6*26&. /ailable -rom

http##www.pubmedcentral.nih.go#articlerender.-cgiMartid***6%99 Ndiakses

pada tanggal *1 /pril 1*&O.

%. 0jamsuhidajat ?, de 'ong J. Buku /jar Ilmu Bedah. 4disi . 'akarta

Penerbit Buku Kedokteran 48A. 11". "1!"6.

&. Price, 0ylia /nderston. Pato-isiologi Konsep Klinis Preose!Proses Penyakit.

'ilid *. 'akarta Penerbit Buku Kedokteran 48A. *66&. 0chwart5 0, 0hires 8,

0pencer ;. Prinsip!prinsip Ilmu Bedah ( rinciples o% Surgery). 4disi :. 'akarta

Penerbit Buku Kedokteran 48A. 111. &"6!&:&.

". 0chwart5 0, 0hires 8, 0pencer ;. Prinsip!prinsip Ilmu Bedah ( rinciples o%

Surgery). 4disi :. 'akarta Penerbit Buku Kedokteran 48A. 111. &"6!&:&.

:. Kasper >ennis, =arrison 7insley ?andolph. 11". =arrison Principles o-

Internal +edicine *:th. Dew Qork +c 8raw =ills Publishing. *991!*961

. 0ujono =adi. *69%. Dyeri 4pigastrik Penyebab dan Pengelolaannya. >alam

Aermin >unia Kedokteran Do. &, *69% 6. /ailable ;rom

http##www.kalbe.co.id#-iles#cdk#-iles#1%RDyeri4pigastrik.pd-#1%RDyeri4pigas

trik.html Ndiakses pada tanggal *1 /pril 1*&.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1119388http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1119388

235672470 laporan kasus obstruksi jaundice

Documents